Введение

Боль в пояснично-крестцовой области (БПКО) занимает лидирующее место среди причин обращения к врачам первичного звена и причин нетрудоспособности [1—3]. До 84% людей испытывают БПКО хотя бы раз в жизни [4]. Экономические затраты, связанные с БПКО, сопоставимы с расходами на сердечно-сосудистые, онкологические, психические и аутоиммунные заболевания [5]. Распространенность БПКО в общей популяции составляет в среднем 12%, она увеличивается с возрастом, достигая максимума (от 28% до 42%) в возрастных группах 40—49 лет, 50—59 лет, 60—69 лет [6]. После первых эпизодов БПКО большинство пациентов выздоравливают в течение 1—2 мес и возвращаются к полноценному образу жизни, однако у части лиц боли рецидивируют, становятся хроническими. Хронической БПКО (длительностью более 3 мес) страдают около 21% населения, до 12% из них становятся нетрудоспособными [3, 7, 8].

Скелетно-мышечные (неспецифические) БПКО составляют около 90% всех случаев боли в спине в общей популяции [9, 10]. Вероятными причинами неспецифической БПКО являются повреждения структур опорно-двигательного аппарата в результате биомеханических нарушений, при этом конкретная причина и источник боли часто не могут быть определены. В связи с этим этиологические факторы неспецифической БПКО продолжают изучаться.

Одним из биомеханических факторов, влияющих на появление БПКО, считается разница длины ног (РДН) [11]. Для описания анатомического укорочения нижней конечности в русскоязычной литературе также используют термин «разновеликость длины ног» [12].

При кажущейся простоте самого понятия РДН в профессиональном сообществе до сих пор не существует единого мнения по поводу клинической значимости РДН в случае ее выявления, нет четкого понимания, какую РДН считать нормальной, какую патологической и какие рекомендации дать пациенту при случайном выявлении РДН.

Распространенность разницы длины ног

По данным литературы, равная длина нижних конечностей встречается редко. До 90% населения имеют РДН в несколько миллиметров. Около 50% населения имеют РДН не менее 4 мм [13, 14]. Распространенность РДН в диапазоне 6—16 мм в популяции составляет 40—70% [15]. По другим данным, у трети населения в целом может наблюдаться бессимптомная РДН от 5 мм до 20 мм [16].

Этиология разницы длины ног

Выделяют функциональную и анатомическую (истинную) РДН. Функциональная РДН обусловлена асимметрией положения нижних конечностей, возникающей в результате напряжения мягких тканей или перекоса таза. Например, положение бедра, при котором нет полного разгибания в тазобедренном суставе в результате напряжения капсулы бедра, подвздошно-поясничной мышцы и/или прямой мышцы бедра, приводит к функциональному укорочению нижней конечности. Такое же укорочение формируется при функциональном неполном разгибании в коленном суставе. Асимметричные изменения в стопах по типу «плоской стопы», «конской стопы» могут способствовать функциональному несоответствию длины нижних конечностей. Одностороннее спазмирование мышц, отводящих бедро, приводит к опущению ипсилатеральной части тазобедренного сустава и формирует кажущееся удлинение ноги, и наоборот, спазмирование приводящих мышц бедра приводит к поднятию тазобедренного сустава с функциональным укорочением нижней конечности. Поясничный сколиоз, дегенеративные заболевания позвоночника также могут приводить к перекосу таза с гипертонусом приводящих или отводящих мышц бедра, что проявляется как функциональная РДН [17].

Анатомическая РДН возникает, когда совокупная длина костей и толщина хрящей в сегментах различается между конечностями. Это может быть связано, например, с односторонней дисплазией тазобедренного сустава. У пациентов с остеоартритом коленного и/или тазобедренного сустава потеря суставного хряща часто приводит к укорочению нижней конечности на пораженной стороне. При остеоартрите коленного сустава также может возникнуть разрушение мыщелков бедренной и большеберцовой костей и выраженная вальгусная или варусная деформация, приводящая к РДН. Анатомическая РДН может развиться как следствие неправильно сросшихся переломов, заболеваний костей (инфекции, опухоли), вальгусной или варусной установки нижних конечностей, хирургических вмешательств (эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов и др.) [17, 18]. У некоторых пациентов как анатомическая РДН, так и функциональная РДН существуют одновременно и могут как уравновешивать друг друга, так и еще больше усиливать несоответствие длины ног.

