Повышение качества жизни и возможности патогенетической терапии у взрослых пациентов с детским церебральным параличом

Согласно современным представлениям, детский церебральный паралич (ДЦП) представляет собой группу стабильных нарушений развития моторики и поддержания позы, которые приводят к ограничению функциональной активности и двигательным нарушениям, обусловленным непрогрессирующим повреждением и/или аномалией развивающегося головного мозга у плода или новорожденного ребенка [1]. ДЦП не является исключительно детской проблемой, поскольку представляет собой неизлечимое, часто инвалидизирующее заболевание, которое остается с человеком на всю жизнь. Это определяет высокую актуальность проблемы как для детской, так и для взрослой неврологии, ее высокую социальную значимость [2].

По данным статистики, 17 млн жителей планеты (детей и взрослых) страдают ДЦП. Распространенность ДЦП в мире составляет 1,5—4 случая на 1000 живых новорожденных [3]. Распространенность ДЦП в России — 2,2—3,3 случая на 1000 новорожденных, а общее число пациентов с ДЦП — более 70 тыс. [4]. По данным Росстата, заболеваемость ДЦП в России у детей в возрасте до 14 лет составила 21,8 на 100 000 населения, с 15 до 18 лет — 14,4 на 100 000 населения [5].

Поскольку в настоящее время уровень развития неонаталогии позволяет выхаживать недоношенных новорожденных с низким весом, высока вероятность роста числа пациентов с ДЦП, что еще более повышает актуальность проблемы помощи таким пациентам. Представленные данные о заболеваемости и распространенности ДЦП касаются пациентов моложе 18 лет. Учет больных ДЦП в возрасте старше 18 лет в нашей стране не ведется. Отчасти это связано с тем, что взрослые больные ДЦП достаточно редко обращаются за медицинской помощью, поскольку в современных условиях нет четко сформулированных реабилитационных программ для этих пациентов, лечение носит в основном симптоматический характер. Данные статистики указывают на высокую медико-социальную значимость ДЦП и необходимость совершенствования подходов к профилактике, ранней диагностике и комплексной реабилитации пациентов с ДЦП.

ДЦП имеет гетерогенную природу и может быть обусловлен рядом факторов, воздействующих на организм в антенатальном, интранатальном и постнатальном периодах [6]. К антенатальным факторам относятся врожденные и приобретенные [7], к врожденным — аномалии развития ЦНС (порэнцефалия, агенезия мозолистого тела, мальформация коры головного мозга и др.) [8], а также генетические факторы (аутосомно-доминантное, аутосомно-рецессивное или X-сцепленное наследование) [9]. К приобретенным антенатальным факторам можно отнести: гипоксически-ишемические поражения [10], внутричерепные кровоизлияния, инсульты (фетальные) [11], травмы [12], инфекции (включая TORCH-комплекс), экстрагенитальные заболевания матери (гормональные нарушения, инфекции мочеполового тракта у матери, пороки сердца, артериальная гипертензия и др.) [10], профессиональные вредности во время беременности [13], интоксикации (злоупотребление алкоголем, токсикомания, наркомания, курение, прием фармацевтических препаратов во время беременности) [10], возраст матери старше 35 лет, масса тела матери к 34-й неделе гестации [14], неблагоприятное окружение, многоплодная беременность [10].

К факторам риска в интранатальном периоде относятся: родовая асфиксия [12, 15], внутричерепные геморрагии, инсульты (перинатальные) [11], кесарево сечение, выполненное по экстренным показаниям [16]. Среди постнатальных факторов риска важную роль играют: состояние послеродовой асфиксии [10, 17], кровоизлияния в полость черепа, неонатальные инсульты [11], травмы и инфекции, включая септические осложнения [10, 16, 17], низкая масса тела при рождении [14, 16] и др.

Благодаря исследованию генома появилось представление о генетической природе заболевания [18]. Для ДЦП доказано прямое аутосомно-доминантное, аутосомно-рецессивное или X-сцепленное наследование, возможна опосредованная генетически детерминированная предрасположенность к аплазии нервной ткани [19]. Генетическая предрасположенность к ДЦП реализуется в патологический процесс при наличии триггерного воздействия факторов риска. Изучение генома помогает определить ведущий этиологический фактор ДЦП у конкретного пациента, оценить риск развития у него коморбидной патологии [20]. Ввиду сложности и гетерогенности этиологических факторов и многоплановости клинической картины заболевания необходимо изучение генетической природы ДЦП.

