Затраты на проведение респираторной поддержки и кислородотерапии на дому

Длительная респираторная поддержка и кислородотерапия (РПиК) показана пациентам с различными заболеваниями, осложнением которых является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) [1]. Известно, что ХДН возникает при неспособности дыхательной системы поддерживать нормальный для организма газовый состав крови, что приводит к развитию гипоксемии (пониженное содержание кислорода в крови) и/или гиперкапнии (избыточное содержание углекислого газа в крови) [2].

На протяжении многих лет РПиК успешно применяется в мире для лечения пациентов с различными формами ХДН [3]. Пациенты, нуждающиеся в длительной РПиК, могут получать ее в домашних условиях, что позволяет им поддерживать привычный образ жизни [4]. Применяются различные виды РПиК: это длительная кислородотерапия (ДКТ), неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ) или инвазивная искусственная вентиляция легких (ИИВЛ), также возможно сочетание ДКТ с ИИВЛ/НИВЛ. Современное оборудование позволяет проводить на дому все виды РПиК при наличии подходящих социально-бытовых условий и хорошо организованного процесса наблюдения за пациентами [5].

Средняя распространенность применения РПиК на дому в Европе среди взрослых составляет 6,6 случая на 100 000 населения [6]. С момента внедрения НИВЛ как одной из форм ИВЛ в 80-х годах прошлого столетия, распространенность этой медицинской технологии значительно возросла, достигнув 33—47 случаев на 100 000 населения в Швейцарии и Северной Европе [6]. Во Франции в период 2006—2019 гг. число пациентов, получающих РПиК на дому, увеличилось на 117% и достигло более 245 000 человек [7]. В некоторых странах активно внедряются программы домашней вентиляции легких. Например, в Чили после введения программы домашней вентиляции легких для взрослых в 2008 г. потребность в домашней респираторной поддержке оценивается на уровне 10,4 на 100 000 жителей [8].

В зарубежных исследованиях показано, что РПиК на дому является эффективной стационарозамещающей технологией, обеспечивающей автономность пациента, увеличивающей продолжительность жизни (в том числе, трудоспособной), повышающей качество жизни пациента и служащей для профилактики инвалидизации [9].

Кроме того, применение РПиК на дому позволяет снизить нецелевое использование специализированных больничных коек (в том числе дорогостоящих в отделениях реанимации и интенсивной терапии) и уменьшить общую финансовую нагрузку на систему здравоохранения благодаря снижению числа госпитализаций, обусловленных осложнениями ХДН [10].

Проблема клинико-экономической эффективности проведения различных видов РПиК на дому в условиях российского здравоохранения остается малоизученной. До недавнего времени единственной отечественной работой по экономическим аспектам применения РПиК на дому было исследование 2016 г., посвященное экономической эффективности длительной искусственной вентиляции легких в домашних условиях при оказании паллиативной медицинской помощи детям [11], после чего долгое время подобных работ не было. В 2023 г. опубликована статья об исследовании экономической эффективности ДКТ у больных бронхолегочными заболеваниями с тяжелой хронической артериальной гипоксемией, но в ней не изучались ни НИВЛ, ни ИИВЛ [12].

В нашей стране РПиК на дому в настоящее время применяется при оказании паллиативной медицинской помощи [13], источником финансирования которой являются средства бюджетов субъектов Российской Федерации. Однако этот метод лечения показан и пациентам, не нуждающимся в паллиативной медицинской помощи.

Так, например, метод РПиК включен в клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Проведение длительной респираторной поддержки на постоянной основе в домашних условиях рекомендовано пациентам с ХОБЛ со стабильным течением ХДН, не нуждающимся в интенсивной терапии¹. Применение РПиК на дому как вид лечения также указано в клинических рекомендациях по лечению идиопатического легочного фиброза² и муковисцидоза³.

Тем не менее, до настоящего времени в системе здравоохранения Российской Федерации финансирование РПиК на дому пациентам, не нуждающимся в паллиативной медицинской помощи, не предусмотрено.

Цель исследования — оценить прямые затраты на проведение респираторной поддержки и кислородотерапии в домашних условиях.

В 2021—2023 гг. на базе ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) проведено проспективное наблюдательное (обсервационное) клинико-экономическое исследование (КЭИ) с целью изучения стоимости, эффективности и безопасности РПиК на дому у больных с ХДН (протокол №HRS-2021, утвержденный локальным этическим комитетом Сеченовского Университета).

Дизайн КЭИ, в том числе критерии включения и исключения пациентов, порядок динамического наблюдения за их состоянием, методы сбора и обработки данных, а также критерии и результаты оценки клинической эффективности и безопасности РПиК на дому подробно описаны в ранее опубликованной статье [14].

