Введение

Общепризнано, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности [1—3]. Стандартизированные по возрасту показатели смертности от ССЗ существенно снизились за последние десятилетия [4]. Некоторые данные свидетельствуют о том, что параллельно с этим наблюдается рост доли смерти больных ССЗ не от сердечно-сосудистых причин. Однако причины смерти от широкого спектра ССЗ как по отдельности, так и в сочетании остаются неуточненными, что затрудняет планирование стратегий, направленных на дальнейшее снижение смертности в когорте пациентов с ССЗ [5]. Большинство пациентов с ССЗ в клинической практике имеют прогностически значимую коморбидную некардиальную патологию [6]. В связи с наличием мультиморбидности большинству пациентов оказывается медицинская помощь не только кардиологами, но и терапевтами, врачами других специальностей.

С помощью проспективных медицинских регистров имеется возможность оценить в совокупности частоту обращений в поликлинику, случаев госпитализации данной категории пациентов по поводу как ССЗ, так и некардиальной патологии терапевтического и других профилей. Имеются данные отдельных регистров о структуре мультиморбидности у пациентов, получающих лечение амбулаторно и в многопрофильных стационарах [2, 3].

Однако отдаленные исходы у пациентов с ССЗ после окончания лечения в разных отделениях многопрофильного стационара изучены недостаточно. В рамках проСпективного регистра мнОгопроФильного медИцинского ценТра (СОФИТ), созданного на базе ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница», нами ранее дана характеристика пациентов с ССЗ, госпитализированных в отделения разного профиля [7], но не анализировались данные о смертельных исходах за период длительного постгоспитального наблюдения, об их причинах и факторах риска развития. Это обусловливает научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования — провести сравнительный анализ частоты, причин и факторов риска смертельных исходов у больных ССЗ по данным длительного наблюдения после госпитализации в различные отделения многопрофильного стационара.

Материалы и методы

Исследование СОФИТ зарегистрировано в международной базе клинических исследований https://clinicaltrials.gov/ (regiStry Of multiFaceted medIcal center; SOFIT; NCT 06803862). Согласно протоколу, в регистр включены все пациенты (n=21 783), госпитализированные в ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» за период с 01.01.2021 по 31.12.2021. Из них в этой статье анализируются данные пациентов с ССЗ (всего 13 551 человек), выписавшихся после лечения в 28 разнопрофильных отделениях стационара.

В исследование включено 13 551 пациентов с ССЗ, из них 6026 (44,5%) мужчин и 7525 (55,5%) женщин, средний возраст 63,7±12,5 года (от 18 до 99 лет). Медиана длительности наблюдения составила 2,6 [2,3; 2,8] года.

В сравнительный анализ включены отделения профилей: кардиологического (кардиологическое и неотложной кардиологии), терапевтического (пульмонологическое, гастроэнтерологическое, нефрологическое, эндокринологическое и ревматологическое), другого (гематологическое, гинекологическое, инфекционное, колопроктологическое, неврологическое, нейрохирургическое, ожоговое, ортопедическое, медицинской реабилитации, сосудистой хирургии, оториноларингологическое, офтальмологическое, травматологическое, урологическое, хирургическое). Отделение неотложной кардиологии входит в структуру регионального сосудистого центра (РСЦ). Более подробно дизайн исследования изложен нами ранее [7].

Из отделения неотложной кардиологии выписались 986 человек, включенных в исследование, из кардиологического отделения — 961, из отделений терапевтического профиля — 2006, из отделений другого профиля — 9598. Информация о жизненном статусе пациентов, причинах смерти, перенесенной коронавирусной инфекции (COVID-19) получена в 2024 г. на основе данных Региональной информационной системы Тульской области.

Проведена оценка возрастных и гендерных характеристик пациентов, доли случаев наличия основных ССЗ и хронических некардиальных заболеваний и их сочетаний в группах сравнения.

Статистический анализ проведен с помощью пакета SPSS Statistics 20.0 («IBM Corporation», США). При анализе результатов использованы методы описательной статистики. Для количественных данных определяли среднее значение и среднеквадратичное отклонение (при нормальном распределении), медиану и интерквартильный размах (при отличном от нормального распределении), для описания качественных данных — доли (проценты). Значимость различий частоты наличия признаков в группах сравнения оценивалась с использованием критерия χ². Риск смертельного исхода оценивали методом многофакторного анализа путем создания модели Кокса с определением отношения рисков (ОР) и 95% доверительного интервала (ДИ). Различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты

Данные о количестве случаев (доле в %) наличия основных ССЗ и их сочетаний у пациентов регистра СОФИТ представлены в табл. 1.

