Введение

В настоящее время коморбидность признается серьезной проблемой общественного здравоохранения. Медицинское сообщество отмечает нехватку данных о распространенности и структуре коморбидных состояний, что стимулирует проведение новых исследований в этой области [1]. Большинство систем здравоохранения ориентировано на лечение отдельных заболеваний (вертикальный подход), а не на комплексную помощь пациентам с множественными хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ). Отсутствие единых методов оценки распространенности коморбидности и ограниченность данных о здоровье населения приводят к тому, что в клинической практике до сих пор преобладают методы, ориентированные на одно заболевание. Однако такой подход признается недостаточным и неэффективным при ведении пациентов с несколькими ХНИЗ [2, 3].

Увеличение количества случаев коморбидности, зафиксированное в исследованиях, является отражением глобального роста распространенности множественных хронических заболеваний, наблюдаемых в последние годы [4, 5]. Кроме того, вариации в показателях распространенности, отмечаемые в различных исследованиях, объясняются расхождениями в определении понятия «коморбидность», различиями в количестве учитываемых видов хронической патологии [6] и неоднородностью применяемых методологических подходов [7]. Наконец, различия в распространенности коморбидности в государствах с низким и средним экономическим уровнем могут быть обусловлены недостаточным объемом эпидемиологических исследований в данной области [8]. В мировой практике для оценки коморбидности часто применяется устаревший индекс коморбидности Чарлсона, прогнозирующий 10-летнюю выживаемость лиц с несколькими сопутствующими заболеваниями, который имеет множество вариантов модификаций [9].

В Российской Федерации для оценки коморбидных состояний в рамках диспансеризации используются приказ Минздрава России от 01.07.2021 №698н «Об утверждении Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке» [10] и методические рекомендации по организации приоритизации пациентов в рамках диспансерного наблюдения [11]. Кроме того, в практике применяется руководство «Коморбидность пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в практике врача-терапевта. Евразийское руководство. Кардиоваскулярная терапия и профилактика» [12], в котором коморбидность определяется как сочетание двух или более ХНИЗ, этиопатогенетически связанных или совпадающих по времени заболеваний.

В большинстве исследований анализируются отдельные факторы риска развития коморбидности. Одним из ключевых факторов является старение населения, при котором наблюдается экспоненциальной рост распространенности и тяжести коморбидности [13]. Существенное влияние на развитие коморбидности оказывают также поведенческие и психосоциальные факторы (образ жизни), которые могут приводить к коморбидным состояниям посредством различных механизмов [14]. Многообразие факторов, влияющих на развитие коморбидности, обусловливает необходимость анализа комплекса взаимосвязанных демографических, социальных, экономических и других факторов [15]. Коморбидность затрагивает все слои общества и, по данным многочисленных исследований, чаще встречается у пожилых людей [16], но исследования проводятся для общей взрослой популяции, а когорта пожилого населения самостоятельно рассматривается очень редко.

Цель исследования — выполнить анализ ассоциаций региональных характеристик с индивидуальным риском коморбидности у пожилого населения в субъектах Российской Федерации.

Материалы и методы

Общая характеристика выборки

В качестве индивидуальных данных использован материал поперечного исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах РФ» (ЭССЕ-РФ-3), проведенного в 2020—2022 гг. [17]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к пожилому населению относятся лица от 60 до 74 лет. В соответствии с этими критериями сформирована аналитическая выборка из ЭССЕ-РФ-3: 10 535 человек (5635 мужчин и 4900 женщин) в возрасте 60—74 лет (средний — 66,0±4,3 года) из 15 субъектов Российской Федерации. Исследование соответствовало стандартам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципам Хельсинкской декларации. Все участники подписали информированное добровольное согласие.

