Введение
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это состояние, при котором в клетках печени накапливается избыточное количество жира у людей, употребляющих мало или совсем не употребляющих алкоголь. Отмечено, что НАЖБП — самая распространенная патология печени, затрагивающая значительную долю взрослого населения во всем мире [1]. По данным крупного метаанализа [2], включившего 479 исследований с участием более 78 млн человек из 38 стран, глобальная распространенность НАЖБП составляет 30,2% (95% ДИ 28,7—31,7%), при этом у мужчин — 36,6%, а у женщин — 25,5%. Распространенность НАЖБП у взрослых с ожирением достигает 57,5%, а у детей с ожирением — 38,0%. В то же время почти 38% мирового населения могут быть затронуты НАЖБП, причем распространенность продолжает увеличиваться на фоне глобального роста частоты ожирения, гиподинамии и несбалансированного питания [3].
Основными факторами риска развития НАЖБП являются ожирение, сахарный диабет и гиперхолестеринемия [1]. У большинства пациентов течение заболевания легкое и часто бессимптомное.
Клиника НАЖБП представляет собой спектр состояний — от жировой инфильтрации до тяжелого стеатогепатита с воспалением и фиброзом печени, известного как неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Известно, что НАСГ может прогрессировать до цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы [1, 4, 5]. На раннем этапе НАЖБП происходит избыточное накопление липидов в гепатоцитах, основным механизмом которого является инсулинорезистентность. Она приводит к нарушению подавления инсулином липолиза и повышенной утилизации свободных жирных кислот (СЖК). Дополнительно транскрипционные факторы SREBP-1c и PPAR-α активируют ключевые ферменты липогенеза, усиливая синтез СЖК в печени [6]. На следующем этапе, при прогрессировании до НАСГ, усиливается продукция активных форм кислорода вследствие окислительного стресса, обусловленного митохондриальной β-оксидацией жирных кислот и дисфункцией эндоплазматического ретикулума [7, 8]. Это ведет к выраженному перекисному окислению липидов, которое в свою очередь стимулирует продукцию цитокинов (Fas-лиганда, фактора некроза опухоли (ФНО)-α, интерлейкина (ИЛ)-8 и трансформирующего фактора роста), индуцирующих апоптоз гепатоцитов, воспаление и фиброз [6]. Важную роль в прогрессировании НАЖБП играет активация c-Jun-N-терминальной киназы (JNK), индуцируемая дисфункцией эндоплазматического ретикулума, ФНО-α и СЖК. Повышенная активность JNK усиливает продукцию провоспалительных цитокинов и может инициировать развитие гепатоцеллюлярной карциномы [9].
Лечение НАЖБП включает модификацию образа жизни и фармакотерапию, направленные на предотвращение прогрессирования заболевания и развития осложнений, таких как НАСГ и цирроз. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России «Неалкогольная жировая болезнь печени» [10], для терапии НАЖБП используются различные лекарственные средства, которые условно подразделяют на две группы:
— препараты с гепатотропным действием, в том числе имеющие зарегистрированное показание НАЖБП;
— препараты, применяемые для лечения коморбидных состояний, типичных для НАЖБП, обладающие дополнительным гепатотропным эффектом.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) является препаратом выбора, не только улучшающим клинические проявления и гистологические показатели, но и увеличивающим продолжительность жизни больных, что продемонстрировано в ряде клинических исследований [11, 12]. В контексте НАЖБП интерес к УДХК обусловлен ее потенциальной способностью уменьшать повреждение печени: ряд исследований показал, что УДХК может снижать накопление жира в печени (стеатоз), а также снижать воспаление и фиброз [13]. Показано, что УДХК обладает многогранным механизмом действия при НАСГ. Она нацелена на основные звенья патогенеза: регулирует сигнальные пути желчных кислот (проявляя антагонизм к фарнезоидному X-рецептору (FXR) и активируя G-белок-связанные мембранные рецепторы желчных кислот — TGR5), защищает гепатоциты от гибели (снижая апоптоз, усиливая аутофагию и стабилизируя митохондрии), оказывает антиоксидантное действие, нормализует метаболизм липидов (подавляет липогенез, повышает инсулиновую чувствительность) и смягчает воспалительно-фибротический процесс в печени. На доклинических (клеточных и животных) моделях эти эффекты воспроизводятся снижением воспаления и фиброза, что делает УДХК привлекательным кандидатом для терапии НАСГ [13, 14]. Однако клинические испытания показали, что, несмотря на улучшение показателей печеночных ферментов, монотерапия УДХК не приводит к достоверному разрешению стеатогепатита или фиброза у пациентов. Таким образом, эффективность УДХК при НАСГ ограничена, на сегодняшний день применение УДХК не является самостоятельным стандартом лечения этого заболевания. Продолжаются исследования по усилению терапевтического влияния УДХК посредством комбинированной терапии, чтобы максимально реализовать защитные свойства УДХК и преодолеть выявленные ограничения, повышая эффективность лечения НАСГ.
Так, активно изучаются комбинации УДХК с другими гепатопротекторами. В плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в Швейцарии, оценивали применение УДХК в сочетании с витамином E у пациентов с НАСГ в течение 2 лет. Такая комбинация ассоциировалась с более выраженным снижением уровней аминотрансфераз и γ-глутамилтрансферазы (ГГТП), а также с уменьшением степени печеночного стеатоза, по данным повторной биопсии, по сравнению с плацебо [15]. Вместе с тем результаты сравнительных исследований УДХК и витамина E в качестве монотерапии показали, что витамин E, вероятно, превосходит УДХК в отношении улучшения гистологических показателей при НАСГ, особенно у пациентов без сахарного диабета [16]. Эти данные подчеркивают ограниченность эффективности УДХК при использовании в виде монотерапии.
