На сегодняшний день вопрос коморбидности расстройств шизофренического спектра (РШС) и болезни Паркинсона (БП) остается слабоизученным ввиду ряда трудностей, связанных со сложностью дифференциальной диагностики данных состояний. Ведущими проблемами при разграничении БП и РШС являются наличие ряда общих симптомов данных расстройств, а также отсутствие надежных дифференциальных лабораторно-инструментальных методов.

Согласно современным представлениям, в структуру БП входят не только моторные симптомы, представленные синдромом паркинсонизма, но и так называемые немоторные проявления заболевания [1]. Перечень немоторных симптомов крайне обширен и среди прочего включает в себя психические расстройства, в том числе психотического уровня. В большинстве случаев клиническая картина психотических нарушений при БП схожа с таковыми при других органических поражениях ЦНС и представлена истинными зрительными галлюцинациями и бредовыми идеями малого размаха (отравления, материального ущерба и т.д.) [2], однако в ряде случаев возможно формирование шизофреноформных психозов со слуховыми галлюцинациями, психическими автоматизмами и персекуторным бредом [3]. При этом к прочим проявлениями психических нарушений при БП также относят депрессию, апатию, когнитивные нарушения [4], клиническая картина которых может быть схожа с негативными симптомами шизофрении. Таким образом, в ряде случаев при БП возможно формирование шизофреноподобной клинической картины.

Необходимо отметить, что не только БП имеет симптомы, дублирующие диагностические признаки РШС. Такое осложнение нейролептической терапии, как лекарственный паркинсонизм, широко распространено среди пациентов с РШС с частотой встречаемости порядка 20—30% [5]. При этом дифференциальная диагностика нейролептического паркинсонизма (НП) и БП представляет собой нетривиальную клиническую задачу, требующую мультидисциплинарного подхода и совместной работы психиатров и неврологов, специализирующихся на экстрапирамидных расстройствах. Подобные трудности обусловлены схожестью клинической картины моторных проявлений, а также отсутствием надежных лабораторных и инструментальных методов дифференциальной диагностики. Помимо НП, непосредственно для РШС характерны кататонические симптомы (клиническая картина которых может быть схожей с паркинсонизмом) и так называемые мягкие экстрапирамидные расстройства, представленные минимально выраженными брадикинезией, ригидностью, тремором покоя, постуральными нарушениями [6], причем данные симптомы выявляются и среди пациентов, не получавших антипсихотическую терапию [7].

Важно отметить, что в ряде случаев разграничение БП и РШС с выделением ведущего расстройства становится невозможным ввиду вышеописанных сходств в клинической картине данных заболеваний. В подобных ситуациях можно говорить об истинной коморбидности БП и РШС. Немногочисленные популяционные исследования, а также исследования в сфере генетики демонстрируют взаимное увеличение рисков развития БП и РШС при наличии одного из данных расстройств, при этом если в генетических исследованиях отмечаются незначительные показатели отношения шансов (ОШ) на уровне 1,05—1,1 [8, 9], то в популяционных исследованиях отмечается значимый взаимный рост распространенности данных расстройств с широким разбросом ОШ от 1,17 до 47 с усредненным значением от 4,024 до 4,63 [10—12].

Отдельного внимания заслуживает проблема терапии подобных коморбидных состояний. Главная сложность заключается в том, что нейролептическая терапия способна усиливать симптомы паркинсонизма, а противопаркинсонические средства обладают психотомиметическим действием [13]. В свете этого подбор терапии у подобных пациентов представляет собой поиск сбалансированной схемы, а диагностика коморбидной патологии требует тесного взаимодействия психиатров и неврологов, специализирующихся на экстрапирамидной патологии.

Далее приведено описание клинического случая, иллюстрирующее все сложности дифференциальной диагностики и подбора терапии у пациентов с БП и РШС.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 45 лет.

Осмотр врача-психиатра от 30.08.2023.

Жалобы: на дрожание, скованность и замедленность движений в конечностях (преимущественно справа), нарушение сна, заторможенность мышления, трудности концентрации внимания.

Анамнез: наследственность психопатологически отягощена.