Методы оценки коморбидных состояний

Наличие коморбидных состояний оценивалось с применением четырех методологических подходов:

1. Классификация коморбидности по приказу Минздрава России от 01.07.2021 №698н [10] (далее — «Приказ»), в соответствии с которой выделяются 5 групп нозологий (Приложение 1). По данным ЭССЕ-РФ-3, наличие коморбидности классифицировалось при любой комбинации нозологии из группы 1 с нозологиями из групп 2—5. Кроме того, в рамках расширенного анализа оценивались две подгруппы (Приложение 2):

— коморбидность по сочетанию артериальной гипертензии с нозологиями из групп 2—5 (далее — «Приказ 1»);

— коморбидность по сочетанию ишемической болезни сердца с нозологиями из групп 2—5 (далее — «Приказ 2»);

2. Классификация коморбидности по евразийскому руководству [12] (далее — «Руководство»), в соответствии с которой выделяют 61 вариант коморбидных состояний для 9 нозологий (Приложение 3). По данным ЭССЕ-РФ-3, наличие коморбидности классифицировалось при сочетании двух или более ХНИЗ, этиопатогенетически связанных или совпадающих по времени развития;

3. Классификация коморбидности по индексу Чарлсона (Приложение 4) (далее — «индекс Чарлсона») [9]. При оценке коморбидных состояний использованы нозологии из оригинального индекса Чарлсона, однако в связи с тем, что в данных ЭССЕ-РФ-3 отсутствуют сведения о некоторых заболеваниях, в ряде случаев использованы взаимозаменяемые показатели (Приложение 5);

4. Классификация коморбидности в соответствии с рекомендациями по организации приоритизации пациентов в рамках диспансерного наблюдения [11] (далее — «Методические рекомендации»). Формирование приоритетной группы коморбидных пациентов основывается на оценке риска преждевременной смерти, определяемой сочетанием ХНИЗ из групп 1, 2 или 3 в одном из трех вариантов: группа 1+группа 2 или 3; группа 1+группа 2+группа 3; 2 заболевания и более из группы 1 (Приложение 6). Наличие коморбидности классифицировалось при любой из указанных комбинаций. Следует отметить, что в настоящем исследовании использованы не все комбинации заболеваний по причине отсутствия ряда необходимых данных в ЭССЕ-РФ-3 о нозологиях из группы 3. В рамках расширенного анализа оценивались 4 подгруппы коморбидных состояний (Приложение 7):

— коморбидность по сочетанию двух заболеваний и более из группы 1 («Методические рекомендации 1»);

— коморбидность по сочетанию ишемической болезни сердца с нозологиями из группы 2 («Методические рекомендации 2»);

— коморбидность по сочетанию артериальной гипертензии с нозологиями из группы 2 («Методические рекомендации 3»);

— коморбидность по сочетанию цереброваскулярных заболеваний с нозологиями из группы 2 («Методические рекомендации 4»).

Методы оценки индивидуальных ковариат

Учитывалось возможное модифицирующее влияние ряда индивидуальных характеристик: социальных, демографических, поведенческих и лабораторных. Собраны данные о месте жительства (город/село), поле, возрасте, уровне образования (высшее/отсутствие высшего), семейном положении (есть семья/нет семьи), статусе курения (курит/не курит).

Уровень физической активности оценивали с помощью анкеты GPAQ и классифицировали как низкий (<600 МЕТ) или достаточный (600 МЕТ и более) согласно рекомендациям ВОЗ [18].

Потребление овощей и фруктов (<400 г/сут, 400 г/сут и более), потребление соли (<5 г/сут, 5 г/сут и более) оценивали с помощью вопросника FFQ [19].

Употребление алкоголя за последний год (не пьет/пьет) оценивали с помощью вопросника AUDIT [20].

Уровень дохода оценивали по трем вопросам (доля дохода на еду, мнение о финансовых возможностях, обеспеченность по сравнению с другими). Определены уровни дохода: низкий (3—8 баллов), средний (9—10 баллов) и высокий (11—15 балов).

Ожирение диагностировали при индексе массы тела ≥30,0 кг/м².