Отсутствие разделения функциональной и анатомической РДН в ряде исследований, посвященных данной проблеме, не позволяет считать их результаты достаточно обоснованными. Показано, что простая техника миофасциального релиза тораколюмбальной фасции изменяет показатели длины нижних конечностей примерно на 5 мм за счет влияния на натяжение мышц и фасций тазового региона [19].

Возможный патогенез боли в пояснично-крестцовой области при разнице длины ног

Основными проявлениями и компенсациями анатомической РДН со стороны опорно-двигательного аппарата являются перекос таза, изменение положения крестца, функциональный сколиоз позвоночника, сгибание или переразгибание в коленном суставе длинной ноги, подошвенное сгибание в голеностопном суставе на короткой стороне (ходьба на носке) [15]. Значимость и проявление каждого вида компенсации у конкретного пациента требуют детального изучения с целью оптимального и индивидуального подбора компенсации РДН [20]. Проведено мало исследований, изучающих влияние отдаленных сегментов позвоночника (например, положения атланта) на компенсации анатомической РДН на уровне поясницы и тазового региона [21—25].

Таз является центральной частью кинематической цепи между нижними конечностями и позвоночником. Механически в положении стоя вес тела в области таза создает вектор силы, проходящий через тазобедренные суставы и направленный к стопам. При асимметрии длины ног таз, надавливая на головки бедренных костей, должен вращаться или скручиваться. Безымянная кость таза двигается, как правило, в переднюю ротацию на стороне анатомически короткой ноги и в заднюю ротацию на стороне анатомически длинной ноги [26]. M. Walsh и соавт. обнаружили, что перекос таза был наиболее распространенным методом компенсации РДН до 22 мм. При большей РДН у пациентов начинает развиваться сгибание в колене на длинной ноге [27].

В попытке сохранить баланс вертикальной стойки тело вынуждено компенсировать перекос таза и наклон базиса крестца адаптивными изгибами и торсионным сколиозированием сегментов позвоночника. Эти сколиотические изгибы поддерживаются асимметричным сокращением не только паравертебральных мышц, но и всей постуральной мускулатуры. Постуральные (тонические) мышцы содержат преимущественно медленно сокращающиеся, мало устающие мышечные волокна, однако при длительном поддержании фиксированной позы их мощности не хватает для сохранения постурального равновесия. Организм находит выход из этой ситуации путем подключения к системе постурального баланса быстро сокращающихся фазических мышц. Есть мнение, что источником боли в спине может быть уставшая перенапряженная фазическая мышца [15].

Ряд авторов утверждают, что суставы, связки и мышцы поясничного отдела позвоночника и таза постоянно адаптируются к любым анатомическим асимметриям. В итоге система постурального баланса воспринимает перекошенное положение таза и позвоночника при анатомической РДН как нормальное [28, 29]. Этим объясняется возможное отсутствие каких-либо жалоб при РДН.

Также отсутствие жалоб при РДН в возрасте до 25 лет связано с высокими компенсаторными возможностями мягких тканей и костно-суставной системы у молодых. С возрастом адаптационные ресурсы опорно-двигательного аппарата снижаются, после 30—35 лет у лиц с РДН появляются рецидивирующие БПКО [15]. К 50 годам функциональные компенсаторные искривления позвоночника обычно переходят в структуральные — боли становятся хроническими и резистентными к патогенетической лифт-терапии [15].

Клиническая картина при разнице длины ног

Описанные выше изменения биомеханики при РДН могут быть компенсированы в различных частях опорно-двигательного аппарата и не сопровождаться клиническими проявлениями. В ряде исследований показано, что лица с РДН могут не иметь никаких жалоб, и влияние РДН на БПКО не подтвердилось [16, 30—33].

