Болевая диабетическая полинейропатия у больных цереброваскулярными заболеваниями

Поражения нервной системы, ассоциированные с метаболическими расстройствами, представляют собой серьезную клиническую, научную и медико-социальную проблему. Синтез актуальных интегративных патофизиологических и клинических данных определил формирование новой стратегическая доктрины — концепции цереброметаболического здоровья, которая определяет комплексное рассмотрение метаболических нарушений и ассоциированных заболеваний мозга, методов лечения и профилактики [1, 2]. Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) характеризуются неуклонно возрастающими масштабами заболеваемости, а также значительными медицинскими и социально-экономическими проблемами. Глобальные последствия цереброваскулярной патологии возрастают с каждым годом на фоне увеличения распространенности в популяции факторов риска, в числе которых ведущую роль играют метаболические расстройства: ожирение и сахарный диабет (СД) [3]. Проблема СД бросает вызов современному здравоохранению вследствие эпидемических темпов роста распространенности и глобального ущерба для общества, обусловленного тяжестью диабетических осложнений и сосудистых событий, инвалидизацией, риском преждевременной смертности [4]. В Российской Федерации отмечается увеличение заболеваемости СД. Прирост количества пациентов за период 2009—2023 гг. составил 74,5%; всего на 01.01.2024 г. насчитывалось 5 547 879 пациентов [5, 6]. К состояниям, рассматривающимся в качестве осложнений СД, относят поражение магистральных сосудов головного мозга и сердца, артерий нижних конечностей, микроангиопатию и полинейропатию, которая является самым частым диабетическим осложнением [7, 8].

Гипергликемия и СД относятся к ведущим факторам риска поражений нервной системы как центральной, так и периферической. Наличие диабетического анамнеза и впервые установленный диагноз СД не только повышают риск сосудистых заболеваний головного мозга, но и негативно влияет на течение и прогноз ЦВЗ [9]. Церебральная микроангиопатия — важнейший фактор риска развития когнитивных нарушений также ассоциирована с метаболическими расстройствами [10].

В условиях синдемии цереброваскулярных и метаболических болезней важно реализовывать клинические подходы к ведению таких пациентов с позиции мультиморбидности, определяющей необходимость персонифицированного подхода [11, 12]. Существующая многомерная концепция мультиморбидности подразумевает принятие во внимание не только заболевания как ведущей клинической проблемы, но и учет других патологических состояний и расстройств. Диагностика и ведение пациентов с множественными нарушениями здоровья остаются одной из наиболее сложных задач [13].

В основе профилактики ЦВЗ и диабетических осложнений в целом лежит поддержание целевых значений параметров углеводного обмена. Значение гликированного гемоглобина (HbA1c)<7,0% достигается у 29% пациентов с СД 1 типа и 42% с СД 2 типа [4], что предрасполагает к реализации риска коморбидных расстройств и осложнений, в первую очередь поражений нервной системы при СД. Самым ранним проявлением и самым часто встречающимся осложнением СД является диабетическая полинейропатия (ДПН) — комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или вегетативных нервных волокон вследствие СД [14, 15]. Распространенность ДНП при нарушении толерантности к глюкозе составляет 10—13%, а при СД — 35—55% [16]. В свою очередь, развитие ДПН приводит к структурным и функциональным изменениям спинного и головного мозга. Центральные изменения включают структурные (например, в спинном мозге и соматосенсорной коре), нейрохимические, в том числе в трактах белого вещества, сосудистые и функциональные нарушения [17]. Кроме того, ДПН связана с более высокой смертностью от всех причин, а также сердечно-сосудистых заболеваний [18]. До одной трети пациентов с ДПН страдают болевой формой ДПН, что приводит к нарушению сна, снижению качества жизни, депрессии и социальной дезадаптации [19]. Общая распространенность хронической болевой нейропатии составляет 16,2% среди пациентов с СД против 4,9% среди контрольных групп [20]. Ожидается нарастание бремени нейропатической боли вследствие роста распространенности СД в популяции. Зачастую боли у пациентов с ДПН трактуются как сосудистые или вертеброгенные, что приводит к неадекватным терапевтическим мероприятиям [21].

