В последние десятилетия вопрос сосуществования психических расстройств между собой и с иными болезнями активно дискутируется, увеличивается количество публикаций по этой тематике (см. рисунок). Концепция коморбидности, дополняясь новыми сведениями, модифицируется и переосмысливается, внося коррективы в основополагающие психопатологические воззрения, что важно учитывать специалистам, практикующим в сфере ментального здоровья. В традиционной психопатологии разнообразие симптомов, выявленных у конкретного пациента, рассматривается совокупно, все они формируют общий облик болезни, при необходимости указывается являются ли они ее предвестниками либо осложнениями; лишь то, что не соответствует представлениям о данной нозологии с точки зрения иерархического подхода, причисляется к сопутствующим заболеваниям. Концепция коморбидности, сформулированная в 70-х годах прошлого столетия, трактовала все сочетающиеся с основной болезнью расстройства как относительно самостоятельные. Широкое распространение воззрений о коморбидности в клинической практике связывают с появлением современных классификаций (DSM-5, МКБ-10/11), использующих строгие диагностические критерии: отсутствующий в описании определенной нозологии симптом стало принято находить в других нозологических рубриках, вследствие чего к основному диагнозу добавлять дополнительный [1]. Термин «коморбидность» оказался удобным в мультидисциплинарных исследованиях, в которых в сочетании болезней/синдромов/симптомов и биологических параметров предпринимались попытки обнаружить общие причины [2].

Рост публикационной активности по запросу «mental comorbidity» (психическая коморбидность) за десятилетие (2016—2025 гг) по данным портала PubMed.

В результате лавинообразного накопления данных из областей нейробиологии, психологии, социальной психиатрии и экспансии парадигмы коморбидности обнаружились противоречия и сформировались предложения по ревизии обсуждаемой концепции, пересмотру границ между психическими симптомами/синдромами/расстройствами, обновлению классификаций [3—5].

В этом сообщении представлены последние данные, содержащиеся в доступной литературе, касающиеся новейших представлений о коморбидности. Не рассматривая тонкости использования до сих пор недостаточно дифференцированных и в целом синонимичных понятий: «коморбидность», «мультиморбидность», «полиморбидность», «сочетанные болезни», «двойной диагноз», требующие подробного анализа, обсуждаемый клинический феномен в данной статье обозначен наиболее эксплуатируемым термином — «коморбидность». Под этим термином подразумевается широко распространенное в клинической практике явление наличия у одного пациента двух и более психических, соматических, неврологических и иных расстройств или синдромов, которые диагностически значимы и могут быть выделены как отдельные клинические единицы, при этом обнаруживается или не обнаруживается их взаимосвязь в проявлениях, течении, механизмах развития.

Проведен анализ публикационной активности за последнее десятилетие по данной тематике с выявлением актуальных направлений, появившихся теоретических разработок, практических рекомендаций для специалистов в области психиатрии. В обзор включены статьи, проиндексированные в Web of Science, Scopus и Russian Science Citation Index, обнаруженные в базах данных PubMed, eLibrary, ИСТИНА за период с 2016 по 2026 г.

Как констатирует H. Möller [6], введение понятия «коморбидность» в свое время стало важным шагом на пути познания природы психических расстройств, поскольку позволило количественно анализировать разнообразные сочетания симптомов/синдромов/болезней. Выяснилось, что коморбидность — весьма распространенное явление, что нашло отражение в данных литературы, где результаты исследований коморбидности начали преобладать над работами о монозаболеваниях, что, кстати, сохраняется в публикациях и в настоящий момент [7—12]. Отмечается, что акцент на коморбидности позволил перейти от сосредоточенности на основном расстройстве к рассмотрению взаимосвязи симптомов, разработке опросников для интегративной оценки состояния пациентов. В клинической практике такой подход помог психиатрам в большей степени ориентироваться на нуждах конкретных пациентов, удовлетворяя их потребности в получении медицинской помощи, в целом поменял подход к организации психиатрической службы в направлении ее большей персонализации [13]. Концепция психических расстройств (включая их причины, клинические проявления, лечение и профилактику) из унитарной модифицировалась в мультидисциплинарную [14—16]; в ранее представлявшихся монолитными клинических сущностях стало возможным разглядеть комплекс элементов, доступных анализу (заметим, что изначально понятие «коморбидность» само по себе явилось продуктом расширенного мультидисциплинарного мышления).

