Результаты применения мануальной терапии при дегенеративных заболеваниях позвоночника с радикулопатией и без нее. (Обзор литературы)

Распространенность заболеваний позвоночника, включающих боли в пояснице и шее при дегенеративно-дистрофических процессах, растет во всем мире. Заболевания опорно-двигательного аппарата в 1990 г. занимали 10-е место, в настоящее время — 5-е место в мире [1]. Дегенеративные изменения позвоночника снижают трудоспособность, могут привести к инвалидности [2—4]. Число больных, имеющих показания к оперативному лечению по поводу дегенеративных состояний, также увеличивается, при этом нередко встает вопрос о повторном хирургическом лечении (рецидив грыжи межпозвонкового диска, резидуальный болевой синдром, дегенеративное поражение смежных двигательных сегментов и фасеточных суставов, формирование эпидуральных спаек) [5, 6].

Мануальная терапия может быть эффективным методом лечения пациентов при дегенеративных заболеваниях позвоночника, в том числе у перенесших операции на шейном или поясничном отделе позвоночника [5]. В систематическом обзоре, обобщающем высококачественные рекомендации по клинической практике (CPGS) для ведения лиц с болью в пояснице с радикулопатией или без нее, показаны преимущества обучения, физических упражнений и мультимодального ухода, включающего мануальную терапию [7]. В других публикациях (систематический обзор с метаанализом, 132 исследования у пациентов с болями в пояснице и систематический обзор, 174 исследования у пациентов с болями в шее) подчеркивается, что в большинстве клинических исследований по оценке мобилизации и манипуляций при болях в позвоночнике отсутствует прагматичный подход [8, 9]. При оценке эффективности мануальной терапии важно учитывать возможные нежелательные явления [10]. Так, при проведении манипуляций на шейном отделе позвоночника наибольший риск представляют вращательные движения [11].

Выделяют четыре основные группы техник мануальной терапии: мобилизацию суставов, манипуляции с суставами, статическое или пассивное растяжение элементов опорно-двигательного аппарата и ручные или инструментальные манипуляции с мягкими тканями [5]. Мануальные терапевты могут добиваться декомпрессии нервных структур, повышения стабильности сегмента позвоночника, снижения уровня болевого синдрома и повышения функциональных возможностей позвоночника на ранних стадиях дегенеративных заболеваний, включающих дегенерацию межпозвонковых дисков, при этом обеспечивая защиту заинтересованных двигательных сегментов позвоночника [12].

Цель исследования — провести изучение публикаций, в том числе материалов систематических обзоров и метаанализов (глубина поиска 20 лет) для оценки эффективности использования мануальной терапии у больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника.

Было проведено изучение рандомизированных клинических исследований (РКИ), материалов метаанализов и систематических обзоров за последние 20 лет, посвященных вопросам оценки эффективности использования мануальной терапии при дегенеративных заболеваниях позвоночника. Рассматривали журнальные статьи российских журналов, индексируемых в РИНЦ, зарегистрированных в Science Index, в электронной библиотеке eLIBRARY.RU, статьи зарубежных журналов, опубликованных на платформах PubMed, ResearchGate. Для реализации цели исследования проводили целенаправленный поиск публикаций по ключевым словам: позвоночник, мануальная терапия, дегенерация межпозвонкового диска, боли в пояснице, боли в шее. Для повышения однородности исключили публикации, в которых анализируются стеноз позвоночника, цервикогенные головные боли, остеопороз позвонков.

Мануальная терапия позвоночника является рекомендуемым и эффективным методом лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата [1, 13].

Систематический обзор и метаанализ 6 РКИ (446 больных с острой болью в шее, средний возраст (среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD), М±SD) 34,3±6,1 года, средняя продолжительность болевого периода (острой боли в шее) 20,1±22,2 сут. При этом средняя интенсивность боли по числовой рейтинговой шкале (Numeric Rating Scale, NRS) или визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составила 5,3±1,2 балла (при оценке от 0 до 10 баллов). Методологическое качество исследований составило 5—8 баллов (в среднем 6,5±1,9 балла) при максимальной оценке в 12 баллов. При проведении метаанализа выявлено, что мануальная терапия самостоятельно или в комбинации с другими методами была эффективна у пациентов с острой болью в шее (−1,37; 95% доверительный интервал (ДИ) от −2,41 до −0,34). Полученный результат свидетельствует об эффективности применения мануальной терапии по сравнению с группами контроля (плацебо, медикаменты, физиотерапия, лечебная физическая культура (ЛФК)) [2].

