Возрастные особенности коморбидности при наличии факторов риска хронических неинфекционных заболеваний: ожирения, артериальной гипертензии, гипертриглицеридемии

Растущая распространенность, тяжесть течения, сложность и высокая стоимость диагностики и лечения, ухудшение прогноза уровня заболеваемости при наличии сочетанной патологии обусловили актуальность изучения коморбидности как сочетания двух и/или более хронических заболеваний у одного больного [1] и факторов, повышающих риск ее развития. В отдельных исследованиях установлена важная роль некоторых социально-экономических и поведенческих [2], а также отдельных метаболических (ожирение) [3] факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) в формировании коморбидности. Однако из клинической практики известно, что изолированные факторы риска встречаются редко, в связи с этим в контексте формирования коморбидности особенный интерес представляет изучение кластеров факторов риска развития ХНИЗ, т.е. совокупности тех факторов, которые имеют тенденцию появляться в сочетании, т.е. в кластерах. В нашей предыдущей работе [4] выделен ряд модифицируемых гемодинамических и метаболических факторов, статистически значимо ассоциированных с коморбидностью, из которых наиболее сильную связь с высокой степенью транснозологической коморбидности имели такие факторы, как ожирение, артериальная гипертензия (АГ), гипертриглицеридемия. Показано, что ожирение повышает риск развития высокой степени коморбидности в 2,4 раза (отношение шансов (ОШ) 2,37 [2,08; 2,70]), АГ — в 1,6 раза (ОШ 1,58 [1,40; 1,79]), гипертриглицеридемия — в 1,5 раза (ОШ 1,50 [1,32; 1,71]) [4]. Кроме того, известно, что ожирение, АГ, гипертриглицеридемия часто сочетаются у одного пациента и в этом случае могут выступать в качестве компонентов метаболического синдрома [5]. Метаболический синдром, представляя собой классический пример кластеризации факторов риска [6] в свою очередь играет важную роль в развитии множественных заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и других систем организма [7]. Все это обосновывает необходимость оценки данного кластера факторов риска развития ХНИЗ (ожирения, АГ, гипертриглицеридемии) в контексте коморбидности. Важным представляется также изучение особенностей выраженности и структуры коморбидности при наличии данного кластера факторов в возрастном аспекте, что до настоящего времени не осуществлено.

Цель исследования — изучить возрастные особенности выраженности и структуру коморбидности при наличии кластера факторов риска развития ХНИЗ: ожирения, АГ, гипертриглицеридемии.

Из клинической базы данных клиники ФИЦ ФТМ Минобрнауки России сформирована выборка из 4 908 пациентов терапевтического профиля, находившихся на обследовании и лечении: 2 026 (41,3%) мужчин, 2 882 (58,7%) женщин. Средний возраст составил 57,9±0,2 года. Деление на возрастные периоды (молодой возрастной период (мужчины 22—35 лет; женщины 21—35 лет); зрелый возрастной период (мужчины 36—60 лет; женщины 36—55 лет); пожилой возрастной период (мужчины 61—74 лет; женщины 56—74 лет) проводили в соответствии с общепринятой в России классификацией возрастной периодизации развития человека (Москва, 1965) [8, 9] и учетом особенностей возрастной структуры госпитализированных пациентов, а также результатов ранее проведенных исследований [10]. По возрастным группам больные распределились следующим образом: молодой возрастной период — 265 (5,4%) человек, зрелый возрастной период — 2021 (41,2%), пожилой возрастной период — 2220 (45,2%). Из данной выборки сформировано 3 группы пациентов с наличием кластера факторов риска ХНИЗ, включающего ожирение, АГ, гипертриглицеридемию. В 1-ю группу вошли пациенты молодого возраста — 24 человека (100% мужчин); во 2-ю группу — пациенты зрелого возраста: 393 человека (254 (64,6%) мужчины, 139 (35,4%) женщин); в 3-ю группу — пациенты пожилого возраста: 364 человека (79 (21,7%) мужчин, 285 (78,3%) женщин). Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (1975) и ее пересмотренного варианта (2000), одобрено комитетом по биомедицинской этике при ФИЦ ФТМ Минобрнауки России (заключение №15 от 29 мая 2025 г.).

