POEMS-синдром: сложный диагностический случай под маской хронической полинейропатии

POEMS-синдром (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal gammopathy, Skin changes) — редкое мультисистемное заболевание, впервые описанное британским неврологом R. Crow в 1956 г. у пациента с периферической нейропатией, отеками, гиперпигментацией и гинекомастией. Однако более детальную характеристику синдрома представил японский врач S. Shimpo в 1968 г., описав сочетание полинейропатии, органомегалии, эндокринопатий и кожных изменений у больных с плазмоклеточными дискразиями [1]. В Японии это заболевание долгое время называли «болезнь Такацуки» (Takatsuki disease) — по имени профессора Kazuo Takatsuki, внесшего значительный вклад в изучение патологии. Позднее, в 1980 г., P. Bardwick и соавт. [2] предложили термин «POEMS-синдром», основанный на акронимах ключевых симптомов, что способствовало систематизации диагностических критериев. Исторически синдром также именовали «Crow—Fukase-синдром» — в честь первооткрывателей (R. Crow и японского исследователя M. Fukase, который независимо описал аналогичные случаи). Сегодня общепринятым является название «POEMS-синдром», а его изучение продолжается, особенно в контексте связи с моноклональными гаммапатиями и плазмоклеточными нарушениями [3, 4].

POEMS-синдром представляет собой крайне редкое патологическое состояние с заболеваемостью менее 1 случая на 1 млн населения в год. Эпидемиологические исследования показывают, что данная патология имеет выраженную гендерную предрасположенность — мужчины болеют примерно в 2 раза чаще женщин. Наиболее характерный возраст дебюта заболевания составляет 50—60 лет, однако в клинической практике регулярно встречаются случаи манифестации у более молодых пациентов — в возрасте 30—40 лет, при этом у лиц моложе 30 лет синдром диагностируется крайне редко [5, 6].

Географическое распределение POEMS-синдрома имеет свои особенности — наибольшая частота случаев регистрируется в азиатских странах, особенно в Японии, что может объясняться как истинными эпидемиологическими закономерностями, так и более высокой настороженностью врачей в этом регионе. В европейских и американских популяциях заболевание встречается значительно реже [5, 7, 8].

Основным фактором риска развития POEMS-синдрома является наличие моноклональной гаммапатии, преимущественно легких цепей λ-типа. У большинства пациентов при обследовании выявляется остеосклеротическая форма миеломы или другие плазмоклеточные дискразии. Важное клиническое значение имеет частое сочетание POEMS-синдрома с болезнью Кастлемана (ангиофолликулярной лимфоидной гиперплазией), особенно с ее многоцентрическим вариантом, которое наблюдается примерно у ¹/₂ больных [8—10].

Сложности эпидемиологического учета данного заболевания связаны с существенными диагностическими проблемами. Реальная частота POEMS-синдрома, вероятно, значительно выше регистрируемой, поскольку средний срок установления правильного диагноза составляет 12—24 мес от появления первых симптомов. Значительная часть случаев ошибочно диагностируется как хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) или другие неврологические расстройства. Немаловажную роль играет и недостаточная осведомленность врачей различных специальностей об этом редком мультисистемном заболевании [5, 11—13].

В качестве демонстрации приводим собственное клиническое наблюдение.

