Введение

Травматические повреждения прямой кишки и ануса зависят от действия внутренних и внешних причин [1—3]. Ранения могут быть изолированными или сочетанными (соседние органы, повреждения скелета). Различают повреждения перианальные и параректальные, ниже леваторов и выше их [4—6]. Открытые повреждения прямой кишки и ануса зависят от направления ранящего предмета, выше и ниже аноректального кольца [7—9]. Описаны тяжелые повреждения прямой кишки и ануса при огнестрельных ранениях, повреждения сжатым газом под давлением, введение в прямую кишку инородных тел, половые извращения [10—12].

Закрытые повреждения прямой кишки и ануса часто встречаются при автодорожных катастрофах [13—15]. При этом тяжесть состояния у детей обусловлена шоком, черепно-мозговой травмой (ЧМТ), повреждением органов грудной и брюшной полостей, легочной недостаточностью, внутрибрюшинным кровотечением и перитонитом. Повреждения прямой кишки и ануса встречаются у детей при оперативных вмешательствах [16—18].

Цель исследования: анализ результатов лечения детей с аноректальной травмой.

Материал и методы

Под наблюдением находился 31 ребенок с травматическими повреждениями прямой кишки и ануса в возрасте от 1 года до 18 лет. В диагностике использовали сбор анамнеза, осмотр, ректальное исследование, катетеризацию мочевого пузыря, рентгенологические методы диагностики, включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Результаты и обсуждение

За последние 30 лет случаи сочетанной травмы произошли у 346 детей. Из них на месте происшествия умерли 217 детей, в стационарах — 12. Травма более 3 областей была у 184 детей. Повреждения прямой кишки и ануса диагностированы у 31 ребенка (см. таблицу). Аноректальная травма у 9 детей явилась следствием дорожно-транспортных происшествий. У всех имелись ЧМТ, торакоабдоминальная травма, переломы костей конечностей и таза. На месте происшествия погибли 4 ребенка. У 10 детей травма прямой кишки и ануса связана с ранением инородными телами, в том числе при падении с высоты (у 2), катанием на салазках (у 2). У одного ребенка повреждения прямой кишки и толстой кишки связаны с введением в прямую кишку сжатого воздуха под давлением. Термическая травма промежности с повреждением ануса и прямой кишки имелась у 3 детей раннего возраста. Две девочки до 6 лет получили повреждения ануса и прямой кишки вследствие изнасилования. У 6 детей повреждение прямой кишки произошло вследствие оперативных вмешательств на органах малого таза (у 4) и повреждение сфинктера при атрезии прямой кишки (у 2). Автор приводит 3 клинических наблюдения.

Причины травматических повреждений прямой кишки и ануса у детей

Клинический случай 1

Подросток М.,14 лет, поступил в клинику детской хирургии из Бердянской городской больницы с диагнозом: сочетанная травма прямой кишки и ануса, отрыв уретры от мочевого пузыря, перелом костей таза, бедра справа, больше — берцовой кости слева, шок III степени, цистостома, двуствольный anus praeternaturalis.

Неделю назад ребенок был придавлен автомобилем к кирпичной стенке пьяным водителем, который подавал назад автомобиль.

В крайне тяжелом состоянии ребенок доставлен в городскую больницу в реанимационное отделение. В течение 7 сут больной с большим трудом выведен из тяжелого состояния. Получал противошоковую и антибактериальную терапию, ИВЛ в течение 7 дней. Наложена цистостома и двуствольная колостома на сигмовидную кишку, скелетное вытяжение бедра и больше — берцовой кости слева.

Через 3 мес на дообследование и лечение подросток переведен в ОДКБ г. Запорожье. При поступлении состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Изменений органов грудной клетки нет. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст., пульс 80 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. На промежности в области ануса рубцы. Анус зияет. При ректальном исследовании рубцы двух заживших ран на 6 см выше сфинктера.

На обзорной рентгенограмме перелом лонных и седалищных костей. На экскреторных урограммах функция почек удовлетворительная, изменений чашечно-лоханочной системы и мочеточников нет. Цистография и уретерография: дефект уретры 3,5 см.

В течение 3 мес ребенок получал усиленное питание, массаж, ЛФК, санацию мочевого пузыря и прямой кишки.

С диагнозом разрыв уретры ребенок оперирован. Выполнена пластика уретры по Хольцову на хлорвиниловой трубке, проведенную через мочевой пузырь, уретру и наружное отверстие уретры. Цистостома.

