Введение
«Золотым стандартом» в диагностике острого панкреатита (ОП) считается компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием [1]. Однако ряд недостатков ограничивает применение КТ. Так, во время беременности нельзя выполнять КТ в связи с наличием ионизирующего излучения. Проведение КТ с внутривенным контрастированием противопоказано лицам с аллергией на йодсодержащие вещества, а также есть ограничения при почечной недостаточности [2].
Немаловажным недостатком КТ является низкая способность к определению этиологического фактора ОП [3]. Своевременное выявление причины, вызвавшей ОП, имеет принципиальное значение при билиарной этиологии, когда возможно успешное применение эндоскопических ретроградных вмешательств с терапевтической целью [4].
Решающим в диагностике острого билиарного панкреатита (ОБП) становится применение эндоскопической ультрасонографии (ЭУС). Известно, что в диагностике холедохолитиаза, одной из причин ОБП, ЭУС обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью — до 97% и 99% соответственно [5].
В то же время роль ЭУС в диагностике изменений, возникающих при ОП, в публикациях раскрыта недостаточно [6]. Лишь в небольших исследованиях показано, что с помощью ЭУС можно определять степень тяжести изменений при ОП и диагностировать осложнения [7—12].
Цель исследования — оценить диагностическую эффективность ЭУС при ОБП.
Материал и методы
Ретроспективный сбор данных показал, что в период с апреля 2017 г. по декабрь 2022 г. в ГБУЗ города Москвы «ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ» госпитализированы 1553 пациента с подозрением на ОП. Пациентам с подозрением на билиарную этиологию (n=141) ОП выполняли ЭУС, в результате диагноз ОБП подтвержден в 126 случаях. Пациенты с подтвержденным ОБП (n=15), которым ЭУС выполнена в поздние сроки (после 7 сут от начала заболевания), не включены в исследование.
Таким образом, группу исследования составили 92 пациента с ОБП, которым была выполнена ЭУС в 1-ю неделю заболевания, в среднем в 1-е сутки от поступления. Средний возраст пациентов группы исследования составил 59,7±16,9 (95% ДИ 56,2—63,2) года, распределение по полу — 2:1 (61 (66,3%) женщина, 31 (33,7%) мужчина). Пациенты госпитализированы в различные сроки от времени появления симптомов: от 2—3 ч до 7 сут, в среднем в 1-е сутки от начала заболевания.
Помимо ЭУС 52 пациентам выполнена КТ органов брюшной полости в ранние сроки заболевания, большинству — в день госпитализации. При выполнении каждого из методов визуализации проведена оценка изменений билиарной системы, паренхимы поджелудочной железы с измерением диаметра панкреатического протока. Кроме того, выполнена оценка степени выраженности парапанкреатических изменений, таких как инфильтрация парапанкреатической клетчатки, брыжейки кишки, наличие жидкостных и некротических скоплений, свободной жидкости в брюшной и плевральных полостях. Произведена обобщающая оценка выявленных изменений: при наличии отека паренхимы поджелудочной железы и изменений парапанкреатического пространства минимальной степени выраженности и распространенности ОП расценивали как отечный, при наличии участков некроза паренхимы поджелудочной железы и/или значимого парапанкреатита ОП расценивали как деструктивный.
Все пациенты получали комплексную многокомпонентную высокообъемную терапию, при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания лечение осуществлялось в условиях отделения реанимации. При наличии «вклиненного» конкремента в области фатерова сосочка, механической желтухи, дилатации желчных протоков и/или главного панкреатического протока выполнялись эндоскопические ретроградные вмешательства (ЭРХПГ). При инфицировании жидкостных и некротических скоплений выполняли малоинвазивные пункционно-дренирующие вмешательства.
В каждом случае по окончании лечения пациентов оценивали тяжесть течения заболевания по классификации Атланта от 2012 г. [2]. Пациенты с тяжелым течением составили основную группу (n=15), пациенты с легким течением (n=35) и среднетяжелым течением (n=42) — контрольную группу (n=77).
Для определения эндосонографических предикторов тяжелого течения ОП произведен сравнительный анализ групп по таким критериям, как наличие или отсутствие билиарной патологии, изменений паренхимы поджелудочной железы и парапанкреатических тканей и органов.
Для оценки диагностических возможностей эндоскопической ультрасонографии проведена сравнительная оценка с результатами КТ органов брюшной полости, выполненной пациентам одной когорты.