Мужчина 30 лет, не имевший ранее хронических заболеваний, в марте 2017 г. во время пребывания в Мексике после купания в пресном водоеме отметил появление зудящей сыпи и лихорадки. Одновременно с кожными проявлениями у него возникли слабость и онемение в I пальце правой стопы. Пациент прошел обследование в местной клинике, по результатам которого был диагностирован церкариоз (так называемый зуд купальщиков — паразитарное заболевание, вызываемое личинками гельминтов водоплавающих птиц, церкариями шистосоматид). На фоне проведенного лечения (информации о котором не сохранилось) кожные симптомы были купированы, но слабость в стопе сохранялась. После возвращения в Россию инфекционная природа заболевания была исключена, однако неврологическая симптоматика продолжала прогрессировать: в течение 3 мес нарастали слабость и онемение в обеих стопах, а впоследствии присоединились субфебрильная лихорадка в вечерние часы и потеря массы тела (5 кг за 1 год). В течение последующих 2 лет пациент трижды госпитализировался в неврологическое отделение с диагнозом: полинейропатия, вероятно, токсического генеза. Диагноз токсической полинейропатии был выставлен на основании анамнестических данных — при прицельном расспросе удалось установить, что за время проживания в Мексике, а перед этим — в Индонезии (2014—2015 гг.) пациент периодически употреблял растительные наркотические вещества с неизвестным ему названием. Кроме этого, перенес острый вирусный гепатит B (медицинской документации не сохранилось). В настоящее время реконвалесцент HBV-инфекции: HBsAg не определяется, anti-HBc IgG+, anti-HBs+. Данных за активную репликацию вируса (ДНК HBV не определяется) нет. В гемограмме отмечалось сочетанное повышение форменных элементов: тромбоцитоз до 563·10⁹/л (норма — 150—400) и эритроцитоз до 6,1·10¹²/л (N 3,9—5,0) с сопутствующим повышением гемоглобина (182 г/л) и гематокрита (0,55). При повторных электронейромиографических (ЭНМГ) исследованиях (n=3, интервал 12—24 мес) зафиксирована отрицательная динамика в виде прогрессирующей демиелинизации: значимое (p<0,05) снижение скоростей проведения по нервам конечностей (максимальное — по n. peroneus до 32 м/с) и нарастание блоков проведения. Проведен расширенный диагностический поиск для исключения онкопатологии: КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости, колоноскопия, фиброгастродуоденоскопия: патологии не выявлено. Также проводилась дифференциальная диагностика с боковым амиотрофическим склерозом, рассеянным склерозом, сосудистой патологией: МРТ, КТ головного мозга — также без патологии. 15.10.2017 — проконсультирован ревматологом: на основании клинического осмотра и результатов обследования (антинуклеарный фактор, антинейтрофильные цитоплазматические антитела отрицательные, C-реактивный белок 5 мг/л, ревматоидный фактор 10 МЕ/мл) признаки системного ревматического заболевания отсутствуют. Диагностические критерии системной красной волчанки, системных васкулитов не выявлены. 19.10.2017 — проконсультирован гематологом. Проведена трепанобиопсия — без патологии (нормоклеточный костный мозг, мегакариоцитарный росток без атипии). В общем анализе крови от 20.10.2017: тромбоциты — 563·10⁹/л (вторичный тромбоцитоз), лейкоциты — 12,4·10⁹/л (нейтрофилез). Таким образом, проведенный диагностический поиск не выявил системных, метаболических, токсических или других возможных причин полинейропатии, и пациенту было рекомендовано наблюдение и лечение у невролога. В связи с неясной этиологией заболевания был выставлен диагноз: «демиелинизирующая полинейропатия неуточненной этиологии» и начато неспецифическое лечение (витамины группы B, альфа-липоевая кислота, винпоцетин). На фоне проводимой терапии состояние больного неуклонно ухудшалось: наросла слабость в дистальных отделах нижних конечностей (голенях), сформировался степпаж при ходьбе, в связи с чем пациент стал использовать ортезы для передвижения. Одновременно развились зрительные нарушения (сужение полей зрения за счет наружных отделов), постоянная потливость и сохранялся вечерний субфебрилитет (температура 37,1—37,5 °C). При офтальмологическом осмотре в декабре 2017 г. был выявлен двусторонний застойный диск зрительного нерва с признаками осложненного течения: офтальмоскопически определялись отек, геморрагии и экссудаты, а при проведении периметрии зарегистрировано расширение слепого пятна. В феврале 2018 г. при объективном обследовании и инструментальной диагностике (УЗИ органов брюшной полости) была выявлена гепатоспленомегалия (печень выступала из-под края реберной дуги на +3 см, селезенка — на +2 см) с сохранением нормальной эхоструктуры органов. При обследовании в марте 2018 г. (эхокардиография, КТ грудной клетки) подтвержден гидроперикард: скопление жидкости до 15 мм по задней стенке левого желудочка без нарушения диастолического наполнения. Учитывая очевидно вторичный характер полинейропатии, после исключения системных ревматических заболеваний (отрицательные ревмопробы, отсутствие клинических критериев) и гематологической патологии (трепанобиопсия без особенностей, вторичный характер изменений в общем анализе крови), особое внимание было уделено эпидемиологическому анамнезу. Учитывая длительное проживание пациента в Мексике и Индонезии (регионы, эндемичные по ряду тропических инфекций), принято решение