Из уретры дренажная трубка удалена через 3 нед, цистостома — через 4 нед. Ребенок свободно начал мочиться. Выписан домой с рекомендацией явиться через 6 мес для лечения по поводу травмы прямой кишки и ануса.

При поступлении в клинику обнаружено, что имеются рубцовые изменения сфинктера на 3, 9 и 12 ч условного циферблата, подтвержденные результатами электромиографии.

Во время операции проведено иссечение рубцовых тканей в области ануса. «Живые» участки сфинктера на 3, 9 и 12 ч условного циферблата сшиты под контролем электромиографии (сфинктеропластика). Послеоперационное течение гладкое. В течение 6 мес проводились бужирование и стимулирующая терапия. Удерживает до 80 мл фурацилина. Закрытие противоестественного ануса.

Осмотр через 6, 12 мес и 2 года. Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, стул в норме: кал и газы удерживает. Переломы костей срослись.

Клинический случай 2

Мальчик С., 9 лет, поступил в клинику детской хирургии с диагнозом: проникающее ранение промежности с повреждением прямой кишки и органов брюшной полости, шок II—III степени.

Катаясь на санках, наскочил на металлический прут, который торчал из-под снега. Ребенка сняли с инородного тела и санитарной авиацией доставили в клинику через 5 ч с момента травмы.

При поступлении состояние тяжелое. Артериальное давление 65/40 мм рт.ст., пульс 130 в 1 мин. Бледен. В легких дыхание прослушивается с обеих сторон. Живот вздут, болезненный при пальпации внизу живота. Там же мышечное напряжение. Не мочился. На задней стенке ануса рана 2×2 см. Анус зияет. В прямой кишке сгустки крови. На глубине в прямой кишке видна щелевидная рана, ведущая в брюшную полость. Выполнен лапароцентез — в брюшной полости кровь. В анализе крови анемия. Анализ мочи — без особенностей. По данным УЗИ, жидкость в брюшной полости.

Диагноз: проникающее ранение промежности с повреждением прямой кишки, ануса и органов брюшной полости.

Тщательная предоперационная подготовка в реанимационном отделении. Операция — нижнесрединная лапаротомия. В ректосигмоидальной области обнаружена рана прямой кишки 1,1×1,3 см, десерозирование 3 участков толстой и тонкой кишки. Имеется рана селезенки 1,2×1,0 см нижнего полюса, которая покрыта сгустками крови. Сгустки удалены, на рану селезенки наложено 3 кетгутовых шва. Десеризированные участки кишечника ушиты. Брюшная полость промыта фурацилином. Наложена двуствольная колостома на нисходящую кишку.

После обработки промежности раны на задней стенке прямой кишки и анусе ушиты кетгутом. В прямой кишке оставлен тампон с мазью Вишневского и дренажная трубка. Повязка. Срединная рана ушита. К ране на селезенке подведена дренажная трубка.

Послеоперационное течение гладкое. Колостома раскрыта на 3-и сутки. Тампон и дренажная трубка удалены на 5-е сутки. Выписан с выздоровлением на 3-й неделе.

Через 6 мес был закрыт anus proeternaturalis. Осмотрен через 3, 6 и 12 мес. Жалоб нет. Кал, мочу удерживает.

В доступной литературе редко встречаются описания разрыва прямой кишки у детей при воздействии сжатого воздуха или газа. О тяжелом повреждении прямой кишки писали А.М. Аминев (1960), С.Я. Долецкий (1962), Y. Scott (1969). В клинике мы наблюдали аналогичный случай у подростка с повреждением прямой и ободочной кишки в результате введения в прямую кишку газа из баллона с кислородом под большим давлением. Мальчик выжил после трудных реанимационных усилий и оперативного лечения [19—21].

В числе редких наблюдений повреждения прямой кишки при медицинских манипуляциях, оперативном удалении крестцово-копчиковых опухолей у детей, при удалении кистозной формы удвоения прямой кишки, удалении гроздевидной саркомы у девочек. Незамеченные повреждения прямой кишки могут дать тяжелые осложнения в виде флегмоны околопрямокишечной клетчатки [9, 13, 22]. У нас под наблюдением было 5 детей с повреждением прямой кишки во время удаления крестцово-копчиковой тератобластомы, кистозной формы удвоения прямой кишки у 1 ребенка и опухоли матки и гроздевидной саркомы влагалища у 2 девочек.