Мультидисциплинарная модель, будучи примененной в психиатрии, актуализировала старый вопрос о возможности измерять симптомы психических болезней. Вслед за этим последовали другие вопросы: допустимо ли переформатирование клинических данных в численные, дименсиональные с дальнейшим оперированием ими в статистических программах для сопоставления с показателями, полученными психологами, нейробиологами, другими естествоиспытателями? Исчерпывающий (на данный момент) ответ на вопрос имеется в статье G. Berrios и I. Marková [17], переведенной на русский язык [18]. Ввиду отсутствия подобных сообщений в литературе за последнее десятилетие кратко изложим позицию авторов, сохраняющую актуальность и использованную, например, в таком многоцентровом проекте, как HiTOP, о котором будет сообщено ниже. По мнению авторов, клинические симптомы являются смешанными измеримо-неизмеримыми (физическо-абстрактными, естественно-идеальными) сущностями. Позиция исследователей такова, что пока не доказано обратное, т.е. не найдены возможности измерить «объект» по разным причинам (в том числе в связи с тем, что он сам по себе чрезвычайно изменчив; вследствие недостаточной изученности клинико-биологических соотношений), следует рассматривать клинические переменные как неизмеримые. Последние можно субъективно оценить, разбить на «категории» (не измерить, а ранжировать, например по степени тяжести, остроты, прогредиентности и т.д.), при этом числа, кодирующие те или иные категории признаков, следует считать лишь символами, поэтому непосредственно с ними производить арифметических операций нельзя. Для анализа категориальных данных следует применять специализированные статистические методики [19].

В собственно клинической практике по мере накопления все большего количества данных [20—23] известные психопатологические категории стали расширяться, размываться, рассматриваться как «спектр», континуум [15, 20, 24], состоящий из новых или старых более узких и конкретных сущностей (отдельных симптомов, их небольших групп) [25]. Эти наблюдения в очередной раз отразили реальность иерархических взаимоотношений между клиническими объектами (симптомы «широкого спектра» включают в себя симптоматику «узкого спектра», как в классической психопатологии болезни включают отдельные синдромы, а синдромы состоят из симптомов). Таким образом, концепция унитарности (иерархичности) продолжила отстаивать свои права на существование наряду с мультидисциплинарным (коморбидным) подходом.

Противоречия, накопленные в ходе новых исследований, а именно несогласованность диагностических критериев, основанных на клиническом психиатрическом опыте, с данными иных дисциплин (неврологии, генетики, нейробиологии, психологии); то, что имеющиеся клинические категории зачастую не отражают фундаментальных механизмов, лежащих в основе дисфункций, и не способствуют прогнозированию возможных ответов на лечение, сформировали запросы на уточнение/пересмотр концепции коморбидности; ревизию границ между психическими симптомами/синдромами/расстройствами; обновление существующих классификаций [3—5, 14]. В 2010 г. Национальный институт психического здоровья США (National Institutes of Mental Health, NIMH) запустил платформу RDoC (Research Domain Criteria — «Критерии предметной области исследования» в психиатрии) [26]. В 2015 г. стартовал многоцентровый (США, Австралия, Великобритания) проект HiTOP (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology — «Иерархическая таксономия психопатологии») [27]. Заявленная цель инициатив состоит в том, чтобы путем создания новых систематик, учитывающих мультидисциплинарные данные и явление коморбидности, улучшить понимание природы психических болезней, повысить достоверность их диагностики и прогнозов, персонализировать психиатрическую помощь.

