В последние годы рассеянный склероз (РС) привлекает особое внимание неврологов и психиатров по причине роста заболеваемости и преимущественного поражения молодого трудоспособного населения с последующей инвалидизацией [1, 2]. Частая коморбидность органических поражений головного мозга с широким спектром психической симптоматики обусловлена возможными сходными звеньями патогенеза. Острые психозы наблюдаются лишь у 2—3% больных РС и являются главным фактором сложности корректной диагностики состояния пациентов и подбора адекватной медикаментозной терапии [3, 4]. В случае отсутствия адекватного лечения у пациентов происходит формирование circulus vitiosus, составляющими которого являются неврологические и психотические проявления, пагубно влияющие на развитие заболевания и дальнейший прогноз [5]. Освещение в научной литературе тактики диагностики и ведения таких пациентов дает возможность разработки единых алгоритмов медикаментозной терапии острой психотической симптоматики на органически неблагоприятном фоне, учитывая особенности подбора лечения для больных РС, улучшение течения основного заболевания и минимизации инвалидизации молодого трудоспособного населения.

Соотношение между РС и психотическими расстройствами вариабельное: психоз может являться дебютом РС или проявлением ремиттирующего обострения заболевания, в свою очередь РС может выступать в качестве сопутствующего психическому заболеванию [6—9]. Классическим вариантом проявления психических расстройств является депрессия, которая встречается у 50% больных РС, а также другие расстройства настроения [10]. При этом характерно острое начало заболевания и многолетнее течение, даже на фоне медикаментозной терапии. Острые психотические эпизоды, сопряженные с РС, встречаются у 2—3% пациентов, что осложняет диагностику текущего состояния и назначение корректной медикаментозной терапии. Назначение лечения осуществляется методом индивидуального подбора препаратов и коррекции в зависимости от динамики состояния и сопутствующих проявлений [11]. Важно отметить, что глюкокортикостероиды (ГКС применяемые для лечения обострения РС) и интерферон-бета (применяемый как терапия, изменяющая течение РС) могут вызывать или усугубить психотические симптомы, что усложняет подбор схемы медикаментозной терапии. При этом начало острого психотического эпизода может быть отсрочено на несколько лет и проявиться уже после смены тактики терапии РС, например с ГКС на моноклональные антитела. В этом случае влияние терапии рассматривается как индуцирующий фактор начала психотической симптоматики и ее дальнейшего развития. При остром психотическом расстройстве на фоне РС препаратами выбора для купирования острого состояния являются атипичные антипсихотические средства из группы мультирецепторных блокаторов. Данная группа препаратов эффективно снижает продуктивную симптоматику и минимизирует вероятность развития экстрапирамидных расстройств.

Вариант эффективной медикаментозной терапии представлен в рамках клинического наблюдения. В целях соблюдения этических аспектов получено информированного добровольного согласия пациента на публикацию случая его болезни.

Клиническое наблюдение

Пациент 36 лет, мужчина, 176 см, 72 кг. Впервые проходил стационарное лечение в клиническом отделении первого психотического эпизода ГБУЗ «ОКСПНБ №1» Челябинска с 30.12.23 по 09.02.24.