Продолжительность СД и качество гликемического контроля являются факторами, повышающими вероятность развития ДПН. Кроме того, есть указания на связь риска ее формирования с вариабельностью гликемии [22]. Клинические исследования определили метаболический синдром (МС) как критический фактор риска. Ожирение, измеряемое по окружности талии или по индексу массы тела (ИМТ), увеличивает риск развития ДПН [23, 24]. Другие факторы риска включают снижение уровня липопротеидов высокой плотности; повышенные уровни триглицеридов и артериального давления (АД); сывороточные биомаркеры воспаления и окислительный стресс (метилглиоксаль) [23, 25, 26]. Вместе с тем, наличие большего количества компонентов МС увеличивает вероятность ДПН и сокращает время до появления ее симптомов [27]. Хотя МС чаще встречается при СД 2 типа, компоненты синдрома также увеличивают риск ДПН у пациентов с СД 1 типа [28, 29]. Генетические и эпигенетические факторы развития ДПН изучаются [30].

Факторы риска ДПН и когнитивных нарушений являются общими и ассоциированы с эффектами избыточных концентраций глюкозы и липидов [31]. В клинических исследованиях наличие ДПН представляет собой риск ухудшения когнитивных функций и структурных изменений мозга пациентов с СД 1 и СД 2 типов [32, 33]. При МРТ-морфометрии зафиксировано истончение коркового вещества головного мозга при СД, особенно при болевой ДПН [34]. Учитывая общие факторы риска, своевременность лечения как СД, так и ДПН может иметь важные последствия для возникновения когнитивных нарушений в будущем.

Метаболические расстройства вызывают ряд патологических процессов в клетках, которые ведут к структурным и функциональным изменениям нервной системы. Основная роль в развитии ДПН отводится хронической гипергликемии, которая увеличивает гликирование белков. Накопление глюкозы в нерве приводит к увеличению концентрации конечных продуктов гликирования и активирует метаболические пути как полиоловый, гексозаминовый и связанный с протеинкиназой C. Эти изменения в метаболизме нервов вызывают воспаление и нарушают осмотический баланс, потенциал покоя мембраны, электрофизиологию аксонов и сосудистую функцию [35]. В дополнение к метаболическим расстройствам различные воспалительные и иммуноопосредованные пути (с участием ядерного фактора-κB и фактора некроза опухоли-α) способствуют развитию ДПН [36]. Наряду с гипергликемией другие факторы, такие как ожирение, дислипидемия, нарушение нейротрофической поддержки и инсулиновой сигнализации, а также микрососудистые поражения вызывают окислительный стресс и митохондриальную дисфункцию, в итоге инициируя клеточную гибель [37]. Митохондриальные повреждения накапливаются с прогрессированием заболевания, что вызывает постоянное глобальное повреждение тканей из-за недостатка энергии, оксидантного стресса и стресса эндоплазматического ретикулума, и нарушения транспорта ионов [38]. Дистально-проксимальная потеря нормального энергоснабжения нервов лежит в основе модели «чулок–перчатки» клинических сенсорных проявлений, характерных для ДПН. Механизмы развития ДПН сходятся на объединяющей концепции метаболических и энергетических нарушений в периферических нервах на фоне их уникальной анатомии [30].

Болевой синдром часто наблюдается при приобретенных периферических нейропатиях, характеризующихся дегенерацией сенсорных и двигательных нервных волокон из-за системных воздействий [39]. Несмотря на схожую степень дегенерации периферических нервов, далеко не у всех пациентов развивается болевая форма ДПН. Факторы риска болевой формы ДПН ассоциированы с возрастом, качеством гликемического контроля и длительностью диабетического анамнеза [40, 41]. Механизмы, лежащие в основе этой изменчивости, продолжают изучаться [42].

Еще одним общим звеном патогенеза церебральных нарушений и поражения периферической нервной системы при СД может быть патологическое ускорение биологического старения, которое ассоциировано с болевой формой ДПН. Некоторые параметры, связанные с эпигенетикой, теломерами и данными нейровизуализации, изменяются при хронических болевых расстройствах. Получены доказательства ускорения биологического старения у пациентов с болевой ДПН по сравнению с безболевой формой [42—44]. Церебральное повреждение при СД и ДПН демонстрируют все более тесные связи у пациентов с нейропатической болью.

