Современная эпидемиология рассеянного склероза с началом в детском и юношеском возрасте (педиатрический рассеянный склероз)

Хотя рассеянный склероз (РС) чаще всего наблюдается у взрослых, у 3—5% пациентов заболевание развивается в возрасте до 18 лет и менее чем у 2% пациентов — в возрасте до 10 лет (педиатрический РС, или ПРС) [1—4]. ПРС встречается довольно редко по сравнению с РС у взрослых. Согласно имеющимся данным, на 100 000 детей в год приходится 0,13—0,6 случая ПРС [1—4]. ПРС может проявляться различным спектром поражений головного и спинного мозга и приводить к необратимому нарушению двигательных и когнитивных функций у детей на протяжении всей их жизни. В 2005 г. была основана Всемирная организация, занимающаяся проблемами ПРС (IPMSSG), это стимулировало большое количество исследований. Несмотря на сходство биологии заболевания у подростков и взрослых, диагностика, лечение, мониторинг прогрессирования ПРС и достижение благоприятных клинических результатов сопряжены с рядом трудностей. ПРС имеет некоторые отличия от РС у взрослых, включая более агрессивное течение и бóльшую склонность к поражению спинного мозга [2, 4]. Кроме того, ПРС может сопровождаться атипичными клиническими проявлениями, такими как судороги, острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ), и более частыми невритами зрительного нерва [4]. В настоящее время ПРС привлекает повышенное внимание и ни один из международных конгрессов не обходится без специальной секции, посвященной ПРС [5]. Метаанализ исследований качества жизни (КЖ) при ПРС (включено 7 исследований) показал незначительное его снижение у пациентов с ПРС, что указывает на необходимость разработки новых методов анализа КЖ при ПРС с учетом психологических особенностей детей, заполняющих принятые опросники [6]. ПРС вызывает особое снимание из-за тяжести течения заболевания с частыми обострениями в некоторых случаях, хотя вторично-прогрессирующий РС (ВПРС) встречается редко, а первично-прогрессирующий РС (ППРС) — почти никогда [1, 4, 7]. РС у детей характеризуется более воспалительным течением с частыми оптическими невритами, а также поражениями ствола мозга и спинного мозга даже в начале заболевания [8].

Важным аспектом в понимании ПРС и планировании специализированной помощи являются эпидемиологические исследования. Исследования, проведенные до 2016 г., были суммированы в нашей монографии [4]. Основные результаты проведенных к тому времени исследований приведены в табл. 1.

Таблица 1. Эпидемиологические характеристики в исследованиях, опубликованных до 2016 г.

Примечание. По материалам [4]. Здесь и в табл. 2: * — на 100 000 представителей педиатрической популяции; ** — на 100 000 лиц всей популяции.

Анализируя опубликованные к тому времени данные, надо отметить, что исследования ПРС начались с конца прошлого века года одновременно в России и Канаде, что отразилось в совместных публикациях [9, 10]. Это стимулировало ряд эпидемиологических исследований в разных провинциях Канады. Полученные данные показали заболеваемость 0,9 случая на 100 000 педиатрической популяции в провинции Манитоба [11]. Аналогичные результаты получены авторами другого исследования, которое показало, что заболеваемость РС с дебютом в этом возрасте в Манитобе может быть одной из самых высоких в мире [12]. Общенациональное исследование подтвердило эти показатели. Также было отмечено, что прогноз при ПРС тесно связан с исходными данными МРТ, свидетельствующими об одном или нескольких поражениях головного мозга, особенно ствола мозга, или с олигоклональными IgG в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) [13]. В США при сходных эпидемиологических показателях было отмечено, что афроамериканские дети гораздо чаще имеют РС, чем дети европейских этнических групп (p=0,01) [14]. В результате в Канаде и США к 2010 г. были созданы сети центров ПРС [15]. Надо отметить, что в Москве такой центр был создан в 2005 г. под руководством О.В. Быковой.