Анамнез. Пациент — старший ребенок в семье, есть две родные младшие сестры, здоровы. Сестра матери — однояйцевый близнец, болеет шизофренией более 15 лет, ежегодно проходит стационарное лечение на фоне эпизодических обострений. Пациент состоит в браке с 2016 г., собственных детей не имеет. Родился доношенным, в срок, рос и развивался наравне со сверстниками. В общеобразовательную школу пошел в 7 лет, учился удовлетворительно, к 7 классу (13 лет) «скатился на двойки» по причине отсутствия интереса и гиперактивности. При этом проявлял особую заинтересованность к урокам труда и физики, по физике ускоренно осваивал программу под руководством преподавателя. В средней школе (11—15 лет) отмечались частые конфликты со сверстниками, был задиристым, драчливым. Также в этот период начал интересоваться спортом, но быстро остывал к увлечениям. За пару лет сменил около 6 направлений: от рукопашного боя до плавания; несколько месяцев занимался в кружке радиолюбителей. Окончил 9 классов по основной программе, классы не дублировал. Поступил в среднее специальное образовательное учреждение, где получил специальность радиомеханика. Затруднений в учебе и общении со сверстниками не было, до настоящего времени поддерживает связь с некоторыми одноклассниками и одногруппниками. После завершения обучения прошел срочную военную службу во внутренних войсках в Подмосковье. Травм и психотравмирующих событий за время службы не было. Незадолго до службы в армии, а также во время прохождения срочной военной службы испытывал эпизоды бессонницы и тревоги, которые могли длиться по несколько дней, отсутствие ночного сна днем не восполнялось. Субъективно списывал все на усталость и переживания, за медицинской помощью не обращался, медикаменты самостоятельно не принимал. После завершения службы начал работать монтажником на высотных работах. Проработал на одном месте около 1,5 года, затем оставил работу и уехал к родителям в Республику Башкортостан, желая помогать с пасекой, но вскоре вернулся в Челябинск и продолжил работать монтажником, но уже в частном порядке вместе со своими знакомыми. Дебют неврологического заболевания относится к декабрю 2011 г. (24 года), когда на фоне периода сверхурочных работ в тяжелых климатических условиях появились правосторонняя гипостезия нижнего сегмента лица, головокружение, ремиттирующий парапарез верхних конечностей. В течение 1 сут область гипостезии распространилась на правую половину лица, шею, отмечались снижение слуха на правой стороне, правосторонний гемипарез, дизартрия и соматовегетативные проявления. Был госпитализирован в ГАУЗ «ОКБ №3» Челябинска в отделение нейрохирургии. На момент диагностики первой атаки по результатам МРТ головного мозга обнаружены множественные очаги демиелинизирующего характера в веществе больших полушарий, стволе мозга. Подтверждена диссеминация процесса в пространстве и времени. Состояние потребовало дальнейшей установки эпицистостомы ввиду задержки мочеиспускания. Пациенту была назначена терапия препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, первой линии — подкожные инъекции иммуномодулирующим препаратом Копаксон, который в последующем был заменен на иммуномодулирующий препарат для подкожного введения Аксоглатиран. После зарегистрированной атаки заболевания на фоне лечения в 2018 г. пациент переведен на высокодозный интерферон-b1 в разовой дозировке 9,6 млн ЕД подкожно, также назначен один курс пульс-терапии. В этот же период пациент наблюдался ежемесячно неврологом и в динамике. В течение 5 мес степень выраженности заболевания, оцененная по шкале оценки инвалидности (Expand Disability Status scale (EDSS)), меняется с 6,0 до 4,0 баллов. Далее состояние стабилизируется и до настоящего времени остается на уровне EDSS 4,0 балла. При этом на МРТ головного мозга в белом веществе лобных, теменных и височных долей визуализируются множественные, количеством до 25, полиморфные разнокалиберные очаги измененного МРТ-сигнала. Очаги визуализируются в разных стадиях трансформации: изоинтенсивные, минимально и умеренно гипоинтенсивные по типу «черных дыр», аксиальными размерами от 2 до 10 мм в длиннике, расположенные перивентрикулярно и субкортикально. Аналогичный очаг аксиальным размером 16×8 мм выявляется в варолиевом мосту справа. При контрастном усилении в структуре очага в варолиевом мосту определяется участок накопления контраста неправильной формы аксиальным размером 8×3 мм. После данных осмотра и МРТ-исследования в 2018 г. терапия изменена с иммуномодуляторов на моноклональные антитела ежегодными курсами. На фоне терапии присутствуют демиелинизированные очаги головного мозга без прогрессирующей динамики при ежегодном МРТ-мониторировании (рис.1, 2). В связи со стойкой утратой работоспособности была установлена 2-я группа инвалидности бессрочно.

Рис. 1. МРТ головного мозга 2021 г.

Толщина скана 3 мм. Контрастирование Гадовист 7,5 мл внутривенно.

Рис. 2. МРТ головного мозга 2022 г.

Толщина скана 3 мм. Контрастирование Гадовист 7,5 мл внутривенно.