Проанализированы все имеющиеся у пациентов классы болезней и нозологические формы в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10). Показатель транссистемной коморбидности вычисляли по количеству классов болезней, имеющихся у 1 пациента; транснозологической коморбидности — по сумме всех нозологических форм, диагностированных у 1 пациента [11]. Артериальную гипертензию диагностировали при повышении уровня систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст. [12]; ожирение — при индексе массы тела ≥30 кг/м² [13], гипертриглицеридемию — при увеличении концентрации триглицеридов в сыворотке крови ≥1,7 ммоль/л [14].

Статистический анализ данных осуществляли с помощью пакета статистических программ Statistica v. 10.0 («StatSoft Inc.», США). Сравнение количественных переменных коморбидности проводили с использованием непараметрического критерия Ньюмена—Кейлса. Для сравнительного анализа различий между частотой нозологических форм и классов МКБ-10 использовали z-критерий, применена поправка Бонферрони. Различия при сравнении двух групп считали статистически значимыми при p<0,05, трех групп — при p<0,017.

Установлена высокая степень транссистемной и транснозологической коморбидности у пациентов всех рассмотренных возрастных групп (см. рисунок).

Показатели транссистемной и транснозологической коморбидности у пациентов молодого, зрелого и пожилого возраста.

ТНК — транснозологическая коморбидность; ТСК — транссистемная коморбидность. ** — значимость различий p<0,01 по сравнению с группой молодого возраста.

Наиболее часто в структуре транссистемной коморбидности у пациентов молодого возраста встречались болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ, а также болезни органов пищеварения, частота которых составила 91,7% (табл. 1).

Таблица 1. Структура транссистемной коморбидности у пациентов молодого, зрелого и пожилого возраста

У пациентов зрелого и пожилого возрастных периодов в структуре транссистемной коморбидности преобладали болезни системы кровообращения (94,9 и 98,1% соответственно). Второе место у пациентов молодого возраста занимали болезни системы кровообращения (87,5%). У лиц зрелого возрастного периода второе место занимали болезни органов пищеварения, у лиц пожилого возраста — болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (81,7 и 83,5% соответственно). Третье место у пациентов всех возрастных периодов занимали болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Выявлены различия в структуре транссистемной коморбидности в возрастных группах. Установлено повышение доли болезней системы кровообращения у пациентов пожилого возраста в сравнении с пациентами молодого возраста на 10,6% (p=0,0042). Класс болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани отмечен статистически значимо чаще у пациентов зрелого и пожилого возраста по сравнению с пациентами молодого возраста. Наряду с этим у пациентов молодого возраста чаще на 22,7% (p=0,0369) по сравнению с пациентами пожилого возраста встречались болезни органов дыхания.

Анализ показателей транснозологической коморбидности выявил ее значительную выраженность во всех возрастных группах. Наиболее часто встречалась эссенциальная гипертензия, доля которой составила от 83,3% в молодом возрасте до 93,1% в пожилом возрасте (табл. 2). Второе место в структуре транснозологической коморбидности у пациентов молодого возраста занимали хронический холецистит и хронические неалкогольные болезни печени, доля которых составила 66,7%.

Таблица 2. Структура транснозологической коморбидности у пациентов молодого, зрелого и пожилого возраста

У пациентов зрелого и пожилого возраста второе место в структуре транснозологической коморбидности занимали деформирующие дорсопатии, доля которых составила 74,6 и 76,1% соответственно. Третье место в структуре транснозологической коморбидности у пациентов молодого возраста занимали деформирующие дорсопатии, у пациентов зрелого и пожилого возраста — хронические неалкогольные болезни печени.