Одним из важнейших триггерных механизмов ДЦП является ишемически-гипоксическое повреждение ЦНС, которое может реализовать свое патогенное влияние в разные периоды онтогенеза. Гипоксия в родах развивается вследствие комбинированного воздействия факторов риска. Гипоксия при рождении может быть первичной или вторичной по отношению к ранее существовавшей патологии. Доказана высокая частота встречаемости (>70% случаев) перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС у больных со спастической диплегией [4].

Ключевым триггером спастической гемиплегии является травма, связанная с применением вспомогательных приспособлений при родовспоможении [4]. Перинатальный инсульт — частая причина гемиплегической формы ДЦП. Наиболее часто он связан с компрессией мозговых вен с формированием геморрагии в период до 34 нед гестации, далее по частоте следуют геморрагический инсульт и венозный инфаркт вследствие тромбоза венозного синуса. До 60% перинатальных инсультов приводят к формированию стойкого неврологического дефицита: гемиплегии, симптоматической эпилепсии, когнитивных, речевых, зрительных, поведенческих нарушений и т.д. [11]. Предполагают, что моторные нарушения у пациентов с односторонним спастическим вариантом ДЦП являются результатом повреждения кортикоспинального тракта и сенсомоторных путей, нарушений планирования двигательных действий [21].

Патогенез гиперкинетической формы или дискинетического варианта ДЦП связан с поражением ЦНС вследствие билирубиновой энцефалопатии в результате резус-конфликта матери и плода. Повышенный уровень билирубина может вызывать поражение базальных ганглиев с развитием экстрапирамидных расстройств [22]. Причиной гиперкинетической формы ДЦП с превалированием дистонических феноменов может быть инсульт, развивающийся в перинатальном периоде. Патогенетической основой вторичной дистонии у пациентов с ДЦП являются гипоксически-ишемические изменения при рождении в срок, развившиеся вследствие родовой асфиксии [23]. Дистония и/или хореоатетоз развиваются в результате повреждения базальных ядер и таламуса, что проявляется нарушением сенсорной обработки сигналов и пластичности в базальных ганглиях [24]. С одной стороны, имеется дисбаланс прямого и непрямого путей в стриопаллидарной системе, что является основой для формирования дистонического симптомокомплекса, с другой — описаны разные варианты повышения и снижения активности прямого и непрямого путей при дистонии, что не позволяет сформировать окончательное представление о механизме ее развития в рамках функциональных и структурных связей базальных ядер [25]. В ¹/₂ случаев не удается определить связь формы ДЦП с конкретным этиологическим фактором, что подтверждает необходимость дальнейшего изучения генетической природы заболевания [26].

Гипоксически-ишемическое воздействие на организм в разные периоды онтогенеза является мощным фактором реализации генетически детерминированной предрасположенности к развитию большинства форм ДЦП. В течение жизни гипоксически-ишемический фактор определяет развитие структурно-функциональных изменений в организме, что является важной предпосылкой к развитию коморбидных ДЦП заболеваний. Изучение причинно-следственных связей этиопатогенетических факторов в формировании особенностей клинической картины, функционального профиля, течения коморбидных и сопутствующих заболеваний у пациентов с ДЦП имеет решающее значение для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

При установлении клинического диагноза ДЦП как у детей, так и у взрослых, согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), применяется трехзначная рубрика G80 с дополнительной детализацией, определяющей форму ДЦП. В отечественной клинической практике часто применяется классификация форм ДЦП К.А. Семеновой [27], согласно которой выделяют клинические варианты, соответствующие формам ДЦП МКБ-10. В последние годы стала активно использоваться классификация Объединения по контролю ДЦП в Европе (англ.: Surveillance of Cerebral Palsy in Europe, SCPE), которая применяется в алгоритме клинической оценки двигательных расстройств и нарушений мышечного тонуса при ДЦП [1]. Данный подход позволяет одновременно оценить топографию двигательных расстройств (одно- или двусторонний вариант), а также описать клиническую составляющую ДЦП (дистонический, хореоатетоидный, атаксический, недифференцируемый и смешанный варианты). Преимуществами этой классификации являются возможность ее применения у пациентов любого возраста и выделение в ней смешанного варианта ДЦП, наиболее часто встречающегося у пациентов с ДЦП старше 18 лет [28].