В качестве одного из возможных решений в области совершенствования пероральной терапии НАЖБП можно рассматривать фиксированную комбинацию УДХК и глицирризиновой кислоты (ГК), известную в Российской Федерации как Фосфоглив УРСО, содержащую 35 мг ГК и 250 мг УДХК [17, 18]. Глицирризиновая кислота — это активный компонент корня солодки (Glycyrrhiza glabra), оказывающий гепатопротективное и противовоспалительное действие [19, 20]. Выраженные гепатопротективные свойства ГК и ее натриевой соли реализуются посредством ключевых патогенетических звеньев НАСГ. Доклинические исследования показали, что ГК подавляет воспаление за счет ингибирования инфламмасомы NLRP3, путей NF-κB и cGAS-STING, снижая выработку провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6) [19, 21]. Кроме того, ГК стабилизирует митохондрии и лизосомы, снижает окислительный стресс и апоптоз гепатоцитов, активируя антиоксидантный путь Nrf2 и блокируя выход катепсина B и цитохрома C [22]. Описано улучшение метаболических нарушений: ГК снижает липогенез и повышает чувствительность к инсулину в печени. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 66 пациентов с НАЖБП показано, что 2-месячный прием экстракта корня солодки (2 г/сут, содержащего около 20% глицирризина) ассоциировался со снижением активности печеночных трансаминаз по сравнению с плацебо: средний уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ) снизился с ~64 до 51 Ед/л, аспартатаминотрансферазы (АсАТ) — с ~58 до 49 Ед/л (p<0,001) [23]. В другом клиническом исследовании сравнивали эффективность экстракта солодки и витамина E у пациентов с НАЖБП. Через 3 мес терапии снижение уровня АлАТ (в среднем с 62 до 57 Ед/л, p<0,001) наблюдалось только в группе экстракта солодки; кроме того, уменьшение степени фиброза по данным неинвазивной шкалы зарегистрировано у большего числа пациентов по сравнению с группой витамина E [23]. Таким образом, в данном исследовании терапия глицирризином продемонстрировала более выраженный эффект в отношении фиброза печени, чем стандартное лечение витамином E.
Таким образом, комбинированное применение УДХК и глицирризиновой кислоты представляется патогенетически обоснованным с учетом их взаимодополняющих механизмов действия. Показано, что УДХК преимущественно влияет на регуляцию метаболизма желчных кислот, активацию сигнальных путей FXR/TGR5 и функциональное состояние митохондрий, тогда как ГК реализует гепатопротективный эффект, главным образом за счет подавления воспаления, снижения окислительного стресса и ингибирования апоптоза гепатоцитов. Сочетание этих механизмов может обеспечивать синергетическое воздействие на ключевые патогенетические процессы, определяющие прогрессирование НАСГ.
Цель исследования — выполнить оценку эффективности, переносимости и безопасности 12-недельной терапии НАЖБП комбинированным препаратом Фосфоглив УРСО (капсулы, содержащие УДХК 250 мг и ГК 35 мг) по сравнению со следующими препаратами: УДХК 250 мг (Урсофальк, капсулы 250 мг) и ГК 35 мг в составе Фосфоглива (капсулы, фосфолипиды (ФЛ) 65 мг и ГК 35 мг).
В исследовании проверяли следующие гипотезы:
1) применение Фосфоглива УРСО обеспечивает превосходство в эффективности лечения перед препаратами сравнения у пациентов с НАЖБП;
2) переносимость Фосфоглива УРСО сопоставима с переносимостью препаратов сравнения.
Материал и методы
Дизайн исследования. Открытое сравнительное рандомизированное исследование эффективности и безопасности в параллельных группах проведено в семи клинических центрах (Ставрополь, Чебоксары, Самара, Тольятти, Санкт-Петербург, Московская область) в период с апреля 2017 г. по декабрь 2018 г. Исследование проведено в соответствии с принципами, изложенными в Хельсинкской декларации (редакция от октября 2008 г.), в соответствии с требованиями Международной конференции по гармонизации (ICH) и правилами Надлежащей клинической практики (GCP). Исследование проведено в соответствии с протоколом №200815-FGU. Разрешение Минздрава России от 1 июля 2016 г. №454. Документация по исследованию рассмотрена и одобрена независимыми этическими комитетами клиник-участниц, а все пациенты предоставили письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения и невключения. В исследование включали пациентов мужского и женского полов в возрасте 18 лет и старше с диагнозом «жировая дегенерация печени K76.0»; значение индекса массы тела (ИМТ) не более 35 кг/м2; повышенный в 1,5—4,5 раза уровень аминотрансфераз (АлАТ и/или АсАТ) в сыворотке крови при соотношении АсАТ/АлАТ <1.
У женщин с сохраненной способностью к деторождению в начале исследования было необходимо получить отрицательный результат теста на беременность, и на протяжении исследования они должны были использовать эффективные методы контрацепции. Не включали в исследование беременных или кормящих женщин, а также женщин в предменопаузе, менопаузе или постменопаузе, нуждающихся в заместительной гормональной терапии. Кроме того, в исследование не включали пациентов при наличии одного из следующих состояний или более: цирроз печени; жировая дегенерация печени алкогольной этиологии; два положительных ответа по опроснику CAGE (оценка начальной диагностики злоупотребления алкоголем) и более; наличие алкогольного анамнеза (потребление >21 ед. алкоголя в 1 нед у мужчин и >14 ед. у женщин в течение 2 лет до включения, где 1 единица — 10 мл этанола); наркотическая или алкогольная зависимость в анамнезе либо на момент включения; токсическое или лекарственное поражение печени по типу острого гепатита (K71.2 по МКБ-10); воспалительные заболевания печени (K75), включая абсцесс, флебит воротной вены, неспецифический реактивный, гранулематозный и аутоиммунный гепатит; наличие маркеров вирусных гепатитов B и C, а также ВИЧ-инфекции; прием в течение последних 6 мес препаратов с гепатотоксическим, антифибротическим или гепатопротективным действием; сахарный диабет 1 типа; острый или обострение хронического панкреатита любой этиологии; острый или обострение хронического холецистита (калькулезного или некалькулезного); лактазная недостаточность, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция; врожденная патология печени (болезнь Вильсона—Коновалова, идиопатический гемохроматоз, дефицит α1-антитрипсина). Наличие тяжелых острых или хронических заболеваний в стадии декомпенсации со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой, костно-мышечной, эндокринной, иммунной, нервной систем, психики, кожи, а также системных заболеваний соединительной ткани (коллагенозов) и/или онкологических заболеваний.