Статистическая обработка произведена с помощью пакета SPSS Statistic 17.0 («IBM Corporation», США). Для сравнения количественных показателей при нормальном распределении использован t-критерий Стьюдента, при отсутствии нормального распределения — U-критерий Манна—Уитни, для сравнения номинальных данных — критерий χ2 Пирсона. При получении статистически значимой разницы рассчитано отношение шансов (ОШ) с указанием 95% доверительного интервала (ДИ). При сравнении связанных выборок использован тест Макнемара. Статистически значимыми различия считали при p<0,05. Для оценки диагностической точности ЭУС произведен анализ ROC-кривых с определением чувствительности и специфичности.
Результаты
При сравнении групп по полу, возрасту пациентов, по срокам поступления в стационар, по времени выполнения ЭУС и КТ органов брюшной полости, по частоте и срокам выполнения ЭРХПГ статистически значимой разницы не было (p>0,05); несмотря на разницу в объеме, группы идентичны по составу (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная клиническая характеристика пациентов основной и контрольной групп исследования
| Клиническая характеристика | Группа | p | |
| основная (n=15) | контрольная (n=77) | ||
| Пол, n (%) | |||
| мужчины | 6 (40) | 25 (32,5) | 0,5721 |
| женщины | 9 (60) | 52 (67,5) | |
| Средний возраст, годы | 64,0±17,7 | 58,8±16,7 | 0,2802 |
| Сроки госпитализации в стационар, дни | 1 [0; 2] | 1 [0; 2] | 0,5553 |
| Сроки выполнения ЭУС от момента поступления, дни | 1 [1; 3] | 1 [1; 2,5] | 0,8443 |
| Сроки выполнения КТ от момента поступления, дни | 0 [0; 1] | 0 [0; 1] | 0,4693 |
| Частота выполнения ЭРХПГ, % | 8 (53,3) | 35 (45,5) | 0,5761 |
| Сроки выполнения ЭРХПГ от момента поступления, дни | 1,5 [0,25; 3] | 1 [1; 2] | 0,8483 |
Примечание. 1 — критерий χ2 Пирсона; 2 — t-критерий Стьюдента; 3 — U-критерий Манна—Уитни. ЭУС — эндоскопическая ультрасонография; КТ — компьютерная томография; ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
При подтвержденной клинико-лабораторной картине ОП эндосонографические критерии данной патологии выявлены в 88 (95,65%) случаях, в 4 (4,45%) случаях при легкой форме эндосонографические критерии ОП не обнаружены.
Для определения способности ЭУС прогнозировать тяжелое течение ОБП в ранние сроки заболевания произведен сравнительный анализ исходно выявляемых изменений у пациентов основной и контрольной групп (табл. 2). Согласно результатам статистического анализа изменений желчевыводящих протоков и протоковой системы поджелудочной железы, показатели были статистически сопоставимыми, связь показателей с тяжестью течения ОБП не выявлена (p>0,05).
Таблица 2. Сравнительная характеристика эндосонографических данных у пациентов основной и контрольной групп
| Эндосонографические изменения | Группа | p* | |
| основная (n=15) | контрольная (n=77) | ||
| Состояние внепеченочных желчных протоков, n (%) | |||
| Наличие билиарной гипертензии | 8 (56,1) | 47 (65,7) | 0,578 |
| Наличие холедохолитиаза | 9 (43,9) | 31 (42,9) | 0,158 |
| Признаки холангита | 0 (0) | 2 (5,7) | 0,528 |
| Признаки посттравматического папиллита | 15 (98,2) | 75 (97,1) | 0,528 |
| Наличие вклиненного конкремента в ампуле фатерова сосочка | 2 (19,3) | 15 (17,1) | 0,575 |
| Изменения паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы, n (%) | |||
| Увеличение размеров | 14 (93,3) | 50 (64,9) | 0,029 |
| Нечеткость контуров | 14 (93,3) | 57 (74) | 0,103 |
| Смазанность эхоструктуры | 15 (100) | 70 (90,9) | 0,224 |
| Наличие гипоэхогенных очагов некроза | 10 (66,7) | 24 (31,2) | 0,009 |
| Дилатация ГПП | 7 (46,7) | 34 (44,2) | 0,858 |
| Фрагментарная визуализация ГПП | 5 (33,3) | 11 (14,3) | 0,075 |
| Изменения парапанкреатического пространства, n (%) | |||
| Инфильтрация парапанкреатической клетчатки | 13 (86,7) | 41 (53,2) | 0,016 |
| Парапанкреатические жидкостные скопления | 14 (93,3) | 38 (49,4) | 0,002 |
| Свободная жидкость в брюшной полости | 13 (86,7) | 56 (72,7) | 0,254 |
| Жидкость в плевральных полостях | 9 (60) | 27 (35,1) | 0,070 |
Примечание. * — критерий χ2 Пирсона. ГПП — главный панкреатический проток.