Болевой синдром может развиваться на любой стадии ДПН вследствие стойких неадаптивных структурных и функциональных изменений в соматосенсорной системе после повреждения периферических нервов. В процесс вовлечены механизмы повышения чувствительности к боли — периферическая и центральная сенситизация. Периферическая сенситизация представляет собой снижение порога чувствительности периферических окончаний нервов, отвечающих за восприятие боли, в ответ на воздействие медиаторов воспаления и других веществ, продукция которых усиливается при гипергликемии. Вследствие этого воздействие слабых болевых раздражителей может восприниматься гораздо сильнее, а неболевых раздражителей — как болевое. Центральная сенситизация ведет к гиперпатии, гипералгезии и аллодинии [21].

Гиперчувствительность ноцицепторов вследствие повреждения периферического нерва обусловлена процессами воспаления, изменением активности лиганд-зависимых (P2X3), термочувствительных (TRPM8), неселективных (TRPV1) ионных каналов и нарушением экспрессии натриевых, калиевых и кальциевых каналов. Отмечаются изменения синаптической передачи: увеличение пресинаптического высвобождения нейротрансмиттера и потенцирование постсинаптической сигнализации через усиленную активацию рецепторов AMPA и NMDA. Снижение спинального торможения способствует усилению болевых сигналов; снижение нисходящего торможения норадреналина через α2-адренорецепторы и увеличение нисходящего возбуждения 5-гидрокситриптамина (5-HT) через рецепторы 5-HT3 дополняют доминирование возбуждающего сигналинга. Центральная сенсибилизация развивается вследствие дисбаланса активирующей и ингибирующей модуляции болевых сигналов в спинном мозге и головном мозге. Вегетативные изменения и нарушение сна, а также психологические, поведенческие и эмоциональные факторы еще больше усиливают восприятие боли [17].

Таламус обеспечивает модуляцию и обработку соматосенсорной информации. При ДПН таламические нейроны действуют как центральные генераторы или усилители боли, при этом аллодиния связана с усилением таламической реакции. Кроме того, с использованием функциональной МРТ у пациентов с болевой формой ДПН было зарегистрировано снижение таламокортикальной функциональной активности в состоянии покоя [45]. Высшие мозговые центры (поясная извилина и островковая кора) участвуют в процессах локализации болевого раздражителя, обработки поведенческих, когнитивных и эмоциональных компонентов боли. У пациентов с болевой формой ДПН обнаружено повышение кровотока в поясной извилине — важной для эмоциональной окраски боли области мозга. Усиление BOLD-сигнала МРТ в лимбических структурах, поясной извилине, верхней лобной извилине, медиальном таламусе, передней островковой коре, чечевицеобразном ядре и премоторной области было зарегистрировано в ответ на воздействие теплового болевого раздражителя у пациентов с болевой ДПН [46]. Структурные и функциональные изменения в первичной соматосенсорной коре рассматриваются в связи с фенотипом боли при ДПН [47]. Таким образом, сложное взаимодействие факторов риска, сосудистых и метаболических нарушений и психосоциальных факторов приводит к последующей дезадаптации центральной и периферической нервной системы. Ряд центрально опосредованных факторов может изменять болевой опыт, включая когнитивные (внимание, отвлечение, катастрофизация), контекстуальные (убеждения в боли) и эмоциональные (депрессия и тревога) факторы [17, 48]. Хроническая сенсорная ДПН — необратимое прогрессирующее осложнение СД [21, 49].