Рандомизация и терапия. Пациентов рандомизировали в 3 группы:
1. Исследуемый лекарственный препарат (ИП/T) — Фосфоглив УРСО (УДХК 250,0 мг, натрия глицирризинат 35,0 мг), капсулы (ОАО «Фармстандарт-Лексредства», Россия), далее — УДХК+ГК. Доза рассчитывалась по УДХК (15 мг на 1 кг массы тела, разделена на 3 приема).
2. Первый референтный препарат (препарат сравнения) (ПС/R) — Урсофальк (УДХК 250,0 мг), капсулы («Dr. Falk Pharma GmbH», Германия), далее УДХК. Доза рассчитывалась по УДХК (15 мг на 1 кг массы тела, разделена на 3 приема).
3. Второй референтный препарат — Фосфоглив (фосфолипиды 65 мг, натрия глицирризинат 35 мг), капсулы (ОАО «Фармстандарт-Лексредства». Россия). Схема приема — 2 капсулы 3 раза в день.
Общая продолжительность участия пациента в исследовании составила 100 дней, длительность терапии исследуемыми препаратами — 84 дня (12 нед). Проводилась рандомизация пациентов в соотношении (1:1:1), план рандомизации подготовлен с использованием статистической программы SPSS Statistics 19.0.
Конечные точки исследования (критерии эффективности). Оценка эффективности основана на анализе первичных и вторичных конечных точек. Первичный (основной) критерий — динамика показателей АлАТ и АсАТ в сыворотке крови, которые определялись количественно стандартными методами.
Вторичные (дополнительные) критерии эффективности:
— динамика показателей ГГТП, щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови;
— динамика индекса фибротической активности (NAFLD Fibrosis Score);
— данные опросника пациентов с хроническим заболеванием печени;
— динамика показателя отношения АлАТ/триглицериды.
Оценка по шкале NFS (Nonalcoholic Fatty Liver Disease Fibrosis Score) рассчитывалась по форме, предложенной P. Angulo [24]. Показателями, включенными в анализ, являлись: возраст, гипергликемия, и ИМТ, количество тромбоцитов, уровень альбумина и соотношение АсАТ/АлАТ.
Оценка безопасности. Оценка безопасности проводилась на основании анализа частоты возникновения всех нежелательных явлений (НЯ), динамики лабораторных и инструментальных показателей:
— частота и выраженность НЯ/серьезных НЯ;
— результаты лабораторных анализов (клинического анализа крови, биохимического анализа крови, общего анализа мочи);
— жизненно важные показатели (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, аксиллярная температура тела).
Анализ НЯ выполнен на основании списков и сводной таблицы всех НЯ по каждому пациенту. Все случаи НЯ в каждой группе лечения обобщены по числу и процентному соотношению пациентов, у которых развилось какое-либо НЯ в рамках классификации MedDRA.
Этапы исследования и визиты. Исследование проводилось во время амбулаторных визитов, включая этапы скрининга, рандомизации, терапии и последующего наблюдения. Во время скринингового визита (визит 0), проводимого за 1—7 дней до начала терапии, осуществлялась всесторонняя оценка состояния пациента, включающая сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования, а также оценка критериев включения/невключения. Во время первого визита (визит 1) пациентов, соответствующих критериям, рандомизировали в одну из трех групп терапии и выдавали им исследуемый препарат или препарат сравнения и дневники наблюдения; проводилось первичное анкетирование. Последующие визиты — 2 (через 28±1 день) и 3 (на 85—87-й день терапии) — включали клинико-лабораторный мониторинг, оценку симптоматики, переносимости терапии, комплаентности и качества жизни. При необходимости были предусмотрены незапланированные визиты с целью контроля НЯ и решения о продолжении участия. Во время визита 4, через 7±1 день после завершения терапии, предусматривалось заочное (или очное при необходимости) наблюдение за безопасностью и сопутствующей терапией, завершение протокольного наблюдения.
Статистический анализ. Категориальные (качественные) данные описаны с помощью частот, процентов или долей. Сравнение частот показателей между группами проводилось с помощью точного критерия Фишера.
Интервальные (количественные) данные описаны с помощью среднего арифметического, стандартного отклонения, медианы, нижнего (25%) и верхнего (75%) квартилей, минимального и максимального значений. Сравнение показателей между группами проводилось с использованием стандартных параметрических критериев (дисперсионного анализа (ANOVA), t-критерия Стьюдента для независимых выборок) в случае соответствия данных нормальному закону распределения или с использованием стандартных непараметрических критериев (теста Краскела—Уоллиса, U-критерия Манна—Уитни), если данные в каждой группе не соответствовали нормальному закону распределения. Предварительно проводили тест Левена для оценки степени гетерогенности переменных и, соответственно, адекватности проведения ANOVA и проверку на соответствие нормальному закону распределения с помощью критерия Шапиро—Уилка. Уровень значимости равен 0,05. Анализ эффективности проведен для популяции всех включенных пациентов (ITT) и популяции пациентов, которые фактически следовали протоколу исследования (PP). Анализ параметров безопасности проводился в популяции безопасности. Обработка данных выполнена с использованием R (версии 3.4.4). База данных создана в программе MS Excel 2010.
Определение размера выборки. Для параллельного дизайна, описанного S. Chow и соавт. [25], производили расчет объема выборки на основании данных ранее опубликованных исследований применения комбинаций глицериновой кислоты [26—28]. Различие средних значений показателя эффективности между опытной и контрольной группами (ε=μT–μR) принято за 26, граница превосходства δ=10, стандартное отклонение σ=38. Ошибка первого рода: 5% (α=0,05), ошибка второго рода: 20% (β=0,2). В исследование было необходимо включить не менее 70 человек в опытную и контрольную группы. С учетом доли пациентов, которые могли быть исключены из исследования (около 6%), в опытную и контрольные группы было необходимо включить по 75 пациентов. Настоящая статья подготовлена в соответствии со стандартами предоставления результатов рандомизированных клинических исследований CONSORT [29].