Оценка затрат на длительную РПиК на дому произведена в группе из всех включенных в исследование 98 взрослых пациентов (в возрасте 18 лет и старше) с различными заболеваниями, сопровождающимися ХДН, которые в период с июля 2021 г. по июнь 2023 г. получали НИВЛ, или ИИВЛ через трахеостому и/или ДКТ.

Из 98 пациентов 60,2% (n=59) были мужского пола и 39,8% (n=39) женского, средний возраст составил 61 год (σ=15,2, min=25, max=92). Большая часть случаев ХДН обусловлена ХОБЛ (в том числе, в сочетании с синдромом ожирения-гиповентиляции) и постковидным синдромом, всего в исследовании приняли участие пациенты с 17 различными заболеваниями (см. рисунок).

Распределение пациентов — участников исследования по диагнозам.

СОГ - синдром ожирения-гиповентиляции. ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.

В зависимости от назначенного в соответствии с показаниями вида РПиК на дому все пациенты, включенные в исследование, разделены на 3 группы:

— пациенты, получающие ДКТ на дому (группа ДКТ, n=47);

— пациенты, получающие НИВЛ на дому, как в сочетании с ДКТ, так и без нее (группа НИВЛ; n=43);

— пациенты, получающие ИИВЛ на дому, как в сочетании с ДКТ, так и без нее (группа ИИВЛ; n=8).

У 73,5% (n=72) пациентов установлена инвалидность, в том числе у 22 (22,4%) пациентов группы ДКТ, у 38 (38,8%) группы НИВЛ и у 10 (10,2%) группы ИИВЛ. Большинство пациентов (73,5%, n=72) проживало в Москве, остальные — в пяти субъектах Российской Федерации (Московская, Владимирская, Костромская и Ярославская области, Чувашская Республика).

Из включенных в исследование 18 (18,4%) пациентов ранее признаны нуждающимися в паллиативной медицинской помощи, находились дома и уже получали РПиК (НИВЛ или ИИВЛ) в домашних условиях до начала исследования. Медиана продолжительности РПиК на дому у таких пациентов до включения в исследование составила 38,6 мес (10,6—68,1), т.е. 3,2 года.

Остальные пациенты соответствовали критериям включения в исследование, а РПиК на дому им рекомендована по результатам выписных эпикризов.

Обеспечение РПиК на дому проводилось в КЭИ в рамках организационного эксперимента. Создан консорциум по РПиК на дому, который нес расходы на формирование парка оборудования и расходных материалов. Исследователями разработан порядок организации РПиК на дому с участием медицинского и технического провайдеров.

Медицинским провайдером выступала лицензированная организация, оказывающая пациенту медицинские услуги на дому, связанные с РПиК, и осуществляющая динамическое наблюдение состояния пациента. В штат медицинского провайдера входили медицинские работники соответствующей квалификации.

Техническим провайдером выступала лицензированная организация, которая администрировала парк респираторного оборудования, сформированный для целей исследования, осуществляла контроль его технического состояния на дому у пациента, доставку и получение соответствующего оборудования и расходных материалов, техническое обслуживание оборудования, а также оказывала помощь специалистам медицинского провайдера при настройке оборудования, замене расходных материалов и решении прочих технических вопросов.

Сформирован парк современного сертифицированного респираторного и вспомогательного оборудования, которое передавалось пациентам безвозмездно для проведения РПиК на дому. Пациенты по назначению врача обеспечивались аппаратами ИВЛ, кислородными концентраторами, увлажнителями, инсуффляторами-экссуффляторами, отсасывателями и др. При формировании парка оборудования для оказания РПиК на дому исследователи придерживались мультибрендового подхода, и никому из производителей не дано особых преимуществ. Замена расходных материалов и техническое обслуживание оборудования производились согласно рекомендациям производителя.

В случае если на момент инициации пациент уже получал РПиК на дому и пользовался основным респираторным оборудованием, приобретенным за счет собственных средств, производилась замена такого оборудования на новое из парка, сформированного для целей исследования.

Для каждой группы пациентов сформирован стандартный набор оборудования (с учетом необходимого резервирования) и расходных материалов (табл. 1).

Таблица 1. Стандартный набор оборудования для групп респираторной поддержки и кислородотерапии на дому

Примечание. ДКТ — длительная кислородотерапия; НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких; ИИВЛ — инвазивная искусственная вентиляция легких.