При оценке изменений паренхимы поджелудочной железы статистически значимая разница получена для таких показателей, как увеличение размеров (ОШ=7,6; 95% ДИ 0,9—60,6) и наличие гипоэхогенных очагов некроза (ОШ=4,4; 95% ДИ 1,4—14,3) (рис. 1). Статистически значимая разница у пациентов основной и контрольной групп обнаружена для таких внепанкреатических изменений, как инфильтрация забрюшинной клетчатки (ОШ=5,7; 95% ДИ 1,2—27,0) и формирование парапанкреатических жидкостных скоплений (ОШ=14,4; 95% ДИ 1,8—114,7) (рис. 2).
Рис. 1. Эндоскопическая ультрасонография (сканирование из просвета желудка). Гипоэхогенный очаг некроза в теле поджелудочной железы у пациента с тяжелым течением острого панкреатита (стрелка).
Рис. 2. Эндоскопическая ультрасонография (сканирование из просвета желудка). Инфильтрация парапанкреатической клетчатки (стрелка) вдоль хвоста поджелудочной железы (треугольник) у пациента с тяжелым течением острого панкреатита.
Поскольку КТ органов брюшной полости выполнена лишь в 52 случаях, сравнительная оценка прогностической способности различных методов визуализации проведена только для пациентов данной группы (табл. 3). Анализ представленных данных показал, что между диагностическими возможностями КТ и ЭУС статистически значимые различия отсутствуют (p=1,000).
Таблица 3. Сравнительная характеристика изменений поджелудочной железы, выявляемых при выполнении компьютерной томографии и эндоскопической ультрасонографии
| Характер выявляемых изменений | Частота выявления изменений (n=52) | |
| ЭУС | КТ | |
| Нет признаков острого панкреатита, n (%) | 2 (3,8) | 6 (11,5) |
| Отечный острый панкреатит, n (%) | 15 (28,8) | 9 (17,3) |
| Деструктивный острый панкреатит, n (%) | 35 (67,3) | 37 (71,2) |
Примечание. ЭУС — эндоскопическая ультрасонография; КТ — компьютерная томография.
Для оценки способности ЭУС к выявлению деструктивных форм ОП проведен ROC-анализ. При условии, что данные КТ принимаются за «золотой стандарт», анализ ROC-кривой показывает высокую чувствительность (83,8%) ЭУС к выявлению признаков деструктивного ОП при относительно низкой специфичности (60%). Анализ площади под ROC-кривыми также показывает высокую точность данного исследования в выявлении признаков деструктивного ОП (AUC=71,9%) (рис. 3).
Рис. 3. ROC-кривая для способности эндоскопической ультрасонографии к выявлению признаков острого деструктивного панкреатита.
Обсуждение
Известно, что ЭУС высокоинформативна в исследовании структур билиопанкреатодуоденальной зоны и, бесспорно, служит методом выбора в случае неясной этиологии ОП [13]. Высокая разрешающая способность ЭУС позволяет выявлять мельчайшие конкременты и новообразования фатерова сосочка, ответственные за развитие заболевания [13]. Данные литературы, как и наше исследование, не показывают связи тяжелого течения ОП ни с характером, ни с выраженностью билиарной патологии [14]. Однако эндосонография с высокой точностью способствует выявлению патологических изменений желчевыводящих путей и определению необходимости выполнения эндоскопического ретроградного вмешательства до развития жизнеугрожающих осложнений [13].
Относительно способности ЭУС к диагностике проявлений ОП информации гораздо меньше. Показана 100% чувствительность ЭУС к выявлению синдрома разобщения панкреатического протока. Однако диагностика данного осложнения с помощью ЭУС осуществляется в поздние сроки заболевания [15]. Неоднократно показаны преимущества дренирующих вмешательств под эндосонографическим контролем, которые также выполняются после формирования отграниченных жидкостных и некротических скоплений, не раньше 4-й недели заболевания [1, 16—18]. Вопрос необходимости применения метода в ранние сроки ОП остается предметом изучения.
Согласно опубликованным данным, эндосонографические изменения паренхимы поджелудочной железы в виде увеличения ее размеров и снижения эхогенности встречаются только в 75% случаев отечной формы ОП [10, 12]. По результатам проведенного нами исследования, диагностические способности ЭУС несколько выше: характерные изменения выявляются более чем в 95% (в 88 из 92) случаев ОП, и даже при легком течении данный показатель достигает 88,6% (в 31 из 35 случаев).
