Введение

В 1912 г. Джон Темплтон Боуэн описал дерматоз, характеризующийся атипичной эпителиальной пролиферацией. В настоящее время болезнь Боуэна (ББ) рассматривается как плоскоклеточный рак in situ кожи и слизистых оболочек, возникающий из эпидермальных кератиноцитов.

Обычно он проявляется в виде эритематозных чешуйчатых пятен или бляшек на участках, подверженных воздействию солнца. Подобно актиническому кератозу, он имеет более редкий пигментный вариант, характеризующийся повышенным содержанием пигмента меланина в эпидермисе или сосочковом слое дермы в дополнение к классическим гистологическим признакам. Клинические особенности пигментной ББ недостаточно хорошо описаны в современной литературе.

Исторически считалось, что прогрессирование ББ в плоскоклеточную карциному происходит в 3—5% случаев. Однако исследование 2017 г. продемонстрировало, что этот показатель может быть намного выше: в 16,3% из 566 подтвержденных биопсией случаев ББ была обнаружена плоскоклеточная карцинома, что подтверждает актуальность данной темы [1].

При ББ вся толщина эпидермиса диспластична с атипичными кератиноцитами, но они еще не проникли через базальную мембрану и не превратились в плоскоклеточный рак. С учетом этого ББ также широко известна как плоскоклеточная карцинома in situ, а также как внутриэпидермальная или внутриэпителиальная карцинома [1].

Пигментная ББ — редкий подтип, составляющий от 2% до 5% всех случаев [2, 3]. Диагностика пигментной ББ может быть достаточно сложной задачей, поскольку заболевание часто имеет общие клинические и дерматоскопические признаки с другими пигментными поражениями и требует проведения дифференциальной диагностики с такими новообразованиями кожи, как себорейный кератоз, невусы, солнечное лентиго, пигментный актинический кератоз, пигментированная базалиома и меланома [4—6].

Основные этиологические факторы болезни Боуэна

— Хроническое воздействие УФ-излучения: частая встречаемость ББ на участках тела, подверженных воздействию солнца, предполагает важность хронического солнечного повреждения как фактора канцерогенеза ББ [5, 7, 8].

— Воздействие мышьяка. Данные литературы подтверждают наличие связи между ББ и воздействием мышьяка, которое часто происходит с задержкой в 10 лет. Основные источники воздействия мышьяка включают раствор Фаулера, лекарство, ранее использовавшееся для лечения псориаза, загрязненная колодезная вода и некоторые пестициды [7—9].

— Вирус папилломы человека: ВПЧ типа 16 является распространенным подтипом, выделенным из очагов ББ, хотя обнаружены и другие подтипы, такие как ВПЧ типов 2, 18, 31, 33, 54, 56, 61, 62 и 73 [10, 12, 13].

— Иммуносупрессия: пациенты с иммунодефицитом или на иммуносупрессивной терапии чаще имеют множественные опухоли и более агрессивное течение ББ [2, 5, 12].

— Другие возможные причины включают генетические факторы, травмы, другие химические канцерогены и рентгеновское излучение [1].

Клинические проявления заболевания

Классическим проявлением ББ является бессимптомное четко очерченное одиночное эритематозно-сквамозное пятно или бляшка на открытом для солнца участке кожи (это, как правило, голова, шея или конечности) обычно диаметром 10—15 мм с медленным темпом роста [1, 2, 14].

Размер длительно существующих высыпания может превышать 2 см за счет бокового распространения. Поверхность может быть сухой, шелушащейся, гиперкератотической или покрытой трещинами с неровными краями. Изъязвление, кровотечение, боль или образование узелков должны вызывать подозрение на перерождение ББ в плоскоклеточный рак кожи.