Помимо выявления ведущего неврологического синдрома, важно определить функциональный портрет больного ДЦП. Уровень функционирования пациентов с ДЦП определяется по Системе оценки больших моторных функций (англ.: Gross Motor Function Classification System, GMFCS) [29], которая позволяет оценить способность к передвижению и выраженность его ограничения в повседневной жизни для 5 возрастных групп пациентов с ДЦП: до 2, от 2 до 4, от 4 до 6, от 6 до 12 и от 12 до 18 лет. Различают 5 классов развития больших моторных функций: I — ходьба без ограничений, II — ходьба с ограничениями, III — ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения, IV — самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижения, V — полная зависимость ребенка от окружающих (перевозка в коляске/инвалидном кресле).

Для оценки функциональных возможностей верхних конечностей применяют систему оценки мануальных навыков (англ.: Manual Ability Classification System, MACS) [30]. Коммуникативная функция пациентов с ДЦП оценивается с помощью системы классификации коммуникативных навыков (англ.: Communication function classification system, CFCS) [31]. Системы классификации MACS и CFCS так же, как и GMFCS, представлены 5 классами, отражающими выраженность нарушения мануальных и коммуникативных функций.

Системы оценки навыков ходьбы, функции верхних конечностей и коммуникативных способностей используются для оценки уровня функционирования как детей, так и взрослых пациентов [32]. Данный подход дополняет чисто клинические классификации ДЦП, поскольку позволяет оценить состояние пациента с позиции сохранности тех или иных функций и отслеживать динамику их изменения на фоне лечения [33]. Следует отметить компактность данного классификационного подхода при формулировке диагноза.

Клиническая картина ДЦП многообразна и представлена гетерогенными неврологическими проявлениями, ассоциированными с нарушением функциональных возможностей пациентов. Ядром клинической картины ДЦП как у детей, так и у взрослых являются расстройства движения, которые имеются у 85% пациентов [34]. Так, среди обследованных 132 пациентов с ДЦП старше 18 лет у всех наблюдались разной природы и степени выраженности двигательные расстройства [28]. Клиническая картина двигательных расстройств зависит от их топографии (одно- или двустороннее нарушение), типа паралича или пареза, выраженности спастичности или гиперкинетических расстройств (дистония, хореоатетоз и др.), наличия атаксии [34]. В клинической картине пациентов с ДЦП имеются когнитивные нарушения, расстройства чувствительности, болевой и эпилептический синдромы, которые ассоциированы с их функциональными возможностями и влияют на качество жизни [35—40].

Для проведения комплексной оценки состояния здоровья пациентов с ДЦП недостаточно лишь определения ведущих неврологических синдромов и установления клинического диагноза. Для оценки уровня функциональных возможностей больных ДЦП применяются системы оценки больших моторных, мануальных и коммуникативных функций, дополняющие клинический диагноз. Эти классификационные подходы позволяют оценить ключевые двигательные и коммуникативные функции, но не дают представления о структурных нарушениях, состоянии отдельных функций индивида, его активности, а также о факторах среды, облегчающих или ограничивающих функционирование пациентов с ДЦП. Все указанные выше вопросы описываются с помощью доменов Международной классификации функционирования (МКФ), каждый из которых имеет свой буквенно-цифровой код [41]. В настоящее время широкое разнообразие категорий МКФ активно применяется для постановки реабилитационного диагноза, оценки реабилитационного потенциала и эффективности реабилитации взрослых больных ДЦП [42]. Для взрослых с ДЦП характерны нарушения большого количества функций организма и видов деятельности. Большое значение для функционирования имеют факторы окружающей среды. Актуальность проблемы поставила вопрос о необходимости формирования набора основных доменов МКФ для взрослых с ДЦП. В ходе международного онлайн-консенсуса определен базовый набор доменов МКФ для оценки функционирования взрослых пациентов с ДЦП. Набор содержит 120 категорий МКФ: 33 — описывающих функции организма; 8 — структуры организма; 50 видов активности и участия; и 29 факторов среды. Из всего набора категорий 33 наиболее значимые отобраны для подготовки краткого основного набора доменов МКФ. Домены функций в основном касаются психической сферы, а также функций, связанных с движением. Структуры организма в основном связаны с моторной деятельностью. Из представленных доменов активности и участия наиболее часто упоминаются домены мобильности и самообслуживания. Для факторов окружающей среды большинство категорий касается продуктов и технологий, а также сферы услуг. Этот набор дополняет основные наборы МКФ для детей разного возраста и подростков с ДЦП и будет способствовать стандартизированному сбору данных по всему миру [43].