Для бесперебойного обеспечения функций дыхания пациентам на ИИВЛ, получающим РПиК в круглосуточном режиме, обеспечивалось наличие преднастроенных аппаратов ИВЛ в резерве непосредственно на дому. В остальных случаях предполагалось, что при поломке респираторного оборудования оно будет заменено технической службой в кратчайшее время (как правило, в течение того же дня).

Стандартизированный набор расходных материалов сформирован для каждой из респираторных групп исходя из клинической практики. Все расходные материалы, в том числе маски и канюли, заменялись в соответствии с рекомендациями производителя основного оборудования. Применялись только сертифицированные расходные материалы.

Все пациенты находились под постоянным медицинским контролем с прямым доступом к специально организованной круглосуточной телефонной линии. Регулярные медицинские визиты на дом осуществлялись медицинским провайдером со средней периодичностью один раз в месяц. Технический провайдер осуществлял регулярное обслуживание и мониторинг технического состояния оборудования. Профессиональная ответственность медицинских сотрудников была застрахована в ПАО «Ингосстрах».

Протоколом исследования установлен план визитов — посещений пациента на дому специалистами медицинского и технического профиля — лицензированных поставщиков услуг (провайдеров) (табл. 2).

Таблица 2. План контактов с пациентами, получающими респираторную поддержку и кислородотерапию на дому

Примечание. ИДС — информированное добровольное согласие; ИРК — индивидуальная регистрационная карта.

Первый подготовительный контакт с пациентом осуществлялся в рамках скрининга либо в стационаре, либо на дому в случае уже назначенной и проводимой РПиК. В ходе скрининга проводился опрос пациента, врачи-исследователи изучали имеющуюся медицинскую документацию и назначения. Пациент в свою очередь имел возможность задать интересующие его вопросы и получить всю необходимую информацию как об исследовании, так и о РПиК на дому в целом. При соблюдении критериев принималось решение о включении пациента в исследование, с ним подписывалось информированное добровольное согласие (ИДС). Важным этапом подготовки к применению РПиК на дому являлась предварительная оценка социально-бытовых условий, проводимая совместными усилиями медицинского и технического провайдеров.

Инициирующий визит — посещение пациентов, включенных в исследование — проводился непосредственно на дому и включал в себя физикальный осмотр пациента, аппаратную диагностику и настройку работы респираторного оборудования медицинским провайдером. Специалисты технического провайдера доставляли оборудование до места проведения РПиК на дому, а также ассистировали специалистам медицинского провайдера в его установке и настройке.

По прошествии 20—30 дней с момента инициирующего визита проводился визит-мониторинг для контроля корректности работы респираторного оборудования и общего состояния пациента.

В рамках динамического наблюдения состояния пациента, контроля технического состояния оборудования и его обслуживания, а также в целях фиксирования необходимых параметров со средней периодичностью один раз в 3 месяца проводились контрольные визиты. Все фиксируемые параметры заносились провайдерами в индивидуальную регистрационную карту (ИРК).

Таким образом, в штатной ситуации протокол предполагал в среднем 5 посещений пациента, получающего РПиК на дому. В случае возникновения внештатной ситуации у каждого пациента была возможность круглосуточно обратиться в колл-центр для разрешения возникшей проблемы. При необходимости для устранения критической проблемы предусматривалась возможность внепланового/экстренного визита.

Затраты рассчитывали на основании данных, внесенных в ИРК и дневник пациента (ДП). Медицинские и технические специалисты заполняли ИРК во время каждого визита, заносили информацию о состоянии здоровья и качестве жизни пациента, о применяемом оборудовании и расходных материалах. Во время каждого визита фиксировалась конкретная модель респираторного оборудования (в том числе серийный номер каждого медицинского изделия), его общее время работы и перечень всех расходных материалов.

Пациенты и их родственники заполняли ДП в периоды между визитами медицинского и технического персонала. Если какой-либо вид расходного материала пациент заменял самостоятельно в промежутках между визитами, информация о такой манипуляции должна была быть занесена в ДП.

Для оценки стоимости предоставления оборудования рассчитывали следующие значения:

— средняя рыночная арендная ставка по каждому типу респираторного оборудования (кислородный концентратор, аппарат НИВЛ, life-support аппарат для ИИВЛ, увлажнитель, откашливатель, аспиратор), взятая как минимум из трех открытых предложений в сети Интернет;

— среднее значение расчета амортизации (линейный способ) исходя из срока полезного использования каждой модели респираторного оборудования (срок полезного использования для каждой модели каждого типа респираторного оборудования определяли исходя из информации, размещенной на официальных интернет-сайтах производителей); для расчета амортизации применялась методика, утвержденная Минфином России⁴.