Отец — по характеру замкнутый, тревожный, был привязан к сыну, уделял внимание воспитанию. Работал в НИИ, по специальности математик. В возрасте 40 лет совершил суицид, со слов пациента, причиной поступка стали серьезные финансовые проблемы.

Мать — по характеру сдержанная, сильной эмоциональной привязанности к сыну не испытывала, активного участия в воспитании не принимала. Была увлечена работой в научной сфере, по специальности философ.

Пробанд — родился в Москве в полной семье от первой, нормально протекавшей беременности, единственный ребенок в семье. Раннее развитие без особенностей, посещал детское дошкольное учреждение. По характеру формировался замкнутым, тревожным ребенком; любил проводить время в одиночестве, с раннего возраста начал увлекаться ЭВМ; чуть позже дома появился компьютер, много времени проводил за попытками написания несложных программ, играл в компьютерные игры. В школу пошел в 7 лет, с ранних классов демонстрировал способности к точным наукам, особенно к математике и информатике, начал активно участвовать в олимпиадах по данным предметам, занимал призовые места на городском уровне. Среди сверстников держался отстраненно, имел двух близких друзей. В возрасте 13 лет, после самоубийства отца, стала нарастать замкнутость, оборвал общение с друзьями, эмоционально отдалился от матери. Ухудшилась успеваемость, уделял внимание только математике и информатике. По решению матери в 7-м классе был переведен в специализированную школу с математическим уклоном. Близких отношений со сверстниками не поддерживал, все время проводил в занятиях математикой, программированием; в 10-м классе занял призовое место на олимпиаде по математике на всероссийском этапе, благодаря чему без экзаменов поступил на математический факультет вуза. В старшей школе и в университете продолжал жить с матерью. На первых курсах учеба давалась легко. Предпринимал попытки завести знакомства с противоположным полом, но безуспешно.

На 3-м курсе случился конфликт с одним из однокурсников, завязалась драка, в результате которой пациенту выбили зуб. На фоне этого стал фиксирован на факте утраты зуба, перестал показываться на людях. Несмотря на проведение коррекционных стоматологических процедур, оставалась убежденность в наличии мнимого физического недостатка: асимметрия лица, значимые различия по форме и цвету импланта от остальных зубов, дефект прикуса и т.п. Из-за развития стойких дисморфофобических идей с убежденностью в том, что окружающие обращают пристальное внимание на дефект внешности и осуждают его, в течение года не выходил из дома, мотивируя матери свое поведение тем, что в общественных местах ощущал на себе постоянные взгляды, был уверен, что окружающие перешептываются, обсуждая его внешность. Вместе с этим отметил снижение сил, появление трудностей с концентрацией внимания, снижение заинтересованности в продолжении учебы. В связи с вышеописанными симптомами взял академический отпуск на 1 год, в течение которого самостоятельно пытался изучать программирование, при этом продолжал быть фиксированным на мнимом внешнем дефекте: по несколько раз в течение дня подходил к зеркалу, где длительно рассматривал свое отражение, считал, что, несмотря на лечение, внешность изменилась в худшую сторону. К врачам не обращался, лечения по поводу ухудшения психического состояния не получал.

К концу академического отпуска фиксация на косметическом дефекте уменьшилась, дисморфофобические идеи самостоятельно редуцировались. В связи с незначительным улучшением состояния по инициативе матери предпринял попытку восстановиться в университете, однако учебу не смог продолжить и отчислился через 2 мес. В дальнейшем трудился в нескольких IT-компаниях. В течение первых 2 лет удовлетворительно справлялся со своими обязанностями, однако потом начал часто менять места работы в связи со снижением трудоспособности. Отмечал нарастание апатии, ангедонии, не видел смысла в работе, на новых местах задерживался максимум по 3—4 мес, после чего длительно не предпринимал попыток куда-либо устроиться, жил за счет матери, данным фактом не тяготился. Социальных контактов ни с кем не поддерживал. В связи с нехваткой денег начал брать кредиты в банках и микрозаймовых организациях.

