Острая боль в спине (ОБС) является одной из ведущих причин утраты трудоспособности [1]. В условиях неадекватного обезболивания в остром периоде заболевания, при наличии ряда предрасполагающих факторов острая боль становится хронической, что значительно ухудшает прогноз заболевания, снижает функциональную и социальную активность, введет к вторичным дезадаптирующим явлениям — депрессии, самоограничению и изоляции.

До 84% всего населения планеты не менее 1 раза в течение жизни испытывали ОБС, при этом подавляющее большинство этих болевых синдромов, встречающихся в амбулаторной практике, носит неспецифический характер [2]. Неверная лечебная тактика в остром периоде заболевания и длительность эпизода более 4 нед значительно повышают риск формирования хронического болевого синдрома, представляющего собой самостоятельное заболевание. Купирование хронической боли — сложная задача, оно не всегда возможно не только с применением монотерапии, но и при комбинированном подходе с назначением нескольких групп препаратов, немедикаментозными методами и психотерапией [3]. Вопросы адекватного и безопасного купирования БНЧС остаются весьма актуальными, несмотря на широкий арсенал медикаментозных средств, используемых для лечения этого распространенного синдрома.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются основой фармакологического лечения пациентов с болью в нижней части спины (БНЧС). Выбор безопасного и эффективного НПВП для лечения острой БНЧС является важным компонентом медикаментозного лечения. В качестве НПВП для настоящего исследования наиболее целесообразным представлялось использовать нимесулид (Найз). Препарат обладает рядом преимуществ, обусловленных особенностями молекулы, некоторыми фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками. Одной из важнейших является быстрое достижение пиковой концентрации в крови вследствие хорошего всасывания из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Так, 55—80% максимальной концентрации достигается через 30 мин после перорального приема, анальгетический эффект регистрируется в первые 15—20 мин и сохраняется в течение 10—12 ч [4]. По механизму действия нимесулид (Найз) относится к преимущественно селективным ингибиторам циклооксигеназы (ЦОГ) 2-го типа и не влияет на активость ЦОГ-1, что объясняет выраженный противовоспалительный и анальгетический эффекты, а также благоприятный профиль безопасности в отношении нежелательных явлений (НЯ), присущих НПВП [5]. Нимесулид не является субстратом для метаболизма системой CYP2C9, поскольку вместо кислотных остатков, участвующих в трансформации CYP2C9, его молекула содержит NO-группы. Вследствие этого риск лекарственных взаимодействий у нимесулида значительно ниже по сравнению с другими НПВП, что также является важным положительным свойством препарата [6].

Продолжается активный поиск возможностей купирования болевых синдромов с помощью различных средств, в частности миорелаксантов, которые, наряду с НПВП, занимают стабильные позиции в клинических рекомендациях по лечению острой боли. Комбинированное применение НПВП и миорелаксантов дает быстрый терапевтический эффект у пациентов с БНЧС с мышечно-тоническим синдромом, позволяет в более короткие сроки восстановить нормальную активность. Миорелаксанты применяются в качестве средств, помогающих устранить периферическую сенситизацию и снизить риск развития центральной сенситизации. Серотонинергические препараты используются для восстановления нисходящих систем подавления боли и уменьшения влияния психогенного компонента, применение аналогов гамма-аминомасляной кислоты направлено на устранение центральной сенситизации [7].

Цель исследования — изучение эффективости и переносимости применения препаратов Найз и Толперизон при лечении пациентов с БНЧС.

Материал и методы

Проведено открытое наблюдательное неинтервенционное исследование БОСТОН (Лечение пациентов с неспецифической БОлью в Спине комбинацией препаратов ТОлперизон и Найз). Исследование проведено на базе трех исследовательских центров: ООО «Научно-исследовательский медицинский комплекс «Ваше Здоровье» (Казань); ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России (Санкт-Петербург); Институт НМФО ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России (Волгоград). Исследование получило одобрение локального Этического комитета ООО «Научно-исследовательский медицинский комплекс «Ваше Здоровье».

Критерии включения: наличие острой БНЧС продолжительностью менее 7 дней; возраст от 18 до 70 лет; показания к назначению НПВП (нимесулид) в комбинации с миорелаксантом (толперизон); интенсивность боли не менее 40 мм по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) на момент включения пациента в исследование; в случае наличия в анамнезе предыдущих эпизодов острой неспецифической БНЧС — завершение последнего эпизода должно быть не менее чем за 30 дней до начала эпизода боли, послужившего поводом к принятию решения врачом о включении пациента в настоящее исследование; подписанное информированное согласие, включающее положение о защите персональных данных в соответствии с законодательством РФ.