о направлении его в НИИ краевой инфекционной патологии для углубленного обследования у инфекциониста. На основании комплексного обследования (серологические, ПЦР-исследования, клинико-лабораторные данные) признаки паразитарных инфекций (включая гельминтозы и протозойные заболевания), клещевых инфекций (боррелиоз, анаплазмоз, эрлихиоз) и острой инфекционной патологии не выявлены. Однако с учетом длительного пребывания пациента в эндемичных регионах (Мексика, Индонезия) и сохраняющейся неясной полинейропатии рекомендована консультация в Институте медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского для исключения редких тропических заболеваний. Поскольку пациент от предложенного обследования отказался, ему были рекомендованы динамический контроль состояния и повторная консультация при появлении новых симптомов. В декабре 2018 г. пациент был вновь госпитализирован в отделение неврологии в связи с нарастающей слабостью в ногах. При неврологическом осмотре выявлен нижний парапарез с выраженным преобладанием в дистальных отделах (вплоть до плегии в стопах), что привело к полной утрате способности к самостоятельному передвижению — пациент стал нуждаться в постоянном использовании инвалидной коляски. Повторно проведенное расширенное междисциплинарное обследование с привлечением ревматолога, гематолога, офтальмолога и эндокринолога вновь не позволило верифицировать этиологию заболевания — системные, метаболические, гематологические и эндокринные причины были последовательно исключены. В связи с этим пациенту были рекомендованы дальнейшее наблюдение и лечение у невролога с диагнозом «полинейропатия». Несмотря на отсутствие классических признаков ХВДП, в частности чувствительных нарушений, и наличие нетипичных системных проявлений (гепатоспленомегалия, гидроперикард, застойные диски зрительных нервов), после тщательного исключения всех возможных вторичных причин полинейропатии (ревматологических, гематологических, инфекционных и паранеопластических) был установлен диагноз атипичной формы ХВДП. Основанием для данного заключения послужило быстрое прогрессирование заболевания с развитием нижнего парапареза и переходом пациента на инвалидную коляску в течение 1 года. В качестве пробной патогенетической терапии принято решение о назначении терапии глюкокортикоидами (метилпреднизолон 1 мг/кг веса ежедневно на протяжении 8 нед), а при отсутствии эффекта — внутривенного иммуноглобулина в стандартной дозе (0,4 г/кг/сут 5 дней). Данный подход был обусловлен необходимостью верификации аутоиммунного генеза полинейропатии, предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания и реализован в течение последующих 4 мес. Однако, несмотря на проведенную патогенетическую терапию ХВДП, заболевание продолжало неуклонно прогрессировать. К апрелю 2019 г. присоединилась слабость в кистях с атрофией гипотенара и межкостных мышц кисти — сформировался тетрапарез с плегией в дистальных отделах конечностей (оценка по Medical Research Council Scale for Muscle Strength (MRC) 0—1/5 в кистях и стопах). На фоне длительной полипрагмазии развился лекарственный нефрит, клинически проявляющийся стойкой протеинурией (0,8—1,5 г/сут) в сочетании с изолированной гематурией. Диагноз был верифицирован специалистом-нефрологом. В дальнейшем присоединились периферические отеки, стойкая артериальная гипертензия (АД до 190/100 мм рт.ст.) и распространенная гиперпигментация кожи. Данная динамика свидетельствовала о резистентности к стандартной иммунотерапии и требовала пересмотра диагноза. На момент шестой по счету госпитализации в неврологическое отделение (в мае 2019 г.), наряду с умеренно выраженным периферическим тетрапарезом до плегии в дистальных отделах конечностей, у пациента появилась гипестезия по полиневритическому типу («носки» и «перчатки»), наблюдались стойкий вечерний субфебрилитет с эпизодами фебрильной лихорадки, ухудшение зрения в правом глазу («потемнение» в глазу), похудание с момента начала заболевания на 10 кг, стойкая артериальная гипертензия (АД до 190/100 мм рт.ст.) и отеки на нижних конечностях до уровня средней трети голени. Были проведены дополнительные обследования: КТ органов грудной клетки (гидроперикард), МСКТ брюшной полости с болюсным усилением (гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, асцит), фиброгастродуоденоскопия (рефлюкс-гастрит), МРТ мягких тканей шеи (диффузная лимфаденопатия, отек поднижнечелюстной железы слева, синусит), ЭНМГ (демиелинизирующая нейропатия верхних и нижних конечностей с отрицательной динамикой). Эндокринологом был установлен диагноз: субклинический гипотиреоз, гиперпролактинемия, гипергонадотропный гипогонадизм. При углубленном анализе клинической картины (прогрессирующая полинейропатия, органомегалия, эндокринопатии, кожные изменения) и динамики заболевания, а также на основании данных литературы неврологом было высказано предположение о POEMS-синдроме. Для верификации диагноза биоматериал (кровь, моча) пациента направлен в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России (Москва). Проведенное иммунохимическое исследование сыворотки крови (электрофорез белков с иммунофиксацией) выявило моноклональную секрецию парапротеина Aλ-типа, что соответствует одному из основных диагностических признаков POEMS-синдрома согласно международным критериям [5].