В 34 года впервые появилось ощущение собственного особого предназначения, начал слышать голоса коллекторов, активно писал в СМИ и МВД о том, что его преследуют работники банка, подсылающие к нему шпионов. В связи с психическим состоянием по инициативе матери был госпитализирован в ГБУЗ ПКБ им. Алексеева, где провел 2 мес: получал лечение галоперидолом 10 мг/сут с положительным эффектом, психотическая симптоматика купировалась. На фоне лечения появились жалобы на тремор и скованность в конечностях с преимущественной латерализацией справа, в связи с чем был назначен тригексифенидил в суточной дозе 6 мг/сут, на фоне чего симптомы купировались. После выписки проживал с матерью, эпизодически принимал галоперидол. ПНД не посещал. В 2015 г. (через 2 года после госпитализации) в связи с повторным появлением персекуторного бреда и вербальных галлюцинаций был госпитализирован в ГБУЗ ПКБ №4 ДЗМ, где получал галоперидол 10 мг/сут и тригексифенидил 6 мг/сут. После выписки ПНД не посещал, бродяжничал. В последующие 5 лет несколько раз состояние ухудшалось с формированием клишированной психотической симптоматики, лечение антипсихотиками не получал, отказывался от наблюдения в ПНД.

С 2020 г. начала отмечаться тенденция к запорам без значимых провоцирующих факторов (изменение диеты, прием препаратов, способных вызывать констипацию, отрицает), в последующем отмечал нарастание выраженности запоров. В этот же период стали появляться моторные расстройства в виде повышенной двигательной активности во время сна — ритмичных подергиваний, преимущественно в ногах; отмечались эпизоды сноговорения. Со слов матери, с начала 2022 г. появился тремор в правых конечностях (терапию нейролептиками на тот момент не принимал в течение 6 лет), походка стала приобретать шаркающий характер.

В октябре 2022 г. после очередного ухудшения психического состояния в недобровольном порядке был госпитализирован в ГБУЗ ПКБ №1, получал терапию нейролептиками (галоперидол 15 мг/сут, тригексифенидил в суточной дозе 6 мг, перед выпиской переведен на пролонгированную форму зуклопентиксола для дальнейшего амбулаторного лечения). Выписан в январе 2023 г., получал зуклопентиксола деканоат по 400 мг 14 дней, тригексифенидил 6 мг/сут. Психотическая симптоматика редуцировалась, однако стали значительно нарастать моторные симптомы в виде скованности, тремора покоя, трудностей при ходьбе. По настоянию матери обратился в центр экстрапирамидных заболеваний.

Психический статус: на приеме с матерью. На беседу проходит медленной, шаркающей походкой, занимает предложенное место. Ориентирован всесторонне верно. Негативизма не демонстрирует, на беседу соглашается пассивно. Апатичен. Взгляд отсутствующий, зрительный контакт поддерживает мало, смотрит преимущественно в одну точку. На вопросы отвечает в плане заданного, от основной канвы беседы не отклоняется, ответы немногосложные. Активная продуктивная симптоматика на момент осмотра не выявляется. Жалобы связаны преимущественно с двигательной сферой: беспокоят тремор, трудность движений, а также «притупление эмоций» и трудности концентрации внимания. Суицидальные мысли категорически отрицает. Аппетит достаточный. Ночной сон прерывистый. Критика к своему состоянию формальная. Репертуар мимических реакций крайне ограничен, несколько раз в ходе беседы предпринимает попытку незначительно улыбнуться. Движения ограничены, тонус мышц повышен по пластическому типу, отмечается выраженный тремор верхних и нижних конечностей, более выраженный на правой стороне.

МРТ головного мозга от 10.09.2023: без структурных и очаговых изменений.

Осмотр и заключение невролога экстрапирамидного центра от 15.09.2023. Неврологический статус: зрачки D=S, среднего размера, фотореакция сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично. Гипомимия. Глотание сохранено. Гипофония. Гипокинетическая дизартрия. Парезов нет. Сухожильные рефлексы D=S, средней живости. Тремор покоя в конечностях. Повышение мышечного тонуса в конечностях, больше справа. Гипокинезия в конечностях, больше справа. Флексорная поза. Ахейрокинез. Микробазия. Постуральной неустойчивости нет.

Диагноз: БП, смешанная форма, II стадия по Хен и Яру.