Критерии невключения: специфическая природа БНЧС (травма, опухоль, воспалительные и инфекционные поражения позвоночника) и другие ее причины: спондилолистез, остеомаляция, артрит, метаболические заболевания, остеопороз; миелопатия; синдром нейропатической боли, комплексный региональный болевой синдром; невралгия периферических нервов (межреберная невралгия, нейропатия тройничного или лицевого нерва); диабетическая полинейропатия; любое тяжелое заболевание (в том числе системное, онкологическое, психическое) или нестабильное медицинское состояние (декомпенсация соматических и неврологических заболеваний), приводящее к значимому ограничению продолжительности жизни или затрудняющее выполнение протокола; нарушение функции печени/почек; прием НПВП в комбинации с миорелаксантом в течение последних 2 нед; возраст моложе 18 лет; беременность и кормление грудью; непереносимость исследуемых препаратов или их компонентов; участие в других клинических исследованиях во время проведения данного исследования; прием других анальгетиков, включая парацетамол, в период исследования; противопоказания для назначения нимесулида или Толперизона.

Критерии исключения: отзыв информированного согласия пациентом или его законным представителем; несоблюдение пациентом протокола (отказ от приема препарата без указания причины, прием менее чем 5 дней одного из препаратов или комбинации препаратов); прием других НПВП, анальгетиков, включая парацетамол, в период исследования.

В исследовании приняли участие 120 пациентов (71 (59%) женщина и 49 (41%) мужчин) в возрасте от 18 до 70 лет (средний — 38 лет; у женщин — 38 лет, у мужчин — 39 лет) с острой неспецифической БНЧС с интенсивностью 40—100 мм по ВАШ: Динамика выраженности боли при движении, в покое и ночью в мм. Все участники соответствовали критериям включения/невключения в исследование. В течение 14 дней пациенты получали Найз (нимесулид) по 1 таблетке (100 мг) утром и вечером (200 мг/сут) и миорелаксант Толперизон, который титровался от 50 мг на ночь с постепенным (при отсутствии выраженных побочных эффектов в виде тошноты, слабости, сонливости) повышением дозы в соответствии с утвержденной инструкцией производителя и общими рекомендациями по применению в клинической практике: с 1-го по 3-й день — 50 мг на ночь; с 4-го по 7-й день — 50 мг утром и 50 мг вечером перед сном (100 мг/сут); с 8-го по 14-й день — 50 мг 3 раза в день (150 мг/сут).

Проводились три оценочных визита: визит 1 — включение в исследование (начало лечения); визит 2 — через 7 дней после начала лечения; визит 3 — через 14 дней от начала лечения. На каждом визите оценивались интенсивность боли по ВАШ (по оценке врача); интенсивность боли по ВАШ (по оценке пациента); интенсивность SPID; выраженность подвижности в поясничном отделе по тесту FTF (англ.: Fingertips-to-Floor); выраженность функциональных нарушений по опроснику Роланда—Морриса (ОРМ). На визитах 2 и 3 проводилась оценка результатов лечения по опроснику CGI по мнению врача и по мнению пациента, регистрировалось наличие НЯ.

Осуществлялся проспективный сбор данных с использованием индивидуальной регистрационной карты (ИРК) на бумажном или электронном носителе на 3 визитах. Пациенты ежедневно заполняли дневник, в котором отмечались прием и доза принятых препаратов, проводилась самостоятельная оценка по ВАШ в течение 14 дней, оценивалась интенсивность боли в покое, при движении, ночью ежедневно утром до приема терапии. Для достижения целей исследования были использованы клинический метод (анамнестический метод, соматический и неврологический осмотр), а также клиническая анкета и опросники. Анкета и опросники являлись составной частью ИРК пациента. Проводилась оценка неврологического и соматического статуса для исключения специфических причин болей в спине. Регистрировались возраст, индекс массы тела (ИМТ), данные о сопутствующих заболеваниях и методах их лечения (медикаментозных и немедикаментозных), в том числе на момент исследования.

Оценка болевого синдрома производилась с помощью ВАШ, для заполнения которой врачу и пациенту предлагалось оценить интенсивность болевого синдрома от 0 до 100 баллов, где 0 — отсутствие боли, 100 — самая сильная когда-либо перенесенная боль. С помощью опросника SPID оценивалась динамика суммарной разницы интенсивности боли (0 баллов — отсутствие боли, 1 балл — легкая боль, 2 — умеренная боль, 3 — сильная боль, 4 балла — самая сильная боль). Ограничение повседневной активности пациента оценивалось при помощи опросника ОРМ. Для определения динамики подвижности позвоночника на фоне лечения использовался тест FTF — определение расстояния от кончиков пальцев вытянутых рук до пола при максимальном наклоне пациента вперед (см).