Пациенты предъявляют жалобы на онемение, парестезии (ощущения покалывания, ползание мурашек, зябкости), боли в ногах, которые они описывают как жгучие, стреляющие («как удар током»), режущие. Боли усиливаются ночью и несколько уменьшаются при ходьбе. По мере прогрессирования ДПН появляются моторные симптомы в виде слабости и постепенной атрофии мышц. Эти патологические изменения приводят к нарушению соматосенсорных путей с утратой восприятия стимулов, таких как прикосновение, давление, температура и ноцицепция в первую очередь в дистальных отделах ног. Повреждение сенсорных нервов вызывает спонтанные положительные симптомы, такие как парестезия, покалывание, жгучая или стреляющая боль, ощущение стянутости, аллодиния [50]. Наличие нейропатической боли отрицательно влияет на качество жизни и психическое здоровье [51]. Нейропатическая боль при СД является инвалидизирующим осложнением и сосуществует с эмоциональными нарушениями (тревога — у 7,8—60,4%, депрессия — 13,6—50,6%, оба состояния — у 26,4—30,6% пациентов) и расстройствами сна (43,8%), которые влияют на течение заболевания [52].

Раннее выявление ДПН направлено на уменьшение риска развития язвенных дефектов стоп и ампутаций. Установление диагноза ДПН основывается на клинической оценке, которая включает подробный сбор анамнеза, физикальный осмотр, изучение неврологического статуса. Дифференциальный диагноз включает токсический генез нейропатии, дефицит витамина B₁₂, моноклональную гаммапатию, уремию, гипотиреоз, паранеопластический процесс, поражение периферических артерий, воспалительные или инфекционные заболевания, прием нейротоксических препаратов [53]. В диагностике используются инструментальные методы, такие как электронейромиография, конфокальная микроскопия роговицы и биопсия.

Предупреждение ДПН включает достижение и поддержание индивидуальных целей гликемического контроля, оптимизация которого позволяет предотвратить или отсрочить ее развитие у пациентов с СД 1 типа и замедлить ее прогрессирование у больных СД 2 типа.

Целью фармакологического лечения ДПН является купирование боли. Для устойчивого контроля нейропатического болевого синдрома требуются препараты специфического действия. Рекомендовано применение противоэпилептических препаратов, в частности прегабалина (150—600 мг/сут) или габапентина (300—3600 мг/сут), которые модулируют функционирование кальциевых каналов. Помимо этого можно применять карбамазепин 200—600 мг/сут (блокада натриевых каналов), антидепрессанты, обеспечивающие селективное (дулоксетин 60—120 сг/сут) или неспецифическое ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина (амитриптилин), опиаты и препараты местного действия [4]. Клинический алгоритм представлен на рисунке.

Алгоритм тактики при наличии боли в нижних конечностях у больного СД. (Переработано по [49]).

Хорошо себя зарекомендовавшим препаратом для лечения болевого синдрома при ДПН является габапентин. Первые сообщения о лечении рефрактерного нейропатического болевого синдрома габапентином были представлены в 1996 г. [54]. В 1998 г. были опубликованы подтверждающие доказательства эффективности габапентина — первого α2δ-лиганда, получившего одобрение для лечения нейропатической боли [55].

Механизмы действия габапентина включает ингибирование потенциал-зависимых Ca²⁺каналов [56]. Показано, что габапентин действует на указанные каналы через субъединицу рецептора α2δ, что приводит к снижению пресинаптического высвобождения возбуждающих нейромедиаторов. Габапентин связывается с субъединицей α2δ‐2, которая экспрессируется в нейронах мозжечка и ствола головного мозга, преимущественно в ингибирующих ГАМК- и холинергических нейронах, оказывая эффекты на кортикоспинальную пластичность [57].

Показана способность габапентина вызывать комплексное ингибирование NMDA-рецепторов (NMDAR). Более позднее исследование поставило под сомнение первоначальное предположение о том, что основными мишенями габапентина являются потенциал-зависимые Ca²⁺каналы, и было продемонстрировано, что габапентин уменьшает нейропатическую боль, препятствуя образованию гиперактивных комплексов α2δ‐1-NMDAR [58]. NMDAR играют ключевую роль в реализации процессов синаптической пластичности и нейропатической боли, было показано, что взаимодействие с α2δ‐1-NMDAR вызывает повышенную синаптическую активность в спинном мозге после повреждения нерва [59].