По данным систематизированного обзора 274 статей, посвященных изучению и оценке уровня функционирования взрослых пациентов с ДЦП с помощью МКФ, установлено, что наиболее актуальны для взрослых с ДЦП категории «активности и участия», за которыми по частоте встречаемости следуют «функции организма», среди которых наиболее распространены домены b280 «ощущение боли» (37,6%), d450 «ходьба» (33,3%) и d850 «оплачиваемая занятость» (27,5%). Широкий спектр категорий МКФ, выявленных в этом обзоре, подчеркивает неоднородность функционирования и инвалидности у взрослых с ДЦП [44].

При анализе функциональных возможностей взрослых пациентов с ДЦП с применением МКФ более чем у 50% обследованных больных были выявлены нарушения функционирования, относящиеся к доменам, связанным с движением, когнитивными функциями, повседневной активностью и самообслуживанием. Наибольшая выраженность этих нарушений отмечена при смешанном варианте ДЦП и ассоциирована с наличием и выраженностью не только спастического пареза, но и дистонии [45]. Таким образом, определение уровня функционирования взрослых пациентов с ДЦП с помощью современных классификационных систем имеет важное значение для определения тактики и прогноза эффективности реабилитационных мероприятий.

Качество жизни пациента во многом определяется его возможностями участия в социальной жизни. Согласно исследованиям с использованием опросника HRQoL (англ.: Health Care and Quality of Life), взрослые с диагнозом ДЦП имеют ограничения во многих сферах жизни, включая работу, отдых, общение [46]. В процессе перехода во взрослую жизнь молодые пациенты с ДЦП должны развить навыки, необходимые для их полноценной адаптации в обществе, включающей социальную жизнь, образование, трудоустройство. Взрослые с ДЦП имеют ограничения в различных сферах жизни, включая работу. Процент трудоустройства таких пациентов, согласно разным данным, сильно варьирует. До 50% пациентов с ДЦП трудоустроены в возрасте 20—24 лет, из них 25% отмечают трудности в работе, связанные в основном с усталостью и болью. Пациенты с ДЦП имеют высокий риск безработицы, поэтому одной из задач реабилитационных мероприятий является их поддержка [47]. Следует уделять внимание охране труда пациентов с ДЦП с целью уменьшения рабочей нагрузки, увеличения производительности. Необходимо оценивать используемые оборудование и мебель (высота стула, стола, наличие подлокотников, позу, распределение давления при сидении и т.д.) [48].

Общение пациентов с ДЦП может быть реализовано в том числе через социальные сети, что позволяет обходить ограничения коммуникации «лицом к лицу», но при этом производители технологий должны улучшать дизайн и адаптировать устройства и приложения для общения, чтобы они облегчали жизнь пациентов [49]. Степень удовлетворенности качеством жизни взрослых больных ДЦП основана на реализации 8 основных потребностей: эмоциональных, экономических, физического состояния, межличностных отношений, личного развития, самоопределения, участия в общественной жизни и реализации прав [50]. Межличностные отношения, сексуальность и физические возможности также являются важнейшими критериями оценки качества жизни [51]. Ввиду того, что подавляющее большинство пациентов с ДЦП являются инвалидами, достижение самоопределения в жизни имеет первостепенное значение, поскольку подразумевает максимальную реализацию своих ограниченных возможностей для решения задач в условиях окружающей среды [52]. Очень часто больные ДЦП не имеют необходимой квалификации, которая является важным фактором на пути к самоопределению и повышению качества жизни [53]. В 2014—2015 гг. проведено кросс-секционное исследование (Испания, n=75), в котором оценивалось качество жизни взрослых больных с ДЦП по шкале GENCAT. Было установлено, что имеют место существенные различия в доменах «личностное развитие» и «самоопределение» среди больных с высшим образованием, которые получили более высокие баллы, чем менее образованные больные. Наличие сексуальных партнеров у пациентов с ДЦП было связано с более высоким качеством жизни [50]. Для востребованности больными ДЦП условий, которые должны быть созданы для повышения их качества жизни, необходима оценка активности пациентов с учетом функционального класса по GMFCS. По данным нидерландских авторов, взрослые больные с ДЦП 16—24 лет проводят 8,6% времени суток активно, а 79,5% — в пассивном состоянии. Не выявлено различий в физической активности взрослых пациентов с ДЦП 1 и 2 функционального классов по GMFCS [54].