Проект RDoC [26, 28, 29] представляет собой постоянно совершенствующуюся матрицу, в которую по горизонтали вносятся биолого-социальные данные (гены — молекулы — клетки — нервные пучки, ядра и кортикальные центры — физиологические процессы — поведенческие реакции — данные самоотчетов и психологических тестов — социальные ситуации, приводящие к обсуждаемому типу реагирования), имеющие доказанную взаимосвязь с шестью (на данный момент, но их количество постоянно растет) типами реакций человека (в диапазоне от нормы к патологии) на окружающий мир (типы реагирования располагаются в матрице вертикально). Текущая версия матрицы RDoC включает следующие системные типы реагирования человека на окружающий мир/системы взаимодействия человека с окружающим миром [30]. Система отрицательной валентности — отвечает за реакции на неприятные ситуации, включает такие конструкты, как: страх (реакция на острую угрозу); тревога (реакция на потенциальную угрозу); реакция, возникающая при реальной постоянной угрозе; реакция на потерю близкого человека; фрустрация из-за отсутствия вознаграждения. Система положительной валентности — отвечает за реакции на положительные стимулы, включает конструкты: предвосхищение награды; реакция на вознаграждение; обучение, связанное с вознаграждением; оценка вознаграждения. Когнитивная система — отвечает за познание окружающего мира человеком, включает конструкты: внимание; восприятие; память; язык; когнитивный контроль. Система социальных процессов — отвечает за реакции на межличностные отношения, восприятие и интерпретацию действий и мыслей других людей, включает конструкты: чувство принадлежности и привязанности; навыки социальной (имеется в виду невербальной) коммуникации; восприятие и понимание себя; восприятие и понимание других людей. Система возбуждения/регуляции — отвечает за активацию/торможение нейронных систем, поддержание гомеостаза, включает конструкты: возбуждение; циркадные ритмы; сон и бодрствование. Сенсомоторная система — отвечает за контроль и выполнение двигательных актов, их совершенствование в процессе обучения и развития, состоит из конструктов: двигательные акты; врожденные двигательные акты; привычные (повторяющиеся) движения; ощущение неотъемлемости и самоконтроля движений. Систематика RDoC активно используется при проведении научных изысканий [30—32], практикующему врачу она помогает сориентироваться в биолого-социальных причинах психических расстройств.

Инициатива HiTOP [27, 33, 34] с момента ее появления в 2015 г. также постоянно обновляется и совершенствуется. В отличие от RDoC, матрица HiTOP выстроена по иерархическому принципу, опирающемуся на статистические патопсихологические подходы [35, 36]. Она представляет собой пирамиду, на вершине которой находится ключевая дименсия, обозначенная как «общая психопатология», включающая шесть «спектров»: интернализация, соматоформные состояния, экстернализация с проявлениями расторможенности, экстернализация с проявлениями антагонизма, нарушения мышления, отрешенность. Каждый из спектров включает множество симптомов/признаков/дезадаптивных черт, каждый/каждая из которых должны быть ранжированы, встроены в пространство норма-патология. Симптомы — субъективные ощущения человека, которые можно ранжировать; признаки — объективные и заметные окружающим черты человека, их можно измерить. И первые, и вторые, по мысли авторов, отражают настоящее состояние или проблемы, которые могут быть острыми и транзиторными. Термин «дезадаптивные черты» характеризует типичный уровень этих проблем в течение продолжительного времени, возможно, на протяжении всей жизни [34]. Предлагается ранжировать клинические проявления по верифицированным психометрическим шкалам (например, для применения HiTOP с целью анализа психозов применимы психометрические шкалы). Конечно, это весьма трудоемко. Авторы говорят о создании лапидарных опросников для первично обратившихся, переводе опросников в электронные формы, отправке их пациентам для прохождения на дому или в комнате ожидания. Результаты должны высчитываться автоматически и отправляться клиницистам в реальном времени [34]. Модель HiTOP предполагает анализ состояния пациента «снизу-вверх»: опросниками выявляются и ранжируются симптомы/признаки/дезадаптивные черты, далее специалист осматривает больного и может предложить ему более таргетные шкалы, в дальнейшем врач/исследователь (или компьютерная программа) компонуют полученные сведения в кластеры (совокупности тесно связанных между собой проявлений симптомов), многомерные синдромы (возможно, речь идет о заболевании, но не обязательно, так как синдромы HiTOP далеко не всегда соответствуют традиционным нозологиям, приведенным в современных классификациях болезней), наконец, спектры. Проблема психической коморбидности сохранится, но ее распространенность должна уменьшиться за счет выверенности шкал, отсутствия в них дублирования [37], устранится так называемая ложная коморбидность (ошибочное диагностирование у пациента двух отдельных психических расстройств или более). Модель HiTOP пока не учитывает процессы онтогенеза, которые могут приводить к различным расстройствам, следовательно, ее применение в детско-подростковой и геронтологической психиатрии затруднено. Систематика HiTOP уже активно используется при проведении научных изысканий [38, 39]. Появились работы, интегрирующие подходы HiTOP и RDoC в исследовательских целях, сообщается, что методики дополняют друг друга и, возможно, в будущем смогут функционировать как единая экосистема [6, 40].

