Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сиверцева С.А.

Тюменский областной центр рассеянного склероза, АО Медсанчасть «Нефтяник»;
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России;
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России

Лащ Н.Ю.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Зотова А.В.

Тюменский областной центр рассеянного склероза — АО МСЧ «Нефтяник»

Сиверцева А.М.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Титкова Е.Р.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Бойко А.Н.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;
ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства России

Роль цереброваскулярных заболеваний в прогрессировании рассеянного склероза

Авторы:

Сиверцева С.А., Лащ Н.Ю., Зотова А.В., Сиверцева А.М., Титкова Е.Р., Бойко А.Н.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1104

Загрузок: 3


Как цитировать:

Сиверцева С.А., Лащ Н.Ю., Зотова А.В., Сиверцева А.М., Титкова Е.Р., Бойко А.Н. Роль цереброваскулярных заболеваний в прогрессировании рассеянного склероза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2024;124(5):53‑57.
Sivertseva SA, Latsh NYu, Zotova AV, Sivertseva AM, Titkova ER, Boyko AN. A role of cerebrovascular diseases in the progression of multiple sclerosis. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2024;124(5):53‑57. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro202412405153

Рекомендуем статьи по данной теме:
Оп­рос­ни­ки для оцен­ки фун­кции ру­ки у па­ци­ен­тов с рас­се­ян­ным скле­ро­зом. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):36-42
Осо­бен­нос­ти пер­вич­ных форм го­лов­ной бо­ли при рас­се­ян­ном скле­ро­зе. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):70-73
Ней­ро­фи­ла­мент лег­ких це­пей: ди­аг­нос­ти­чес­кие воз­мож­нос­ти при рас­се­ян­ном скле­ро­зе. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):115-119
Ин­тег­ра­тив­ная оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти и бе­зо­пас­нос­ти ам­бу­ла­тор­но­го при­ме­не­ния пре­па­ра­та Пи­ка­ми­лон. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):119-130
Мес­то оли­го­пеп­ти­да H-Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro-OH в те­ра­пии и ре­аби­ли­та­ции па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­ким ин­суль­том. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(8-2):56-63
Биобан­ки­ро­ва­ние в кли­ни­чес­ких ис­сле­до­ва­ни­ях с учас­ти­ем па­ци­ен­тов с рас­се­ян­ным скле­ро­зом. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(7-2):7-15
Диаг­нос­ти­чес­кая эф­фек­тив­ность кри­те­ри­ев за­бо­ле­ва­ний спек­тра оп­ти­ко­ней­ро­ми­ели­та в рос­сий­ской кли­ни­чес­кой прак­ти­ке. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(7-2):16-25
При­вер­жен­ность ле­че­нию в ве­де­нии па­ци­ен­тов с рас­се­ян­ным скле­ро­зом. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(7-2):26-32
Оп­ти­маль­ный про­филь па­ци­ен­та для ле­че­ния офа­ту­му­ма­бом: ана­лиз рос­сий­ских дан­ных из ис­сле­до­ва­ния 3-й фа­зы. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(7-2):37-42
Оп­ти­чес­кая ко­ге­рен­тная то­мог­ра­фия в ди­аг­нос­ти­ке рас­се­ян­но­го скле­ро­за. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(3):59-68

Рассеянный склероз (РС) — хроническое, прогрессирующее заболевание с аутоиммунно-воспалительными и нейродегенеративными механизмами развития [1, 2]. В последние годы коморбидные заболевания у пациентов с РС становятся предметом повышенного интереса.

Воспалительные и аутоиммунные процессы являются ключевыми в патогенезе как РС, так и эндотелиальной дисфункции, активации тромбоцитов и гиперкоагуляции [2, 3]. Учитывая такие сосудистые изменения головного мозга, как нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, зоны сниженного и повышенного мозгового кровотока, в некоторых публикациях говорится о повышенном риске развития ишемического инсульта и венозных тромбозов у больных РС [2, 4].

R. Marrie и соавт. [5] провели систематический обзор влияния различных сопутствующих патологий на течение РС, в том числе цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). Научные исследования показывают, что у пациентов с РС часто встречаются ишемическая болезнь сердца, ЦВЗ, болезни периферических сосудов и психические расстройства. Также было обнаружено, что такие коморбидные заболевания, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь и депрессия, имеют связь с более высокой частотой обострений, выраженными когнитивными и двигательными нарушениями, тем самым влияя на течение РС, снижая качество жизни и повышая показатели смертности. Управление коморбидностью должно быть интегрировано в лечение РС, и этому будет способствовать формирование оптимальных моделей терапии. На социальном уровне сопутствующие патологии связаны с увеличением использования медицинской помощи, нарушением трудоспособности и затратами системы здравоохранения и социальных служб.

В Дании A. Thormann и соавт. [6] был проанализирован национальный регистр у 8947 пациентов с РС в период с 1980 по 2005 г. для оценки влияния коморбидного фона на течение РС. В ходе исследования была установлена длительная задержка в установлении диагноза РС у пациентов с ЦВЗ и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наличие коморбидных заболеваний было связано с повышением смертности. Сообщалось, что смертность увеличивается у больных РС, имеющих сопутствующую психическую, цереброваскулярную, сердечно-сосудистую, онкологическую, эндокринную патологию и заболевания легких. Особенно часто встречались пациенты с сахарным диабетом, онкологией и болезнью Паркинсона.