Вторичные осложнения ДЦП и коморбидные заболевания, усугубляющие двигательный дефицит, малоподвижный образ жизни, расстройства питания, отражаются на состоянии костно-мышечной системы и, как следствие, снижают физическую выносливость, способность к самообслуживанию, качество и продолжительность жизни пациентов [55].

Взрослые с ДЦП склонны к раннему развитию сопутствующей патологии, которая повышает показатели смертности. Пациенты с ДЦП подвержены повышенному риску развития сахарного диабета, артериальной гипертензии, инсульта и остеопороза [56]. Так, у пациентов с ДЦП (средний возраст 37 лет) со спастической тетраплегией были выявлены факторы сердечно-сосудистого риска (ФССР): артериальная гипертензия, повышенный уровень общего холестерина, превышающие норму показатели окружности талии и индекса массы тела, низкий уровень повседневной физической активности и курение [57]. Наиболее распространенный ФССР у взрослых с ДЦП — избыточный вес/ожирение. Особенно это актуально для пациентов с выраженным двигательным дефицитом [58].

Результаты ретроспективного когортного исследования частоты встречаемости 30 сопутствующих заболеваний у взрослых с ДЦП разных возрастных групп: молодые (18—39 лет; n=7020), среднего возраста (40—64 лет; n=13 554) и пожилые (≥65 лет; n=4193) показывают наличие взаимосвязи между частотой встречаемости неврологической мультиморбидности (эпилепсия, когнитивные нарушения), сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия), легочной патологии, заболеваний суставов (остеоартрит), психических расстройств с повышенным уровнем смертности для каждой возрастной группы (ОР=1,34—5,58, все p<0,001) [59].

Предложен индекс коморбидности (WCI) для взрослых с ДЦП, который также применяется для прогнозирования смертности. Валидность WCI подтверждена у 16 728 пациентов с учетом 27 сопутствующих заболеваний. Установлено, что пациенты с ДЦП с сопутствующими коморбидными заболеваниями имеют меньшую продолжительность жизни, чем взрослые с ДЦП без спектра коморбидных расстройств, а показатели WCI в подгруппах по заболеваниям практически не различаются [60].

Существуют выраженные различия показателей смертности в зависимости от степени тяжести и типа ДЦП. Изучены выживаемость и причины смерти в зависимости от типа ДЦП, двигательных и сопутствующих нарушений. Тетраплегия, дискинетический ДЦП, тяжелые когнитивные нарушения и эпилепсия связаны со снижением показателей выживаемости. У больных с GMFCS V класса со спастическим ДЦП показатели выживаемости были ниже, чем с дискинетическим ДЦП. Однако по сравнению с общей популяцией наблюдался повышенный уровень смертности среди людей с ДЦП для всех возрастных групп и типов ДЦП. Во всех возрастах женщины с ДЦП имели больший риск смерти, чем мужчины. Дыхательная недостаточность является причиной 53% смертей. Таким образом, показатели выживаемости зависят от типа ДЦП, но риск смерти у пациентов с любым типом ДЦП выше, чем у людей без ДЦП [61].

Важным препятствием для своевременного выявления у больных ДЦП коморбидной патологии, которое также может влиять на продолжительность их жизни, являются трудности, связанные с техническим выполнением диагностических процедур сопутствующих заболеваний, особенно это актуально для лиц с тяжелыми формами ДЦП (функциональный класс по GMFCS IV—V). Например, выраженная спастичность мешает измерению артериального давления. У пациентов с гиперкинетическим вариантом ДЦП затруднено проведение нейровизуализационных методов исследования без соответствующих условий (седация и т.д.). Для взрослых женщин с ДЦП сдача мазков Папаниколау или прохождение маммографии представляют собой крайне затруднительные процедуры [62]. Ввиду этого существует необходимость повышения доступности медицинского обслуживания для взрослых пациентов с ДЦП с целью своевременного получения ими профилактической помощи и снижения риска развития коморбидных заболеваний.

Таким образом, при определении тактики лечебно-реабилитационных мероприятий важно учитывать не только данные клинической картины ДЦП как основного заболевания, но и риск развития и/или наличие сопутствующих и коморбидных ДЦП расстройств, которые наряду с основным заболеванием влияют на уровень функционирования пациентов.