Таблица 1. Данные о наличии основных сердечно-сосудистых заболеваний и их сочетаний в когорте наблюдаемых пациентов

Примечание. Здесь и в табл. 3: ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

Из ССЗ наиболее преобладали артериальная гипертония (АГ) — 88,9% случаев и ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 34,1%. Сочетание двух ССЗ (кардиоваскулярная мультиморбидность) и более имело место в 47,5% случаев, а трех ССЗ и более — в 22,1%. Среднее количество ССЗ (коэффициент мультиморбидности) в когорте 13 551 пациента составило 1,76.

Коморбидная хроническая некардиальная патология имела место у 74,2% (10 050) пациентов с ССЗ (табл. 2).

Таблица 2. Данные о наличии коморбидной некардиальной патологии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Наиболее часто ССЗ сочетались с болезнями органов пищеварения — 35,4%, ожирением — 25,9%, сахарным диабетом (СД) — 23,8% и хронической болезнью почек (ХБП) — 19,4%. Среднее количество хронических некардиальных заболеваний (коэффициент мультиморбидности) — 1,44. Соответственно, среднее совокупное количество сердечно-сосудистых и хронических некардиальных заболеваний в анализируемой когорте пациентов (суммарный коэффициент мультиморбидности) равно 3,2.

Суммарно 2 сердечно-сосудистых и некардиальных заболеваний и более зарегистрированы в 81,4% случаев, кардиоваскулярная мультиморбидность — в 47,5%, некардиальная мультиморбидность — в 52,4%, их сочетание (4 заболевания и более) — в 17,9%.

Среднее суммарное количество сердечно-сосудистых и некардиальных заболеваний было наибольшим у пациентов, выписавшихся из отделения неотложной кардиологии — 4,42 (3,04 и 1,38 соответственно) и кардиологического отделения — 3,96 (2,49 и 1,47), а у пациентов, выписавшихся из отделений терапевтического и других профилей, — существенно меньшим: 3,71 (1,54; 2,17) и 2,92 (1,62; 1,30).

За период наблюдения на амбулаторном этапе умерли 19,4% (204 из 986) пациентов, выписанных из стационара после лечения в отделении неотложной кардиологии РСЦ (в том числе 194 (24,3%) из 799, лечившихся по поводу острого инфаркта миокарда (ИМ)). Доля выписавшихся из отделения: кардиологического (кроме РСЦ) — 11,0% (106 из 961), терапевтического профиля — 13,5% (270 из 2006), другого профиля — 15,9% (1642 из 10301).

Доля случаев смерти в среднем за 1 год наблюдения была наибольшей среди пациентов, наблюдавшихся после лечения в отделении неотложной кардиологии (9,0%), наименьшей — после выписки из кардиологического отделения (4,4%), из отделений терапевтического и другого профилей — 5,6 и 6,6% соответственно.

Данные о причинах смерти и доле (%), которую они составляют от числа умерших во всей когорте и среди выписавшихся из госпитальных отделений сопоставляемых профилей, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Данные о причинах смерти пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, умерших в течение 3 лет наблюдения после лечения в многопрофильном стационаре

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда; ЦВБ — цереброваскулярные болезни; БОД — болезни органов дыхания. Здесь и в табл. 4, 5: ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

Из данных табл. 3 следует, что доля случаев смерти пациентов с ССЗ от сердечно-сосудистых причин в среднем составила только 35,8%. При этом наибольшей была доля выписавшихся из отделения неотложной кардиологии (54,9%) и из кардиологического отделения (49,1%), а среди выбывших из отделений терапевтического и других профилей — 14,4 и 25,6%, т.е. в 2—3 раза меньше.

Выполнена многофакторная оценка риска смерти за период постгоспитального наблюдения больных ССЗ (табл. 4—6).

Таблица 4. Оценка риска смерти от всех причин* у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями за период постгоспитального наблюдения

Примечание. * — без учета случаев смерти от COVID-19.

Таблица 5. Оценка риска смерти от сердечно-сосудистых причин у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями за период постгоспитального наблюдения

Таблица 6. Оценка риска смерти от COVID-19 у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями за период постгоспитального наблюдения

Из данных табл. 4 следует, что риск смерти от всех причин (кроме COVID-19) был статистически значимо ассоциирован с факторами возраста, мужского пола, перенесенными ранее ИМ и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), наличием СД и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Следует подчеркнуть, что наличие в анамнезе госпитального лечения по поводу COVID-19 ассоциировано с повышением риска смерти от всех причин на 37,8% (ОР=1,378; p<0,001). Прогностическая значимость этого фактора в определенной степени обусловлена не только тяжестью перенесенного инфекционного заболевания, но и снижением компенсаторных резервов организма вследствие наличия прогностически значимых сердечно-сосудистых и некардиальных заболеваний, а также их сочетания.