Гиперхолестеринемию определяли при концентрации общего холестерина 5 ммоль/л и выше, гипергликемию — при уровне глюкозы натощак 6,1 ммоль/л и выше, гиперурикемию — при уровне мочевой кислоты у мужчин >0,40 ммоль/л, у женщин >0,36 ммоль/л, по методологии ранее проведенных исследований [21, 22].

Методы оценки региональных условий проживания

В качестве характеристик условий проживания использовались 4 региональных индекса, рассчитанных ранее [23] и представляющих собой количественные шкалы со средним значением 0 и стандартным отклонением 1. Рост Социально-географического индекса отражает смещение расположения субъектов на северо-восток, ухудшение климата и социальных условий. Рост Демографического индекса — увеличение доли лиц старше трудоспособного возраста, уровня безработицы и снижение рождаемости и естественного прироста. Рост Экономического индекса — увеличение экономических показателей и неравенства в доходах. Рост Производственно-экологического индекса — ухудшение экологии и рост промышленного производства.

Методы статистического анализа

Ассоциации коморбидности с региональными индексами оценивались с помощью логистического регрессионного анализа. Проведена корректировка на: место жительства, пол, возраст, образование, семейное положение, курение, физическую активность, потребление овощей и фруктов, соли, алкоголя, уровень дохода, ожирение, гиперхолестеринемию, гипергликемию, гиперурикемию. Ассоциации характеризуют линейное изменение вероятности коморбидности при увеличении значений индексов и выражены отношением шансов (ОШ) и 95% доверительным интервалом (ДИ). Критический уровень значимости 0,05. Анализ проводился в системе IBM SPSS Statistics v.22 («IBM Corporation», США).

Результаты

Общая характеристика аналитической выборки представлена в табл. 1. В выборке превалируют мужчины, лица, проживающие в городе, семейные, без высшего образования, некурящие, непьющие, со средним доходом, с недостаточной физической активностью, недостаточным потреблением овощей и фруктов, приемлемым потреблением соли, без ожирения, с гиперхолестеринемией, без гипергликемии и гиперурикемии.

Таблица 1. Общая характеристика выборки

Распространенность коморбидности в аналитической выборке следующая: по «Руководству» — 48,8%, по «индексу Чарлсона» — 59,2%, по «Приказу» — 25,8%, по «Методическим рекомендациям» — 40,5%.

В табл. 2 представлены ассоциации региональных индексов с коморбидностью по четырем методологическим подходам. Экономический индекс прямо ассоциируется с коморбидностью, независимо от методологического подхода: по «Руководству», ОШ=1,21 (1,10—1,33), по «индексу Чарлсона», ОШ=1,31 (1,22—1,42), по «Приказу», ОШ=1,13 (1,03—1,23), по «Методическим рекомендациям», ОШ=1,25 (1,16—1,35). Аналогично с увеличением Демографического индекса растет вероятность коморбидности вне зависимости от методологического подхода: по «Руководству», ОШ=1,12 (1,04—1,20), по «индексу Чарлсона», ОШ=1,06 (1,00—1,12), по «Приказу», ОШ=1,07 (1,00—1,14), по «Методическим рекомендациям», ОШ=1,08 (1,02—1,14). С увеличением Производственно-экологического индекса снижается вероятность коморбидности по «индексу Чарлсона», ОШ=0,93 (ДИ 0,90—0,97), и по «Методическим рекомендациям», ОШ=0,94 (0,90—0,97).

Таблица 2. Ассоциации региональных условий с коморбидностью

Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: все модели скорректированы на индивидуальные характеристики: место жительства, пол, возраст, уровень образования, семейное положение, статус курения, уровень физической активности, потребление овощей и фруктов, потребление соли, употребление алкоголя, уровень дохода, ожирение, наличие гиперхолестеринемии, гипергликемии, гиперурикемии.