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием приложения Microsoft Excel. Оценивались количественные переменные, представленные в виде средних значений и соответствующего стандартного отклонения (M±σ), при отсутствии нормального распределения в группах — как медиана с соответствующим интерквартильным интервалом (Me) [25-й; 75-й перцентили]. Для количественных переменных проводилось исследование на соответствие нормальному закону распределения. Качественные переменные были представлены абсолютными значениями и их относительными частотами (%). При оценке полученных результатов использовали методы статистического анализа: критерий χ² Пирсона (анализ таблиц сопряженности), парный критерий T Вилкоксона. Для оценки влияния различных факторов на результат терапии применялся расчет отношения шансов с соответствующим 95% доверительным интервалом. Различия считали статистически значимыми при достигнутом уровне статистической значимости p<0,05.

Результаты

У всех пациентов от появления БНЧС до включения в исследование прошло 2—3 дня. У 111 (92%) пациентов имелась «боль внизу спины» (M54.5), у 7 (6%) — «другая дорсалгия» (M54.8), у 2 — «дорсалгия неуточненная» (M54.9). У 55 (46%) пациентов ИМТ был в пределах нормы, у 50 (41%) — имелась избыточная масса тела, у 14 (12%) — ожирение, у 1 — дефицит массы тела. У 40% (n=48) пациентов имелась коморбидная патология, из них: у 27 (56%) — гастрит; у 22 (46%) — гипертоническая болезнь; у 4 (8%) — другие коморбидные состояния. Информацию о сопутствующей терапии предоставили 22 (18%) пациента, из них 11 (50%) получали антигипертензивные препараты; 11 (50%) — ингибиторы протонной помпы; 2 (9%) — бета-блокаторы; 2 (9%) — другие препараты. Среди обследованных 60% заняты офисной работой, 18% — физическим трудом, 15% имели сочетание обоих видов деятельности.

В ходе исследования у пациентов были установлены незначительные отличия в схеме приема препаратов. Найз (100 мг 2 раза в сутки) 14 дней принимали 116 пациентов; 3 — прекратили прием препарата по причине отсутствия боли на 9-й день терапии; 1 — прекратил прием препарата на 7-й день терапии по причине НЯ легкой степени — нарушение функции кишечника (запор). Толперизон с 1-го по 3-й день (50 мг на ночь) принимали 120 пациентов; с 4-го по 7-й день (50 мг утром и 50 мг вечером перед сном) — 120; с 8-го по 14-й день (50 мг утром и 50 мг вечером перед сном) — 26; 50 мг 3 раза в день — 94.

На визите 2 по сравнению с визитом 1 пациенты отметили уменьшение интенсивности боли по ВАШ: боль при движении снизилась на 26,5±4,2 балла, боль в покое — на 27,4±3,1 балла; боль ночью — на 25,5±3,6 балла (p<0,001). Еще более выраженная динамика отмечена к визиту 3: боль при движении снизилась на 49,3±4,2 балла, в покое — на 46,8±2,8 балла; ночью — на 36,8±3,5 балла (рис. 1). Через 7 дней терапии доля пациентов с улучшением ≥40% от исходного уровня по ВАШ составила 28%, через 14 дней — 95% (рис. 2).

Рис. 1. Динамика интенсивности боли по на фоне лечения.

Рис. 2. Доля пациентов с улучшением ≥40% от исходного уровня через 7 и 14 дней терапии по ВАШ.

При оценке интенсивности боли по опроснику SPID наблюдалось существенное снижение интенсивности боли на визите 3: у 62 (52,5%) пациентов боль отсутствовала, у 34 (28,8) — имелась легкая боль и у 22 (18,6%) — умеренная (рис. 3).

Рис. 3. Динамика интенсивности боли, опросник SPID.

На визите 3 динамика уровня подвижности в поясничном отделе позвоночника при сгибании в соответствии с результатами теста FTF значимо отличалась от показателя на визите 1 (p=0,001, критерий Вилкоксона): на визите 1 — 8 см [5,3; 13,0], на визите 3 — 2 см [0; 4] (рис. 4).

Рис. 4. Динамика подвижности в поясничном отделе позвоночника, тест FTF.

Результаты обследования с применением опросника ОРМ показали, что на визитах 2 и 3 показатели существенно отличались от исходных (p=0,001 для обоих сравнений) (рис. 5).

Рис. 5. Динамика функциональной активности у наблюдавшихся больных, опросник ОРМ, баллы.

При оценке удовлетворенности проведенной терапией оказалось, что, по мнению врачей, на визите 3 отличные результаты лечения наблюдались у 56,0% пациентов, хорошие — у 35,5% (рис. 6). По мнению пациентов, отличные результаты на визите 3 достигнуты в 55,1% случаев, хорошие — в 37,3% (рис. 7).