Помимо инноваций, внедрению которых способствовали мультидисциплинарный подход и концепция коморбидности, врачи и исследователи отмечают ряд негативных аспектов, которые обнаружились вслед за этим.

Причинами чрезмерного повышения распространенности явления коморбидности (по сути причинами «ложной коморбидности») H. Van и соавт. [1] считают: ограниченное количество формальных критериев в современных психиатрических классификациях (DSM-5, МКБ-10/11); применение опросников при эпидемиологических исследованиях, без формулирования дополнительных правил с целью выявления иерархичности симптомов, данные о распространенности психических расстройств и сопутствующих заболеваний оказываются завышенными; термин «сопутствующая патология» зачастую применяется, чтобы подчеркнуть сложность лечения той или иной группы пациентов; он может оправдать назначение более длительных и интенсивных форм терапии, использоваться для увеличения финансирования.

Авторы анализируют стигматизирующее влияние феномена коморбидности на больных. По их мнению, постановка нескольких психиатрических диагнозов подталкивает больных к умозаключению о большей тяжести состояния, нежели при монозаболевании, вызывает чувство безнадежности, желание пройти несколько диагностических и лечебных процедур. Без иерархически выверенного диагноза пациентам неясно, на каком расстройстве лучше сосредоточить лечение в первую очередь. Множество «ярлыков» укрепляет их во мнении, что общее функционирование серьезно нарушено по нескольким причинам и направлениям, это отвлекает внимание от собственных качеств жизнестойкости. Обыденные переживания легко интерпретируются как признаки многочисленных болезней. В целом врачи, диагностируя у пациентов множественные диагнозы для объяснения одного и того же количества психопатологических проблем, рискуют спровоцировать самостигматизацию. Авторы задаются риторическим вопросом: «С одним диагнозом человеку трудно смириться, требуется адаптация для выработки защитного совладания; что же говорить о множественных расстройствах?».

Необоснованное разделение клинической картины болезни на множественные формы патологии способствует чрезмерному лечению, как медикаментозному, так и психотерапевтическому. Следствием избыточной эксплуатации модели коморбидности является то, что психические явления, которые по сути динамичны и зависят от контекста, рассматриваются как отдельные и фиксированные состояния. Игнорируется реальность сложного переплетения психических функций, что приводит к мозаичному видению общей ситуации. Упускаются качественные различия симптомов, диагностируемых в рамках разных психических заболеваний (к примеру, обсессивно-компульсивные расстройства при шизофрении отличаются от обсессивно-компульсивных проявлений в рамках депрессий, расстройств пищевого поведения) [1, 14].

Исследования коморбидности/мультиморбидности чрезвычайно сложны, поскольку должны учитывать широкий спектр сочетающихся расстройств; вариабельность их количества, тяжести и лечения; разные даты начала и окончания (выздоровления), разные траектории развития. Очень проблематично, возможно, нецелесообразно их проведение в эпидемиологических масштабах. Вероятно, исследования коморбидности/мультиморбидности требуют упрощения и осмысления его последствий [41].

Обоснованной критике подвергается предложенная «Иерархическая таксономия психопатологии» (HiTOP) [37]. В ее матрицу пока сложно встроить процессы онтогенеза и патологию, с ним ассоциированную (детско-подростковую, геронтологическую); трудно интегрировать лонгитюдные проекты, отслеживающие динамику психопатологии на значительных временных отрезках. Оппоненты задаются вопросами: насколько валидно выделены «спектры»; до какой степени стабильными во времени могут оказаться те или иные «спектры», выявленные у конкретных больных. Проспективно-лонгитюдных исследований на эту тему проведено недостаточно [42]. HiTOP, по мнению аналитиков, лишь предоставляет больше информации за счет использования шкал и мультидисциплинарных подходов, что априори предпочтительно в любых обстоятельствах, но опрометчиво предполагать, что «количество» в скором времени превратится в «качество» — улучшенную классификацию психических расстройств, решающую проблему коморбидности.