Поскольку двигательные нарушения оказывают наиболее значимое влияние на функционирование пациентов, именно на их коррекцию направлены лечебно-реабилитационные мероприятия. В течение последних лет изменились терапевтические стратегии ДЦП. Если ранее терапия была ориентирована на восстановление поврежденных отделов нервной системы, то в настоящее время ставится более реалистичная цель: сфокусироваться на неповрежденной части мозга, увеличивая ее возможности к улучшению моторных функций. ЦНС — пластичная структура, которая может реорганизовываться в зависимости от активности функционирования. Синаптические связи укрепляются по мере использования нейрональных сетей и ослабляются при их невостребованности. Способность мозга к нейропластичности проявляется в результате многократного повторения движений [63].

Основным направлением помощи взрослым с ДЦП является неврологическая, в том числе купирование мышечно-скелетных расстройств, эпилепсии и т.д. Пациенты со спастичностью, мышечными контрактурами, спазмами и дистоническими явлениями, требующие лечения ботулиническим токсином, миорелаксантами, посредством интратекальной баклофеновой помпы, должны наблюдаться у специалистов, занимающихся коррекцией двигательных расстройств.

К основным принципам лечения детей и взрослых с ДЦП относятся начало лечения в максимально ранние сроки и наличие непрерывного перехода больных ДЦП из сферы педиатрического наблюдения в зону ответственности взрослых врачей [64]; комплексный подход к лечению, сочетающему немедикаментозные и медикаментозные методы, которое должно быть длительным и осуществляться с участием мультидисциплинарной команды (невролог, ортопед, реабилитолог, специалист по лечебной физкультуре, психиатр, клинический психолог, логопед-дефектолог, коррекционный педагог) [65]; разработка индивидуальной программы реабилитации с применением кинезио- и физиотерапии, медикаментозной коррекции, ортопедо-хирургических методов, психолого-педагогической коррекции и социально-средовой адаптации с учетом особенностей клинической картины и уровня функционирования пациентов с ДЦП; выбор метода реабилитации должен производиться с учетом реабилитационного потенциала пациента; рекомендованы курсы ноотропной, нейротрофической и нейроцитопротективной терапии [4].

Среди немедикаментозных методов физической реабилитации важное значение имеет метод физических тренировок. Тренировки позволяют предотвратить иммобилизацию и зависимость от ухаживающих лиц. Однако менее 70% взрослых с ДЦП физически активны, только 60% из них выполняют упражнения минимум 1 раз в неделю [66]. Разработаны кросс-тренинги с использованием кардио- и силовых упражнений для пациентов с ДЦП, показавшие высокую эффективность, в том числе для лежачих больных [67]. Перспективным методом лечения взрослых с ДЦП является ритмическая слуховая стимуляция — использование набора произведений с целью синхронизации музыки и темпа упражнений, позволяющее увеличить мотивацию к их выполнению, приводит к кинематическим изменениям, улучшает функцию ходьбы, уменьшает временно-пространственную асимметрию [68].

Проведены исследования эффективности и безопасности применения у взрослых пациентов с ДЦП комбинации транскраниальной стимуляции постоянным током с последующей тренировкой с использованием роботизированных технологий. Установлено, что повышается точность выполнения заданий с использованием верхних конечностей, причем результаты сохраняются в течение 6 мес после завершения курса лечения [69]. Одним из эффектов транскраниальной стимуляции постоянным током является уменьшение спастичности [70]. Вибрационная терапия способствует увеличению мышечной силы, гибкости и пластичности, увеличению скорости ходьбы, длины шага, динамического объема движения в коленных суставах [71]. На данный момент необходимо проведение исследований долговременных эффектов этой терапии. Метод радиальной ударно-волновой терапии оказывает анальгетический эффект, уменьшает локальную болезненность мышц и связок, снижает спастичность и не вызывает снижения мышечной силы в отличие от ботулинотерапии и миорелаксантов [72]. Из хирургических методов наиболее часто применяется селективная дорсальная ризотомия, которая показала высокую эффективность, в том числе в отношении отдаленных результатов лечения. Пациенты по истечении срока более 15 лет после операции отмечают высокий уровень функционирования и уменьшение болевого синдрома [73].