Известно, что раннее выявление тяжелых, в первую очередь деструктивных, форм ОП способствует своевременному началу интенсивной комплексной многокомпонентной терапии, улучшающей прогноз заболевания [1, 2]. При этом авторы исследований указывают, что главным недостатком ЭУС без контрастирования является невозможность достоверного выявления и дифференцировки очагов некроза [10]. Тем не менее в нескольких исследованиях показано соответствие очаговых гипоэхогенных и анэхогенных изменений в паренхиме поджелудочной железы зонам, не накапливающим контраст при выполнении КТ с внутривенным контрастированием [7—10]. Согласно результатам нашего исследования, также не обнаружена статистически значимая разница в диагностических способностях обоих методов визуализации при ОП (p=1,0).
В публикациях отмечено наличие корреляции с тяжелым течением ОП при выявлении гиперэхогенных зон «географической» формы, под которыми авторы подразумевают очаги панкреонекроза [11]. В связи с этим по аналогии с индексом тяжести (CTSI), применяемым при оценке данных КТ, предпринята попытка внедрения эндосонографической шкалы (EUSSI) для обобщающей оценки патологических изменений при ОП и прогнозирования тяжелого течения заболевания. Как и при оценке КТ-изображений, для прогнозирования тяжелого течения имели значение наличие и размеры очагов панкреонекроза, представляющих собой интрапаренхиматозные гипоэхогенные участки без четких контуров, парапанкреатическую инфильтрацию, наличие жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке, брюшной и плевральных полостях. Согласно результатам исследования, эндосонографический индекс тяжести с точностью до 90% позволяет дифференцировать легкое и тяжелое течение ОП в первые 96 ч госпитализации [10].
В представленном нами исследовании также статистически значимыми для прогнозирования тяжелого течения оказались наличие очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы (ОШ=4,4; 95% ДИ 1,4—14,3), инфильтрация парапанкреатической клетчатки (ОШ=5,7; 95% ДИ 1,2—27,0) с формированием жидкостных скоплений (ОШ=14,4; 95% ДИ 1,8—114,7). В совокупности перечисленные изменения представляют собой картину деструктивного ОП. Статистический анализ показывает, что визуализация подобной картины с чувствительностью до 84% будет свидетельствовать о потенциально тяжелом течении уже с 1-х суток заболевания. Несмотря на то что для КТ-индекса тяжести чувствительность в выявлении панкреонекроза выше и составляет 93,3%, следует помнить о временных ограничениях — максимальная информативность КТ достигается при контрастном усилении после 72 ч от начала заболевания [19].
Несмотря на высокие диагностические возможности ЭУС при ОП, методу присущи некоторые недостатки. Инвазивный характер исследования предполагает риск развития осложнений, однако следует отметить, что риск не превышает 0,046% [20]. У пациентов, включенных в наше исследование, при выполнении ЭУС не было осложнений. Ограничено применение эндосонографии у пациентов с измененной анатомией верхних отделов пищеварительного тракта, в первую очередь после шунтирующих и резецирующих операций. Поскольку ЭУС считается операторзависимым методом визуализации, техника выполнения и интерпретация получаемых изображений напрямую зависят от квалификации специалиста, что имеет особое значение при наличии топографических изменений, возникающих вследствие парапанкреатита.
Несмотря на имеющиеся ограничения, ЭУС имеет высокий профиль безопасности. При этом проведенное нами исследование показывает, что возможности ЭУС практически не уступают КТ в диагностике ОП, а раннее выявление эндосонографических признаков деструктивного ОП с высокой точностью свидетельствует о потенциально тяжелом течении заболевания.
Заключение
Выполнение эндоскопической ультрасонографии способствует своевременному выявлению пациентов с тяжелым течением острого панкреатита, доступность и информационная эффективность метода положительно влияют на хирургическую тактику, при необходимости эндосонографией можно заменить и дополнить другие методы визуализации.
Участие авторов:
Концепция и дизайн статьи — Орлов С.Ю., Челяпина Т.П.
Сбор и обработка материала — Челяпина Т.П., Монахов М.В.
Статистический анализ данных — Челяпина Т.П.
Написание текста — Челяпина Т.П.
Редактирование — Хрипун А.И., Алимов А.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — Orlov S.Yu., Chelyapina T.P.
Data collection and processing — Chelyapina T.P., Monakhov M.V.
Statistical analysis — Chelyapina T.P.
Text writing — Chelyapina T.P.
Editing — Khripun A.I., Alimov A.N.