Далее для каждого пациента рассчитывалось среднее арифметическое значение между двумя указанными значениями, а уровень затрат приводили к месячному базису.

Для пациентов на ИИВЛ, получающих РПиК в круглосуточном режиме, которым обеспечивалось наличие преднастроенных аппаратов ИВЛ в резерве непосредственно на дому, учитывались затраты на 2 аппарата. Для остальных пациентов в расчетах учтен дополнительный резерв в размере 10% от расчетной суммы стоимости предоставления оборудования.

Условием эксплуатации оборудования предусмотрено проведение его регламентного обслуживания и дезинфекции в среднем 1 раз в год. Затраты на техническое обслуживание оборудования учитывались в размере 10% от стоимости оборудования в год, который приведен к месячному базису.

В затраты включены расходы на приобретение пульсоксиметра и небулайзера для персонального использования каждым пациентом в течение всего срока лечения. Стоимость каждой единицы оборудования и расходных материалов фиксировалась исходя из рыночной цены его приобретения. Для расчета применялись цены 2022 г. Затраты на посещения пациентов (визиты) рассчитывали исходя из норматива финансовых затрат на 2022 г. на посещение на дому выездными патронажными бригадами при оказании паллиативной медицинской помощи, составляющего 2216,40 руб.⁵

В ходе инициирующего и контрольных визитов пациентам проводились диагностические исследования на дому: анализ газового состава крови и диагностика функций внешнего дыхания (спирометрия) с помощью портативных анализаторов. Для оценки затрат на диагностику на дому проведен анализ рынка частных медицинских услуг на дому, в результате которого за расчетное значение принята сумма 5000 руб. за один проведенный комплекс диагностических исследований.

Как отмечено выше, для удобства пациентов, а также в целях своевременного реагирования на возможные медицинские и технические проблемы, связанные с РПиК на дому, в круглосуточном режиме работал телефонный колл-центр с дежурными специалистами медицинского и технического провайдеров. По согласованию с руководством консорциума выделено два ответственных сотрудника (по одному в штате медицинского и технического провайдера), ответственных за реагирование на обращение пациентов в колл-центр. Общие ежемесячные затраты на двух сотрудников составили 149 730,00 руб. (с учетом налогов и обязательных отчислений). Эти затраты в равном объеме разнесены на всех пациентов, участвующих в исследовании, исходя из медианы продолжительности РПиК 9 мес.

Статистические расчеты выполнены с помощью специализированного программного обеспечения IBM SPSS Statistics версия 26 («IBM Corporation», США). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова—Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q₁—Q₃). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей.

Медиана продолжительности РПиК в ходе исследования составила 9,0 мес (мин/макс 8,7—9,3). На протяжении всего исследования не было ни одного случая выхода оборудования из строя с необходимостью его замены. Замена расходных материалов осуществлялась в соответствии с рекомендациями производителей, оборудование обслуживалось в регламентные сроки.

Всего в рамках исследования совершено 998 посещений пациентов (визитов), в том числе 98 визитов-скринингов, 98 визитов-мониторингов, 698 инициирующих, контрольных медицинских и технических визитов и 104 экстренных и внеплановых визита. Зафиксировано 95 обращений в колл-центр.

Наибольшие затраты связаны с проведением ИИВЛ (табл. 3): средние общие расходы на 1 пациента в месяц составили 115 046 руб. (95% ДИ 120 374—109 717 руб.); НИВЛ обходилась почти в 3 раза дешевле — 39 905 руб. на 1 пациента в месяц (95% ДИ 44 336—35 473 руб.). Проведение ДКТ стоило в среднем 10 518 руб. в месяц на 1 пациента (95% ДИ 11 128—9 909 руб.).

Таблица3. Среднемесячные расходы на оборудование, расходные материалы, техническое обслуживание и визиты к пациентам в рамках исследования

Примечание. ДКТ — длительная кислородотерапия; НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких; ИИВЛ — инвазивная искусственная вентиляция легких.

Основная часть затрат обусловлена предоставлением пациентам респираторного оборудования (с учетом 100% резервирования у пациента в случае необходимости):

— в группе ДКТ — 6339 руб. (95% ДИ 6854—5826 руб.; 60,3% от всех затрат);

— в группе НИВЛ — 27 518 руб. (95% ДИ 30 769—24 265 руб.; 69,0%);

— в группе ИИВЛ — 80 333 руб. (n=8, 95% ДИ 84 545—76 122 руб.; 69,8%).

