Введение

Глубокий эндометриоз (ГЭ) признан наиболее агрессивной, болезненной и многоликой формой эндометриоза и составляет 25% фенотипов последнего [1]. Заболевание поражает 1—2% женщин репродуктивного возраста, часто диагностируется у пациенток младше 17 лет, при этом у 20% девочек проявляется одновременно с менархе [2, 3].

С клинической точки зрения эндометриоз, в том числе его инфильтративная форма, определяется как системное хроническое воспалительное заболевание, зависящее от менструального цикла, характеризующееся хронической тазовой болью (ХрБ) как общим проявлением [4].

По гистологическим признакам ГЭ представляет собой субперитонеальную инвазию клеток, схожих по морфологическим и функциональным свойствам с эндометриальными клетками, приводящую к фиброзно-мышечной инфильтрации органов и анатомических структур [5, 6].

Клиническая картина эндометриоза включает в себя симптомы 4 «Д»: дисменорея (Дм), диспареуния (Дп), дизурия (Ду) и дисхезия (Дх), сочетающиеся с бесплодием [7]. Считается, что именно ГЭ является ответственным за выраженный синдром тазовой боли, многоликость клинических проявлений, а также за осложненный соматический и хирургический анамнез пациенток. Синдром тазовой боли при ГЭ характеризуется высокой интенсивностью, а экстрагенитальные очаги данной патологии обусловливают многообразие катамениальных симптомов: боль при дефекации, синдром кишечной непроходимости, гематохезию и гематурию, рецидивирующий цистит, боль в груди, боль в области операционного рубца с циклическим кровотечением и увеличением и др. [8—10].

При продолжающемся увеличении заболеваемости эндометриозом изучение его патогенеза, методов диагностики и лечения остается активной областью исследований на мировом уровне. Отмечено, что ГЭ — трудная диагностическая задача, поскольку часто маскируется иной хирургической патологией. В результате пациентки теряют десятки лет своей репродуктивной жизни в поисках верного диагноза и эффективного лечения у смежных специалистов. Очаги ГЭ часто обнаруживаются бригадой акушеров-гинекологов в ходе лапароскопического вмешательства и не подвергаются иссечению ввиду отсутствия практического опыта у врачей. В итоге качество жизни таких пациенток ухудшается не только самой патологией, но и постхирургическими осложнениями [11].

Выраженность симптомов эндометриоза не коррелирует со степенью распространенности патологического процесса, оцениваемой на основании классификации rASRM (revised American Society for Reproductive Medicine), но зависит от локализации эндометриоидного очага и глубины его инвазии [12]. Так, эндометриомы яичников >3 см в сочетании со спаечным тазовым процессом и облитерацией фимбриальных отделов маточных труб представляют тяжелую степень распространенности эндометриоза (IV) по rASRM, при этом чаще всего обнаруживаются у бессимптомных пациенток. Именно поэтому в 2012 г. появилась классификация #Enzian для ГЭ, который, проникая в подбрюшинное пространство, поражает нервные окончания и вызывает выраженную топическую болевую симптоматику даже при I—II степени распространенности по rASRM. В 2019 г. классификация #ENZIAN была адаптирована для всех возможных локализаций эндометриоза, включая яичники, трубы и брюшину. А в 2021 г. в ходе консенсуса между интернациональными медицинскими организациями для клинического применения были рекомендованы следующие классификации эндометриоза: rASRM, индекс фертильности при эндометриозе EFI (Endometriosis Fertility Index) и классификация #ENZIAN, которые позволяют стадировать патологический процесс, а также оценивать репродуктивный прогноз пациентки [6, 13].

Для нашего исследования наибольший интерес представляет классификация #ENZIAN (рис. 1 на цв. вклейке), поскольку именно она четко и полноценно отражает все возможные локализации ГЭ, а корреляция локализации ГЭ с симптомами может упростить неинвазивную многопрофильную диагностику данного заболевания и избежать диагностического хирургического вмешательства, которое больше не является «золотым стандартом» в диагностике эндометриоза [4, 12].