После верификации диагноза POEMS-синдрома (на основании выявления моноклонального λ-парапротеина, полинейропатии и системных проявлений) пациенту была назначена комбинированная терапия: индукция бортезомибом с дексаметазоном с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. В качестве симптоматического лечения применялись прегабалин при нейропатической боли, диуретики при отеках и заместительная гормональная терапия при эндокринопатиях. К 6-му месяцу терапии достигнут частичный гематологический ответ (снижение парапротеина на 50%) со стабилизацией неврологического статуса — прекратилось прогрессирование полинейропатии, уменьшились парестезии. Через 2 года отмечен полный гематологический ответ (исчезновение парапротеина) с частичным восстановлением двигательных функций — пациент перешел с инвалидной коляски на ходунки, сила в кистях увеличилась до 3/5 по шкале MRC. При 5-летнем катамнезе сохраняется стойкая ремиссия без признаков рецидива. Остаточные явления включают умеренный дистальный парез (передвижение с тростью), легкие когнитивные нарушения и хроническую болезнь почек C3a стадии (скорость клубочковой фильтрации 45 мл/мин) как следствие лекарственного нефрита. Развившийся на фоне длительной терапии остеопороз компенсируется деносумабом. Прогноз относительно благоприятный — достигнуто прекращение прогрессирования заболевания с частичным восстановлением утраченных функций. Пациент продолжает динамическое наблюдение у гематолога и невролога с контролем парапротеина и неврологического статуса 2 раза в год.