При сочетании немедикаментозного лечения с лекарственной терапией значительно повышается эффективность лечебно-реабилитационного процесса. Медикаментозная терапия должна проводиться с учетом поставленных реабилитационных целей и реабилитационного потенциала пациента, а основные ее задачи — устранение или облегчение наиболее значимых для больного ДЦП симптомов заболевания, коррекция коморбидных расстройств и повышение качества жизни.

У пациентов со спастическими формами ДЦП основное внимание уделяется улучшению моторных навыков, лечению гипертонуса и предотвращению контрактур. Одним из эффективных методов лечения спастичности у детей и взрослых с ДЦП является применение ботулинического токсина [74, 75].

Интратекальная баклофеновая терапия (ИБТ) применяется в лечении пациентов со спастическими и гиперкинетической формами ДЦП [76]. К дополнительным эффектам ИБТ относятся снижение выраженности дистонии, болевого синдрома, улучшение сна [77]. Лечение пациентов с гиперкинетическим клиническим вариантом ДЦП представляет собой одну из наиболее сложных задач. Наряду с ботулинотерапией эффективны баклофен и габапентин [78].

Реабилитация взрослых пациентов с ДЦП — длительный процесс. Важно, чтобы пациенты знали свой исходный уровень функционирования и могли увидеть результат своего лечения. Понимание позитивных изменений на фоне проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий приводит к улучшению психологического состояния больных, повышению их самооценки, мотивационной вовлеченности в продолжение реабилитации и комплаентности. Для достижения этой цели нами предложен способ оценки эффективности реабилитации взрослых больных ДЦП, который может быть использован в качестве индивидуального оценочного инструмента, что важно при формировании индивидуальных реабилитационных программ для взрослых пациентов с ДЦП. Получение информации об уровне функционирования в различные моменты времени по предложенному способу позволяет объективно оценить изменение функциональных возможностей пациента в процессе наблюдения, обосновывать необходимость новых реабилитационных курсов [79].

Исследования эффективности применения нейроцитопротекции у детей с ДЦП в разные возрастные периоды демонстрируют ее позитивное влияние на показатели мышечного тонуса, рефлекторную деятельность, показатели нейровизуализации [80], когнитивный статус пациентов (улучшение слухоречевой памяти, внимания, кинестетического праксиса, речевой функции) и их общую двигательную активность [4, 81, 82].

К основным требованиям, предъявляемым к нейроцитопротективным препаратам в лечении ДЦП, относятся: мультимодальный механизм действия (сочетание антигипоксантного, антиоксидантного и мембраностабилизирующего фармакологических эффектов); модуляция электрической активности нейронов, восстановление межнейрональных взаимодействий и баланса нейромедиаторов — ГАМК, дофамина, серотонина — в структурах мозга; возможность нейрорегенеративного влияния в условиях ишемически-гипоксического состояния, являющегося патогенетической основой ДЦП; доказанная клиническая эффективность в терапии коморбидных ДЦП заболеваний, что позволит избежать полипрагмазии и экономически целесообразно.

Одним из наиболее известных нейроцитопротекторов, применяемых в терапии широкого спектра заболеваний ишемически-гипоксического генеза, является Мексидол (оригинальный этилметилгидроксипиридина сукцинат). Сочетание в его структуре двух функционально значимых компонентов — этилметилгидроксипиридина и соли янтарной кислоты (сукцинат) — обеспечивает хорошую проходимость через гематоэнцефалический барьер, высокую биодоступность и воздействие на различные мишени, следствием чего являются широкий спектр эффектов препарата и высокий терапевтический потенциал. С наличием 3-гидроксипиридина в структуре Мексидола связаны антиоксидантная и мембраностабилизирующая активность, способность уменьшать глутаматную эксайтотоксичность, модулировать работу рецепторов и ионных каналов. Сукцинат в составе Мексидола обеспечивает способность индуцировать сукцинатный рецептор SUCNR1, улучшать сукцинатную сигнализацию, стимулировать митохондриогенез, восстанавливать митохондриальное дыхание и активизировать цикл Кребса, повышать энергетический статус клетки, что обусловливает его антигипоксическое действие [83]. Мексидол способствует шестикратному увеличению концентрации моноаминов. Полученные результаты позволяют предположить позитивный вклад Мексидола в нормализацию нейротрансмиттерного баланса [84]. В ходе недавнего доклинического исследования была показана способность Мексидола оказывать влияние на повышение уровня основных нейротрофических факторов (IGF1, NGF, BDNF, VGF) и, таким образом, усиливать нейрогенез и нейрорегенерацию [85].