В рамках дополнительного анализа рассмотрены ассоциации коморбидных состояний в подгруппах артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца по «Приказу» и подгруппах 1—4 по «Методическим рекомендациям». В подгруппах «Приказ 1» и «Приказ 2» наблюдаются схожие ассоциации с региональными индексами (табл. 3). Так, в подгруппе по артериальной гипертензии («Приказ 1») выявлены прямые ассоциации с Демографическим (ОШ=1,08; 1,02—1,16) и Экономическим (ОШ=1,14; 1,04—1,24) индексами. Аналогично в подгруппе по ишемической болезни сердца («Приказ 2») наблюдаются прямые ассоциации с Демографическим (ОШ=1,11; 1,01—1,23) и Экономическим (ОШ=1,22; 1,07—1,39) индексами.

Таблица 3. Ассоциации региональных характеристик в подгруппах на основании приказа Минздрава России от 01.07.2021 №698н

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; АГ — артериальная гипертензия.

Ассоциации региональных индексов с коморбидностью в подгруппах по «Методическим рекомендациям» представлены в табл. 4. Рост Социально-географического индекса ассоциируется с увеличением вероятности коморбидности по «Методическим рекомендациям 3» (ОШ=1,06; 1,01—1,12) и «Методическим рекомендациям 4» (ОШ=1,08; 1,00—1,17). Увеличение Демографического индекса ассоциируется с ростом вероятности коморбидности по «Методическим рекомендациям 1» (ОШ=1,22; 1,14—1,31) и снижением — по «Методическим рекомендациям 2» (ОШ=0,92; 0,85—1,00) и «Методическим рекомендациям 4» (ОШ=0,79; 0,72—0,87). При росте Экономического индекса наблюдается увеличение вероятности коморбидности во всех подгруппах: по «Методическим рекомендациям 1» (ОШ=1,19; 1,08—1,31), «Методическим рекомендациям 2» (ОШ=1,27; 1,14—1,41), «Методическим рекомендациям 3» (ОШ=1,23; 1,13—1,34), «Методическим рекомендациям 4» (ОШ=1,22; 1,08—1,38). При увеличении Производственно-экологического индекса отмечается снижение вероятности коморбидности по «Методическим рекомендациям 2» (ОШ=0,91; 0,86—0,96), «Методическим рекомендациям 3» (ОШ=0,90; 0,87—0,94) и «Методическим рекомендациям 4» (ОШ=0,89; 0,83—0,95).

Таблица 4. Ассоциации региональных характеристик в подгруппах по «Методическим рекомендациям»

Выявленное снижение вероятности коморбидных состояний с ростом Производственно-экологического индекса, на первый взгляд, представляется парадоксальным. Логично было ожидать, что ухудшение экологической обстановки и интенсификация промышленного производства приведут к увеличению заболеваемости и, как следствие, к повышению вероятности коморбидности [24, 25]. По нашему мнению, обратные ассоциации могут быть связаны с относительным «скрытием» истинной заболеваемости в результате формирования в промышленно развитых регионах изначально более здоровой популяции. На популяционном уровне высокая востребованность специалистов промышленных профессий сопровождается ростом внутренней миграции и иммиграции относительно здоровых лиц, физически и функционально способных работать в условиях повышенных профессиональных требований. Из медицины труда известен феномен «здорового рабочего», результатом которого может быть полное или частично «замаскированное» реальное увеличение заболеваемости/смертности [26]. Кроме того, следует учитывать, что высокая социальная и профессиональная мобильность в промышленно развитых регионах может быть связана с высокой приверженностью здоровьесберегающему поведению и состоянию здоровья в целом. Ряд исследований подтверждает, что внутренние мигранты, как правило, характеризуются более высокими показателями здоровья по сравнению с населением, не меняющим место проживания [27—30].

Вне зависимости от примененного метода наблюдаются прямые ассоциации между коморбидностью и ростом Демографического и Экономического индексов. Ряд исследований, посвященных влиянию территориальных характеристик на коморбидность, показал увеличение распространенности коморбидности в регионах с более высокими демографическими и более низкими экономическими показателями [31—33]. Однако некоторые авторы указывают, что коморбидность может быть связана с социальными условиями проживания [34, 35].