Исследования, в которых влияние разницы длины ног на боль в пояснично-крестцовой области не подтвердилось

В ходе исследования A. Soukka и соавт. неравенство длины ног измерялось по рентгенограммам на уровне вершин головок бедренных костей у 247 мужчин и женщин в возрасте 35—54 лет. Из них у 53 не отмечалось боли в спине, но у них наблюдалось значительная РДН (5,5±4,1 мм, диапазон до 20 мм). Эта группа людей, не испытывающих симптомов, не отличалась от группы из 78 человек, которые в течение предыдущих 12 мес испытывали боль в пояснице (РДН 5,3±4,0 мм, диапазон до 17 мм) [34].

G.A. Knutson систематизировал результаты семи исследований, в которых сравнивали пациентов с РДН и наличием симптомов (n=347) с бессимптомными лицами, имеющими РДН (n=165) [13, 34—40]. Симптомы включали боли в колене, бедре или пояснице. У пациентов с симптомами средняя РДН составила 5,1 мм, у пациентов без симптомов — 5,2 мм. Статистически значимой разницы в этих показателях нет. Среднее значение РДН для этих групп было практически идентично общему среднему показателю, это позволяет предположить, что оно не коррелирует с симптомами, в том числе с болью в пояснице. Рассматривая эти результаты в совокупности, G.A. Knutson утверждает, что РДН менее 20 мм не приводит к боли в спине, независимо от длительной или повторяющейся нагрузки [13, 41].

J. Edeen и соавт. наблюдали за 68 пациентами после операции по замене тазобедренного сустава в среднем в течение 6,6 года. Средний показатель РДН составлял 9,7 мм [42]. Авторы не смогли продемонстрировать взаимосвязь между РДН и болью в пояснице. M.G. Benedetti и соавт. показали, что РДН 2 см после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава не нарушает симметрию и кинематику тазобедренного сустава во время ходьбы по прямой или ходьбы по лестнице [43].

Изучая влияние РДН с детского возраста, T. Yrjönen и соавт. наблюдали 81 пациента с болезнью Пертеса и средним значением РДН 12 мм. Продолжительность наблюдения составила в среднем 35 лет (от 28 до 47 лет). Они обнаружили, что у большинства пациентов не было боли в спине, несмотря на частую РДН в исследованной группе [44]. В другом исследовании взрослых (средний возраст 28 лет) с большой РДН с детства (в среднем 29,1 мм) не было выявлено жалоб на боли в спине. Поясничный сколиоз был незначительным при РДН менее 22 мм [45].

R.H. Gross исследовал РДН в группе из 35 бегунов-марафонцев. Только 4 из 18 бегунов с РДН более 5 мм использовали подпяточник под короткую ногу. Ни один из спортсменов не имел жалоб, связанных с РДН [46].

Как описано выше, гипертонус мышц спины считается важным фактором, вызывающим болевой синдром при РДН. A.E. Mincer и соавт. ожидали, что наличие у пациента РДН вызовет более раннее и сильное утомление мышц туловища, и проверили эту гипотезу [40]. Среднее несоответствие в группе с РДН (18 пациентов) составило 10 мм. Авторы не обнаружили различий между группами с РДН и без нее в отношении мышечной усталости или нервно-мышечного контроля. S.T. Yen и соавт. исследовали мышечную активность при разгибании туловища в группе молодых мужчин с РДН 10—15 мм как с коррекцией, так и без нее. Не было выявлено статистически значимого влияния выравнивания РДН ни на один из тестируемых показателей [47].

Перекос таза является основным клиническим проявлением при РДН, и общепринятая коррекция РДН основана на его устранении. A.V. Fann обследовала пациентов с хронической болью в пояснице с перекосом таза (93 — с болью, 76 — контрольная группа без боли). Это исследование не выявило различий в положении таза между испытуемыми с хронической болью в спине и без боли. Перекос таза был представлен в обеих группах [48].