В группе ИИВЛ были также и максимальные расходы на расходные материалы. При этом средние месячные расходы на посещения пациентов (визиты) в группах существенно не различались и составили:

— в группе ДКТ — 2583 руб. (95% ДИ 2744—2422 руб.; 24,6%);

— в группе НИВЛ — 2978 руб. (95% ДИ 3162—2795 руб.; 7,5%);

— в группе ИИВЛ — 3147 руб. (95% ДИ 3603—2691 руб.; 2,7%).

В ходе проспективного наблюдательного КЭИ определены расходы на проведение различных видов РПиК в домашних условиях. Как и ожидалось, наибольших затрат требует проведение ИИВЛ, а наименьших — ДКТ, при этом разница в расходах между группами обусловлена более высокой стоимостью оборудования, его технического обслуживания и расходных материалов, в то время как затраты на посещения существенно не различаются.

Полученные в настоящем исследовании данные необходимы для формирования способов оплаты РПиК на дому. Широкое использование этой технологии будет возможно только при определении источника финансирования и формирования нормативов финансовых затрат (или размера тарифов) на нее, в том числе для пациентов, не нуждающихся в паллиативной помощи. Аналогичные исследования, в которых изучалась бы стоимость различных видов РПиК (ДКТ, НИВЛ и ИИВЛ) у взрослых пациентов в условиях российского здравоохранения, ранее не проводились. В публикации 2016 г. оценивались затраты только на ИИВЛ у детей, нуждающихся в паллиативной помощи [11]. Работа, выполненная в Санкт-Петербурге в 2023 г., посвящена экономической эффективности исключительно ДКТ. Авторы оценили расходы на ДКТ на 1 пациента за 5 лет — 229 759 руб., что эквивалентно 3829,32 руб. в мес., то есть даже несколько меньше, чем получилось в нашем исследовании (10 518 руб.) [12]. Это может быть связано с различиями в методике расчета расходов на оборудование, поскольку единых подходов к оценке затрат на него не сформировано. В этом же исследовании показана экономическая целесообразность проведения ДКТ в домашних условиях. Так, применение ДКТ приводило к значимому сокращению расходов на лечение пациентов с обострением ХОБЛ при одновременном увеличении расходов на амбулаторное ведение и лекарственную терапию, в итоге общие прямые медицинские затраты за 5 лет при использовании ДКТ были меньше, чем без нее.

В данном проспективном наблюдательном исследовании не ставились задачи оценить экономическую эффективность РПиК по сравнению с ее отсутствием. Однако собраны данные и о других затратах (помимо затрат на ДКТ, НИВЛ и ИИВЛ), имевших место в период получения РПиК на дому участвующими в исследовании пациентами; анализ этих затрат будет представлен в следующей статье.

Настоящее исследование характеризуется относительно небольшим числом наблюдений (особенно, в группе ИИВЛ) и большим разнообразием диагнозов у пациентов — участников исследования. Тем не менее эти особенности не должны были повлиять на выявленные закономерности при оценке затрат, поскольку затраты определяются, главным образом, типом РПиК, которая зависит от тяжести дыхательной недостаточности, а не от заболевания, ее вызвавшего.

К ограничениям настоящего исследования следует отнести использованную авторами методику оценки затрат на оборудование (с использованием арендной ставки и амортизации). Однако до настоящего времени в России нет утвержденной методики расчета затрат на оборудование в подобных ситуациях, в связи с чем исследователи предложили свой метод оценки затрат.

В проспективном наблюдательном исследовании рассчитана стоимость проведения респираторной поддержки и кислородотерапии на дому. Ожидаемо наибольших затрат потребовало проведение инвазивной искусственной вентиляции легких, неинвазивная искусственная вентиляция легких обходилась дешевле почти в 3 раза, а длительная кислородотерапия — более чем в 10 раз. Основная часть затрат во всех группах обусловлена предоставлением пациентам респираторного оборудования. Полученные результаты в дальнейшем могут быть положены в основу определения нормативов финансовых затрат или тарифов на оказание медицинской помощи с использованием респираторной поддержки и кислородотерапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких (ID: 603_03; Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России). 2024. Ссылка активна на 31.07.25. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/603_3

²Клинические рекомендации. Идиопатический легочный фиброз (ID: 677_1; Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России). 2021. Ссылка активна на 31.07.25. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/677_1

³ Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) (ID: 372_2; Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России). 2021. Ссылка активна на 31.07.25. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/372_2

⁴Приказ Министерства финансов Российской Федерации от 30.03.2001 № 26н (редакция от 16.05.2016 года) «Об утверждении Положения по бухгалтерскому учету «Учет основных средств» ПБУ №6/01). Ссылка активна на 31.07.25. https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=88548

⁵Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 г. № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов». Ссылка активна на 31.07.25. https://base.garant.ru/403335795/