В исследовании F. Saoud и соавт. показано, что демографические характеристики и особенности поведения коррелируют с повышенной вероятностью развития коморбидности, особенно с увеличением возраста [36]. Еще одно исследование продемонстрировало существенную связь между коморбидностью и ассоциированными с ней демографическими и социально-экономическими факторами риска [37]. Наблюдаемые тенденции увеличения возраста населения и, как следствие, роста распространенности коморбидных состояний приводят к увеличивающемуся бремени коморбидности, оказывающему существенное давление на систему здравоохранения и приводящему к увеличению использования медицинских услуг [38].

Бразильское исследование продемонстрировало территориальные различия в распространенности коморбидности и ее связи с социально-экономическим уровнем региона [39]. Аналогичные результаты, демонстрирующие территориальные различия распространенности коморбидности, в первую очередь по социально-экономическим характеристикам регионов, получены и в Китае [40]. По мнению авторов, данные различия, вероятно, обусловлены ограниченным доступом к качественной медицинской помощи и недостаточной медицинской грамотностью населения.

Результаты исследования GBD 2019 свидетельствуют о положительном влиянии высокого экономического уровня на снижение распространенности коморбидных состояний во всех возрастных группах, однако эта связь менее выражена у пожилого населения [38]. Схожие данные, демонстрирующие ослабление прямой корреляции между экономическим уровнем и средним количеством заболеваний, составляющих коморбидный профиль, с возрастом, особенно у лиц 65 лет и старше, показаны и еще в одном исследовании [41]. Следует отметить, что, несмотря на снижение влияния экономического уровня на коморбидность с возрастом, абсолютные значения показателей распространенности коморбидности среди пожилых пациентов значительно превосходят аналогичные значения у более молодого населения.

Рост экономических условий в регионах, возможно, влечет за собой улучшения в системе здравоохранения. Д.Ю. Моисеева и соавт. в своей работе продемонстрировали положительное влияние социально-экономического уровня на здоровье населения [42]. V. Raghupathi и W. Raghupathi указывают, что при росте экономических условий улучшается качество медицинской помощи [43]. Это создает условия для повышения эффективности профилактических мероприятий, что в свою очередь способствует улучшению выявляемости факторов риска и заболеваний [44]. В результате возможно повышение диагностированных коморбидных состояний, что и показано в нашем исследовании.

Следует отметить ряд ограничений проведенного исследования. Использование поперечных данных при анализе ограничивает исследование в плане трактовки результатов как причинно-следственных. Кроме того, ограничением является использование самооценки респондентов для идентификации ХНИЗ, по которым классифицировалось наличие/отсутствие коморбидности. Отсутствие клинически подтвержденных ХНИЗ повышает вероятность гиподиагностики. Несмотря на то что самооценка наличия заболеваний является широко распространенным и приемлемым подходом в крупных эпидемиологических исследованиях [45], полученные результаты частично отражают не только истинную распространенность, но и выявляемость ХНИЗ.