Рис. 1. Классификация #ENZIAN, обновленная в 2019 г. [13].

Изучена научная литература, посвященная определению корреляции классификации #ENZIAN с клиническими симптомами ГЭ, и запланировано проведение собственного исследования данного вопроса.

Цель исследования — выполнить сравнение болевого синдрома при разных формах эндометриоза, изучить симптомы ГЭ в зависимости от локализации по классификации #ENZIAN для оптимизации его предоперационной диагностики.

Материал и методы

В течение 2 лет проведено когортное клиническое исследование на базе ГМСУ «Муниципальная клиническая больница №1 имени Георге Палади» (Кишинев, Республика Молдова). Исследование одобрено этическим комитетом по исследованиям Государственного университета медицины и фармации Республики Молдова имени Николае Тестемицану (протокол №38 от 21.05.2021). В исследование вошли 190 пациенток репродуктивного возраста с эндометриозом, диагностированным на основании параклинических или внутриоперационных данных (согласно последним рекомендациям ESHRE 2022) [4]. Критерии исключения: несовершеннолетие пациенток, девственность, пенсионный возраст, эндометриоз со злокачественным течением, тяжелая соматическая патология (гипертония, сердечно-сосудистая патология, патология печени и др.), предраковое состояние или рак (поражение шейки матки, эндометрия, яичников), отказ от участия в клиническом исследовании. Каждая пациентка подписывала информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Женщины, включенные в исследование, согласно классификации #ENZIAN разделены на 2 группы: основную — 85 пациенток с глубоким эндометриозом (локализация A, B, C, F в сочетании с O, T, P), контрольную — 105 женщин с другими формами эндометриоза (O, T, P).

Для объективной оценки синдрома тазовой боли использованы визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и шкала боли Бибероглу и Бермана (B&B), согласно которым определялась интенсивность боли: «легкая», «умеренная», «сильная» и «очень сильная». Классификация #ENZIAN использована нами для стадирования эндометриоидного процесса и изучения взаимосвязи с симптоматикой эндометриоза.

Анализируемые данные вносились в таблицу Excel и обрабатывались в программе SPSS. Для сравнения качественных переменных в группах применяли критерий Пирсона (χ²), а для сравнения количественных переменных — U-критерий Манна—Уитни.

Результаты

Оценка уровня боли по ВАШ у женщин основной группы статистически значимо превышала оценку уровня боли у женщин контрольной группы (U=706,00, p<0,01). Такая же закономерность отмечена для Дм (U=1254,00, p<0,01) и Дп (U=699,50, p<0,01). Ду и Дх оказались симптомами, патогномоничными для ГЭ (табл. 1).

Таблица 1. Уровень боли по визуальной аналоговой шкале у обследованных женщин

Примечание. ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

Уровень болевого синдрома у пациенток с ГЭ, по сравнению с женщинами контрольной группы, также был статистически значимо выше по всем трем параметрам шкалы B&B (U=735,00, p<0,01) (табл. 2).

Таблица 2. Уровень боли по шкале B&B у обследованных женщин

Помимо болевого синдрома, у женщин основной группы констатированы жалобы катамениального характера: менометроррагия — 44,2% (95% ДИ [31,9—53,7%]), ректальные тенезмы — 48,2% (95% ДИ [38,2—58,6%]), нарушение акта дефекации — 44,7% (95% ДИ [34,1—55,8%]), слабость — 72,9% (95% ДИ [63,0—82,7%]), симптом Бенджамина — 83,5% (95% ДИ [75,0—91,0%]), реже гематурия — 10,6% (95% ДИ [4,7—17,6%]), тенезмы мочевого пузыря — 9,4% (95% ДИ [3,8—16,2%]), поясничная боль и стентирование мочеточника во время беременности — 4,7% (95% ДИ [1,1—9,9%]), кишечная субокклюзия — 5,9% (95% ДИ [1,2—11,1%]), метеоризм — 9,4% (95% ДИ [3,6—16,1%]), кашель и кровохарканье — 2,4% (95% ДИ [0,0—6,1%]), грудная боль и спонтанный пневмоторакс — 2,4% (95% ДИ [0,0—6,1%]), кровоточивость рубца — 5,9% (95% ДИ [1,1—11,8%]), икота и френикус-симптом — 3,5% (95% ДИ [0,0—8,1%]) (рис. 2).