В исследовании для оценки эффективности мануальной терапии у больных (37 пациентов) с острой или подострой неспецифической болью в шее проводили сравнение результатов применения постизометрической релаксации и изометрических упражнений. Внутригрупповой анализ показал, что как при использовании мануальных техник, так и в случае использования ЛФК наблюдалось значительное (p<0,001) снижение уровня болевого синдрома (по ВАШ), индекса ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее (Neck Disability Index, NDI) и диапазона движений позвоночника (Range of Motion, ROM). При проведении межгруппового анализа были продемонстрированы преимущества мануальной терапии как в отношении болевого синдрома (боль купирована у всех больных, при этом аналгезирующий эффект сохранялся в течение всего периода наблюдения) перед ЛФК (интенсивность боли снизилась), так и в плане восстановления двигательной активности шейного отдела позвоночника (восстановление полного объема безболезненных движений через 2 нед) по сравнению с ЛФК (увеличение диапазона движений происходило через 3 нед) [14].

РКИ, целью которого была оценка краткосрочных и долгосрочных эффектов спинальных манипуляций при острой боли в спине и ишиасе с протрузией межпозвоночного диска, выявило значительное уменьшение интенсивности как местной, так и иррадиирущей боли. Манипуляции оказались более эффективными на основе анализа процента случаев без боли (местная боль 28% против 6%; p<0,005; иррадиирущая боль 55% против 20%; p<0,0001), количества дней болевого периода (23,6 сут против 27,4 сут; p<0,005) и количества дней с умеренной или сильной болью (13,9 сут против 17,9 сут; p<0,05). У пациентов, которым выполнялись манипуляции, были более низкие средние показатели ВАШ1 (p<0,0001) и ВАШ2 (p<0,001) [15].

Обзор 9 систематических обзоров и метаанализов (диапазон PEDro: от 5 до 9 баллов из 11; 55 первичных исследований, 3740 пациентов) показал, что мануальная терапия более эффективна (доказательства среднего и низкого качества), чем методы, использованные для сравнения (медикаменты, ЛФК, физиотерапия, обычный уход, без лечения), в плане купирования болевого синдрома и расширения двигательных возможностей при острой и хронической неспецифической боли в пояснице и при хронической неспецифической боли в шее [16].

В ряде РКИ выявлено позитивное влияние мануальной терапии на выраженность болевого синдрома. Так, стандартная остеопатическая мануальная терапия была более эффективной при ограничениях активности, специфичных для подострой и хронической боли в поясничной области (200 пациентов), чем лечение в контрольной группе, в то же время обе методики были действенны для коррекции нарушений функционального состояния [17]. Гипоалгезирующее действие при использовании техник мануальной терапии выявлено и в ряде других исследований [18, 19]. Систематический обзор 17 современных европейских руководств по клинической практике показал, что остеопатия как часть мануальной терапии может облегчить боль в шее [20]. Авторы еще одного исследования наблюдали 25 больных с хронической болью в шее, из них 12 пациентам была проведена мануальная терапия и 13 больным назначена ЛФК (пациенты выполняли по 10 повторений каждого упражнения продолжительностью 10 с с интервалом отдыха 10 с между каждым, общее время сеанса составило 190 с). После обоих вмешательств (непосредственно после вмешательства) была установлена статистически значимая динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ (p=0,004) и активной гибкости шейного отдела позвоночника (p=0,015). В группе мануальной терапии показатели сгибания (p=0,001), наклона вправо (p=0,002) и наклона влево (p=0,005) значительно изменились между исходным уровнем и после вмешательства; в группе ЛФК улучшились сгибание (p=0,026) и разгибание (p=0,040). Улучшился тонус трапециевидной мышцы после обоих вмешательств (p=0,043 для группы мануальной терапии и p=0,005 для группы ЛФК). Различия между группами были статистически значимы при оценке наклонов назад (p=0,019) и вправо (p=0,012), а динамика показателей объема движений после вмешательства от исходного уровня была более значима в группе мануальной терапии [21]. Это свидетельствует о том, что мануальная терапия более эффективно, чем ЛФК, купирует хроническую боль в шее и повышает объем активных безболезненный движений.