P. Murrell и соавт. исследовали показатели равновесия в положении стоя у испытуемых с РДН не менее 9,5 мм по сравнению с испытуемыми без РДН и не обнаружили различий [49]. Они пришли к выводу, что люди с анатомической РДН не менее устойчивы, чем люди без нее, во время спокойной позы. Вероятной причиной этого является долгосрочная адаптация нервно-мышечной системы к РДН.

Исследования, в которых влияние разницы длины ног на боль в пояснично-крестцовой области подтвердилось

Существует немало исследований, которые показали, что РДН является фактором риска развития БПКО. Болевой синдром развивается в результате перекоса таза, сколиоза поясничного отдела позвоночника и измененного тонуса мышц, что подробно описано выше.

При изучении работ, указывающих на клиническую значимость анатомической РДН, чаще всего цитируется исследование O. Friberg 1983 г. [11]. Автор собрал данные 1157 пациентов: 798 человек с хронической БПКО и 359 человек без БПКО (контрольная группа). Распространенность РДН 10 мм и более составила 15,6%, распространенность РДН 15 мм — 2,2%. РДН 5 мм и более была выявлена у 75,4% пациентов с БПКО и у 43,5% пациентов контрольной группы (без боли). У пациентов с симптомами в 5,32 раза чаще, чем у бессимптомных пациентов, имела место РДН более 15 мм. В подтверждение положительной связи БПКО и РДН автор сообщил, что среди пациентов с симптомами, получавших консервативное лечение в виде лифт-терапии и наблюдавшихся по крайней мере в течение 6 мес, у 91% боль уменьшилась или исчезла совсем [47].

В другом исследовании O. Friberg проанализировал данные 288 пациентов финского военного госпиталя с хронической болью в пояснице. Автор обнаружил, что величина РДН была значительно выше (10,6 мм против 5,1 мм; p<0,001) у пациентов с хронической болью в пояснице по сравнению с бессимптомной контрольной группой [50].

L.G. Giles и J. R. Taylor установили, что у 1309 пациентов с хронической болью в пояснице встречаемость РДН нижних конечностей ≥10 мм, по данным рентгенографии в положении стоя, была в 5 раз выше, чем в среднем в популяции [51]. В исследовании 132 пациенток, обратившихся в больницу для операции в связи с грыжей межпозвонкового диска на поясничном уровне, было показано, что РДН коррелирует с проявлениями радикулопатии [52].

G.A. Knutson и E. Owens в исследовании с участием 47 человек без симптомов обнаружили, что наличие РДН более 3 мм коррелирует со снижением выносливости мышцы, разгибающей позвоночник, и квадратной мышцы поясницы примерно на 38% [53]. В другом исследовании показано, что снижение выносливости пояснично-тазовых мышц, особенно мышцы, разгибающей позвоночник, коррелирует с хронической болью в пояснице [54].

K.J. Murray и соавт. в исследовании с участием 255 пациентов с болевым синдромом в области спины обнаружили, что у пациентов с РДН была значительно повышена распространенность дегенеративных заболеваний суставов в позвоночно-двигательных сегментах L5/S1 и L4/L5 по сравнению с соответствующими группами без РДН [55, 56].

Другим клиническим проявлением РДН может быть остеоартрит коленного или тазобедренного сустава. K.J. Murray и соавт. показали повышенную распространенность остеоартрита тазобедренного сустава на стороне длинной ноги [55, 56]. Следует отметить, что влияние РДН на развитие остеоартрита тазобедренного и/или коленного сустава требует отдельного изучения и подробно не рассматривается в данном обзоре.

Диагностика разницы длины ног

Специалисты сходятся во мнении, что «золотым стандартом» диагностики РДН является панорамная рентгенография нижних конечностей с захватом тазового и поясничного регионов в положении стоя с центральным лучом на высоте головок бедренных костей [18, 57]. Одним из недостатков данного метода можно считать лучевую нагрузку на пациента. Также для получения достоверных данных важна правильная установка пациента для исследования.