Задержка в диагностике ББ часто встречается из-за бессимптомного течения болезни; ранние кожные изменения могут быть малозаметными и перекликаться с клиническими признаками, наблюдаемыми при многих других состояниях, таких как дерматофития туловища, нуммулярная экзема, себорейный кератоз, болезнь Педжета, актинический кератоз и псориаз [1, 2, 4, 10, 11].

Анамнестические особенности

— Большинство пациентов старше 60 лет с фототипом кожи I или II [1, 15].

— Отсутствие субъективных жалоб.

— Чаще всего расположение на конечностях, шее, голове [5, 10, 16, 17].

— В анамнезе длительное воздействие ультрафиолета, иммуносупрессия и канцерогены.

— Медленный рост в течение месяцев и лет [18].

— Нечувствительность к глюкокортикостероидным средствам [1, 15].

Дерматоскопические особенности

В большинстве случаев ББ выявлялась своеобразная дерматоскопическая картина, для которой характерны:

— сосуды в виде клубочков, кластерно сгруппированные в очаге;

— шелушащаяся поверхность [4, 5, 12].

Кроме того, в пигментированных ББ наблюдали:

— мелкие коричневые и черные глобулы и точки, сгруппированные и неравномерно распределенные в очаге поражения;

— бесструктурную, а также в форме полос или сетки от серого до коричневого цвета пигментацию [5, 6, 8].

Наличие глобулярных сосудов и коричневых точек, расположенных линейно по периферии поражения, авторы считали наиболее специфичным признаком пигментированной ББ [5, 7, 8, 12, 19, 21].

Пигментная форма болезни Боуэна

Подобно актиническому кератозу, ББ имеет более редкий пигментный вариант, характеризующийся повышенным содержанием пигмента меланина в эпидермисе или сосочковом слое дермы в дополнение к классическим гистологическим признакам.

К клиническим критериям пигментной ББ в настоящее время относят:

— признаки, характерные для классической ББ;

— общий вид — от серо-белого до черного;

— микроскопический вид — повышенное количество меланина в эпидермисе, или меланофаги в папиллярной дерме, или и то и другое [20].

Дерматоскопически пигментированный плоскоклеточный рак in situ обычно представляет собой бесструктурный коричневый фон с участками гипопигментации (кожного или розового цвета), часто эксцентрично расположенными, и коричневыми точками в виде радиальных линий или скоплений на периферии [12, 22].

Электронные записи в австралийской дерматологической клинике проанализировали на предмет случаев пигментной ББ, наблюдаемых за 10-летний период (2008—2018 гг.). Критериями включения были документированные пигментные поражения кожи с последующей гистологической диагностикой пигментной ББ [10].

При анализе 90 случаев пигментной ББ (всего 1712 случаев ББ) установлено, что:

— средний возраст пациентов составил 63,4 года;

— 62% пациентов — мужчины;

— 81% пациентов имели фототип кожи I—III по Фитцпатрику;

— 64% поражений находились на верхних конечностях;

— 71% поражений находились на участках, подверженных воздействию солнца;

— 29% поражений находились на участках, не подвергавшихся воздействию УФО.

Данные результаты показывают, что распространенность пигментированного варианта ББ может быть гораздо выше, чем первоначально предполагалось.

Патогенез пигментной ББ связывают с наличием факторов, участвующих в неоплазии кератиноцитов, которые могут влиять и на пролиферацию меланоцитов, и на синтез и перенос меланина [2]. Pinkus и соавт. [23] подчеркнули симбиотические отношения, существующие между меланоцитами и эпидермальными клетками в нормальных и патологических условиях.

Пролиферация меланоцитов и метаболизм пигмента в некоторой степени зависят от сигналов эпидермальных клеток. Меланоциты, в свою очередь, снабжают эпидермальные клетки пигментными гранулами.

Burgoyne и соавт. показали, что гиперплазия меланоцитов и повышенный синтез меланина часто сопровождают экспериментально индуцированную гиперплазию эпидермальных клеток. Таким образом, взаимодействие между меланоцитами, клетками эпидермиса и канцерогенами может влиять на морфологическую картину ББ. В настоящее время, однако, общепризнано, что, хотя количество меланина значительно различается в опухолях человека, пигмент не влияет на степень злокачественности образования [24, 25].