Ухудшение психического состояния связывает с поездкой к родителям в Республику Башкортостан в мае 2023 г., во время которой был приглашен бывшим одноклассником и его сожительницей в гости. Делится переживаниями о том, что отказался выпивать крепкие спиртные напитки, но позже, приняв маленькую дозу алкоголя, ощутил чрезвычайное сильное опьянение, которое настигло волнообразными приливами, словно в напиток «что-то подмешали». Также во время этой встречи произошел эмоциональный конфликт между пациентом и одноклассником, причина которого оказалась неясна. Вернувшись домой пациент испытывал тревогу и настороженность, упорно пытался понять причину недавнего конфликта, переживаниями относительно произошедшего с родными не делился. Вскоре состояние самостоятельно купировалось, но через несколько месяцев, в сентябре 2023 г., вновь стал настороженным и тревожным, погруженным в свои переживания. Данные симптомы сохранялись в течение 3 мес, после которых возник эпизод бессонницы на фоне тревоги и наплыва мыслей. Пациент начал высказывать идеи преследования, казалось, что «повсюду следят, дома везде жучки и микрофоны», говорил очень тихо, тщательно подбирал слова и заметно опасался всего происходящего вокруг, отказывался водить машину и выходить из дома. Через несколько суток, которые сопровождались отсутствием сна, стал переживать, что «со мной связался одноклассник и сообщил, что я изнасиловал детей, теперь мне грозит пожизненное», на основании этого был уверен, что его «разыскивают Следственный комитет и ФСБ». Еще через несколько дней стал активно высказывать родным суицидальные мысли: «жить не хочется… что с вами будет, когда меня посадят, всем только хуже будет». Позже обратился в частный медицинский центр к психиатру, не упоминая мысли суицидального характера и тревогу относительно «слежки». Жалобы акцентировал на устойчивой бессоннице и легкой тревожности. Был назначен хлорпромазин, под действием которого пациент проспал около 1 сут, но после пробуждения вся симптоматика вернулась. Спустя 1 сут бредовые переживания о слежке усилились, «видел, как окна в доме напротив горят, за мной смотрят постоянно, а потом уходят». Нарастали страх, тревожность и наплыв суицидальных мыслей. При попытках уснуть возникали жуткие ночные кошмары, сопровождающиеся «хаосом в голове». В связи с вышеуказанным состоянием был стационирован в Областную клиническую специализированную психоневрологическую больницу №1 в отделение первого психотического эпизода. На момент госпитализации очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

Психический статус на момент поступления. Спокойно соглашается на беседу. Внешне опрятный, коротко подстрижен, гладко выбрит, асимметрии лица нет. Сознание ясное, продуктивному контакту доступен. Ориентирован в собственной личности, месте и времени верно, понимает, что находится в психиатрической больнице. Поза закрытая, несколько склоняется над столом, жестикуляция и мимика скудные. На контакт с врачами идет неохотно, скрытный. После детализации жалоб и психического состояния пациент старается отвечать развернуто, по существу, однако пытается различными способами обойти неприятные темы для разговоров, жалобы приуменьшает, диссимулирует. При вопросе о наличии жалоб и причин госпитализации сообщает, что «все пошло не так» еще в мае 2023 г. когда пациент увиделся с одноклассником: «Мне каким-то образом через бывших одноклассников передали, что я совершил акты изнасилования несовершеннолетних детей», из-за чего «разыскивают ФСБ и Следственный комитет». При этом отмечает, что «я отчетливо помню, что ничего такого вообще не было и не могло быть». Далее сообщает, что данный эпизод переживаний бредового характера вскоре самостоятельно купировался. Делится переживаниями, что на протяжении последующих месяцев испытывал тревожность, периоды бессонницы и «наплыв мыслей». Сообщил, что в сентябре 2023 г. «стал замечать, что за мной следят, то из дома напротив, то сосед на улице стоит смотрит, пока я машину чищу… зачем он смотрит, а потом уходит», был уверен, что «в квартире стоят камеры, диктофоны, жучки и прочее для слежки». Припоминает, что «помимо эпизода с изнасилованием детей, одноклассники еще сказали, что у меня есть дочь от девушки, с которой я был до жены, а такого быть не может… давно не общаемся». Помимо этого, якобы, был эпизод, «что я девушку заразил ВИЧ, а как это возможно? Я ведь ВИЧ не болею». На фоне частично сохраненной критики к своему состоянию фиксируется на попытках логически соотнести происходящие события и свои «воспоминания». Жалуется, что из-за данных проявлений испортились отношения с некоторыми родственниками: «звонила мать жены — ругалась и говорила, чтобы я сноху и внуков ее в покое оставил, а я ведь ничего такого не делал». Рассказывает о бессоннице на фоне ночных кошмаров или «наплывов мыслей о происходящем», с которыми самостоятельно справиться не может. Помимо «хаоса мыслей», «периодически снятся навязчивые сны, когда мне жена изменяет, но я же понимаю, что это всего лишь сны». Только после нескольких уточняющих вопросов делится переживаниями относительно ревности и подозрений в неверности супруги, хотя объективных причин на это не имеет. В дневное время, чтобы справиться с наплывом мыслей, пытается общаться с другими пациентами и участвует в совместном досуге. Помимо бессвязного наплыва мыслей, периодически «появляются идеи для новых сооружений и изобретений», которые пациент самостоятельно конструирует для помощи отцу на семейной пасеке, хотя «отец не принимает новаторства». Суицидальные мысли отмечает в течение нескольких дней до госпитализации: «просто жить не хотелось... вот посадят меня на пожизненное, а как семье тяжело будет…», но мысли о совершении истинного суицида отрицает: «я христианин, а смерть от рук своих — это самый страшный грех…». Внимание неустойчивое, переключаемое. Интеллектуально-мнестические функции в норме, соответствуют полученному образованию и жизненному опыту. Фон настроения на момент осмотра устойчивый, слегка сниженный, эмоции живые. В процессе сбора анамнеза жизни часто переключается на темы «осмысления произошедшего с ним», а также «поисков решений, чтобы такого не повторилось». Критика к своему состоянию, болезни снижена.