Габапентин ингибирует тромбоспондины (ТС), вырабатываемые астроцитами. Они высвобождаются в ответ на стимулы из поврежденных клеток, индуцируя образование новых синапсов, и, следовательно, играют важную роль в формировании хронической боли за счет увеличения возбуждающих синапсов и скорости возбуждающих синаптических токов. Габапентин ингибирует ТС через α2δ‐1-NMDAR, блокируя процессы синаптогенеза [60]. Блокада ТС4 α2δ‐1-NMDAR происходит в том случае, если габапентин воздействует на ранней стадии развития нейропатической боли [60].

Габапентин оказывает влияние на активируемый гиперполяризацией ток путем модуляции циклических нуклеотид-зависимых каналов, активируемых гиперполяризацией (HCN). Каналы HCN регулируют возбудимость нейронов, модулируя потенциал покоя и снижая сопротивление мембраны.

Габапентин оказывает ряд эффектов за счет регуляции функционирования глии. Помимо спинного мозга габапентин усиливает нисходящее норадренергическое торможение из голубого пятна ствола головного мозга; блокирует пресинаптическое высвобождение ГАМК (посредством ингибирования α2δ‐1-NMDAR) и активирует астроцитарный переносчик глутамата 1 (GLT‐1), способствуя пресинаптическому высвобождению глутамата в норадренергических нейронах, тем самым подавляя передачу болевых сигналов в спинном мозге [61].

Патологическая активация микроглии и высвобождение провоспалительных факторов после повреждения нерва хорошо изучены при нейропатической боли [62]. Антиаллодиническое и антигипералгезическое действия габапентина может быть связано с подавлением активации микроглии в спинном мозге [63]. Кроме того, микроглия играет важную нейропротекторную роль — вырабатывает противовоспалительные цитокины и регулирует астроглиоз. Габапентин стимулирует выработку микроглией интерлейкина-10 и последующую экспрессию β-эндорфина в модели нейропатической боли [64].

Олигодендроциты, участвуя в миелинизации, способствуют распространению потенциала действия и регуляции синаптической активности и нейронных цепей. Для реализации этих эффектов необходимы Ca²⁺и регуляция работы потенциал-зависимых кальциевых каналов, ионотропного рецептора глутамата (AMPAR) и, возможно, NMDAR. Габапентин ингибирует потенциал-зависимых кальциевых каналов в различных структурах ЦНС [65, 66].

В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании показано влияние габапентина на уменьшение болевого синдрома, повышение качества сна и улучшение общего состояния. Между группами габапентина и плацебо при оценке боли, качества жизни, сна продемонстрированы статистически значимые различия. В группе габапентина улучшились все изучаемые параметры. У получавших габапентин по сравнению с группой плацебо уже с первой недели терапии выявлено улучшение качества сна (p<0,05), со второй недели — уменьшение боли (p<0,05) [55]. В Кокрановском обзоре показано существенное уменьшение боли у пациентов с умеренной и тяжелой ДПН при приеме габапентина в дозе 1200 мг/сут и более без серьезных побочных эффектов [67]. Другие источники также подтверждают снижение представленности проявлений нейропатической боли [68].

Сообщалось о сопоставимом клиническом эффекте дулоксетина и габапентина у пациентов с болевой ДПН [69]. При проведении метаанализа использовались визуальная аналоговая шкала, оценка сна, неврологических проявлений и регистрация побочных эффектов [70]. По результатам проспективного рандомизированного двойного слепого параллельного исследования эффективности и безопасности дулоксетина в сравнении с габапентином при болевой ДПН в течение 12 нед, при лечении в режиме монотерапии был получен сопоставимый результат, однако при приеме габапентина наблюдалось меньше побочных эффектов, что представляет клинический интерес с позиции обеспечения лучшей переносимости терапии боли [71]. Комбинация габапентина с другими препаратами может быть эффективна с точки зрения субъективной оценки боли и качества жизни пациентов с болевой формой ДПН [72]. Период полувыведения габапентина составляет 6—8 ч, поэтому препарат обычно назначают три раза в день. Режим дозирования с титрованием до 1800 мг и максимальной дозировкой до 3600 мг рекомендуется при болевой ДПН.

