Открытое наблюдательное исследование с ретроспективным анализом эффективности и переносимости ацеклофенака в лечении пациентов с острой неспецифической скелетно-мышечной болью в нижней части спины

Жалобы на острую боль в области нижней части спины (БНЧС) являются одними из наиболее частых на приеме у специалистов различного профиля. Анализ результатов эпидемиологического исследования, проведенного в РФ, свидетельствует, что у 35—90% взрослого населения на протяжении жизни возникает хотя бы один эпизод вертеброгенной БНЧС, который становится причиной временной нетрудоспособности в 20—80% случаев [1]. У 5—10% пациентов наблюдается трансформация боли в хроническую, персистирующую более 12 нед [2].

Согласно отечественным клиническим рекомендациям по лечению скелетно-мышечных (неспецифических) БНЧС, для лечения данной патологии следует применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты и витамины группы B [3]. НПВП отводится ведущая роль в купировании боли и улучшении функционального статуса пациентов. В Кохрейновском метаанализе результатов исследований, посвященных оценке эффективности НПВП при БНЧС, было показано, что их прием является более эффективным, чем плацебо, в отношении уменьшения выраженности болевого синдрома и снижения периода временной нетрудоспособности [4]. При этом достоверного различия в терапевтической эффективности различных НПВП получено не было, а относительно безопасности их применения (в том числе долгосрочной) к каким-либо определенным выводам авторам работы прийти не удалось. Для практикующих врачей представляется важным иметь четкие представления об особенностях назначения тех или иных фармакологических средств из группы НПВП в лечение пациентов с вертеброгенными дорсалгиями.

Цель исследования — анализ эффективности и переносимости ацеклофенака в лечении пациентов с острой БНЧС (ОБНЧС) по сравнению с другими НПВП (декскетопрофен, нимесулид и лорноксикам), а также оценка влияния терапии НПВП на относительный риск рецидивирования и хронизации боли.

В исследовании приняли участие 80 пациентов (47 женщин и 33 мужчины) с диагнозом ОБНЧС (M54.5 (МКБ-10)) в возрасте от 18 лет и старше (52,6 [47,2; 56,9] лет).

Критерии включения: острая скелетно-мышечная (неспецифическая) БНЧС; M54.5 (МКБ-10), верифицированная в том числе по результатам нейровизуализационного обследования (МРТ или КТ).

Критерии невключения: заболевания и состояния, которые, по мнению исследователя, потенциально затрудняют интерпретацию результатов обследования (могут оказать влияние на оценку конечных точек); применение, в том числе разовое, парацетамола, НПВП в любой лекарственной форме и других обезболивающих препаратов в течение предшествующих 48 ч до визита рандомизации; тяжелые, декомпенсированные или имеющие нестабильное течение соматические и неврологические заболевания; любые заболевания или состояния, угрожающие жизни больного или ухудшающие прогноз основного заболевания, а также делающие невозможным проведение клинического исследования у больного; психические заболевания, сведения о злоупотреблении наркотическими/лекарственными препаратами и/или алкоголизме; повышенная чувствительность к ацеклофенаку, декскетопрофену, нимесулиду, лорноксикаму, витаминам группы B, миорелаксантам центрального действия по данным анамнеза.

Пациенты, включенные в исследование, методом случайных чисел были рандомизированы в 4 группы. Лечение больных 1-й группы (n=20) включало базовую терапию — миорелаксант центрального действия 14 дней, витамины группы B 1-й месяц и пероральный прием ацеклофенака (Аэртал) по 200 мг/сут длительностью 10 дней. В терапии пациентов 2-й группы (n=20), помимо базового лечения, использовали декскетопрофен по 50 мг/сут 5 дней; 3-ю группу пациентов составили больные (n=20), котором назначалась базовая терапия совместно с нимесулидом (200 мг/сут 10 дней); в 4-ю группу вошли пациенты (n=20), которые, помимо базовой терапии, получали лорноксикам (16 мг/сут 10 дней). Контрольные исследования и диагностические процедуры проводились в рамках трех визитов: визит 1 — скрининг и начало терапии (день 1); визит 2 — промежуточный визит (день 14); визит 3 — заключительный визит (день 30).

Интенсивность болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ, 100 мм) [5], Лидской шкале оценки нейропатической боли (LANSS) [6], шкале функциональной активности, связанной с БНЧС (Back Pain Functional Scale, BPFS) [7]. Качество жизни, связанное со здоровьем, оценивали по шкале SF-36 (The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey), анализировали показатель «физический компонент здоровья» [8]. Для оценки суммарной эффективности лечения использовали Общую шкалу впечатления от лечения (Global Rating of Change Scale, GROC). Оценка производилась в соответствии с методикой R. Jaeschke и соавт. [9]. Анализировали частоту и характер нежелательных явлений (НЯ).