В своем обзоре C. Christiansen и соавт. [7], ссылаясь на данные, полученные в ходе различных исследований, отметили, что РС ассоциирован с повышенным риском инсультов и ЦВЗ, особенно в первые годы течения заболевания у пациентов молодого и среднего возраста.

R. Palladino и соавт. [8] проанализировали оценку риска ЦВЗ и сердечно-сосудистых заболеваний, а также смертность у пациентов с РС в Англии. В исследовании принял участие 12 251 пациент с РС. Был выявлен повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и ЦВЗ у пациентов с РС. Определено, что различия в макрососудистых изменениях более выражены у женщин, чем у мужчин. Риск смертности также был выше у женщин. Учитывая неблагоприятное влияние этих сопутствующих заболеваний на исходы у пациентов с РС, необходимы дальнейшие исследования.

В метаанализ Y. Hong и соавт. [9] были включены 9 исследований, в которых участвовали более 380 000 пациентов, соответствующих критериям включения. В периоды наблюдения пациенты с РС имели повышенный риск развития любого типа инсульта. В ходе исследования было выявлено, что ишемический инсульт был более распространен в популяции с РС, чем без РС.

По данным ретроспективного анализа, было выявлено 2 574 503 случая госпитализации с ЦВЗ и у 4568 пациентов был вторично диагностирован РС. S. Belliston и соавт. [10] в ходе исследования определили, что пациенты с РС в когорте больных с внутричерепными кровоизлияниями чаще были женского пола и молодого возраста. Было показано, что у пациентов с РС наиболее часто встречаются ишемический и геморрагический инсульты.

R. Geraldes и соавт. [11] в своем обзоре заболеваний мелких сосудов, ассоциированных с возрастом у пациентов с РС, ссылаясь на данные, полученные в исследовании, показали, что сосудистая дисфункция и гипоперфузия с последующим развитием хронической гипоксии могут способствовать гибели нейронов, приводя к медленному неврологическому ухудшению, независимо от частоты обострений РС.

N. Salah и соавт. [12] провели сравнительное перекрестное исследование, в которое были включены 87 пациентов с РС, соответствовавших критериям МакДональда 2017 г. Проводилась оценка мозговой гемодинамики и автономной дисфункции у пациентов с РС. В ходе исследования было выявлено, что цереброваскулярная недостаточность при РС может быть вторичной по отношению к последующим эффектам нейровоспалительных каскадов.

В ретроспективном исследовании базы данных M. Zulfiqar и соавт. [13] приняли участие 57 099 пациентов с РС, которые были разделены на 2 категории: РС с внутримозговым кровоизлиянием (ВМК) и РС без ВМК. Около 33% пациентов с РС-ВМК имели в анамнезе табакокурение в сравнении с 15% в группе без РС-ВМК. В ходе исследования был сделан вывод, что табакокурение в анамнезе имеет статистически значимую связь с ВМК. Также был проведен регрессионный анализ для определения влияния антикоагулянтов на течение заболеваний у пациентов с РС. Препараты были разделены на 2 группы: варфарин, который принимали 8,7% пациентов с РС, и пероральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран), которые принимали 45% пациентов. Было выявлено, что у пациентов, принимавших варфарин и другие антикоагулянты, вероятность развития ВМК в 2 раза выше по сравнению с теми, кто не принимал данные препараты. Это исследование подтверждает связь факторов риска, таких как пожилой возраст, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, употребление алкоголя, табакокурение, прием антиагрегантов и антикоагулянтов с развитием ВМК в популяции пациентов с РС. Анализ результатов приведенных исследований показывает, что сочетание РС с сопутствующими заболеваниями увеличивает тяжесть основного неврологического заболевания.

В данной статье публикуем результаты пилотного проекта, целью которого была оценка наличия ЦВЗ и влияния на развитие РС, а также выявление наиболее частой коморбидной патологии у пациентов с РС старшего возраста в Московской и Тюменской популяциях.

Материал и методы

Исследуемая популяция включала случайную выборку пациентов с РС в возрасте 50 лет и старше, проживающих в Москве и Тюмени. Пациенты с РС были разделены на две группы, соответствующие по полу и возрасту: основную — пациенты с РС в сочетании с ЦВЗ, и сравнения — пациенты с РС без сосудистой патологии.

Основная группа состояла из 94 пациентов (29 мужчин, 65 женщин) с диагнозом РС, установленным на основании критериев МакДональда 2017 г. Средний возраст пациентов, входивших в основную группу, составил 61,6±10,3 года. Средняя длительность заболевания —18,2±6,3 года. Средний уровень инвалидизации пациентов — 4,0 [3,0; 6,0] балла по расширенной шкале оценки инвалидизации (EDSS). Индекс прогрессирования заболевания равнялся 0,28 [0,20; 0,42]. Средний уровень инвалидизации по шкале EDSS на момент дебюта заболевания 2,0 [2,0; 2,5] балла. Длительность первой ремиссии 12,0 [8,0; 32,0] мес. Время достижения инвалидизации по шкале EDSS от момента дебюта заболевания до 3,5—4 баллов составило 10,0 [4,0; 18,0] года, а до 6 баллов — 13,0 [10,0; 22,0] года.