Клиническую проблему представляет наличие ДПН и ее болевой формы у больных с ЦВЗ, особенно после перенесенного инсульта. В этой связи перспективным представляются результаты экспериментального исследования, продемонстрировавшего эффект ежедневного приема габапентина после перенесенного коркового инсульта в виде улучшения структурной и функциональной пластичности кортикоспинального пути [73], что рассматривается в рамках общих перспектив модуляции нейропластичности [74]. Одновременное поражение периферической нервной системы у больных с ЦВЗ встречается с высокой частотой и требует учета при выборе подходов к терапии.

Пациент А., 60 лет, поступил с жалобами на головокружение, шаткость при ходьбе, снижение памяти на текущие события, концентрации внимания, тревожность, общую слабость, повышенную утомляемость, трудности при засыпании, повышенную дневную сонливость, а также жжение, покалывание, оощущение «ползания мурашек» в кистях и стопах, боль в стопах в ночное время, судороги в ногах. Из анамнеза известно, что страдает артериальной гипертонией (АГ) в течение 25 лет, с максимальным повышением АД до 160/100 мм рт.ст., СД 2 типа в течение 10 лет, гликемия натощак 8—9 ммоль/л, HbA1c — 8,7%; ИМТ=37 кг/м²; принимает пероральную сахароснижающую терапию. В последние 2 года отмечает усиление шаткости при ходьбе, эпизодов головокружения, эмоциональной лабильности, нарушений сна, колебаний АД, а также жжения и болевого синдрома в стопах, мышечные спазмы в ногах.

В неврологическом статусе: снижение памяти, эмоциональная лабильность, мышечная сила в норме, мышечный тонус не изменен, коленные рефлексы снижены, ахилловы не вызываются, выполнение пальце-носовой и пяточно-коленной проб с дисметрией, снижение чувствительности по полиневритическому типу от средней трети голеней, умеренное снижение вибрационной чувствительности в ногах, суставно-мышечное чувство сохранено. Рефлекс Маринеску—Радович положительный с двух сторон. Походка замедленная, с тростью. Функции тазовых органов контролирует.

При обследовании: по данным МРТ головного мозга признаки микроангиопатии (расширение периваскулярных пространств, единичные лакунарные инфаркты, Fazekas 2—3). Дуплексное сканирование магистральных артерий головы: атеросклероз магистральных артерий головы с максимальным стенозом до 30—35% правой внутренней сонной артерии (ВСА), до 30% левой ВСА, до 20% в правой позвоночной артерии (ПА).

При оценке когнитивных функций: результаты выполнения тестов опросника MoCA — 23 баллов, ACT-III — 89 баллов. При оценке эмоционального состояния по шкале HADS — тревога 13 баллов, депрессия — 11 баллов (клинически выраженные тревога и депрессия). Нейропатический компонент боли верифицирован с помощью опросника Pain DETECT — 30 баллов, тяжесть проявлений ДПН по шкале NSS — 6 баллов, что соответствует выраженной нейропатии. При проведении электронейромиографии (ЭНМГ) по стандартному протоколу: признаки умеренно выраженного повреждения аксонов сенсорных, в меньшей степени — моторных волокон конечностей.

Таким образом, у пациента выявлено ЦВЗ, которому сопутствовали АГ 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4; атеросклероз брахиоцефальных артерий; СД 2 типа; ДПН, болевая форма; ожирение II степени.

Во время прохождения стационарного лечения получал антигипертензивную, гиполипидемическую, нейрометаболическую терапию. Модифицирована сахароснижающая терапия под контролем показателей углеводного обмена. С целью купирования болевого синдрома был назначен габапентин (Тебантин) 300 мг/сут с постепенной титрацией до снижения выраженности болевого синдрома до 900 мг/сут, с рекомендациями для дальнейшей титрации препарата на амбулаторном этапе до 1200 мг/сут, прием в течение 1 мес и оценкой состояния в динамике.

На фоне лечения через 1 мес у пациента отмечается положительная динамика в виде уменьшения выраженности вестибуло-атактического синдрома, улучшения сна и общего самочувствия, а также уменьшения выраженности чувствительных нарушений, болевого и мышечных синдромов в ногах. Оценка по шкале NSS в динамике через 1 мес — 3 балла.