Для анализа влияния терапии определенными НПВП на вероятность рецидива и хронизации болевого синдрома использовали медицинские сведения 251 больного, ранее проходившего амбулаторное лечение по поводу острой неспецифической БНЧС и получавшего в качестве противовоспалительной терапии ацеклофенак (n=54), декскетопрофен (n=62), нимесулид (n=74) и лорноксикам (n=61). Длительность периода наблюдения за пациентами составила 20,2±3,5 мес. В качестве исследуемых точек были выбраны 2 показателя: относительный риск рецидивирования болевого синдрома в ближайшие 12 мес (1 рецидив боли и более, потребовавший обращения за медицинской помощью); относительный риск хронизации болевого синдрома после эпизода ОБНЧС (длительность боли ≥3 мес от момента дебюта заболевания).

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью пакета программ Statistica 7.0 («StatSoft, Inc.», США) в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований [10]. Значимость различий между количественными величинами оценивали по критериям t Стьюдента (для нормально распределенных величин) или Манна—Уитни (в случае непараметрических данных). Расчет относительного риска производили по общепризнанной методике. Пороговый уровень значимости был принят равным 0,05.

Общая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Основную долю пациентов составили женщины среднего возраста с избыточной массой тела, длительностью болевого синдрома до 1 нед, предъявляющие жалобы на периодическую БНЧС, выраженность которой уменьшается после физической нагрузки.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование

На визите 1 среднее значение по шкале ВАШ во всех группах составило не более 56 мм, что соответствовало «умеренной» боли. При этом анализ данных опросника LANSS (менее 12 баллов) свидетельствовал о преобладании ноцицептивного и отсутствии нейропатического компонента боли у большинства пациентов, а результат оценки по шкале BPFS — о значительном нарушении функциональной активности больных. Кроме того, у большинства пациентов отмечалось выраженное субъективное снижение физического компонента здоровья согласно анализу результатов опросника SF-36 (табл. 2).

Таблица 2. Результаты лечения пациентов, баллы, (M±m)

Примечание. Отличия статистически значимы (p<0,05): * — по сравнению с 1-й группой; Δ — по сравнению с 1-й и 2-й группами.

На фоне проводимого лечения отмечалось значимое улучшение состояния пациентов в отношении интенсивности болевого синдрома (ВАШ) и нейропатического компонента боли (LANSS) по сравнению с исходным уровнем без отличий между группами на визитах 2 и 3. На визитах 2 и 3 в 4-й группе функциональная активность, связанная с ОБНЧС, оказалась значимо ниже, чем в других группах (опросник BPFS). Анализ результатов оценки по шкале SF-36 также продемонстрировал более низкий уровень качества жизни у пациентов 4-й группы на визитах 2 и 3, нежели в других группах больных, за исключением 2-й группы на визите 2, когда значение по опроснику SF-36 было сопоставимо с таковым в 4-й группе (см. табл. 2).

При анализе безопасности проводимой терапии было отмечено, что все НПВП продемонстрировали хорошую переносимость: серьезные НЯ отсутствовали, а общее количество других НЯ составило 41,3%. За весь период исследования наблюдались три типа НЯ — со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (n=16, 20%: диспепсия, боль в животе, тошнота, диарея), сердечно-сосудистой системы (ССС) (n=12, 15%: повышение артериального давления, отечность) и другие (n=5, 6,3%: кожная сыпь, головокружение, повышение уровня глюкозы в крови) (табл. 3). По сравнению с 1-й группой более высокая частота НЯ со стороны ЖКТ наблюдалась во 2-й группе, а со стороны ССС — в 4-й группе.

Таблица 3. Профиль безопасности проводимой терапии (n/%)

Примечание. Отличия статистически значимы (p<0,05): * — по сравнению с 1-й группой.

Анализ субъективной оценки эффекта от проведенной терапии с помощью шкалы GROC продемонстрировал, что на момент завершения исследования значимо большая часть пациентов всех групп расценили улучшение от проведенной терапии как «выраженное» (см. рисунок), без различий между группами.

Динамика изменений субъективной оценки от проводимой терапии, шкала GROC.

Во второй части исследования производился ретроспективный анализ вероятности хронизации болевого синдрома и его рецидива у пациентов с ОБНЧС в зависимости от типа назначенного НПВП. В работу был включен 251 пациент, у которых посредством телефонного опроса уточняли особенности течения ОБНЧС (табл. 4). В референтную группу вошли пациенты, принимавшие ацеклофенак. Оказалось, что на фоне применения различных НВПВ относительный риск хронизации ОБНЧС оказался статистически значимо выше при приеме нимесулида (ОР=4,378, 95% ДИ 1,022—18,765) и лорноксикама (ОР=4,426, 95% ДИ 1,014—19,316), а рецидивирования — в группе декскетопрофена (ОР=2,743, 95% ДИ 1,076—6,994) по сравнению с ацеклофенаком (табл. 5).

Таблица 4. Общая характеристика группы пациентов, в которой проводили ретроспективный анализ вероятности хронизации и рецидивирования ОБНЧС

Таблица 5. Относительный риск хронизации и рецидивирования БНЧС у обследованных больных

Примечание. * — отличия статистически значимы по сравнению с референтной группой (p<0,05).