Национальное проспективное исследование, проведенное в Германии, определило ежегодный показатель заболеваемости ПРС на уровне 0,3 на 100 000 детей в возрасте до 16 лет с диапазоном от 0,1 в возрасте до 10 лет до 0,6 в возрасте 10—15 лет [16]. Более позднее исследование, проведенное в 2009—2011 гг., показало показатель заболеваемости РС у детей в Германии на уровне 0,64 на 100 000 педиатрической популяции в год с отчетливым увеличением с 0,09/100 000 в возрастной группе до 10 лет до 2,64/100 000 в возрастной группе 14—15 лет [17].

В проспективном популяционном исследовании в Италии распространенность РС среди детей составила 0,98 на 100 000 для всей популяции (в сравнении с 126,6/100 000 для взрослого РС) и 4,6/100 000 от общего числа детей, а заболеваемость — 0,12/100 000 в год (в сравнении с 6,2/100 000 среди взрослых) [18]. Исследование на Сардинии показало среднегодовую заболеваемость РС 2,85 случая на 100 000 человек всей популяции [19]. Был разработан единый подход в европейских странах для исследования эпидемиологии и ведения ПРС [20].

В Японии заболеваемость ПРС (дети до 15 лет) составила 1,3/100 000 населения [21]. Активные исследования проводились в Иране и Кувейте, где показатель заболеваемости ПРС составил 2,1, распространенность — 6,0 на 100 000 педиатрической популяции [22, 23], а заболеваемость РС у детей на тот момент являлась одной из самых высоких в мире.

В более поздний период, с 2015 г., стало единым положение об анализе ПРС с началом в возрасте до 18 лет и расчете как на популяцию в целом, так и на популяцию этого возраста. В табл. 2 приведены некоторые исследования, опубликованные в период с 2017 по 2025 г. Высокие нарастающие показатели частоты ПРС сохраняются в Северной Америке и европейских странах.

Таблица 2. Эпидемиологические характеристики ПРС в некоторых исследованиях, опубликованных с 2017 по 2025 г.

В Канаде до 2019 г. на долю инъекционных препаратов приходились все первоначальные назначения ПИТРС при ПРС, в то время как в 2019—2020 гг. на долю инъекционных препаратов приходилось только 20% первоначальных назначений. Вначале анти-B-клеточная терапия была наиболее распространенной (40%), за ней следовал финголимод (27%), в последующем доля финголимода стала нарастать [24]. Общенациональный регистр ПРС в Германии показал, что распространенность ПРС увеличилась с 5,3 (2009 г.) до 5,4 (2018 г.) на 100 000 всего застрахованного населения в возрасте до 18 лет. Распространенность РС у пациентов в возрасте 15—17 лет выросла в течение 10 лет с 19,6 до 22,7 на 100 000 лиц того же возраста, в то время как у пациентов в возрасте до 14 лет наблюдалось незначительное снижение (с 1,9 до 1,7 на 100 000). Соотношение полов (женщины/мужчины) в 2018 г. было относительно сбалансированным среди лиц в возрасте до 14 лет (1,32), но среди лиц в возрасте 15—17 лет преобладали женщины (2,47) [25]. Часто ПРС встречается в Польше [26].

Первое исследование ПРС в Китае (Тайвань) выявило невысокие показатели [27], сравнимые с показателями в Тунисе [28], хотя методология последнего исследования нуждается в уточнении. Высокие показатели распространенности ПРС отмечены в ряде исследований в разных провинциях Южной Кореи (см. табл. 2). В основном дети с РС наблюдаются в специализированных клиниках в столичных областях, что затрудняет эпидемиологический анализ [29—32]. Высокие показатели заболеваемости ПРС зарегистрированы в Иране — до 1,53 случая на 100 000 детей в 2015—2000 гг. [33]. В Южной Америке распространенность ПРС также оставалась достаточно высокой [34]. Сохраняется высокая распространенность и заболеваемость ПРС в Кувейте [35] и ОЭА (Абу-Даби) [36].

В России анализ проводился в основном на базе региональных центров в Москве, Ярославле, Казани и других городах и не публиковался в международных журналах. Последнее исследование проведено на базе центра РС в Барнауле (КГБУЗ «Краевая клиническая больница»), отмечена высокая распространенность ПРС (на 2018 г.) — 3,4 [37].