Назначения и рекомендации: леводопа/бенсеразид 250 мг по ¹/₄ таблетки 2 раза в день в течение 4 дней, затем по ¹/₄ таблетки в день постоянно в 8.00×14.00×20.00 за 60 мин до еды или через 2 ч после; коррекция антипсихотической терапии, рекомендована смена антипсихотической терапии с типичных нейролептиков на кветиапин или клозапин.

Катамнез: повторно осмотрен психиатром и неврологом через 2 мес. В связи с предоставленным заключением врача-невролога, специализирующегося на экстрапирамидных расстройствах, в ПНД по месту жительства терапия была изменена: отменен зуклопентиксол, начат кветиапин в суточной дозировке 600 мг/сут (по 200 мг 3 раза в день). На фоне терапии отметил значимое улучшение моторного статуса в виде исчезновения тремора, уменьшения скованности в конечностях, улучшения походки, оживления мимических реакций, улучшения концентрации внимания. Сохраняется умеренно выраженная скованность в конечностях, уменьшилась выраженность проявлений шаркающей походки. Активная продуктивная симптоматика на момент осмотра не выявляется, сохраняется апатия. Отмечает улучшение концентрации внимания, восстановление нормального темпа мышления, улучшение сна. Жалуется на умеренно выраженную дневную сонливость.

На повторном осмотре через 6 мес: сохраняются жалобы на незначительную скованность в конечностях. Пациент расширил двигательный режим, по настоянию матери занялся плаванием. Принимаемая терапия без изменений. В психическом статусе без значимых изменений, продуктивных симптомов не отмечается. Стал более оживленным, планирует вновь приступить к рабочей деятельности программистом.

Диагноз: параноидная шизофрения, приступообразно-прогредиентный тип течения (F20.014). БП, смешанная форма, II стадия по Хен и Яру.

Обоснование диагноза: на момент первичного осмотра состояние пациента определялось выраженными моторными нарушениями, представленными синдромом паркинсонизма смешанного типа с равной степенью представленности дрожательного и акинетико-ригидного синдромов. Симптоматика носила двусторонний характер с преимущественным вовлечением правых конечностей, что соответствует II стадии БП по Хен и Яру.

В психическом статусе в качестве ведущего выступает апатоабулический синдром в рамках дефицитарных расстройств приступообразно-прогредиентного течения параноидной шизофрении. Обращает на себя внимание характерный для шизофрении преморбидный склад личности пациента, представленный выраженными шизоидными чертами с тенденцией к нарастанию аутизации в пубертате. Эндогенное заболевание манифестировало в возрасте 21 года с острого психотического эпизода с доминированием в клинической картине бреда дисморфофобического содержания. Дальнейшее течение заболевания связано с формированием астенического симптомокомплекса с признаками апатоабулического дефицита, нарастания аутизации. Течение заболевания представлено приступообразно протекающими манифестными психотическими нарушениями с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой с неуклонным нарастанием негативных симптомов.

Важно отметить появление синдрома паркинсонизма еще на этапе первой госпитализации в психиатрический стационар. При этом применение м-, н-холинолитиков позволило добиться редукции симптомов, что указывает на их нейролептический характер. В дальнейшем моторные нарушения также были представлены НП, проявляющимся при использовании типичных нейролептиков и хорошо поддающимся терапии холинолитиками. Обращает на себя внимание появление на домоторном этапе в продроме БП характерных немоторных симптомов, таких как запоры и нарушение поведения в фазу быстрого сна, развитие которых нельзя объяснить побочными эффектами терапии или прочими факторами. С 44 лет отмечается развитие паркинсонизма с дрожательным и акинетико-ригидным синдромом вне приема нейролептиков с последующим усилением симптомов на фоне госпитализации и начала приема типичных нейролептиков. Использование холинолитиков не привело к значимому улучшению моторного статуса, лишь коррекция терапии с заменой типичного нейролептика на кветиапин и добавление препаратов леводопы позволили добиться значимого клинического улучшения с полной редукцией тремора и уменьшением выраженности акинетико-ригидного синдрома.