Систематический обзор, посвященный оценке эффективности лечения шейной радикулопатии с подтверждением изменения нервной проводимости и без него (17 исследований, из них 9 имели общую оценку высокого качества, общее число пациентов 1182), показал, что мануальная терапия эффективна для уменьшения хронической боли в шейном отделе позвоночника и снижения индекса ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее при шейной радикулопатии в краткосрочной перспективе (наилучшие результаты дали методы, направленные на раскрытие межпозвоночного отверстия с помощью давления или поперечных колебаний). Убедительных данных о влиянии мануальной терапии, подтвержденных электромиографией, не получено [22].

Авторы систематического обзора с метаанализом (28 РКИ) представили доказательства от очень низкого до малозначимого уровня достоверности, свидетельствующие о том, что мануальная терапия является более эффективной, чем рекомендуемые вмешательства (ЛФК, физиотерапия, медикаментозная терапия), для улучшения боли в краткосрочной (стандартизированная средняя разница (SMD) 0,66; 95% ДИ от 0,35 до 0,97) и долгосрочной (SMD 0,73; 95% ДИ от 0,31 до 1,16) перспективе, а также для снижения инвалидности в краткосрочной (SMD 0,95; 95% ДИ от 0,48 до1,42) и долгосрочной перспективе (SMD 0,65; 95% ДИ от 0,23 до 1,06). Были обнаружены только преходящие побочные эффекты (например, болезненность мышц) [23].

Результаты систематического обзора и метаанализа (71 статья, 103 пациента, средний возраст 52±15 лет, 55% мужчин и 45% женщин), целью которых была оценка эффективности мануальной терапии при хронической боли в пояснице у больных, перенесших хирургическое лечение (ламинэктомия в 40% случаев, спондилодез в 34% и дискэктомия в 29%), показали, что мануальные терапевты в послеоперационном периоде применяют щадящие техники без надавливания. Манипулятивная терапия позвоночника проводилась в течение одного года после операции в 29% случаев и более чем через год после операции в 62% случаев. Достоверность доказательств этого обзора в плане купирования хронической боли в пояснице остается низкой, учитывая то, что он основан на отчетах о случаях и сериях [6].

Метаанализ, посвященный оценке влияния мануальной терапии на интенсивность боли и функции у пожилых (боль и функциональный статус оценивались через 4, 13, 26 и 52 нед) с хронической поясничной болью (10 исследований, в том числе 786 пациентов, из которых 261 был в возрасте от 65 до 91 года) выявил, что имеются доказательства среднего качества о том, что мануальная терапия приводит к регрессу болевых ощущений и расширению функциональных возможностей через 4 нед (боль: разница средних (MD) 2,56; 95% ДИ от −5,78 до 0,66; функциональный статус: SMD −0,18; 95% ДИ от −0,41 до 0,05). Авторы предложили рассматривать мануальную терапию как метод лечения поясничной боли у пожилых [24].

В систематический обзор с метаанализом по оценке эффективности применения техники мышечной энергии (первичными исходами были боль и инвалидность) у больных с неспецифической болью в пояснице (острая, подострая или хроническая боль) были включены 19 РКИ (609 пациентов с болью в пояснице), методологическое качество исследований составило в среднем 4,2 балла (интервал от 2 до 7 баллов). Три РКИ показали удовлетворительное методологическое качество (оценка PEDRo ≥6). Для пациентов с хронической болью был получен значительный результат в отношении боли в пользу мануальной терапии по сравнению с другими методами (например, мнимая мануальная терапия плюс самокоррекция, упражнения на растяжку) (11 исследований, 376 пациентов; MD= −0,51; 95% ДИ от −0,93 до −0,09; p=0,02; I²=80%). У пациентов с подострой болью мануальная терапия позволила добиться значительного и умеренного эффекта по снижению выраженности боли по сравнению с контрольной группой (3 исследования, 120 участников; MD= −1,32; 95% ДИ от −2,57 до −0,06; p=0,04; I²=88%). Существенного влияния на инвалидность не выявлено. Авторы пришли к выводу о том, что техника мышечной энергии не является эффективной для повышения работоспособности поясничного отдела позвоночника, но может быть полезной для купирования болевого синдрома [3].