Рис. 6. Удовлетворенность лечением по мнению врачей, опросник CGI.

Рис. 7. Удовлетворенность лечением по мнению пациентов, опросник CGI.

Анализ частоты и тяжести НЯ при применении Найза в комбинации с Толперизоном позволил зарегистрировать 1 НЯ легкой степени — пациент прекратил терапию из-за нарушения функции кишечника (запор). У 11 (9,2%) пациентов наблюдалось 29 НЯ. Наиболее частые: диспепсия (n=6), нарушение функции кишечника (n=5), сонливость (n=4). В большинстве случаев связи с назначенным препаратом не было (см. таблицу).

НЯ, выявленные в ходе исследования

Обсуждение

В настоящее время главными компонентами лечения неспецифической боли в спине являются НПВП, а также миорелаксанты, которые применяются при наличии мышечного спазма. Широкий диапазон препаратов, представленных на фармацевтическом рынке, диктует необходимость оценки их эффективности и безопасности, особенно в случаях комбинированного использования НПВП и миорелаксантов, так как каждый из них имеет свой спектр не только эффективности, но и побочных эффектов.

Открытое многоцентровое наблюдательное неинтервенционное исследование эффективности и безопасности препаратов Найз и Толперзон у пациентов с острой БНЧС (БОСТОН) было проведено методом сплошной последовательной выборки. В исследование включались пациенты, обращавшиеся с выраженной неспецифической ОБС к врачам трех исследовательских центров. Пациенты включались в исследование после оценки жалоб, неврологического статуса, критериев включения/исключения и оформления информированного согласия. Пациентам назначалась комплексная терапия — препарат Найз в сочетании миорелаксантом (Толперизон) с последующим наблюдением за динамикой состояния, оценкой эффективности лечения и побочных эффектов с помощью ВАШ, опросников SPID, ОРМ, теста FTF, оценки удовлетворенности лечением по шкале CGI.

Показано наличие положительных эффектов комбинации НПВП и миорелаксанта сразу по нескольким позициям. Установлена положительная динамика в виде купировании болевого синдрома уже на визите 2 с нарастанием эффекта к визиту 3 (все отличия носили статистически значимый характер). Выявлено статистически значимое улучшение функционального статуса по данным анализа опросника ОРМ и теста FTF уже на визите 2 с последующим нарастанием эффекта на визите 3 (p=0,001 для всех сравнений). Динамика этих очень важных показателей демонстрирует эффективность комплексной терапии НПВС и миорелаксанта с точки зрения функциональных исходов заболевания, а это является крайне актуальным прежде всего для пациентов активного работоспособного возраста.

Отмечена значительная удовлетворенность лечением (опросник CGI) — на визите 3 подавляющее большинство как врачей, так и самих пациентов оценили результаты терапии как отличные или хорошие. Установлен благоприятный профиль безопасности комплексной терапии препаратами Найз и Толперизон. Анализ частоты и тяжести НЯ при применении данных препаратов показал, что НЯ были легкой степени, преимущественно со стороны ЖКТ, что не привело к отменене терапии и не потребовало каких-либо терапевтических мероприятий.

Заключение

Проведенное открытое многоцентровое наблюдательное исследование эффективности и безопасности нимесулида (Найз) в сочетании с миорелаксантами у пациентов с острой БНЧС (исследование БОСТОН) показало положительный эффект использования комбинации препаратов Найз и Толперизон. Выявлена положительная динамика интенсивности боли по ВАШ и опроснику SPID у пациентов, получавших комплексную терапию препаратами Найз и Толперизон, которая отмечается уже через 7 дней терапии и нарастала к 14-му дню лечения, при этом у ¹/₂ пациентов наступило полное купирование болевого синдрома. Выявлено улучшение функционального статуса по данным опросника ОРМ и теста FTF уже в 1-ю неделю терапии и по истечении 14 дней лечения. Отмечен высокий уровень удовлетворенности от полученной терапии у пациентов, получавших комплексную терапию, и у врачей, проводивших исследование (отличные результаты у 56,0% пациентов, хорошие — у 35,5%). Препараты Найз и Толперзон обладают хорошим профилем безопасности, так как НЯ у обследованных имели легкую степень, преимущественно со стороны ЖКТ.

Полученные результаты подтверждают высокую эффективность и безопасность применения препаратов Найз и Толперизон при лечении пациентов с БНЧС с развитием быстрого анальгетического эффекта в сочетании с улучшением функциональной активности пациента при благоприятном профиле безопасности.

Исследование проведено при спонсорской поддержке ООО «Др. Редди’с Лабораторис». Технический организатор исследования — компания АО «Астон Консалтинг».

The study was conducted with the sponsorship of Dr. Reddy’s Laboratories LLC. The technical organizer of the study was Aston Consulting JSC.