Представленный случай демонстрирует классические диагностические трудности при POEMS-синдроме — редком паранеопластическом заболевании, ассоциированном с моноклональной гаммапатией. Патогенез заболевания связан с патологической секрецией плазматическими клетками вазоактивных и пролиферативных факторов (прежде всего сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), уровень которого превышает норму в 10—20 раз), что приводит к системным проявлениям: эндоневральному отеку и демиелинизации (объясняющим тяжелую полинейропатию), органомегалии, эндокринопатиям и характерным кожным изменениям. Современные исследования подтверждают прямую зависимость между уровнем VEGF в сыворотке крови и активностью патологического процесса [14, 15]. Развитие полинейропатии при POEMS-синдроме связано с отложением иммунных комплексов в сосудах периферических нервов (интра- и периневральных) и эпиневрии, что запускает местную иммунную реакцию, приводящую к повреждению сосудистого эндотелия и нарушению гематоневрального барьера. Это способствует проникновению свободных радикалов и матричных металлопротеиназ, вызывающих демиелинизацию [12, 14, 16]. Полинейропатия обычно начинается с дистальных отделов нижних конечностей (онемение, парестезии, слабость) и прогрессирует в проксимальном направлении, приобретая черты как демиелинизирующего, так и аксонального поражения. В тяжелых случаях развиваются выраженные парезы вплоть до плегии, мышечные атрофии, что приводит к значительной инвалидизации [17, 18]. Достоверный диагноз POEMS-синдрома устанавливается при наличии двух больших критериев, включая обязательные полинейропатию и моноклональную гаммапатию, а также одного дополнительного большого или малого критерия [5, 18]. К большим критериям относятся: полинейропатия, моноклональная плазмоклеточная пролиферация с секрецией преимущественно λ-парапротеина, склеротические костные поражения или болезнь Кастлемана, а также повышенный уровень VEGF. Малые критерии включают органомегалию (гепатоспленомегалию или лимфоаденопатию), генерализованный отечный синдром (периферические отеки, асцит или плевральный выпот), эндокринопатии, кожные проявления (гипертрихоз, гиперпигментацию, акроцианоз, кожные гемангиомы), отек диска зрительного нерва и гематологические изменения (тромбоцитоз или полицитемию). Дополнительно могут наблюдаться утолщение дистальных фаланг, потеря массы тела, легочная гипертензия, тромботические осложнения, диарея и дефицит витамина B₁₂ [5, 18]. У пациента в представленном клиническом случае имелись два больших обязательных критерия POEMS-синдрома (полинейропатия и моноклональная секреция парапротеина) и пять малых: органомегалия (гепатоспленомегалия, генерализованная лимфаденопатия), полиэндокринопатия (гиперпролактинемия, гипергонадотропный гипогонадизм, субклинический гипотиреоз), внесосудистое скопление жидкости (асцит, отеки гидроперикарда), а также тромбоцитоз (до 563·10⁹/л). Среди дополнительных симптомов у пациента отмечалось снижение массы тела. Хотя при рентгенологическом исследовании характерные склеротические изменения костной ткани выявлены не были, а дополнительные диагностические методы — радиоизотопная сцинтиграфия, определение уровня VEGF и гистологическое исследование лимфоузлов для исключения болезни Кастлемана — не проводились, совокупность клинических и лабораторных данных оказалась достаточной для верификации диагноза POEMS-синдрома. Кроме того, выраженный положительный ответ на патогенетическую терапию стал дополнительным подтверждением типичного течения заболевания. Тем не менее в представленном клиническом случае трудности диагностики были обусловлены несколькими факторами. Во-первых, атипичным дебютом заболевания с доминированием неврологической симптоматики, что первоначально расценивалось как проявление ХВДП. Во-вторых, отсутствием на ранних этапах развернутого симптомокомплекса — системные проявления присоединялись постепенно и первоначально не формировали четкой диагностической картины. Существенным диагностическим препятствием стал нетипично молодой возраст пациента (дебют в 30 лет при характерной возрастной группе 50—60 лет). Кроме того, своевременной диагностике препятствовала недостаточная вовлеченность специалистов смежного профиля в диагностический процесс, а также упорное направление пациента исключительно к неврологу, несмотря на явные признаки вторичного характера полинейропатии и наличие мультисистемного поражения. Существенную роль сыграла и ограниченная доступность исследования VEGF в рутинной клинической практике. Ключевой диагностической ошибкой стало позднее проведение иммунофиксации парапротеина — исследование, которое должно быть обязательным у всех пациентов с прогрессирующей полинейропатией неясного генеза. Хотя в конечном итоге были учтены основные диагностические критерии — наличие полинейропатии, моноклональной гаммапатии (λ-тип) и двух дополнительных критериев (органомегалия, отеки), более ранняя диагностика могла быть достигнута при определении уровня VEGF (не проведено) и расширенной визуализации (КТ всего тела для выявления остеосклеротических очагов).