Клиническая эффективность и благоприятный профиль безопасности Мексидола доказаны в ряде исследований, в том числе в многоцентровых рандомизированных слепых плацебо-контролируемых (МЕМО, ЭПИКА, МЕГА) [86—88]. Мексидол способствует уменьшению выраженности умеренных когнитивных расстройств, астенических, тревожных, вегетативных, двигательных нарушений, а также повышению качества жизни больных артериальной гипертензией и рекомендован Советом экспертов как важный компонент терапии этих пациентов [89].

Применение Мексидола положительно влияет на показатели углеводного обмена, реологической и свертывающей систем крови. Мексидол уменьшает выраженность проявлений эндотелиальной дисфункции, способствует нормализации показателей липидного спектра крови, у пациентов с сахарным диабетом Мексидол способствует снижению инсулинорезистентности и гипергликемии [90].

У пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью Мексидол продемонстрировал: высокую антиоксидантную активность в виде снижения маркера оксидантного стресса (малонового диальдегида) и повышения фермента антиоксидантной защиты (супероксиддисмутазы), наличие противовоспалительного действия (снижение уровня фактора некроза опухоли-α, замедление нарастания эндотелиальной дисфункции (стабильный уровень гомоцистеина) и отсутствие негативного влияния на функцию почек (отсутствие нарастания уровня цистатина C) [91]. Таким образом, Мексидол отвечает всем требованиям, предъявляемым к нейроцитопротекторам в терапии взрослых пациентов с ДЦП с учетом их сопутствующей и коморбидной патологии.

Наиболее эффективной представляется схема последовательной терапии препаратами Мексидол раствор 500 мг (10 мл) парентерально в течение 14 сут и далее Мексидол ФОРТЕ 250 по 1 таблетке (250 мг) 3 раза в сутки в течение 2 мес [87, 89].

Возможно успешное применение препарата Мексидол в терапии коморбидных и сопутствующих ДЦП заболеваний (ишемический инсульт, хроническая ишемия головного мозга, в том числе на фоне артериальной гипертензии и метаболического синдрома, когнитивные расстройства, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность и др.), а с учетом важной роли в патогенезе ДЦП ишемически-гипоксического поражения головного мозга открываются большие перспективы его использования в комплексной программе реабилитации взрослых пациентов с ДЦП.

Представленные в обзоре данные свидетельствуют о комплексном, междисциплинарном формате проблемы ДЦП у взрослых. За последние десятилетия достигнут некоторый прогресс, связанный с актуализацией данной проблемы для медицинского сообщества, проведением исследований разной направленности, методологического качества и уровня доказательности. Несмотря на это, взрослые пациенты с ДЦП получают недостаточно адекватную помощь по расширению двигательной активности, контролю движений, обеспеченности необходимым для реабилитации оборудованием. Существуют проблемы, которые в настоящее время не получают необходимой медицинской поддержки: боль, ортопедические и речевые нарушения. Наиболее значимыми факторами снижения качества жизни у взрослых пациентов с ДЦП являются социальная неустроенность, отсутствие специальных условий для реализации трудовой деятельности, проблемы коммуникации, недостаток возможностей самоопределения и личностного развития. Уровень функционирования взрослых с ДЦП во многом зависит от воздействия факторов внешней среды, мобильности, повседневной активности, способности к самообслуживанию, отсутствия боли. Коморбидные и сопутствующие заболевания (цереброваскулярная, сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, ожирение, ортопедические нарушения) серьезно ограничивают функциональные возможности и влияют на качество и продолжительность жизни пациентов с ДЦП.

Лечение ДЦП должно быть комплексным, необходима осведомленность обо всех возможных побочных эффектах терапии, так как коморбидность широко распространена среди взрослых пациентов с данным заболеванием. Невозможно улучшить качество жизни пациента с ДЦП, оставляя без внимания отдельные стороны, касающиеся его здоровья. Это позволит улучшить его функционирование и самочувствие, сохранит психологическое здоровье. Дальнейшее исследование проблемы ДЦП у взрослых пациентов, разработка научно обоснованных программ реабилитации для данной категории больных, безусловно, являются крайне перспективными и значимыми направлениями неврологии и реабилитации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.