Сравнительный анализ показателей выраженности транснозологической коморбидности в исследуемых группах выявил ее повышение с увеличением возраста. Показатель транснозологической коморбидности был статистически значимо выше у пациентов зрелого и пожилого возраста по сравнению с пациентами молодого возраста. При анализе особенностей структуры транснозологической коморбидности у пациентов разных возрастных групп обращала на себя внимание, прежде всего, тенденция к повышению частоты заболеваний системы кровообращения: эссенциальной гипертензии, а также ишемической болезни сердца с увеличением возраста. Эссенциальная гипертензия чаще (p=0,0408) наблюдалась у пациентов пожилого возраста в сравнении с пациентами зрелого возраста. Ишемическая болезнь сердца статистически значимо чаще отмечена у пациентов пожилого и зрелого возраста в сравнении с пациентами молодого возраста (на 12 и 26,9% соответственно). Вместе с тем вторичную гипертензию чаще выявляли у лиц молодого возраста, чем пожилого.

С увеличением возраста отмечено повышение частоты тубулоинтерстициальных болезней почек. У пациентов пожилого возраста данная нозологическая форма встречалась статистически значимо чаще на 8,7%, чем у пациентов зрелого возраста. С увеличением возраста повышалась частота артрозов. У пациентов пожилого возраста они встречались чаще, чем у пациентов молодого (на 29,7%, p=0,005) и зрелого (на 18,2%, p=0,000) возраста. Наряду с этим хронический холецистит и хронические неалкогольные болезни печени чаще обнаруживались у пациентов молодого возраста, чем у пациентов старшего возраста. Хронический холецистит выявляли статистически значимо чаще у пациентов молодого возраста, чем у пациентов зрелого и пожилого возраста (на 33,4 и на 42,5% соответственно). Кроме того, хронический холецистит чаще отмечен у лиц зрелого возраста по сравнению с лицами пожилого возраста (на 9,1%, p=0,017). Хронические неалкогольные болезни печени выявляли чаще у лиц молодого возраста, чем у лиц пожилого возраста (на 26%, p=0,037).

Результаты исследования указывают на значительную выраженность как транснозологической, так и транссистемной коморбидности при наличии кластера факторов риска ХНИЗ: ожирения, АГ, гипертриглицеридемии. Необходимо отметить, что висцеральное ожирение является основным, а гипертриглицеридемия и АГ — дополнительными критериями метаболического синдрома. Их сочетание определяет наличие метаболического синдрома [5], который представляет собой совокупность метаболических нарушений, включая инсулинорезистентность, атерогенную дислипидемию, висцеральное ожирение и артериальную гипертензию [6].

Полученные нами данные о высокой степени коморбидности при наличии данного кластера факторов соответствуют результатам других исследователей, указывающих на важную роль метаболического синдрома в формировании коморбидности [15]. Анализ данных литературы позволяет выделить общие патогенетические механизмы, лежащие в основе формирования коморбидности при наличии рассмотренных факторов риска. Так, доказано, что АГ взаимосвязана с окислительным стрессом, внутрисосудистым воспалением, формированием эндотелиальной дисфункции и развитием атеросклеротического поражения сосудов [16]. Ожирение, помимо тесной связи с нарушениями липидного обмена, ассоциировано с хроническим системным воспалением, эндотелиальной дисфункцией, атеросклерозом, окислительным стрессом [17]. Атерогенный липидный профиль, в том числе повышение концентрации триглицеридов в крови, представляет собой важнейшее патогенетическое звено в развитии атеросклероза [14]. Кроме того, установлена ассоциация между гипертриглицеридемией и внутрисосудистым воспалением [18]. При совместном влиянии данных факторов (ожирения, АГ, гипертриглицеридемии) происходят их взаимодействие и синергичное усиление рассмотренных эффектов. Общими патогенетическими звеньями в формировании высокой степени коморбидности при совместном воздействии данных факторов могут быть процессы, связанные с нарушениями липидного обмена, сосудистым и хроническим системным воспалением, окислительным стрессом, эндотелиальной дисфункцией и атеросклерозом.

В нашем исследовании рассмотрены особенности структуры коморбидности при наличии данного кластера в возрастном аспекте, что ранее в литературе не освещено. Установлена высокая частота болезней системы кровообращения, а также болезней эндокринной системы и нарушений обмена веществ у пациентов всех возрастных групп (в молодом, зрелом и пожилом возрасте).