Пациентка К., 68 лет, поступила с жалобами на несистемное головокружение, неустойчивость при ходьбе, снижение памяти на текущие и отдаленные события, нарушение сна в виде частых ночных пробуждений, боль в стопах, онемение пальцев рук и ног.

В анамнезе — АГ в течение 30 лет, адаптирована к АД до 150—160/90—100 мм рт.ст. СД 2 типа в течение 11 лет. Гликемия натощак 9,3 ммоль/л, HbA1c — 8,7%, ИМТ=35 кг/м²; принимает пероральную сахароснижающую терапию. Перенесла острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в вертебрально-базилярной системе в 2023 г. В течение последних нескольких месяцев отмечает нарастание неустойчивости при ходьбе, нарушение ночного сна, боли в стопах, преимущественно в ночное время, колебания АД и гликемии, подавленный фон настроения.

В неврологическом статусе снижение памяти, тревожность, мышечная сила и тонус в норме, коленные и ахилловы рефлексы не вызываются, с рук рефлексы снижены, выполнение координаторных проб с дисметрией с двух сторон, походка шаткая, с двусторонней опорой, гипералгезия в стопах, нарушение суставно-мышечного чувства. Рефлекс Маринеску—Радович вызывается с двух сторон. Кистевой аналог рефлекса Россолимо справа. Функции тазовых органов: периодическое недержание мочи. Отмечена сухость кожи стоп, участки гиперкератоза без нарушения целостности кожных покровов.

При обследовании: МРТ головного мозга: кистозно-глиозные изменения в правой гемисфере мозжечка, единичные очаговые изменения вещества головного мозга сосудистого генеза, Fazekas 2. Дуплексное сканирование магистральных артерий головы: атеросклероз магистральных артерий головы (стеноз правой ОСА 20—30%, правой ВСА до 40%, правой ПкА 30%, левой ВСА до 20%).

При оценке по опроснику MoCA — 24 балла, ACT-III — 90 баллов. При оценке эмоционального состояния по шкале HADS: тревога — 10 баллов, депрессия — 8 баллов (клинически выраженная тревога и субклинически выраженная депрессия). По опроснику боли Pain DETECT — 28 баллов, тяжесть проявлений ДПН по шкале NSS — 5 баллов (умеренно выраженная ДПН). При проведении ЭНМГ по стандартному протоколу: нейрофизиологические признаки умеренно выраженного повреждения чувствительных аксонов, в меньшей степени — двигательных, более выраженное на нижних конечностях.

Таким образом, у пациентки имеется ЦВЗ — последствие нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в вертебрально-базилярной системе. Сопутствующие заболевания: АГ 2 степени; риск ССО-4; атеросклероз магистральных артерий головы; СД 2 типа; диабетическая полинейропатия, болевая форма; ожирение II степени.

Во время прохождения стационарного лечения получала антигипертензивную, гиполипидемическую, нейрометаболическую терапию. Выполнена коррекция сахароснижающей терапии для оптимизации метаболического контроля. С целью купирования болевого синдрома был назначен габапентин (Тебантин) 300 мг/сут, с постепенной титрацией до снижения выраженности болевого синдрома до 1200 мг/сут, с рекомендациями для дальнейшей титрации препарата на амбулаторном этапе до 1800 мг/сут, прием в течение 1 мес и оценкой состояния в динамике. На фоне лечения через 1 мес у пациентки отмечается положительная динамика в виде улучшения сна, уменьшения выраженности шаткости при ходьбе, а также уменьшения онемения, подергиваний и болевого синдрома в ногах, стабилизация эмоционального состояния. Оценка по шкале NSS через 1 мес — 2 балла.

Сочетанное поражение нервной системы при СД, проявляющееся развитием цереброваскулярной патологии, кумулируется с проявлениями ДПН и отягощается болевым синдромом, когнитивными и эмоциональными нарушениями. Подходы к терапии коморбидных пациентов требуют учета комплекса нарушений и персонификации медицинского вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.