Результаты
Исследуемая популяция. На этапе скрининга включено 230 пациентов, из которых рандомизировано и допущено к применению препаратов 225 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет включительно с установленным диагнозом НАЖБП. Выбыли из исследования 5 пациентов на этапе скрининга из-за несоответствия критериям отбора — повышенного уровня аминотрансфераз в сыворотке крови в 1,5—4,5 раза при соотношении АсАТ/АлАТ <1. Завершили участие в исследовании досрочно 6 пациентов, 10 пациентов — с нарушениями протокола. Таким образом, популяция ITT составила 215 пациентов, популяция PP — 213, популяция безопасности — 223, распределение пациентов по группам представлено на рис. 1.
Рис. 1. Схема распределения пациентов в исследовании.
НЯ — нежелательные явления; ИС — информированного согласия; PP, ITT — популяции пациентов.
Демографические и антропометрические характеристики пациентов, полученные во время визита скрининга, представлены в табл. 1, результаты общего и биохимического анализа крови — в табл. 2. Группы терапии уравновешены по всем исходным демографическим и антропометрическим характеристикам, репродуктивному потенциалу и наличию аллергических реакций в анамнезе, жизненно важным показателям и данным физикального осмотра, электрокардиографии (ЭКГ), ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, показателям клинического и биохимического анализов крови, а также общего анализа мочи. Статистически значимых различий между группами не было ни по одному из исследованных показателей (p>0,05). По итогам обследования с помощью опросника CAGE установлено, что у всех участников количество положительных ответов было менее двух, что указывало на отсутствие злоупотребления алкоголем и исключало алкогольную этиологию заболевания печени.
Таблица 1. Демографическая и антропометрическая характеристика пациентов, рандомизированных в исследование, а также результаты электрокардиографии и ультразвукового исследования органов брюшной полости
| Характеристика | Группа | Сравнение между группами1 (p) | |||
| Фосфоглив УРСО (n=75) | УДХК (n=75) | Фосфоглив (n=75) | Все пациенты (n=225) | ||
| Мужчины, n (%) | 22 (29,3) | 23 (30,7) | 20 (26,7) | 65 (28,9) | 1 |
| Женщины, n (%) | 53 (70,7) | 52 (69,3) | 55 (73,3) | 160 (71,1) | |
| Возраст, годы | 41,4±9,7 | 40,4±8,7 | 42,7±10,4 | 41,5±9,6 | 0,45 |
| Масса тела, кг | 82,7±12,2 | 83,1±13,1 | 80,9±12,8 | 82,3±12,7 | 0,58 |
| ИМТ, кг/м² | 28,7±3,6 | 28,3±3,7 | 28,2±3,7 | 28,4±3,6 | 0,75 |
| Систолическое артериальное давление, мм рт.ст. | 125,2±8,3 | 124,1±8,7 | 123,4±7,8 | 124,2±8,3 | 0,77 |
| Диастолическое артериальное давление, мм рт.ст. | 78,1±6,7 | 77,9±6,2 | 76,9±6,2 | 77,6±6,4 | 0,53 |
| Норма при физикальном исследовании ЖКТ, n (%) | 34 (45,3) | 25 (33,3) | 31 (41,3) | 90 (40) | 0,31 |
| Норма по данным ЭКГ, n (%)2 | 60 (80) | 59 (78,7) | 63 (84) | 182 (80,9) | 0,753 |
| Изменения по данным УЗИ органов брюшной полости, n (%) | 62 (82,7) | 66 (88) | 65 (86,7) | 193 (85,8) | 0,6 |
| Гиперэхогенность печени вследствие диффузной жировой инфильтрации («яркая белая печень»), n (%) | 75 (100) | 75 (100) | 75 (100) | 225 (100) | 1 |
Примечание. Данные представлены в виде M±SD и n (%). 1 — сравнение частот проведено с помощью точного критерия Фишера, значений показателей H-критерия Краскела—Уоллиса (ненормальное распределение) или с помощью дисперсионного анализа (ANOVA). 2 — варианты интерпретации данных ЭКГ (норма или клинически незначимое отклонение). ИМТ — индекс массы тела; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ЭКГ — электрокардиография; УЗИ — ультразвуковое исследование.
Таблица 2. Исходные значения анализа крови пациентов, рандомизированных в исследование, включая NAFLD Fibrosis Score
| Показатель | Группа | Сравнение между группами (p) | |||
| Фосфоглив УРСО (n=75) | УДХК (n=75) | Фосфоглив (n=75) | Все пациенты (n=225) | ||
| СОЭ, мм/ч | 13,4±6,9 | 13,1±7,3 | 12,6±6,5 | 13,0±6,9 | 0,76 |
| Гемоглобин, г/л | 136,4±12,6 | 136,1±14,3 | 135,9±14,1 | 136,1±13,7 | 0,92 |
| Эритроциты, ·1012/л | 4,5±0,5 | 4,5±0,6 | 4,4±0,4 | 4,4±0,5 | 0,71 |
| Гематокрит, % | 41,0±3,1 | 41,6±2,9 | 40,5±3,5 | 41,0±3,2 | 0,28 |
| Тромбоциты, ·109/л | 235,4±59,7 | 237,1±52,4 | 237,2±53,2 | 236,6±54,9 | 0,98 |
| Лейкоциты, ·109/л | 6,3±1,5 | 6,2±1,2 | 6,2±1,3 | 6,2±1,3 | 0,87 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1,5±1,1 | 1,8±1,5 | 1,5±1,8 | 1,6±1,5 | 0,22 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, % | 61,2±6,2 | 60,0±7,8 | 62,9±7,6 | 61,4±7,3 | 0,031 |