Наиболее часто дифференциальную диагностику этого дерматоза на практике проводят с себорейным кератозом и различными меланоцитарными поражениями, как доброкачественными, так и злокачественными, реже — с базальноклеточной карциномой.

Клинический случай 1

Пациент Н., 22 года. Жалоба при обращении на образование на коже правой кисти. Тип кожи по Фитцпатрику III.

Клинически на коже правой кисти, в промежутке между тенаром и гипотенаром, плоское пигментное образование телесного цвета с нечетким неровным контуром асимметричной неправильной формы. Размер образования: в длину 1,7 см, в ширину 1 см (рис. 1).

Рис. 1. Случай 1. Клиническая картина.

Дерматоскопически: светло-коричневая гомогенная пигментация преимущественно в латеральной части образования, пигментная сеть не определяется, точечные сосуды, псевдоподии на бледно-розовом фоне (рис. 2).

Рис. 2. Случай 1. Дерматоскопическая картина.

Гистологическое заключение: плоскоклеточная карцинома кожи in situ с умеренным воспалительным компонентом; pTis. Образование удалено в пределах непораженных тканей (рис. 3).

Рис. 3. Случай 1. Гистологическая картина.

Клинический случай 2

Пациентка М., 81 год. Жалоба на образование на коже передней брюшной стенки.

Анамнез: данное образование существует несколько месяцев. В связи с онконастороженностью обратилась к дерматологу.

Status localis: на коже передней брюшной стенки, в проекции мезогастрия, визуализируется бляшковидное телесного цвета образование диаметром 9 мм асимметричной овальной формы плотной консистенции при пальпации с нечетким неровным контуром и гиперкератозом на поверхности (рис. 4).

Рис. 4. Случай 2. Клиническая картина.

При дерматоскопии: типичная пигментная сеть не определяется, визуализируются точечные сосуды, извитые сосуды, псевдосеть, бесструктурная светло-коричневая пигментация, на которой видны диффузно расположенные темно-коричневые глобулы и точки (рис. 5).

Рис. 5. Случай 2. Дерматоскопическая картина.

При гистологическом исследовании: плоскоклеточная карцинома in situ (ББ); pTis. Опухоль удалена в пределах непораженных тканей (рис. 6).

Рис. 6. Случай 2. Гистологическая картина.

Заключение

Пигментная форма болезни Боуэна встречается редко и клинически проявляется как неравномерно пигментированная бляшка с шелушащейся или бородавчатой поверхностью, которую следует дифференцировать с себорейным кератозом, пигментным актиническим кератозом, солнечным лентиго, базальноклеточной карциномой, меланоцитарным невусом и меланомой.

Дерматоскопия является полезным и высокоэффективным методом для диагностики болезни Боуэна из-за наличия повторяющихся высокоспецифичных морфологических признаков, таких как гломерулярные сосуды и чешуйчатая поверхность. В пигментной болезни Боуэна также можно увидеть маленькие коричневые глобулы и⁄или гомогенную пигментацию.

Чаще всего пигментную болезнь Боуэна следует заподозрить при наличия у пациента длительно существующей бляшки или пятна с медленным темпом роста, нечувствительной к наружным кортикостероидам, при дерматоскопии которой выявляют три основных признака: точечные кластерно расположенные сосуды, пигментные точки и/или гомогенную коричневую пигментацию, шелушение на поверхности. При этом нет четких критериев, свидетельствующих в пользу меланоцитарного образования.

Очевидно, что пигментные проявления болезни Боуэна встречаются редко, однако за последние годы увеличилось число описания таких случаев, поэтому их следует учитывать при дифференциальной диагностике заболеваний с пигментными дерматоскопическими структурами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.