Систематический обзор и метаанализ, проведенный для оценки результативности и безопасности мобилизационных и манипуляционных техник при хронической боли в пояснице (9 исследований, 1176 пациентов), выявил доказательства среднего качества, свидетельствующие, что манипуляции и мобилизация уменьшают боль и улучшают функции у пациентов с хронической болью в пояснице. SMD уменьшения уровня боли составила −0,28 (95% ДИ от −0,47 до −0,09; p=0,004; I²=57%) после лечения; в 7 исследованиях (923 пациента) SMD снижения инвалидности составила −0,33 (95% ДИ от −0,63 до −0,03; p=0,03; I²=78%) при использовании манипуляционных техник или мобилизации по сравнению с другими (ЛФК, физиотерапия) методами лечения. Анализ подгрупп показал, что манипулятивные техники более значимо снижают уровень боли и ограничения объема движений позвоночника по сравнению с ЛФК и физиотерапией (SMD= −0,43; 95% ДИ от −0,86 до 0,00; p=0,05; I²=79% и SMD= −0,86; 95% ДИ от −1,27 до −0,45; p<0,0001; I²=46% соответственно). Мобилизационные вмешательства по сравнению с ЛФК, физиотерапией снижали уровень боли (SMD= −0,20; 95% ДИ от −0,35 до −0,04; p=0,01; I²=0), но не инвалидизацию (SMD= −0,10; 95% ДИ от −0,28 до 0,07; p=0,25; I²=21%). При этом снижение уровня боли по ВАШ, достигаемое с помощью толчковых вмешательств, было на 10,75 балла больше, чем у методов сравнения; вмешательства, не связанные с толчком, снижали выраженность боль на 5,0 балла больше по сравнению с другими активными методами сравнения. Авторы сделали вывод о том, что имеются доказательства среднего качества позитивного влияния манипуляции и мобилизации на уровень боли и функциональную активность больных с хронической неспецифической болью в пояснице; а также о том, что оба метода являются безопасными [25].

Аналогичные результаты были получены в другом систематическом обзоре с метаанализом (10 исследований, 1160 пациентов), где также была подтверждена эффективность остеопатии в плане снижения уровня боли и улучшения функционального состояния у пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице. При этом ни одно исследование не было полностью оценено с низким показателем уровня предвзятости (RoB). Остеопатия оказалась более эффективной, чем контрольные вмешательства (ЛФК, имитация остеопатического манипулятивного лечения, физиотерапия), в уменьшении боли (ES −0,59; 95% ДИ от −0,81 до −0,36; p<0,00,001) и в улучшении функционального состояния (ES −0,42; 95% ДИ от −0,68 до −0,15; p=0,002). Данные среднего качества свидетельствуют о том, что миофасциальный релиз более эффективен в купировании боли, чем контрольные методы лечения (ES −0,69; 95% ДИ от −1,05 до −0,33; p=0,0002), даже при последующем наблюдении через 12 нед (ES −0,73; 95% ДИ от −1,09 до −0,37; p<0,0001). Данные низкого качества свидетельствуют о преимуществе остеопатических манипуляций в снижении уровня боли (ES −0,57; 95% ДИ от −0,90 до −0,25; p=0,001) и в изменении функционального состояния (ES −0,34; 95% ДИ от −0,65 до −0,03; p=0,001). Данные очень низкого качества свидетельствуют о том, что миофасциальный релиз более эффективен, чем контрольные вмешательства, в отношении функциональных улучшений (ES −0,73; 95% ДИ от −1,25 до −0,21; p=0,006) [26].

Систематический обзор и метаанализ, целью которого была оценка пользы и вреда спинальной манипулятивной терапии для лечения хронической боли в пояснице (47 РКИ, 9211 пациентов в возрасте 35—60 лет) установил, что мануальная терапия оказывает терапевтический эффект, аналогичный рекомендованным (медикаменты, ЛФК) методам лечения хронической боли в пояснице [27]. Данные среднего качества свидетельствуют о том, что мануальная терапия влияет аналогично рекомендуемым методам лечения в плане кратковременного купирования болевого синдрома (SMD −3,17; 95% ДИ от −7,85 до −1,51) и небольшого, клинически значимого улучшения функции (SMD −0,25; 95% ДИ от −0,41 до −0,09). Высококачественные данные говорят также о том, что по сравнению с нерекомендованными (легкий массаж мягких тканей, отсутствие лечения) методами лечения мануальная терапия обеспечивает снижение интенсивности болевого синдрома (SMD −7,48; 95% ДИ от −11,50 до −3,47), а также приводит к клиническому улучшению функции позвоночника от незначительной до умеренной (SMD от −0,41; 95% ДИ от −0,67 до −0,15).