| Эозинофилы, % | 1,7±1,4 | 1,3±1,1 | 1,8±1,4 | 1,6±1,3 | 0,18 |
| Базофилы, % | 0,3±0,5 | 0,2±0,4 | 0,2±0,4 | 0,2±0,4 | 0,011 |
| Моноциты, % | 7,1±2,5 | 7,3±2,4 | 6,8±2,9 | 7,1±2,6 | 0,40 |
| Лимфоциты, % | 28,1±5,4 | 29,4±6,4 | 26,8±6,1 | 28,1±6,1 | 0,031 |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,2±0,6 | 5,1±0,6 | 5,1±0,5 | 5,1±0,6 | 0,81 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 17,1±4,4 | 18,3±4,5 | 17,1±4,3 | 17,5±4,4 | 0,39 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 3,1±1,0 | 3,4±2,2 | 3,1±1,3 | 3,2±1,6 | 0,89 |
| Билирубин непрямой, мкмоль/л | 13,9±4,2 | 14,9±4,1 | 14,1±4,3 | 14,3±4,2 | 0,50 |
| АлАТ, Ед/л | 93,0±24,1 | 87,0±24,4 | 85,9±19,8 | 88,7±23,0 | 0,10 |
| АсАТ, Ед/л | 72,9±28,2 | 67,1±21,9 | 67,5±21,9 | 69,2±24,2 | 0,28 |
| ЩФ, Ед/л | 286,2±137,3 | 286,3±161,2 | 282,3±147,8 | 284,9±148,4 | 0,94 |
| ГГТП, Ед/л | 45,9±18,7 | 47,0±25,0 | 49,6±32,3 | 47,5±25,9 | 0,89 |
| Креатинин, мкмоль/л | 72,0±16,9 | 76,3±18,2 | 74,5±14,9 | 74,3±16,8 | 0,28 |
| Холестерин, ммоль/л | 5,3±1,0 | 5,0±0,7 | 5,0±0,9 | 5,1±0,9 | 0,21 |
| Триглицериды, ммоль/л | 1,8±1,0 | 1,6±1,1 | 1,5±0,9 | 1,6±1,0 | 0,43 |
| Альбумин, г/л | 39,5±6,0 | 40,7±6,5 | 39,7±5,0 | 40,0±5,9 | 0,74 |
| Церулоплазмин, мг/дл | 32,2±8,8 | 31,4±7,8 | 32,8±7,8 | 32,1±8,1 | 0,55 |
| Ферритин, нг/мл | 84,0±97,8 | 74,9±105,0 | 78,4±89,0 | 79,1±97,1 | 0,60 |
| Антинуклеарные антитела, г/л | 0,03±0,09 | 0,03±0,10 | 0,04±0,13 | 0,03±0,11 | 0,47 |
| NAFLD Fibrosis Score | –2,1±1,2 | –2,2±1,1 | –2,1±1,1 | –2,1±1,1 | 0,64 |
Примечание. Данные представлены в виде M±SD. 1 — дополнительно проведено попарное сравнение с помощью U-критерия Манна—Уитни, значимость различий не сохранялась. СОЭ — скорость оседания эритроцитов; АлАТ — аланинаминотрансфераза; АсАТ — аспартатаминотрансфераза; ЩФ — щелочная фосфатаза; ГГТП — γ-глутамилтрансфераза.
Анализ заключений УЗИ печени на этапе скрининга показал, что наиболее частым диагнозом была гепатомегалия с УЗ-признаками жировой инфильтрации печени (в различных формулировках), выявленная у большинства — 132 (57,4%) — пациентов. Часто фиксировались умеренные диффузные изменения паренхимы (7,4%) и жировой гепатоз (6,1%).
Оценка эффективности. В ходе исследования врач-исследователь контролировал состояние пациентов во время каждого визита и оценивал их следование режиму назначения препаратов. При пропуске >20% приема исследуемого препарата пациента следовало исключить из исследования, по данному критерию ни один пациент не исключен из исследования. Далее представлены результаты анализа эффективности для популяции ITT, составившей 215 пациентов. Различий в популяции PP, составившей 213 пациентов, по всем критериям эффективности не было.
Результаты оценки эффективности исследуемой терапии по первичному критерию эффективности (динамика уровней АлАТ и АсАТ) по каждому пациенту представлены на рис. 2 и в табл. 3. Во всех исследуемых группах наблюдалось значительное снижение показателей через 4 и 12 нед терапии (визиты 2 и 3) относительно исходного уровня (p<0,001, t-критерий Вилкоксона). По динамике уровней АлАТ и АсАТ через 12 нед лечения по сравнению с исходными значениями комбинация Фосфоглив УРСО значимо превосходит препараты сравнения УДХК и Фосфоглив. Разница средних значений АлАТ между группами Фосфоглив УРСО и УДХК составила 20,6 (нижняя граница 95% ДИ 13,3, мощность критерия 94%), при сравнении с группой Фосфоглив разница составила 24,9 (нижняя граница 95% ДИ 17,09, мощность 93,7%). Для АсАТ разница между группами Фосфоглив УРСО и УДХК составила 19,5 (95% ДИ 12,51, мощность 94%), а между группами Фосфоглив УРСО и ГК+ФЛ — 21,3 (95% ДИ 13,84; мощность 93,9%). Применение одностороннего U-критерия Манна—Уитни подтверждает значимое превосходство комбинации Фосфоглив УРСО перед препаратами сравнения по обоим маркерам (p<0,001), при этом нижняя граница 95% ДИ должна превышать 10.
Рис. 2. Основной критерий эффективности — динамика биохимических показателей в сыворотке крови (популяция ITT).
Данные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (M±SD). ∆ — изменение по сравнению с исходным уровнем (визит 0—3). * — p<0,05 при межгрупповом сопоставлении исследуемого препарата и препарата сравнения (U-критерий Манна—Уитни). а — уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ), б — уровень аспартатаминотрансферазы (АсАТ); в — уровень γ-глутамилтрансферазы (ГГТП); г — уровень щелочной фосфатазы (ЩФ).