Результаты многофакторного анализа смерти от сердечно-сосудистых причин (см. табл. 5) на этапе длительного постгоспитального наблюдения больных ССЗ были в целом сходными с данными анализа для события «смерть от всех причин» (значимая ассоциация с факторами возраста, пола, наличия в анамнезе ИМ, ОНМК, СД). Однако для факторов госпитального лечения по поводу COVID-19 и ХОБЛ выявлена только выраженная тенденция (p=0,099 и p=0,091 соответственно).

За период наблюдения зарегистрировано 292 случая смерти от COVID-19, причем 266 (91,1%) из них — у больных с ССЗ без анамнеза ранее перенесенной коронавирусной инфекции. Доля умерших от впервые диагностированной коронавирусной инфекции составила 4,4% (266 из 6025). Это значительно больше аналогичного показателя у лиц с анамнезом амбулаторного и госпитального лечения по поводу COVID-19: 0,38% (14 из 3702) и 0,70% (12 из 1703) соответственно (p<0,001).

В табл. 6 представлены данные о том, что риск смерти от COVID-19 ассоциирован со старшим возрастом (ОР=1,039; p<0,001), не ассоциирован с фактором мужского пола (ОР=1,165; p=0,206).

Следует отметить, что риск смерти от COVID-19 был меньше в 8,2 раза при анамнезе амбулаторного лечения по данному поводу (ОР=0,122; p<0,001) и в 4,9 раза (ОР=0,204; p<0,001) при анамнезе госпитального лечения, что указывает на важную роль формирования иммунной защиты у лиц, переболевших им ранее.

Обсуждение

Согласно данным ряда крупных международных исследований, в последние десятилетия наблюдается рост числа пациентов с хроническими заболеваниями и мультиморбидностью как в развивающихся, так и в развитых странах [8, 9]. Для мультиморбидных пациентов характерны низкое качество жизни [10], более частая госпитализация [11] и высокие показатели смертности [12]. В подавляющем большинстве исследований изучение мультиморбидности проводится в амбулаторной практике [13, 14].

Отличительной особенностью настоящего регистра является сравнительная оценка частоты наличия сочетанной сердечно-сосудистой и хронической некардиальной патологии, случаев перенесенной коронавирусной инфекции, а также частоты и причин смертельных исходов за 3 года постгоспитального наблюдения у пациентов с ССЗ, выписанных после лечения в отделениях кардиологического, терапевтического и других профилей.

По результатам регистра СОФИТ выявлено, что у пациентов с ССЗ, выписавшихся после лечения в многопрофильном стационаре, наиболее часто регистрировались АГ, ИБС и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Показано, что у большинства из них также имелись хронические некардиальные заболевания, из которых преобладали болезни органов пищеварения (35,4%), ожирение (25,9%), СД (23,8%) и ХБП (19,4%). Наличие в совокупности двух и более сердечно-сосудистых и некардиальных заболеваний зарегистрировано в 81,4% случаев, в том числе кардиоваскулярная мультиморбидность — в 47,5%, некардиальная мультиморбидность — в 52,4%. Сходные данные о значительной частоте мультиморбидности, в том числе кардиоваскулярной и некардиальной, получены в ряде других исследований [7, 15—17].

В исследовании, проведенном в США и включавшем 31 млн пациентов, обратившихся за амбулаторной помощью, мультиморбидность (более двух хронических неинфекционных заболеваний) составила 68%, 4 заболевания и более регистрировались в 36% случаев [15]. В регистре, созданном на базе двух многопрофильных стационаров в США, изучена частота наличия хронической некардиальной патологии у пациентов с ССЗ и выявлено, что наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были СД (29%), ХБП (22%) и ХОБЛ (19%) [16]. По данным китайского многоцентрового регистра (64 395 больных), мультиморбидность зарегистрирована у 93% пациентов, кардиоваскулярная мультиморбидность — у 79%, наиболее частыми хроническими некардиальными заболеваниями были болезни органов пищеварения (62%) и органов дыхания (48%) [17].

В ряде исследований показано, что у пациентов с острой сердечно-сосудистой патологией более выражена сердечно-сосудистая и некардиальная мультиморбидность, что вносит существенный вклад в общую смертность [18—20]. Это согласуется с результатами настоящего исследования, согласно которым среднее суммарное количество заболеваний было наибольшим у пациентов, лечившихся в отделении неотложной кардиологии.