Рис. 2. Частота распределения жалоб у пациенток с глубоким эндометриозом.

У женщин контрольной группы частота катамениальных симптомов распределилась следующим образом: менометроррагия — 17,1% (95% ДИ [10,3—25,2%]), симптом Бенджамина — 22,9% (95% ДИ [14,1—31,6%]), слабость — 13,3% (95% ДИ [7,5—20,8%]), ректальные тенезмы — 1,0% (95% ДИ [0,0—3,1%]) (рис. 3). Таким образом, спектр жалоб при ГЭ значительно шире, чем при других формах данной патологии, что непосредственно связано с его природой — инвазией в экстрагенитальные органы (χ²=69,166^а, число степеней свободы 1, p<0,001).

Рис. 3. Частота распределения жалоб у пациенток контрольной группы.

После проведенного хирургического вмешательства в основной группе рассчитана частота распределения очагов ГЭ согласно классификации #ENZIAN (табл. 3). Проведен анализ корреляции между жалобами пациенток и внутриоперационными находками, систематизированными в соответствии с критериями классификации #ENZIAN (рис. 4 на цв. вклейке).

Таблица 3. Распределение очагов глубокого эндометриоза согласно классификации #ENZIAN

Рис. 4. Частота взаимосвязи жалоб с расположением очагов глубокого эндометриоза согласно классификации #ENZIAN.

ВАШ — визуальная аналоговая шкала; ХрБ — хроническая тазовая боль; Дм — дисменорея; Дп — диспареуния; Ду — дизурия; Дх — дисхезия.

Анализ связи болевого синдрома и катамениальных симптомов с локализацией очагов ГЭ по классификации #ENZIAN, диагностированных внутриоперационно, выявил статистически значимые корреляции (p<0,05). В компартменте A очаги ассоциировались с выраженными ХрБ, Дм, Дп, Дх, ректальными тенезмами, нарушениями дефекации, симптомом Бенджамина и слабостью. Очаги в компартменте B коррелировали с выраженными ХрБ, Дм, Дп, Дх, менометроррагией, ректальными тенезмами, нарушениями дефекации, симптомом Бенджамина и слабостью. В компартменте FB симптомы включали выраженные ХрБ, Дм, Ду, гематурию, везикальные тенезмы, поясничную боль, стентирование мочеточника при беременности, симптом Бенджамина и слабость. Для компартмента FI характерны выраженные ХрБ, Дм, Дп, Дх, нарушения дефекации, признаки субокклюзии кишечника, метеоризм, симптом Бенджамина и слабость. В компартменте F(...) очаги ГЭ связаны с выраженными ХрБ, Дм, Дп, кашлем, гемоптизисом, болью в груди, спонтанным пневмотораксом, кровоточивостью послеоперационного рубца, икотой и френикус-симптомом. Эти результаты демонстрируют значимость классификации #ENZIAN в выявлении клинических особенностей ГЭ.

На рис. 4 на цв. вклейке представлена статистически значимая частота распределения симптомов ГЭ в зависимости от локализации очагов согласно классификации #ENZIAN. Мы можем заключить, что применение классификации #ENZIAN еще на этапе сбора анамнеза служит эффективным навигатором для поиска объективных клинических и параклинических признаков ГЭ. Это подтверждается статистически значимой связью между жалобами пациенток и внутриоперационными находками очагов ГЭ, локализация которых определена в соответствии с классификацией #ENZIAN (см. рис. 4).