Клинически чаще всего предлагаются два метода диагностики РДН. Первый — измерение расстояния от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки с помощью рулетки (сантиметровой ленты) в положении пациента лежа на спине. Такой метод считается приемлемым для выявления РДН не менее 10 мм [17, 18, 57, 58]. Другой метод основан на зрительной оценке уровней костных ориентиров таза, например передней верхней подвздошной ости, в положении стоя. Под ногу, кажущуюся короткой, последовательно подкладывают блоки высотой по 5 мм каждый до горизонтального выравнивания костных ориентиров таза при осмотре [59]. Важно отметить, что при этом методе устраняется перекос таза, который не абсолютно коррелирует с анатомической РДН, что было показано в большом количестве работ. На перекос таза влияет множество факторов, например асимметрия безымянных костей, свобода движений в крестцово-подвздошных суставах, гипертонус мышц. Поэтому ошибочно предполагать, что сторона и величина РДН могут быть надежно определены по высоте костных ориентиров таза [13]. Если к этому добавить, что около 80—90% населения имеют определенную «скрученность» таза и признаки функционального сколиозирования сегментов позвоночника [19], то оценка РДН с помощью выравнивания таза блоками представляется сомнительной, особенно для выявления РДН менее 10 мм.

Важно отметить, что при проведении диагностики в кабинете врача и в большинстве проводимых при РДН исследований осмотр пациента проводят в положении стоя. При этом выявляется только факт асимметричного положения таза в стандартной стойке с опорой на обе ноги, что лишь условно отражает реальную биомеханику, поскольку в статическом положении с опорой на обе конечности человек проводит значительно меньше времени в сравнении с ходьбой, сидением и положением лежа [20].

В ряде исследований, проведенных для анализа динамических показателей походки у пациентов с РДН, показано, что РДН до 20 мм не изменяет механику ходьбы [60—64]. Есть мнение, что при РДН до 20 мм ортопедическая коррекция не требуется [13].

Систематический обзор 2017 г., суммируя результаты 12 исследований, анализирующих изменения походки, вызванные истинной РДН или имитацией РДН в различных группах пациентов, показал, что РДН более 10 мм может привести к существенным изменениям в походке, причем чем больше различия в длине ног, тем более выраженные изменения наблюдаются у пациентов [65]. Есть мнение, что РДН менее 20 мм может быть причиной рецидивирующих болей в спине и суставах нижних конечностей, порог клинической значимости РДН указывается на уровне 6—10 мм, а для спортсменов и солдат — 3 мм [11, 15, 66].

Коррекция разницы длины ног

Основным методом коррекции РДН является устранение разницы в длине ног за счет подъема пятки обувным вкладышем и/или наращивания подошвы обуви на стороне короткой ноги (лифт-терапия). Этот же метод рекомендуется некоторыми авторами для профилактики возможных нарушений в опорно-двигательном аппарате при отсутствии клинических проявлений у пациента в случае выявления клинически значимой РДН [15]. Интересно отметить, что лифт-терапия ориентируется на выравнивание положения таза в положении стоя в покое, тогда как в реальной жизни на нижние конечности, таз и позвоночник чаще действуют динамические нагрузки. Замечено, например, что между статическим (в покое) и динамическим (при движении) перекосом может быть расхождение, что следует учитывать при рекомендации величины компенсации РДН [20]. В ряде исследований показано, что при коррекции РДН с помощью лифт-терапии не всегда происходит пропорциональное размеру компенсации изменение положения таза и восстановление оси позвоночника [20, 67, 68].

В рандомизированном исследовании с участием пациентов с хронической болью в пояснице и РДН менее 10 мм R. Defrin и соавт. установили, что у пациентов, получавших лифт-терапию, наблюдалось значительное снижение интенсивности боли (p=0,001) и уровня нетрудоспособности в течение 5—12 нед [69]. Y.M. Golightly и соавт. в исследовании с участием пациентов с болью в пояснице и РДН обнаружили, что лифт-терапия значительно улучшает показатели боли (p=0,002) и нетрудоспособности у пациентов [70]. T.M. Campbell и соавт. (2018) провели метаанализ работ, в которых сообщалось о лифт-терапии при РДН. Всего участниками нерандомизированных исследований с жалобами на нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата были 349 пациентов, 88% из них сообщили о частичном или полном облегчении боли при использовании подпяточника под короткую ногу [14].