Анализ выявил повышение степени транснозологической коморбидности с увеличением возраста, что вполне объясняется эффектом усиленного «накопления заболеваний» по мере старения организма при наличии данных гемодинамических и метаболических нарушений. Помимо увеличения степени выраженности коморбидности с увеличением возраста, выявлен и ряд изменений в ее структуре в различные возрастные периоды, который мог быть обусловлен структурно-функциональными нарушениями органов и систем, ассоциированными с возрастом. Так, установлено, что среди классов заболеваний у данной категории пациентов с увеличением возраста повышается частота болезней системы кровообращения и болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, т.е. преимущественно тех классов заболеваний, которые относят к возраст-ассоциированным. У пациентов пожилого возраста с рассмотренным кластером метаболических факторов данные заболевания встречаются статистически значимо чаще, чем у пациентов молодого возраста с тем же кластером факторов. Вместе с тем обращает на себя внимание более высокая частота болезней органов пищеварения у лиц молодого возраста при наличии данного кластера факторов риска в сравнении с лицами пожилого возраста.

Практически одинаковая частота транссистемной коморбидности в анализируемых возрастных группах, вероятно, связана с тем, что данный показатель, в отличие от транснозологической коморбидности, является менее лабильным и характеризует количество вовлеченных систем, но не степень выраженности их поражения. В изучаемых возрастных группах имеется одинаковое количество затронутых систем, но различается степень выраженности нарушений, о чем свидетельствуют разные показатели транснозологической коморбидности.

Анализ возрастной динамики наличия заболеваний в структуре коморбидности позволяет предположить, что в качестве инициирующей патологии в формировании коморбидности в возрастном аспекте при наличии гемодинамических и метаболических изменений (ожирения, АГ, гипертриглицеридемии) могут выступать болезни органов пищеварения, запускающие каскад патофизиологических нарушений и приводящие в последующем к росту частоты сердечно-сосудистых заболеваний. При этом большую роль в данной возрастной трансформации патологии может иметь неалкогольная жировая болезнь печени, которая сопряжена с множественными нарушениями липидного и углеводного обмена, окислительным стрессом, системным воспалением [19] и, по нашим данным, часто встречается во всех рассмотренных возрастных группах, в том числе в молодом возрасте. Можно предполагать, что рассмотренные факторы риска ХНИЗ (АГ, ожирение, гипертриглицеридемия), особенно на фоне стеатотического поражения печени, с увеличением возраста инициируют процессы повреждения эндотелия, его дисфункции, системного воспаления, окислительного стресса, атеросклероза, а это влечет за собой развитие преимущественно сердечно-сосудистой патологии.

В данном исследовании выявлена высокая степень коморбидности у пациентов терапевтического профиля всех возрастных групп при наличии кластера гемодинамических и метаболических факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (артериальной гипертензии, ожирения и гипертриглицеридемии), наиболее выраженная у пациентов пожилого возраста. Выявлены возрастные особенности коморбидности при наличии данного кластера факторов риска, которые заключаются в более высокой частоте болезней органов пищеварения у лиц молодого возраста, болезней системы кровообращения и болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани у пациентов зрелого и пожилого возраста. Выявленные особенности могут послужить основой для разработки программ профилактики и лечения коморбидных состояний в зависимости от возраста пациентов с соматическими заболеваниями.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Николаев Ю.А., Селятицкая В.Г., Севостьянова Е.В.; сбор и обработка материала — Митрофанов И.М., Севостьянова Е.В.; статистический анализ данных — Митрофанов И.М..; написание текста — Севостьянова Е.В. научное редактирование — Николаев Ю.А., Поляков В.Я.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Nikolaev Yu.A., Selyatitskaya V.G., Sevostyanova E.V.; data collection and processing — Mitrofanov I.M., Sevostyanova E.V.; statistical analysis — Mitrofanov I.M.; text writing — Sevostyanova E.V.; scientific editing — Nikolaev Yu.A., Polyakov V.Ya.