Заключение

Исследование продемонстрировало влияние региональных условий проживания на индивидуальную вероятность коморбидности. Вне зависимости от использованного метода определения коморбидных состояний получены значимые ассоциации с Демографическим и Экономическим индексами. Результаты показывают актуальность дальнейшего изучения связи региональных характеристик с индивидуальными рисками коморбидных состояний у пожилого населения. Подтверждается необходимость региональной дифференциации и интегрированности системы оказания медицинской помощи пожилым людям с коморбидностью, что позволит эффективнее оказывать медицинскую помощь.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Максимов С.А., Бернс С.А.; сбор и подготовка данных к статистической обработке — Максимов С.А., Баланова Ю.А., Имаева А.Э., Куценко В.А., Котова М.Б., Евстифеева С.Е., Капустина А.В., Муромцева Г.А., Карамнова Н.С., Швабская О.Б., Репкина Т.В., Гоношилова Т.О., Кудрявцев А.В., Белова Н.И., Шагров Л.Л., Самотруева М.А., Ясенявская А.Л., Башкина О.А., Глуховская С.В., Левина И.А., Ширшова Е.А., Доржиева Е.Б., Урбанова Е.З., Боровкова Н.Ю., Курашин В.К., Токарева А.С., Рагино Ю.И., Симонова Г.И., Худякова А.Д., Никулин В.Н., Аслямов О.Р., Хохлова Г.В., Соловьева А.В., Родионов А.А., Крячкова О.В., Шамурова Ю.Ю., Михайлов Е.В., Тарабрина Ю.О., Атаев М.Г., Раджабов М.О., Гасанова З.М., Уметов М.А., Хакуашева И.А., Эльгарова Л.В., Ямашкина Е.И., Балыкова Л.А., Усанова А.А., Никитина А.М., Саввина Н.В., Спиридонова Ю.Е., Наумова Е.А., Юдин В.С., Кескинов А.А., Юдин С.М.; статистический анализ данных — Гончаров М.В.; написание текста — Гончаров М.В.; научное редактирование — Шальнова С.А., Концевая А.В., Драпкина О.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Maksimov S.A., Berns S.A.; data collection and preparation for the statistical analysis — Maksimov S.A., Balanova Yu.A., Imaeva A.E., Kutsenko V.A., Kotova M.B., Evstifeeva S.E., Kapustina A.V., Muromtseva G.A., Karamnova N.S., Shvabskaya O.B., Repkina T.V., Gonoshilova T.O., Kudryavtsev A.V., Belova N.I., Shagrov L.L., Samotrueva M.A., Yasenyavskaya A.L., Bashkina O.A., Gluhovskaya S.V., Levina I.A., Shirshova E.A., Dorzhieva E.B., Urbanova E.Z., Borovkova N.Yu., Kurashin V.K., Tokareva A.S., Ragino Yu.I., Simonova G.I., Hudyakova A.D., Nikulin V.N., Aslyamov O.R., Hohlova G.V., Solov'eva A.V., Rodionov A.A., Kryachkova O.V., Shamurova Yu.Yu., Mihailov E.V., Tarabrina Yu.O., Ataev M.G., Radzhabov M.O., Gasanova Z.M., Umetov M.A., Hakuasheva I.A., El'garova L.V., Yamashkina E.I., Balykova L.A., Usanova A.A., Nikitina A.M., Savvina N.V., Spiridonova Yu.E., Naumova E.A., Yudin V.S., Keskinov A.A., Yudin S.M.; statistical analysis — Goncharov M.V.; text writing — Goncharov M.V.; scientific editing — Shal'nova S.A., Koncevaya A.V., Drapkina O.M.

Приложение 1. Перечень нозологий по Международной классификации болезней 10-го пересмотра по группам, приведенным в приказе Минздрава России от 01.07.2021 №698н

Примечание. Источник: Приказ Минздрава России от 01.07.2021 №698н «Об утверждении Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке» (Зарегистрировано в Минюсте России 07.07.2021 №64157).

Приложение 2. Подгруппы по комбинациям коморбидных состояний, сформированные на основании приказа Минздрава России от 01.07.2021 №698н

Приложение 3. Перечень комбинаций коморбидных состояний в соответствии с Евразийским руководством

Примечание. Источник: Драпкина О.М., Концевая А.В., Калинина А.М. и др. Коморбидность пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в практике врача-терапевта. Евразийское руководство. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(3):3996.

Приложение 4. Индекс коморбидности Чарлсона

Примечание. Источник: Charlson ME, Pompei P, Ales KL, et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. Journal of Chronic Diseases. 1987;40(5):373-383.

Приложение 5. Нозологии, использованные вместо нозологий из индекса Чарлсона

Приложение 6. Нозологии для формирования приоритетной группы

Примечание. Источник: Драпкина О.М., Дроздова Л.Ю., Фисенко В.С. и др. Методические рекомендации по организации приоритизации пациентов в рамках диспансерного наблюдения. М.: ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России; 2022.

Приложение 7. Группы комбинаций коморбидных состояний, приведенные в Методических рекомендациях, сформированные по данным ЭССЕ-РФ-3