Эффективность лифт-терапии была продемонстрирована J.J. Triano при изучении электромиографической активности паравертебральных мышц у пациентов с РДН и болью в пояснице. Избыточная мышечная активность снижалась при приведении таза в нейтральное положение с помощью лифт-терапии. Нормализация мышечной активности может объяснять снижение боли у пациентов [71].

Обсуждение

Связь РДН с возникновением БПКО в настоящее время представляется неоднозначной и зависит от нескольких факторов: величины РДН, рода профессиональной деятельности и характера механической нагрузки на скелетно-мышечную систему, в частности на ноги и таз.

Согласно данным O. Friberg (1983), РДН 5 мм значительно чаще встречается в группе пациентов с болями в нижней части спины, чем в группе контроля без боли (75% и 43% соответственно). Эти данные могут быть поспешно интерпретированы как прямое влияние РДН на развитие БПКО, хотя сам O. Friberg в статье не делает такого заключения и ограничивается описанием полученных им результатов [11].

Показано, что РДН более 5 мм имеют до 50% населения [13]. В случае прямого влияние РДН на развитие БПКО около 50% населения должны были бы иметь постоянные БПКО, однако хронической болью в пояснице страдают около 21% населения [7, 8].

A. Soukka и соавт. ставят под сомнение влияние незначительной РДН на возникновение БПКО [34]. На первый взгляд, это противоречит результатам исследования O. Friberg (1983) о наличии связи между РДН и БПКО [11]. В публичной дискуссии между O. Friberg и A. Soukka в журнале Spine первый писал: «Я всегда подчеркивал, что разница длины ног менее 5 мм не имеет влияния на развитие поясничного сколиоза или боли в спине. Я также подчеркивал, что даже выявленная разница длины ног сама по себе не вызывает боль в пояснично-крестцовой области, не способствует ее развитию, если человек не подвергается постоянной нагрузке от длительного стояния или длительной ходьбы, например во время повседневной работы, военной подготовки и занятий спортом» [72]. O. Friberg получил свои результаты при обследовании военнослужащих — людей, подвергающихся регулярным экстремальным физическим нагрузкам, проводящих значительное время в положении стоя. Таким образом, несмотря на разные результаты исследований, специалисты сходятся в том, что род занятий человека имеет важное значение для оценки влияния РДН на БПКО. В случае если человек во время своей повседневной активности мало времени проводит в положении стоя, то описанные выше механизмы имеют недостаточно условий для реализации. В положении сидя, например у офисного работника, РДН, вероятно, не будет оказывать существенного влияния на биомеханику таза и позвоночника.

S. Rannisto и соавт. провели исследование, в котором сопоставили влияние РДН на БПКО у мясников (работающих физически в положении стоя) и офисных работников (работающих сидя). В целом у пациентов была выявлена связь между РДН 6 мм и более с интенсивностью БПКО. Однако при раздельном анализе подгрупп (мясники и офисные работники) только в подгруппе мясников РДН более 6 мм коррелировала с интенсивностью БПКО и количеством дней с БПКО. На основании полученных данных авторы предполагают, что для развития БПКО имеет значение не только наличие РДН, но и вид трудовой деятельности человека [73].

Заключение

Таким образом, при оценке влияния разницы длины ног на развитие боли в пояснично-крестцовой области существенным фактором может быть род занятий пациента, связанный с физическими нагрузками в положении стоя. Для уточнения влияния разницы длины ног на развитие боли в пояснично-крестцовой области целесообразно проведение дополнительных исследований в группах пациентов с учетом возраста, рода профессиональной деятельности, характера физической активности и ряда других факторов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.