В целом при проведении дифференциальной диагностики у пациентов с подозрением на POEMS-синдром необходимо исключить следующие состояния: ХВДП, для которой нехарактерны системные проявления и моноклональный компонент; амилоидную полинейропатию, отличающуюся болезненным характером и выявлением амилоидных отложений при гистологическом исследовании; множественную миелому с типичными литическими костными поражениями и CRAB-критериями; паранеопластические синдромы, ассоциированные с первичным опухолевым процессом; системные васкулиты, подтверждаемые признаками воспаления в биопсийном материале; а также наследственные нейропатии, для которых характерны положительный семейный анамнез и медленное прогрессирование заболевания [5, 19—25].

Лечение зависит от распространенности процесса. При солитарных плазмоцитомах метод выбора — лучевая терапия, приводящая к ремиссии у 80% пациентов. Современные терапевтические возможности при диссеминированных формах включают высокодозную химиотерапию с трансплантацией стволовых клеток (наиболее эффективный метод у молодых пациентов) и таргетную терапию (леналидомид, анти-VEGF-препараты) в комбинации с дексаметазоном, которая демонстрирует хороший ответ у 60—80% пациентов [26—29]. В данном случае применение бортезомиба с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток позволило достичь ремиссии, однако остаточные неврологические дефекты подчеркивают важность максимально раннего начала лечения, до развития необратимого повреждения нервов. Симптоматическая терапия включает коррекцию эндокринных нарушений (заместительная гормональная терапия), борьбу с отеками (диуретики), обезболивание, профилактику тромбозов.

Прогноз существенно улучшился с внедрением современных методов лечения. Пятилетняя выживаемость достигает 60—70%, при этом у пациентов с локальными формами (после лучевой терапии) возможна многолетняя ремиссия. В целом средняя выживаемость пациентов с POEMS-синдромом составляет 13,8 года, что значительно превышает показатели при множественной миеломе [30]. Прогноз для выздоровления остается осторожным: даже при хорошем ответе на терапию у большинства пациентов сохраняются остаточные неврологические дефициты (парезы, сенсорные нарушения), требующие длительной реабилитации. Неблагоприятными прогностическими факторами считаются: высокий уровень VEGF (>2000 пг/мл), выраженная органомегалия, наличие асцита, быстрое прогрессирование полинейропатии [31]. Ранняя диагностика и своевременное начало патогенетической терапии являются ключевыми факторами, определяющими качество жизни и выживаемость пациентов с POEMS-синдромом [32].

Прогноз у данного пациента относительно благоприятен благодаря достигнутой гематологической ремиссии, однако сохранение периферической нейропатии и почечной дисфункции требует длительного мультидисциплинарного наблюдения. Перспективы дальнейшего ведения включают мониторинг возможного рецидива (контроль парапротеина и VEGF) и коррекцию остаточных проявлений (физическая реабилитация, лечение хронической болезни почек). Особенностью данного случая стало относительно благоприятное течение на фоне лечения, что связано с отсутствием массивной плазмоцитарной инфильтрации костного мозга и чувствительностью к таргетным препаратам.

Данный клинический случай подчеркивает ключевую роль невролога в диагностике системных заболеваний с вторичным поражением нервной системы. При ведении пациентов с прогрессирующей полинейропатией неясного генеза неврологи должны в первую очередь обращать внимание на «красные флаги»: быстрое прогрессирование симптомов, сочетание с системными проявлениями (органомегалия, эндокринопатии, кожные изменения), резистентность к стандартной иммунотерапии. Для своевременной диагностики вторичных поражений нервной системы следует инициировать расширенный диагностический поиск (иммунофиксация парапротеинов, определение VEGF, онкомаркеры), координировать междисциплинарное обследование (гематолог, ревматолог, эндокринолог), а также активно использовать современные нейрофизиологические и визуализационные методы.

Описанный клинический случай подчеркивает необходимость разработки четкого алгоритма обследования пациентов с хроническими полинейропатиями, который должен включать обязательное определение моноклонального компонента, исследование VEGF при наличии хотя бы одного системного симптома, целенаправленный поиск органомегалии и скрининг эндокринопатий. Особое внимание следует уделять критериям раннего направления к гематологу, таким как сочетание полинейропатии с тромбоцитозом, рефрактерность к стандартной иммуносупрессивной терапии и прогрессирующее течение с вовлечением новых систем органов.

Своевременная диагностика позволяет вовремя начать патогенетическую терапию и предотвратить необратимое повреждение нервной системы. Представленный случай указывает на необходимость включения POEMS-синдрома в дифференциальный диагноз при любых атипичных прогрессирующих полинейропатиях, особенно с системными проявлениями, а также подчеркивает, что даже при поздней диагностике POEMS-синдрома современные терапевтические подходы позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов и прогноз заболевания, что подтверждает важность продолжения настойчивого диагностического поиска при прогрессирующих полинейропатиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.