Таблица 3. Результаты биохимического анализа крови на протяжении всего исследования (популяция ITT)
| Показатель | Группа | pA—B | pA—C | pB—C | ||
| Фосфоглив УРСО (A) | Урсофальк (B) | Фосфоглив (C) | ||||
| Аланинаминотрансфераза, Ед/л | ||||||
| визит 0 | 94,3±23,3 | 86,9±13,4 | 86,7±19,5 | ≥0,05 | ≥0,05 | ≥0,05 |
| визит 2 | 62,1±18,7 | 58,9±22,2 | 64,5±22,7 | ≥0,05 | ≥0,05 | ≥0,05 |
| визит 3 | 37,6±20,5 | 50,7±18,7 | 54,8±19,3 | <0,001 | <0,001 | ≥0,05 |
| ∆ визит 0—2 | 32,2±22,7 | 28,0±19,2 | 22,2±19,4 | ≥0,05 | 0,002 | ≥0,05 |
| ∆ визит 0—3 | 56,8±30,7 | 36,2±20,7 | 31,9±25,4 | <0,001 | <0,001 | ≥0,05 |
| Аспартатаминотрансфераза, Ед/л | ||||||
| визит 0 | 74,8±27,7 | 67,7±19,8 | 68,4±21,5 | ≥0,05 | ≥0,05 | ≥0,05 |
| визит 2 | 50,9±19,9 | 55,5±22,4 | 57,1±21,4 | ≥0,05 | ≥0,05 | ≥0,05 |
| визит 3 | 31,5±16,7 | 42,8±15,5 | 45,4±17,7 | <0,001 | <0,001 | ≥0,05 |
| ∆ визит 0—2 | 23,9±22,4 | 12,1±10,5 | 11,3±14,1 | <0,001 | <0,001 | ≥0,05 |
| ∆ визит 0—3 | 44,4±32,0 | 24,9±14,4 | 23,0±20,6 | <0,001 | <0,001 | ≥0,05 |
| γ-Глутамилтрансфераза, Ед/л | ||||||
| визит 0 | 45,4±16,6 | 45,6±18,6 | 48,6±30,9 | ≥0,05 | ≥0,05 | ≥0,05 |
| визит 2 | 36,5±15,3 | 37,4±14,3 | 41,2±25,5 | ≥0,05 | ≥0,05 | ≥0,05 |
| визит 3 | 31,3±19,0 | 35,2±11,3 | 40,2±23,3 | <0,001 | 0,001 | ≥0,05 |
| ∆ визит 0—2 | –8,9±18,7 | –8,2±14,7 | –7,4±15,7 | ≥0,05 | ≥0,05 | ≥0,05 |
| ∆ визит 0—3 | –13,9±17,6 | –10,3±17,2 | –8,4±18,2 | <0,001 | <0,001 | ≥0,05 |
| Щелочная фосфатаза, Ед/л | ||||||
| визит 0 | 292,9±137,8 | 295,5±160,4 | 284,7±148,3 | ≥0,05 | ≥0,05 | ≥0,05 |
| визит 2 | 116,8±63,6 | 137,1±94,7 | 123,1±46,7 | 0,033 | 0,019 | ≥0,05 |
| визит 3 | 100,0±69,4 | 114,1±56,8 | 111,8±50,8 | 0,001 | 0,002 | ≥0,05 |
| ∆ визит 0—2 | –176,1±161 | –158,4±170 | –161,6±159 | 0,315 | 0,525 | ≥0,05 |
| ∆ визит 0—3 | –195,0±174 | –181,3±180 | –172,9±170 | 0,456 | 0,439 | ≥0,05 |
| NAFLD Fibrosis Score | ||||||
| визит 0 | –2,2±1,2 | –2,2±1,1 | –2,0±1,1 | ≥0,05 | ≥0,05 | ≥0,05 |
| визит 2 | –2,2±1,2 | –1,9±1,2 | –2,1±1,1 | ≥0,05 | ≥0,05 | ≥0,05 |
| визит 3 | –2,5±1,2 | –2,4±1,1 | –2,3±1,0 | ≥0,05 | ≥0,05 | ≥0,05 |
| ∆ визит 0—2 | –0,1±0,5 | 0,3±0,8 | –0,0±0,6 | <0,001 | ≥0,05 | ≥0,05 |
| ∆ визит 0—3 | –0,3±0,7 | –0,2±0,8 | –0,3±0,6 | ≥0,05 | ≥0,05 | ≥0,05 |
| Отношение аланинаминотрансфераза/триглицериды | ||||||
| визит 0 | 64,3±27,8 | 64,1±23,3 | 63,7±23,0 | ≥0,05 | ≥0,05 | ≥0,05 |
| визит 2 | 43,7±18,8 | 46,4±22,8 | 46,9±20,1 | — | — | ≥0,05 |
| визит 3 | 24,5±15,1 | 37,0±19,7 | 41,0±21,7 | <0,001 | <0,001 | ≥0,05 |
| ∆ визит 0—2 | –20,6±18,2 | –17,7±21,7 | –16,8±19,8 | ≥0,05 | ≥0,05 | ≥0,05 |
| ∆ визит 0—3 | –40,5±25,6 | –27,2±18,8 | –22,7±26,7 | <0,001 | <0,001 | ≥0,05 |
Примечание. p — U-критерий Манна—Уитни.
Содержание ГГТП снижалось во всех исследуемых группах терапии на 4-й и 12-й неделях лечения по сравнению с исходным уровнем (p<0,001), при этом на 12-й неделе различия между группами были статистически значимы (p<0,001). Гипотеза неменьшей эффективности терапии комбинаций Фосфоглив УРСО при сопоставлении с препаратами сравнения подтверждена (p<0,001, U-критерий Манна—Уитни). Уровень ЩФ во всех группах терапии снижался через 4 и 12 нед лечения (p<0,001), при этом различия между группами во время визитов 2 и 3 были статистически значимы. Индекс NAFLD Fibrosis Score изменялся через 12 нед терапии во всех группах (см. табл. 3). Применение комбинации Фосфоглив УРСО привело к более выраженному снижению отношения АлАТ/триглицериды через 12 нед (p<0,001).
У пациентов групп УДХК и ГК+ФЛ статистически значимых различий в динамике биохимических показателей не было (см. табл. 3). Применение одностороннего U-критерия Манна—Уитни показало отсутствие статистически значимых различий в динамике между визитами 0 и 3 уровней АлАТ (p=0,36), АсАТ (p=0,56), ЩФ (p=0,96), ГГТП (p=0,98) и NAFLD Fibrosis Score (p=0,34). Таким образом, применение УДХК и ГК+ФЛ привело к сопоставимым улучшениям указанных параметров.