Доля умерших в среднем за 1 год была наибольшей среди выписавшихся из отделения неотложной кардиологии РСЦ (9,0%), наименьшей — среди выписавшихся после лечения в кардиологическом отделении вне РСЦ (4,4%) и отделений терапевтического профиля (5,6%).

В нашем исследовании доля случаев смерти от сердечно-сосудистых причин среди пациентов с ССЗ составила только 35,8%, при этом наибольшей была у выписавшихся из отделения неотложной кардиологии (54,9%) и из кардиологического отделения (49,1%), а среди лечившихся ранее в отделениях терапевтического и другого профилей — 14,4 и 25,6%, т.е. меньше в 2—3 раза. Наиболее частыми некардиальными причинами смерти были онкологические заболевания (22,8%), COVID-19 (13,9%), СД (6,7%).

Сходные данные о причинах смерти пациентов, наблюдавшихся на амбулаторном этапе, получены в крупном зарубежном проспективном исследовании (включено 502 505 жителей Великобритании в возрасте от 37 до 73 лет, наблюдение с 2006 по 2010 г.). Из 27 729 случаев смерти 20,4% обусловлены ССЗ, 53,6% — онкологическими заболеваниями, 5,0% — инфекционными болезнями и 21,0% — другими причинами. Однако по мере увеличения сердечно-сосудистой мультиморбидности доля случаев смерти, связанных с ССЗ и инфекционными болезнями, существенно возрастала [5]. В других исследованиях показано, что у больных с ХСН смерть не от сердечно-сосудистых причин (преимущественно от онкологических заболеваний) составляет около 40% случаев фатального исхода [21], а наблюдение врачами широкого профиля пациентов с ССЗ может снизить риск смерти от онкологических заболеваний [22].

Таким образом, результаты анализа регистра СОФИТ и зарубежных исследований показывают, что наличие кардиоваскулярной мультиморбидности ассоциировано с большей долей случаев смерти от сердечно-сосудистых причин. Однако даже у данной категории больных значительная часть случаев смерти обусловлена не сердечно-сосудистыми причинами, а прогностически значимой коморбидной некардиальной патологией (СД, ХОБЛ, ХБП и ряд других заболеваний).

По результатам настоящего исследования более высокий риск смерти статистически значимо ассоциирован с факторами возраста и мужского пола, причем был в 1,2—1,7 раза больше при наличии в анамнезе ИМ и ОНМК, СД, ХОБЛ, госпитального лечения по поводу COVID-19.

По данным международных проспективных регистров, частота сердечно-сосудистых осложнений в течение 1 года после перенесенного ИМ в среднем составляет около 20%, причем от 15 до 38% этих случаев приходится на смерть от ССЗ, риск которой в наибольшей степени ассоциирован с возрастом, мужским полом, хронической ИБС, перенесенными ранее ИМ и ОНМК. Однако в последующие годы наблюдения доля случаев смерти от ССЗ снижается, при этом увеличивается частота смертельных исходов от хронической некардиальной патологии [18, 19].

По данным метаанализа более 100 проспективных исследований, СД 2 типа ассоциирован с двукратным увеличением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [23]. Наличие ХОБЛ, согласно результатам ряда исследований больных ССЗ, также ассоциируется с более высоким риском неблагоприятного исхода. Так, у больных ХОБЛ, госпитализированных по поводу ИМ и декомпенсации ХСН, риск сердечно-сосудистых осложнений и летального исхода был выше, чем у пациентов без ХОБЛ [24, 25].

В рамках регистра ТАРГЕТ-ВИП опубликованы данные об отдаленных исходах после госпитализации по поводу COVID-19 [26—30]. По данным длительного постгоспитального наблюдения, выявлена статистически значимая ассоциация факторов возраста, анамнеза лечения в реанимационном отделении и более высокого риска смерти от всех причин. В исследовании A. Mainous и соавт., включавшем 13 638 пациентов, обратившихся по различным причинам за медицинской помощью в медицинские учреждения, у каждого из них проводилось тестирование на предмет наличия COVID-19. Выявлено 424 пациента с COVID-19 (из них 178 госпитализировано по данному поводу). Все 13 638 пациентов наблюдались в течение1 года. Риск смерти от всех причин был выше у лиц, госпитализированных по поводу COVID-19, чем у пациентов с отрицательным тестом на COVID-19 (ОР 2,50; 95% ДИ 2,02, 3,09) и пациентов, лечившихся амбулаторно (ОР 1,87; 95% ДИ 1,28, 2,74) [31].