Группа сравнения, сопоставимая по полу и возрасту, состояла из 90 пациентов (30 мужчин, 60 женщин). Средний уровень инвалидизации пациентов составил 3,5 [2,5; 6,0] балла по расширенной шкале оценки инвалидизации. Индекс прогрессирования заболевания равнялся 0,21 [0,13; 0,31]. Средний возраст пациентов, входящих в группу сравнения, составил 60,2±9,6 года. Средняя длительность заболевания — 19,4±8,3 года. Средний уровень инвалидизации по шкале EDSS на момент дебюта заболевания — 2,0 [2,0; 2,5] балла. Длительность первой ремиссии — 24,0 [12,0; 60,0] мес. Время достижения инвалидизации по шкале EDSS от момента дебюта заболевания до 3,5—4 баллов составило 10,0 [6,0; 18,0] года, а до 6 баллов — 15,0 [10,0; 22,0] года.

Результаты

В результате проведенного анализа выявлены достоверные отличия по индексу прогрессирования и длительности первой ремиссии между группами основной и сравнения (рис. 1, 2). В исследовании не выявлено статистически значимого отличия по длительности РС и другим клинико-демографическим показателям.

Рис. 1. Длительность первой ремиссии в основной группе и группе сравнения.

Рис. 2. Индекс прогрессирования в основной группе и группе сравнения.

Однако в группе пациентов с РС наличие ЦВЗ в сочетании с другими заболеваниями было связано с повышенным риском развития сосудистой патологии мозга. Установлены статистически значимые отличия по сочетанию ЦВЗ у пациентов с РС и артериальной гипертензией, дислипидемией, ожирением, регулярным приемом ингибиторов протонной помпы (p<0,001), а также с сахарным диабетом и хронической венозной недостаточностью (см. таблицу).

Факторы, влияющие на течение РС

Сопутствующие заболевания

Основная группа (n=94)

Группа сравнения (n=90)

p

Артериальная гипертензия, n (%)

38 (84,4)

7 (10,4)

<0,001

Сахарный диабет, n (%)

7 (15,6)

0 (0)

0,004

Ожирение, n (%)

24 (53,3)

6 (9,0)

<0,001

Дислипидемия, n (%)

28 (62,2)

1 (1,5)

<0,001

хроническая венозная недостаточность, n (%)

9 (20,0)

3 (4,5)

0,013

регулярный прием ингибиторов протонной помпы, n (%)

18 (40,0)

0 (0)

<0,001

При раздельном анализе групп основных и сравнения в популяциях Москвы и Тюмени были получены тождественные данные, что и при совместном анализе обеих популяций.

ЦВЗ широко распространены в мире в качестве коморбидной патологии, в том числе при РС. Частота коморбидности увеличивается с возрастом и оказывает существенное взаимное влияние на течение и прогноз заболеваний индивидуума. Особое значение придают сосудистой патологии и дисметаболическим нарушениям в старшей возрастной группе пациентов с РС. В возрасте старше 50 лет часто встречаются такие клинически значимые заболевания, как артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение и сахарный диабет. Возможно, именно сочетание данной патологии вносит существенный вклад в прогрессирование демиелинизирующего процесса. Как показано в нашем исследовании, из препаратов наибольшее влияние на течение РС оказывает регулярный прием ингибиторов протонной помпы.

Клинический полиморфизм демиелинизирующих заболеваний, а также присоединение другой неврологической симптоматики, связанной с ЦВЗ, приводит к прогрессированию РС, нарастанию инвалидизации и снижению качества жизни пациентов. Кроме того, коморбидная патология нередко требует индивидуальной лекарственной коррекции основного и сопутствующего заболеваний.

Заключение

Таким образом, нами был проведен анализ двух независимых групп пациентов старше 50 лет с РС из Москвы и Тюмени. Показано, что сочетание сосудистой патологии и РС влияет не только на состояние пациентов старшего возраста, но и на течение РС с момента дебюта, обусловливая более короткую первую ремиссию и более высокий индекс прогрессирования заболевания. В практике невролога следует учитывать влияние коморбидной патологии, особенно наличие ЦВЗ, на выраженность инвалидизации, обусловливающее в ряде случаев более высокий балл по шкале EDSS у больных с РС старше 50 лет по сравнению с группой лиц, не имеющих коморбидных ЦВЗ. При этом необходимо помнить о влиянии ЦВЗ на тяжесть РС уже на ранних стадиях. Важно отметить, что и РС влияет на течение и прогрессирование коморбидной патологии, обусловливая особенности персонализированной терапии пациента.

Вероятно, сочетание аутоиммунно-воспалительного, демиелинизирующего и сосудистого процессов ухудшает прогноз при РС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.