Оценка качества жизни. У пациентов всех групп зафиксировано улучшение качества жизни через 4 и 12 нед лечения (p<0,001), при этом межгрупповых различий не было (рис. 3). Эффективность терапии комбинацией ГК+УДХК сопоставима с эффективностью препаратов сравнения, что подтвердило гипотезу «неменьшей эффективности».
Рис. 3. Динамика суммы баллов по опроснику качества жизни (M±SD) в течение всего исследования (популяция ITT).
Оценка безопасности. В анализ безопасности включены все пациенты (n=223), получившие по меньшей мере одну дозу исследуемых препаратов или препарата сравнения. В течение всего периода мониторинга лабораторных и жизненно важных показателей во время физикального осмотра не было статистически значимой отрицательной динамики исследованных параметров. Продемонстрирована сопоставимая хорошая переносимость лечения (табл. 4) всеми исследуемыми препаратами (Фосфоглив УРСО, УДХК и Фосфоглив).
Таблица 4. Оценка переносимости терапии у пациентов, рандомизированных в исследование (популяция безопасности)
| Переносимость терапии | Группа | |||
| Фосфоглив УРСО (n=71) | УДХК (n=74) | Фосфоглив (n=74) | Все пациенты (n=219) | |
| Хорошая, n (%) | 70 (98,6) | 70 (94,6) | 74 (100) | 214 (97,7) |
| Удовлетворительная, n (%) | 1 (1,4) | 4 (5,4) | 0 (0) | 5 (2,3) |
| Неудовлетворительная, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
Примечание. Сравнение частот между группами — p=0,088 (точный критерий Фишера).
Всего зарегистрировано 48 НЯ у 35 пациентов: у 23 — группы Фосфоглив УРСО, у 19 — группы Урсофальк, у 6 — группы Фосфоглив. Большинство НЯ носило легкий характер и касалось желудочно-кишечного тракта и нервной системы; 8 НЯ были умеренной степени тяжести, случаев серьезных НЯ и летальных исходов не зафиксировано. Частота пациентов с НЯ статистически значимо различалась между группами Фосфоглив УРСО и Фосфоглив (24,3 и 5,3% соответственно, p=0,001), но не различалась между группами Фосфоглив УРСО и УДХК (24,3 и 17,6% соответственно, p=0,419). Все НЯ были транзиторными, без показаний к дополнительной терапии. В 4 случаях развитие НЯ послужило причиной досрочного выбывания пациентов из исследования. Все НЯ разрешились к концу исследования со статусом выздоровления без последствий.
Обсуждение
В настоящее клиническое исследование включены пациенты с ранее установленным диагнозом НАЖБП. Анализ исходных лабораторных данных свидетельствует о ранних стадиях НАЖБП без признаков выраженного фиброза или печеночной недостаточности. Повышенные уровни печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ, ГГТП), умеренные нарушения липидного профиля и значения индекса NAFLD Fibrosis Score соответствуют ранним стадиям заболевания, указывают на наличие стеатогепатита с минимальными признаками фиброза у большинства пациентов. Отсутствие статистически значимых отклонений в показателях общего и биохимического анализов крови, признаков системного воспаления или аутоиммунной патологии, а также нормальные уровни альбумина и креатинина подтверждают, что включенные пациенты в целом находятся в стабильном соматическом состоянии. Сформирована однородная когорта для последующего анализа эффективности и безопасности терапии, также показано отсутствие статистически значимых межгрупповых различий на момент включения в исследование, что говорит об однородности групп.
Динамика показателей печеночных ферментов в представленных данных демонстрирует выраженное улучшение функционального состояния печени у пациентов, получавших Фосфоглив УРСО, по сравнению с пациентами групп монотерапии УДХК и Фосфоглива (ГК+ФЛ). Гипотеза превосходства подтверждена по результатам основной конечной точки — динамике уровней АлАТ и АсАТ. Различия между группами Фосфоглив УРСО и УДХК к визиту 3 составили 56,9% по снижению АлАТ и 78,3% по снижению АсАТ. В группе Фосфоглив УРСО к визиту 3 уровень АлАТ снизился более чем в 2,5 раза (до 37,6±20,5 Ед/л), АсАТ — более чем в 2,3 раза (до 31,5±16,7 Ед/л). В группе УДХК аналогичное снижение составило 1,7 раза для АлАТ (до 50,7±18,7 Ед/л) и 1,6 раза для АсАТ (до 42,8±15,5 Ед/л). В группе Фосфоглива снижение было сходным с группой УДХК: АлАТ — в 1,6 раза (до 54,8±19,3 Ед/л), АсАТ — в 1,5 раза (до 45,4±17,7 Ед/л). Следует отметить сопоставимую динамику препаратов УДХК и Фосфоглив.
Результаты опросника качества жизни продемонстрировали достоверное улучшение субъективного самочувствия пациентов всех групп уже к 4-й неделе лечения и дальнейшую положительную динамику к 12-й неделе. Это отражает клиническую значимость терапии не только на уровне биохимических показателей, но и в восприятии пациентами своего физического состояния. При этом, несмотря на выраженное снижение уровней трансаминаз и других биохимических маркеров повреждения печени у пациентов группы Фосфоглив УРСО, различий в показателях качества жизни между группами не было. Отсутствие межгрупповых различий по данному параметру может быть обусловлено несколькими факторами. Во-первых, исследуемая популяция находилась преимущественно на ранних стадиях НАЖБП и не имела выраженной клинической симптоматики, поэтому эффект терапии на субъективное самочувствие изначально ограничен. Во-вторых, улучшение качества жизни у пациентов групп сравнения также может отражать позитивное влияние базовой терапии на метаболические процессы или быть связано с эффектом участия в клиническом наблюдении.