По данным авторов из Великобритании, у 3567 пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, в течение 1 года постгоспитального наблюдения отмечен более высокий риск развития новых ССЗ и смерти от ССЗ по сравнению с перенесшими COVID-19 амбулаторно и не болевшими COVID-19 [32]. В работе M. Cai и соавт. по результатам 3-летнего проспективного наблюдения большого числа (135 161) пациентов, перенесших COVID-19 амбулаторно (85%) или с госпитализацией (15%), риск смерти от всех причин был выше у выживших пациентов после госпитализации в течение 1-го года наблюдения и снижался на 2-й и 3-й годы. При этом и через 3 года после включения в исследование у пациентов с анамнезом госпитального лечения по поводу COVID-19 сохранялся повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений [32].

Данные об увеличении доли случаев смерти от инфекций у пациентов с сердечно-сосудистой мультиморбидностью указывают на необходимость более широкого внедрения вакцинации, а также учета риска, связанного с инфекционной патологией [5].

Тот факт, что у значительного числа больных ССЗ имеется хроническая некардиальная патология, подразумевает необходимость взаимодействия кардиологов, терапевтов и врачей другого профиля при наблюдении и лечении на амбулаторном этапе мультиморбидных пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода. Большое значение имеет информация о случаях госпитализации в анамнезе, их давности и причинах (особенно о неотложных состояниях, COVID-19).

Следует отметить, что преемственность госпитального и амбулаторного этапов оказания медицинской помощи, увеличение охвата диспансерным наблюдением пациентов с высоким риском неблагоприятных фатальных и жизнеугрожающих событий являются важными факторами, способствующими улучшению отдаленного прогноза у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и наличием кардиоваскулярной, некардиальной мультиморбидности, особенно при их сочетании.

Ограничения исследования

В данном исследовании анализ мультиморбидности ограничивается анализом сочетания только ССЗ и хронической некардиальной патологии терапевтического профиля, без учета заболеваний у пациентов, лечившихся в отделениях другого профиля (онкологические заболевания, хирургическая, травматологическая патология и ряд других). В многофакторный анализ не включались данные лабораторных и функциональных методов исследования вследствие недостаточного объема информации об этих показателях на амбулаторном этапе. Анализируемый период с 2021 по 2024 г. условно назван 3-летним, но медиана длительности наблюдения составила 2,6 года, это является определенным допущением за счет округления и учета более короткого периода наблюдения умерших.

Заключение

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, длительно наблюдавшихся после лечения в многопрофильном стационаре, мультиморбидность зарегистрирована в подавляющем большинстве случаев, причем кардиоваскулярная и некардиальная мультиморбидность — примерно в 50% случаев, а их сочетание — в 17,9%.

За период наблюдения умерли 15,5% пациентов, доля умерших в среднем за 1 год была наибольшей среди выписавшихся из отделения неотложной кардиологии (9,0%), наименьшей — из кардиологического отделения, где лечились более стабильные пациенты (4,4%). Сердечно-сосудистые причины смерти зарегистрированы у меньшинства умерших пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (35,8%), что в значительной степени обусловлено коморбидной некардиальной патологией. Риск смерти от всех и от сердечно-сосудистых причин ассоциирован с возрастом, мужским полом, перенесенными ранее инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения, наличием сахарного диабета и хронической обструктивной болезни легких, госпитальным лечением по поводу COVID-19 в анамнезе.

У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями более высокий риск смерти от COVID-19, ассоциированный с возрастом, был кратно ниже в случае ранее перенесенного заболевания, по-видимому, обеспечивающего определенную степень иммунной защиты.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Лукьянов М.М., Гомова Т.А., Шепель Р.Н., Савищева А.А., Драпкина О.М.; сбор и обработка материала — Лукьянов М.М., Гомова Т.А., Шепель Р.Н., Андреенко Е.Ю., Смирнов А.А., Степанова Е.В., Окшина Е.Ю., Кузина Н.Н., Сопленкова А.Г., Валиахметов М.Н.; статистическая обработка — Сопленкова А.Г., Лукьянов М.М.; написание текста — Лукьянов М.М., Андреенко Е.Ю.; научное редактирование — Лукьянов М.М., Андреенко Е.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Loukianov M.M., Gomova T.A., Shepel R.N., Savishceva A.A., Drapkina O.M.; data collection and processing — Loukianov M.M., Gomova T.A., Shepel R.N., Andreenko E.Yu., Smirnov A.A., Stepanova E.V., Okshina E.Yu., Kuzina N.N., Soplenkova A.G., Valiakhmetov M.N.; statistical analysis — Soplenkova A.G., Loukianov M.M.; text writing — Loukianov M.M., Andreenko E.Yu.; scientific editing — Loukianov M.M., Andreenko E.Yu.