Ряд исследователей [1, 43] предлагают сетевой подход для анализа психопатологии, рассматривающий «психическое заболевание как сложную динамическую систему» [1]. К психическим расстройствам призывают подходить с точки зрения комплексного мышления, т.е. с пониманием того, что все психические функции и их динамика тесно взаимосвязаны, формируют своеобразную сеть, в которой симптомы влияют друг на друга, испытывая в свою очередь влияние внешних воздействий, таких как стресс. Это сложная адаптивная система, в которой неприменимы линейно-причинные связи, она представлена нелинейными взаимодействиями всех психических функций (нарушенных в том числе), находится под сильным влиянием внешних социально-средовых факторов. Изменения в системе могут происходить скачкообразно (в форме фазовых переходов), ей свойственны самоорганизация, появление чего-то нового (новых форм, элементов, смыслов, субъективных переживаний), характерны случайности. Этой системе присуща взаимокоординированность, т.е. если меняется важная ее составляющая, то другие звенья трансформируются вместе с нею, реорганизуются вокруг нее. Исходя из этой парадигмы, вопрос коррекции дисфункций (болезней) заключается в определении того, на какой симптом, диагноз или социальный фактор необходимо воздействовать прежде всего. Следует определить, доступен ли этот параметр для запуска процесса изменений, каким образом можно на него повлиять. Если проблема устраняется, последующая перестройка сети влечет за собой компенсацию оставшихся проблем, что в итоге создаст новый, более адаптивный баланс. Исследователи резюмируют, что применение предлагаемой диагностической модели требует не только достаточной врачебной подготовки, но и широкого клинического опыта. Риск методики усматривают в том, что в некоторых ситуациях она не исключает произвольного применения, часть симптомов может неоправданно игнорироваться.

Помимо презентации сетевой модели психических болезней, H. Van и соавт. [1] призывают к разумному ограничению использования понятия «коморбидность», выступая за применение иерархического подхода там, где это возможно. По мнению экспертов, следует отдавать приоритет единому (основному) диагнозу, если он может включить в себя и объяснить все патологические явления у пациента. «Этот принцип восходит к общей теории познания английского философа XIV века Уильяма Оккама и стал известен как закон бережливости, или «бритва Оккама», который гласит: не следует предполагать существование чего-либо, если явление может быть объяснено без этого («не следует далеко без необходимости умножать сущности»). Применительно к психиатрии это означает, что выявляя неспецифические симптомы, наблюдаемые при ряде расстройств, не следует сразу формулировать сопутствующие диагнозы, если эти симптомы можно объяснить основной болезнью. Выбор в пользу иерархично задокументированного диагноза облегчит объяснение пациенту его симптоматики, будет препятствовать поверхностному и фрагментарному пониманию проблем.

В целом можно констатировать, что анализ публикационной активности выявил сложность и противоречивость суждений авторов относительно психической коморбидности. Исследователи предостерегают — необоснованно широкое использование коморбидного подхода в квалификационной оценке психических расстройств может оказать дезориентирующее и стигматизирующее влияние на пациентов; способствовать полипрагмазии. Практикующим специалистам следует отдавать предпочтение иерархически выверенному диагнозу, если таковой будет включать в себя и объяснять все патологические проявления. При наличии истинной коморбидности ее необходимо указывать — это помогает успешнее ориентироваться в актуальном состоянии больных, их комплексных потребностях, в итоге достигать максимальной персонализации психиатрической помощи.

Заключение

В последние годы появилась проблема «ложной коморбидности», вытекающая из неполноты и методических ошибок в обозначении, таксономии психических расстройств, поэтому вопрос более тонкой и одновременно более упорядоченной психопатологической дифференциации по-прежнему остается актуальным. Предложенные новейшие систематики (RDoC, HiTOP) пока далеки от своего финального вида и широкого практического внедрения, однако могут служить дополнительными источниками систематизированных данных, способны снизить уровень «ложной коморбидности», поскольку предлагают более совершенные инструменты психометрической оценки. Необходимо следить за этими инновационными проектами, участвовать в их обсуждении и внедрении в мультидисциплинарные изыскания.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Шмакова О.П., Головина А.Г.; сбор и обработка материала — Шмакова О.П.; статистический анализ данных — Шмакова О.П.; написание текста — Шмакова О.П., Головина А.Г.; научное редактирование — Шмакова О.П., Головина А.Г.

Authors contribution: study design and concept — Shmakova O.P., Golovina A.G.; data collection and processing — Shmakova O.P.; statistical analysis — Shmakova O.P.; text writing — Shmakova O.P., Golovina A.G.; scientific editing — Shmakova O.P., Golovina A.G.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.