Проведенный в 2021 г. метаанализ всех ранее опубликованных данных выявил в общей сложности 2965 публикаций по ПРС, из которых 187 подходили для первичного анализа [38]. В результате только 18 исследований были включены в метаанализ. Региональные эпидемиологические оценки были получены для Северной Америки, Европы, Ближнего Востока и Азии. Данные по конкретным странам были доступны для Канады, США, Германии, Исландии, Нидерландов, Сардинии, Словении, ОАЭ, Ирана, Израиля, Иордании, Кувейта, Туниса, Тайваня и Японии. Общая заболеваемость варьировала от 0,05 до 2,85, а глобальная заболеваемость составила 0,87 (95% ДИ 0,35—1,40) на 100 000 человек в год. Общая распространенность варьировала от 0,69 до 26,92 на 100 000 человек, а общая глобальная распространенность, по расчетам, составила 8,11 (95% ДИ 2,28—13,93) на 100 000 человек. Этот первый метаанализ данных по эпидемиологии ПРС показал увеличение заболеваемости и распространенности практически во всех регионах. К заметным пробелам глобального анализа относится отсутствие данных о распространенности РС у детей в других крупных регионах мира, таких как большинство стран Африки и Южной Америки, а также Россия и Австралия [38].

По данным анализа при подготовке Атласа по РС, в 2020—2022 гг. предполагаемая глобальная распространенность (грубая) составила 2,53 (95% ДИ 2,51—2,56) на 100 000, скорректированный показатель распространенности составил 1,48 (95% ДИ 1,45—1,51) на 100 000 [39]. Среди сложностей в проведении эпидемиологических исследований при ПРС:

— оценка данных в подгруппах с разными возрастными рамками, которые использовались в эпидемиологических исследованиях, чаще до 18 лет, но есть и до 15 лет, до 16 лет, олнако в последнее время все учитывают ПРС как начало РС в возрасте до 18 лет;

— основной объем данных поступает из специализированных неврологических центров, занимающихся диагностикой и терапией РС, что является основой для селекционной ошибки;

— специализированный сбор данных о ПРС в клиниках общего профиля снижает показатели, которые могут быть получены при популяционных эпидемиологических исследованиях, из-за неуточненных и «смежных» диагнозов;

— технические особенности сбора и анализа информации, например расчеты на 100 000 педиатрического или 100 000 всего населения;

— используемые диагностические критерии (для всего РС, для ПРС, принятые в страховых компаниях и т.д.), но сейчас, в критериях Макдональда 2024 г., уточнены единые критерии для РС в любом возрасте (с комментариями для ПРС и для начала РС в возрасте старше 50 лет), что исключает использование критериев ПРС 2013 г. [40].

Пути решения проблем при проведении эпидемиологических исследований при ПРС:

— создание национального и региональных регистров ПРС по единым диагностическим критериям Макдональда 2024 г.;

— проведение локальных популяционных эпидемиологических исследованиях в ограниченной популяции, анализируя спорные случаи, с неясными диагнозами и т.д.

Общим заключением является увеличение распространенности ПРС во всем мире. Все чаще стали сообщать о радиологически изолированном синдроме (РИС), предболезни для РС, в педиатрической популяции [41]. Недавний системный анализ публикаций о бремени ПРС показал нарастающее влияние ПРС на разные социальные системы, включая экономическое и гуманитарное бремя ПРС [42]. Этот обзор показывает, что использование ресурсов здравоохранения и затраты на них очень высоки в этой популяции и пациенты сообщают о снижении качества жизни и значительной усталости по сравнению со здоровыми детьми и подростками. Это снижение здоровья и увеличение экономического бремени у детей и подростков может иметь более серьезные последствия, чем у пожилых пациентов [41]. Дети данного возраста уже сталкиваются с проблемами, характерными для этого сложного этапа развития, бремя, скорее всего, ляжет на всю семью, а не на одного пациента, и последствия могут повлиять на потенциал ребенка в отношении будущих достижений. Расширение возможностей терапии, включая финголимод и офатумумаб, позволит своевременно контролировать патологический процесс [43].

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.