Проведенный систематический обзор и метаанализ (14 исследований, 885 пациентов) позволил выявить, что манипуляции на грудном отделе позвоночника приносят кратковременную пользу при болях в шее [28]. Метаанализ, посвященный сравнению мануальной терапия с мобилизацией грудной клетки или шейного отдела, выявил значительную эффективность мобилизации грудной клетки для купирования боли (MD −13,63; 95% ДИ от −21,79 до −5,46) и инвалидности (MD −9,93; 95% ДИ от −14,38 до −5,48). Метаанализ, в котором сравнивали мобилизацию грудной клетки со стандартным лечением, подтвердил эффективность мануальной терапии при лечении боли (MD −13,21; 95% ДИ от −21,87 до −4,55) и инвалидности (MD −11,36; 95% ДИ от −18,93 до −3,78) при краткосрочном наблюдении и в отношении инвалидности (MD −4,75; 95% ДИ от −6,54 до −2,95) при долгосрочном наблюдении. Метаанализ, в котором сравнивали мобилизацию грудной клетки с манипуляциями на шейном отделе позвоночника, свидетельствовал в пользу метода мобилизации (MD 3,43; 95% ДИ от −7,26 до 14,11) в отношении боли без различия между немедленным и краткосрочным наблюдением.

Радикулопатия описывается как раздражение нервных корешков, возникающее в результате различных патологий, включая грыжу межпозвоночного диска (22% случаев), костные шпоры, нестабильность позвоночника [29]. Она характеризуется иррадиацией боли и/или утратой двигательной и сенсорной функции в направлении пораженного корешка [22].

Проведен систематический обзор, целью которого было определение эффективности мануальной терапии при лечении шейной и поясничной радикулопатии (27 статей, общее число больных 1801) [29]. Проанализирована 21 статья по шейной (1355 больных) и 6 публикаций по поясничной радикулопатии (446 больных). Средний балл PEDRo для шейной радикулопатии составил 6,6±1,3, а для поясничной — 6,7±1,6. При шейной радикулопатии вытяжение было базовой техникой мануальных приемов во многих исследованиях, и ни одно из них не показало превосходства при использовании в одиночку. Ручное вытяжение нередко используется в сочетании с мобилизацией нервной системы, суставными техниками, специальными упражнениями для шейного отдела позвоночника и плечевого пояса, включающими упражнения на укрепление глубоких мышц. Результаты обзора показали, что методы, ориентированные на вытяжение, являются наиболее часто выбираемой формой лечения радикулопатии и эффективны для уменьшения боли и улучшения функциональных результатов. При шейной радикулопатии наиболее эффективным является мультимодальный подход с тяговым компонентом, при поясничной радикулопатии — мультимодальный подход с тяговым компонентом, мобилизацией позвоночника и активацией основных мышц.

Целью систематического обзора и метаанализа (20 РКИ, 877 пациентов) была оценка эффективности мануальной терапии (мобилизация нервной системы) у больных с поясничной радикулопатией. Мобилизация нервной системы привела к значительному снижению интенсивности боли (g Хеджеса −1,097; 95% ДИ от −1,482 до −0,712; p<0,001; I²=85,338%). Анализ подгрупп показал, что мануальная терапия эффективно уменьшала боль, независимо от того, применялась ли она самостоятельно или в сочетании с другими методами лечения. Кроме того, уменьшалась инвалидность с заметным эффектом (g Хеджеса −0,964; 95% ДИ от −1,475 до −0,453; p<0,001; I²=88,550%), особенно в хронических случаях. В текущем метаанализе величина эффекта снижения интенсивности боли (g Хеджеса −1,097) и улучшения инвалидности (g Хеджеса=−0.964) было большим. Это говорит об их клинической значимости. Авторы пришли к выводу, что методы мобилизации нервной системы независимо от типа продемонстрировали стабильные положительные результаты как в уменьшении боли, так и в снижении инвалидности при поясничной радикулопатии [30, 31].