О повреждениях заднего прохода следует упомянуть еще о повреждениях и осложнениях, наступивших в результате термической травмы. В клинике находились на лечении 2 детей по поводу последствий ожогов III степени промежности и области заднего прохода. У всех имелись грубые рубцы, которые привели к значительному смещению и сужению заднепроходного отверстия. Причиной ожога у мальчика 4 лет была загоревшаяся от костра одежда; 2-летня девочка получила ожог после того, как села в таз с горячей водой. С помощью этапных операций ликвидированы стенозы ануса и восстановлена функция сфинктера прямой кишки.

Немало наблюдений представлено повреждением прямой кишки и ануса у детей при сексуальных надругательствах [6, 23]. Виды повреждений у детей в связи с половыми извращениями можно себе представить лишь в виде редчайшего печального исключения. Нами оперированы 2 девочки младше 6 лет с диагнозом изнасилование.

Клинический случай 3

Девочка М., 6 лет, доставлена в клинику бригадой скорой помощи в связи с изнасилованием.

Со слов родителей известно, что пьяный сосед изнасиловал девочку ночью, когда родителей не было дома. Утром придя домой, мать увидела плачущую девочку и вокруг окровавленные простыни.

При поступлении состояние тяжелое, ребенок бледен, артериальное давление 60/20 мм рт.ст., пульс 130 уд/мин. Область промежности прикрыта окровавленной пеленкой. Патологических изменений органов грудной полости не обнаружено. Язык сухой, живот вздут, болезненный при пальпации внизу над лобком. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Не мочилась.

Осмотр промежности в реанимационном отделении под общей анестезией. В области промежности имеется рваная рана 3,6×2,1 см, идущая от ануса к клитору. Рана покрыта сгустками крови. Сгустки удалены, свежего кровотечения нет. Рана промыта фурацилином. Имеется разрыв ануса и передней стенки прямой кишки, влагалищно-прямокишечной перегородки и задней стенки влагалища. Уретра сохранена. При катетеризации выведено 40 мл мочи без крови. Прямая кишка промыта фурацилином. При пальцевом исследовании определяется разрыв аноректального кольца спереди.

Заключение: тяжелая сочетанная травма промежности с разрывом передней стенки прямой кишки и мышц запирательного органа, разрывом задней стенки влагалища. Внутрибрюшинное кровотечение? Шок II—III степени.

После тщательной предоперационной подготовки выполнена лапаротомия. Патологии органов брюшной полости нет. Имеется большая забрюшинная гематома в малом тазу. Матка, мочевой пузырь не повреждены. Наложена двуствольная колостома на сигмовидную кишку. Ушивание брюшной полости наглухо. Проведена первичная хирургическая обработка промежности, влагалища, прямой кишки и ануса. Ушита передняя стенка прямой кишки и ануса. Влагалищно-прямокишечная перегородка восстановлена, пластика задней стенки влагалища. В мочевой пузырь введен катетер Фолея, в прямой кишке оставлена дренажная трубка.

Тяжелое послеоперационное течение. Интенсивная антибактериальная терапия, ИВЛ в течение 5 дней. Перевязка и туалет промежности 3 раза в день. Дренажная трубка из прямой кишки удалена на 5-е сутки, из мочевого пузыря — на 14-е. Состояние улучшилось на 5-е сутки. Раны на задней стенке влагалища и передней стенки прямой кишки и ануса зажили без нагноения. Через 4 нед начата тренировка сфинктера прямой кишки путем бужирования ануса. Выписана с выздоровлением.

Осмотр через 6 мес. Раны на промежности зажили первичным натяжением. По данным электромиографии, имеется хорошее сокращение мышц сфинктера прямой кишки. Удерживает до 20 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Ликвидация колостомы произведена через 3 мес. Осмотрена через 3, 6 и 12 мес. Жалоб нет. Мочится свободно, стул 1 раз в сутки. Кал и газы удерживает.

Заключение

Таким образом, травматические повреждения прямой кишки и ануса относятся к тяжелым травмам в детском возрасте. Первоочередной задачей при сочетанной травме с повреждением прямой кишки является спасение жизни ребенка путем диагностики и лечения синдромов, угрожающих жизни. Диагностика и лечение должны проводиться после исключения всех вероятных причин с учетом степени срочности оказания неотложной помощи. Оперативное лечение у всех детей было благоприятным. Наши клинические наблюдения дополняют немногочисленные сообщения литературы о травматических повреждениях прямой кишки и ануса в детском возрасте.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.