Обсуждение

Результаты нашего исследования представляют ценные сведения о клинических характеристиках женщин с различными фенотипами эндометриоза. На основе полученных данных можно выделить несколько ключевых аспектов.

Во-первых, женщины с глубоким инфильтративным эндометриозом не только испытывают более интенсивную по силе боль, но и отмечают более широкий спектр боли по сравнению с пациентками с другими фенотипами данной патологии. Этот вывод подчеркивает важность раннего выявления и точного диагноза ГЭ для обеспечения своевременного лечения и улучшения качества жизни пациенток.

Во-вторых, наши результаты подтверждают, что выраженный синдром тазовой боли является характерной особенностью ГЭ и может рассматриваться в качестве важного диагностического индикатора этой патологии. Это подчеркивает необходимость комплексного подхода к оценке синдрома тазовой боли у женщин, у которых подозревается наличие ГЭ.

В-третьих, разнообразие жалоб у пациенток с подозрением на эндометриоз должно также расцениваться врачами как диагностический индикатор глубокой инфильтративной формы данной патологии.

В-четвертых, результаты нашего исследования выявили связь между локализацией ГЭ согласно классификации #ENZIAN и клиническими симптомами, что согласуется с данными зарубежных авторов [5, 13—15] и является важным аспектом в неинвазивном диагностическом процессе. Так, H. Roman и соавт. в 2017 г. показали, что поражения отдела B #ENZIAN чаще ассоциируются с выраженной диспареунией [16]. J. Keckstein и соавт. в 2021 г. провели подробный анализ корреляции между болью и критериями классификации #ENZIAN и выявили, что боль выражена сильнее при глубоко инфильтрирующих поражениях [13], а в 2022 г. S. Enzelsberger и соавт. подтвердили связь между степенью поражения (согласно классификации #ENZIAN) и тяжестью симптомов кишечника, таких как дисхезия и боль при дефекации [15].

Таким образом, детальный анализ симптомов, характерных для ГЭ, и предварительное клиническое стадирование заболевания по классификации #ENZIAN являются пусковым механизмом многопрофильного неинвазивного менеджмента данной патологии и предотвращения рутинного хирургического вмешательства, которое уже не является «золотым стандартом» диагностики эндометриоза.

Наконец, наши результаты согласуются с данными литературы, что позволяет рекомендовать использование классификации #ENZIAN в качестве основного метода для клинико-параклинической диагностики ГЭ с целью планирования хирургического лечения с участием многопрофильной команды специалистов.

В целом полученные данные имеют большое клиническое и практическое значение и могут служить основой для дальнейших исследований и совершенствования подходов к диагностике и лечению пациенток с ГЭ.

Следует отметить ограничения нашего исследования. Во-первых, несмотря на проспективный характер, объем выборки относительно небольшой, что может ограничить возможности обобщения наших результатов. Во-вторых, проспективный характер исследования не исключает возможности выборочного искажения. Для дальнейшей проверки наших результатов и устранения этих ограничений требуются исследования с более крупными выборками и всесторонними методами сбора данных.

Заключение

Синдром тазовой боли, характеризующийся высокой интенсивностью и широким спектром, в совокупности с экстрагенитальными симптомами являются базовыми аспектами в клинической диагностике глубокого эндометриоза. Классификация #ENZIAN, в которой коррелирует локализация очагов поражения с симптомами патологии, представляет надежный метод, применяемый как для неинвазивной мультидисциплинарной диагностики глубокого эндометриоза, так и для планирования хирургического лечения данной патологии с участием многопрофильной бригады специалистов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кодряну Н.П., Иванова Е.Г.

Сбор и обработка материала — Иванова Е.Г.

Статистический анализ данных — Иванова Е.Г.

Написание текста — Иванова Е.Г.

Редактирование — Иванова Е.Г., Кодряну Н.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.