Результаты мануальной терапии (включая лечение с помощью дистракционных манипуляций при сгибании тазобедренного сустава) были оценены ретроспективно у 32 больных, перенесших хирургическое лечение (дискэктомию, спондилодез и/или ламинэктомию) [32]. Выявлено снижение средних значений показателя боли (по индексу потребительской лояльности Net Promoter Score, NPS) с 6,4 до 2,3 балла. Максимальный эффект был достигнут у пациентов, перенесших операцию, в которой сочетались поясничная дискэктомия, спондилодез и/или ламинэктомия (снижение уровня боли в среднем на 5,7 балла). Ни у одного из этих послеоперационных пациентов не было зарегистрировано побочных эффектов.

Для повышения достоверности результатов применения мануальной терапии был предложен новый подход, предполагающий оценку не только моментальной и быстрой реакции организма, но и отсроченной. В качестве моментальной (в течение 5—10 мин) реакции рассматривались полное устранение или существенное уменьшение биомеханических нарушений и тонуса мышц в шее, в качестве быстрой (в течение 15—30 мин) — регресс болевого синдрома (по ВАШ), увеличение объема активных движений позвоночника (угловые измерения). В качестве отсроченной (через 1—2 нед) реакции авторы предлагали использовать катамнестическое исследование с подсчетом соответствующих коэффициентов, а также результаты лабораторных исследований (оценка воспалительной активности синовиальной жидкости при помощи хемилюминесценции) [33]. В литературе описаны быстрые реакции в виде купирования болевого синдрома и увеличения объема активных движений в шейном отделе позвоночника после процедуры мануальной терапии [34, 35], а также отсроченные реакции в виде изменения концентрации провоспалительных цитокинов и глюкокортикоидов [36, 37]. В частности, были получены доказательства среднего качества достоверной разницы в том, что манипуляции на позвоночнике приводят к изменению уровня кортизола сразу после вмешательства (SMD −0,46; 95% ДИ от −0,93 до 0) по сравнению с контролем. Также были получены некачественные доказательства того, что манипуляции на позвоночнике лучше контроля после вмешательства в отношении повышения уровня субстанции P (SMD −0,48; 95% ДИ от −0,87 до −0,1), нейротензина (SMD −1,8; 95% ДИ от −2,56 до −1,04) и окситоцина (SMD −2,61; 95% ДИ от −3,5 до −1,72). Данные низкого качества показали, что манипуляции на позвоночнике не влияли на уровни адреналина (SMD 0,1; 95% ДИ от −0,56 до 0,75) или норадреналина (SMD −0,06; 95% ДИ от −0,71 до 0,6) [36]. Значительно более высокие исходные уровни TNF-α в моче наблюдались у 24 пациентов с хронической болью в пояснице по сравнению с референсным значением (p<0,001), после мануальной терапии они стали значительно ниже (p=0,03). Эти изменения сопровождались значительным уменьшением боли (p<0,001) и инвалидности (p<0,001) [37].

Комплексное применение рефлексотерапии и мануальной терапии у 273 больных с вертеброгенной цереброваскулярной недостаточностью привело к повышению исходно сниженного (90,6 мкА) регионального показателя кожных симпатических реакций (КСР) (до 118,7 мкА в основной подгруппе и до 100,9 мкА в контрольной подгруппе), что свидетельствует об улучшении функционирования сегментарного и надсегментарного отделов вегетативной нервной системы, оптимизации нейрогенных механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения у больных с расстройствами кровообращения в вертебробазилярном бассейне [38]. В систематическом обзоре (18 исследований) изучали вегетативные эффекты спинальной манипулятивной терапии. Пассивная вспомогательная межпозвонковая мобилизация вызывала симпатовозбуждение независимо от обрабатываемого отдела (шейного, грудного или поясничного отдела позвоночника), в отношении техник манипуляций наблюдались противоречивые результаты. Общее качество доказательств по всем проанализированным исходам варьировало от низкого до очень низкого качества [39].

В обзоре представлены доказательства, основанные на материалах проведенных метаанализов и систематических обзоров, среднего и низкого качества, о том, что мануальная терапия при дегенеративных заболеваниях позвоночника купирует острую и хроническую боль в шейном и поясничном отделах позвоночника, а также уменьшает выраженность мышечно-скелетной и радикулярной боли, эффективна в реабилитации больных, перенесших хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков.

Участие авторов: концепция и дизайн работы — Гамеева Е.В.; сбор и обработка материала — Мирютова Н.Ф., Новиков Ю.О., Степанова А.М., Тонкошкурова А.В.; написание текста — Мирютова Н.Ф.; редактирование — Бадалов Н.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.