Приведенный клинический пример ярко иллюстрирует трудности, связанные с диагностикой и терапией коморбидных РШС и БП. На первый план выходят проблемы дифференциального диагноза между БП и НП. Ведущую роль в разграничении этих расстройств играет выявление тех клинических особенностей, которые указывают на бóльшую вероятность идиопатического, а не лекарственно-индуцированного происхождения симптомов [14]: более медленное нарастание симптоматики, асимметричность симптомов (особенно в дебюте заболевания), тремор покоя по типу «скатывания пилюль» с частотой 3—6 Гц (для НП больше характерен постуральный тремор со средней частотой 5—8 Гц), меньшая распространенность прочих экстрапирамидных феноменов (например, акатизии, острой дистонии, поздней дискинезии), большая частота сопутствующих вегетативных нарушений (нарушений мочеиспускания, запоров, ортостатической гипотензии и др.). В приведенном клиническом случае обращает на себя внимание ряд особенностей моторных симптомов, которые перекликаются с вышеописанными особенностями паркинсонизма в рамках БП. Одним из ведущих аспектов, указывающих на идиопатический характер экстрапирамидных симптомов, можно выделить медленное нарастание симптомов и дебют моторных нарушений в период, когда пациент не принимал нейролептики (при этом не учитываются ранние эпизоды паркинсонизма, носящие нейролептический характер, о чем свидетельствует хороший ответ на холинолитическую терапию и полное исчезновение симптомов вместе с прекращением приема антипсихотиков). Также необходимо отметить ярко выраженный эффект препаратов леводопы в отношении моторных нарушений и односторонний дебют симптомов с преимущественным вовлечением правой стороны с развитием тремора покоя, что также больше характерно для БП. Дополнительным фактом, говорящим о большей вероятности БП, также является появление до моторных нарушений таких симптомов, как запоры и двигательные нарушения в фазу быстрого сна, считающихся типичными для БП премоторными симптомами. Особую важность для диагностики имеют двигательные нарушения в фазу быстрого сна, являющиеся специфическими для альфа-синуклеинопатий. С целью исключения вторичного паркинсонизма пациенту была выполнена МРТ головного мозга, которая показала отсутствие какой-либо структурной патологии.

Особую сложность представляет терапия подобных коморбидных состояний, поскольку противопаркинсонические средства обладают психотомиметическим действием и могут усиливать продуктивные симптомы РШС, а нейролептики ухудшают моторный статус пациентов за счет НП, тем самым амплифицируя проявления БП. В результате подбор терапии при коморбидности БП и РШС представляет собой поиск сбалансированных схем, обладающих достаточными антипсихотическим и противопаркинсоническим эффектами, при этом минимально влияющих на клинические проявления коморбидного расстройства. Так, среди противопаркинсонических средств необходима минимизация ингибиторов моноаминоксидазы-В, амантадина, агонистов дофаминергических препаратов, ингибиторов катехол-О-метилтрансферазы, холинолитических средств; основной упор в данной ситуации делается на препаратах леводопы, обладающих наименьшим психотомиметическим эффектом [15]. Среди антипсихотиков лишь два препарата одобрены для использования при БП — кветиапин и клозапин [16]. Данный пациент ярко демонстрирует характерную для пациентов с БП непереносимость типичных нейролептиков, в том числе на домоторном этапе заболевания с развитием выраженных симптомов НП. Применение типичных нейролептиков на этапе дебюта моторных симптомов привело к резкому ухудшению моторного статуса с развитием стойких проявлений паркинсонизма, не купирующихся применением стандартных корректоров. Лишь модификация терапии с заменой типичного нейролептика на кветиапин и добавление препаратов леводопы позволило добиться значимой редукции симптомов паркинсонизма. Хороший ответ на препараты леводопы также является одним из факторов, указывающих на бóльшую вероятность БП, а не НП.

Заключение

Приведенный клинический пример наглядно демонстрирует все сложности ведения пациентов с коморбидностью БП и РШС. Трудности ведения подобных пациентов обусловлены не только клиническими аспектами, но и организационными — в первую очередь отсутствием налаженных связей между различными звеньями психиатрической службы и центрами, специализирующимися на экстрапирамидных расстройствах. Внедрение принципа мультидисциплинарности позволит добиться наиболее быстрой диагностики и подбора сбалансированной терапии у данной категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.