В настоящем исследовании продемонстрирована хорошая переносимость терапии пациентами всех групп, включая комбинацию УДХК+ГК. Большинство зарегистрированных НЯ носило легкий и транзиторный характер, не имело показаний к медицинскому вмешательству и не влияло на продолжение терапии. Чаще всего наблюдались жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (дискомфорт, тошнота) и центральной нервной системы (головная боль, утомляемость), что соответствует известному профилю безопасности компонентов. Частота НЯ в группе Фосфоглив УРСО составила 24,3%, что не отличалось статистически значимо от показателя в группе УДХК (17,6%; p=0,419), подтверждая сопоставимую переносимость препаратов. Более низкая частота НЯ (5,3%) зафиксирована в группе Фосфоглив.
Настоящее исследование имело ряд ограничений, которые следует учитывать при интерпретации полученных результатов. Длительность наблюдения составила 12 нед, что ограничивает оценку долгосрочной эффективности и устойчивости достигнутого биохимического ответа. В исследовании не проводилась гистологическая верификация диагноза и динамики изменений в печени, что не позволяет оценить влияние терапии на морфологическую структуру и степень фиброза.
Результаты настоящего исследования подтверждают данные доклинических работ, демонстрирующих потенциальный синергизм УДХК и ГК в модели НАСГ. В экспериментальных исследованиях показано, что УДХК реализует защитный эффект через регуляцию сигнальных путей желчных кислот (в частности, рецепторов FXR и TGR5), нормализацию функции митохондрий и липидного обмена, а также улучшение чувствительности к инсулину [13, 30]. При этом ГК воздействует на иные звенья патогенеза НАСГ: она ингибирует ключевые воспалительные каскады (NF-κB, NLRP3, cGAS-STING), уменьшает продукцию провоспалительных цитокинов, снижает окислительный стресс, стабилизирует митохондрии и предотвращает апоптоз гепатоцитов [12, 21, 22].
Доклинические модели подтверждают, что совместное применение УДХК и противовоспалительных агентов позволяет достичь более выраженного снижения гепатоцеллюлярного воспаления и цитолиза по сравнению с монотерапией УДХК [31]. Полученные в настоящем исследовании данные о статистически значимо более выраженном снижении уровней трансаминаз (АлАТ, АсАТ), а также об улучшении показателей вторичных биохимических маркеров (ГГТП, ЩФ, отношение АлАТ/триглицериды) у пациентов, получавших Фосфоглив УРСО, согласуются с концепцией патогенетического дополнения механизмов действия компонентов комбинации.
Заключение
Комбинированная терапия препаратом Фосфоглив УРСО, капсулы (урсодезоксихолевая кислота 250 мг+глицирризиновая кислота 35 мг), позволяет достичь более выраженного снижения уровня аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, чем урсодезоксихолевая кислота в аналогичной дозе 250 мг. Полученные данные также свидетельствуют о схожей эффективности монотерапии препаратом урсодезоксихолевой кислоты и Фосфогливом, а также о схожей переносимости и безопасности препарата Фосфоглив УРСО и препарата урсодезоксихолевой кислоты. Более высокий профиль безопасности зафиксирован у препарата Фосфоглив, проявляющийся в меньшем количестве нежелательных явлений.
Клинически выявленное преимущество фиксированной комбинации урсодезоксихолевой и глицирризиновой кислот перед монотерапией урсодезоксихолевой кислотой по основным и дополнительным показателям эффективности подтверждает патогенетическую обоснованность данного терапевтического подхода. Действие сразу на несколько ключевых звеньев — метаболические нарушения, воспаление, окислительный стресс, апоптоз — позволяет рассматривать применение препаратов Фосфоглив УРСО и Фосфоглив в качестве перспективной фармакотерапевтической стратегии лечения пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и возможной альтернативы препаратам урсодезоксихолевой кислоты.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — ООО «Смуз Драг Девелопмент».
Сбор и обработка материала — Гейвандова Н.И., Морозов В.Г., Зайцев М.Ю., Сардарян И.С., Черногорова М.В., Беликова Т.Н.
Статистический анализ данных — ООО «СкайЛек» (Москва, Россия)
Написание текста — Гейвандова Н.И., Морозов В.Г., Зайцев М.Ю., Сардарян И.С., Черногорова М.В., Беликова Т.Н., Карева Е.Н.
Редактирование, обсуждение результатов — Карева Е.Н.Authors’ contribution:
Concept and study design — Smooth Drug Development LLC.
Data collection and processing — Geivandova N.I., Morozov V.G., Zaitsev M.Yu., Sardaryan I.S., Chernogorova M.V., Belikova T.N.
Statistical analysis — SkiLek LLC (Moscow, Russia).
Manuscript writing — Geivandova N.I., V.G., Zaitsev M.Yu., Sardaryan I.S., Chernogorova M.V., Belikova T.N., Kareva E.N.
Editing and discussion of results — Kareva E.N.
Финансирование. Клиническое исследование финансировалось ОАО «Фармстандарт-Лексредства» (Курск, Россия). Фосфоглив УРСО — лекарственный препарат, производимый ОАО «Фармстандарт-Лексредства» (Курск, Россия).Funding: The clinical study was funded by JSC «Pharmstandard-Leksredstva». Phosphogliv URSO is a pharmaceutical product manufactured by JSC «Pharmstandard-Leksredstva», Kursk, Russia.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.The authors declare no conflicts of interest.
Благодарности. Авторы выражают благодарность всем пациентам, участвовавшим в исследовании, лицам, осуществлявшим уход за пациентами, медицинским работникам, исследователям и персоналу исследовательских центров, принимавшим участие в проведении этого исследования, а также специалистам ООО «СкайЛек» (Москва, Россия) за помощь в статистической обработке данных для публикации. Проведение клинического исследования, медицинский и централизованный мониторинг, сбор и статистический анализ данных, подготовка финального отчета выполнены компанией ООО «Смуз Драг Девелопмент» (Санкт-Петербург, Россия).
Acknowledgments: The authors express their gratitude to all patients who participated in the study, as well as to caregivers, healthcare professionals, investigators, and staff of the research centers involved in conducting this study. The authors also thank the specialists of SciLek LLC (Moscow, Russia) for their assistance with statistical data processing for publication. The clinical study conduct, medical and centralized monitoring, data collection and statistical analysis, and preparation of the final report were carried out by Smooth Drug Development LLC (Saint Petersburg, Russia).