В настоящее время существует неопределенность относительно того, какой из НПВП является наиболее эффективным и безопасным в терапии пациентов с болью воспалительного генеза. Результаты множества исследований, посвященных этой проблематике, зачастую противоречат друг другу, отдаляя практического специалиста от ответа на данный вопрос. В настоящей работе предпринята попытка проанализировать эффективность и безопасность применения нескольких наиболее часто назначаемых НПВП в терапии пациентов с ОБНЧС: ацеклофенака, декскетопрофена, нимесулида и лорноксикама. Несмотря на принадлежность к одной фармакологической группе, существуют различия показателей фармакодинамики и фармакокинетики между лекарственными препаратами, которые могут оказать значимое влияние на исход лечения при той или иной патологии.

Несмотря на эффективное купирование болевого синдрома согласно результатам анализа значений по шкале ВАШ и опроснику LANSS во всех группах больных на момент завершения исследования, оказалось, что среди пациентов, получавших лорноксикам, качество жизни (опросник SF-36) и функциональная активность (BPFS), связанная с болью в спине, были значимо ниже, чем в других группах больных (за исключением группы больных, получавших декскетопрофен через 14 дней от момента начала терапии). Такие различия имеют вполне очевидное объяснение: при определении выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ пациенты зачастую анализируют свое состояние в покое, в то время как опросники качества жизни (SF-36) и функциональной активности (BPFS), связанной с болью в спине, требуют от пациента оценить собственное состояние, в том числе во время повседневной активности. Таким образом, те лекарственные средства, которые обладают более низкой противовоспалительной активностью, могут купировать боль в покое, но не связанную с физической активностью. В недавнем систематизированном обзоре и сетевом метаанализе эффективности и безопасности применения различных препаратов для лечения ОБНЧС было показано, что ацеклофенак, декскетопрофен и нимесулид превосходили лорноксикам по степени снижения интенсивности болевого синдрома [11]. Наибольшее количество побочных эффектов со стороны ЖКТ в нашем исследовании было зарегистрировано в группе пациентов, принимавших декскетопрофен, а со стороны ССС — у больных, использующих лорноксикам. Ранее было продемонстрировано, что относительный риск возникновения различных вариантов НЯ при приеме декскетопрофена составляет 1,1 (95% ДИ 0,6—1,7), лорноксикама — 1,0 (95% ДИ 0,5—1,9), в то время как у ацеклофенака и нимесулида — значительно ниже: 0,8 (95% ДИ 0,4—1,7) и 0,6 (95% ДИ 0,3—1,3) соответственно [11].

В ретроспективной части работы мы анализировали влияние применения ряда НПВП на риск рецидивирования и хронизации ОБНЧС. Предпосылками к проведению данного исследования стали сведения об эффекте терапии некоторыми НПВП, например целекоксибом [12], на замедление восстановления структур плечевого [13, 14] и коленного [15] суставов после травмы. Предполагается, что снижение концентрации простагландинов в крови, а также другие механизмы лежат в основе негативного действия отдельных НПВП на процесс регенерации сухожильных волокон [16].

В настоящем исследовании было показано, что по сравнению с ацеклофенаком риск хронизации БНЧС был достоверно выше в группах пациентов, принимавших нимесулид и лорноксикам, а рецидивирования — декскетопрофен. Подобный эффект можно объяснить, во-первых, более таргетным влиянием ацеклофенака на источник боли у пациентов с ОБНЧС. Особенностью действия препарата является его способность проникать в синовиальную жидкость, в которой концентрация молекулы достигает 60% от содержания в плазме крови [17]. Также известно значимое влияние ацеклофенака на подавление катаболизма хрящевой ткани (хондропротективный эффект) [18]. В исследовании in vitro продемонстрировано, что ацеклофенак, в отличие от ряда других НПВП, не подавляет пролиферацию теноцитов и синтез гликозаминогликанов, необходимых для регенерации сухожилий и хрящевой ткани после их повреждения или воспаления [19].

В настоящее время существует необходимость создания качественно нового подхода к выбору противовоспалительных средств для терапии болевых синдромов, который основывался бы на прогностической оценке эффективности лечения, исходя из индивидуальных особенностей как пациента, так и определенного препарата. Результаты настоящего исследования подтверждают, что применение НПВП в комплексной терапии пациентов с ОБНЧС является эффективным и безопасным для купирования болевого синдрома, при этом ацеклофенак и нимесулид превосходят декскетопрофен и лорноксикам в отношении восстановления функциональной активности, связанной с БНЧС, и улучшения качества жизни, связанного со здоровьем. Ацеклофенак также продемонстрировал наиболее благоприятный профиль безопасности и меньший риск хронизации (по сравнению с нимесулидом и лорноксикамом) и рецидивирования (по сравнению с декскетопрофеном) вертеброгенной дорсалгии. Необходим дальнейший поиск в этой области, в том числе с проведением более крупных исследований, результат которых может стать основой разработки клинических рекомендаций по применению различных НПВП в повседневной врачебной практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.