Лабораторные показатели: общие анализы крови и мочи, ФПП+креатинин, ТТГ, глюкоза натощак без отклонений от нормы. Сифилис, гепатит, ВИЧ отрицательные.

ЭЭГ головного мозга: легкие диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга.

МРТ головного мозга: получены изображения суб- и супратенториальных структур головного мозга. В белом веществе полушарий мозга, преимущественно перивентрикулярно, определяются диффузные T2-гиперинтенсивные очаги округлой и овальной формы до 13×20 мм — около 12 очагов, а также субкортикально около 8 очагов. Субтенториальных очагов нет. В T1 ВИ наиболее крупные очаги гипоинтенсивны. При внутривенном контрастном усилении очагов патологического накопления контраста не выявлено. Срединные структуры не смещены. Боковые желудочки обычной формы, не расширены, симметричны, III — до 3 мм шириной, IV — не расширен. Конвекситальные и базальные субарахноидальные пространства не расширены. Пинеальная область без особенностей, четверохолмная пластина не деформирована, проходимость сильвиева водопровода визуально не нарушена. Гипофиз не увеличен. Хиазма не деформирована, не смещена. Пневматизация основной пазухи не нарушена.

Консультация невролога: G35 «Рассеянный склероз, ремиттирующий тип течения. Синдром спастического тетрапареза, мозжечковых, чувствительных, тазовых нарушений». EDSS 4,0.

Консультация офтальмолога: глазное дно без патологии.

Заключение экспериментально-психологического исследования: в ходе проведенного исследования у пациента выявляются снижение общего темпа психических процессов, достаточный объем всех видов памяти, снижение всех функций внимания, истощаемость и утомляемость. В тесте с пиктограммами выявляются нарушения по органическому симптомокомплексу. По шкале Бека и госпитальной шкале депрессии и тревоги у испытуемого выявляется отсутствие депрессии и тревоги. При тестировании по методике Шмишека—Леонгарда у испытуемого выявляются черты циклоидно-лабильного психотипа личности. При обследовании личностных особенностей выявляются повышенные показатели по шкалам «агрессивность», «ригидность» и акцентуированные черты по шкалам «спонтанность», «тревожность», «лабильность», что указывает на явную склонность к агрессивным высказываниям или действиям, субъективизм, инертность (тугоподвижность) установок, настойчивость и настороженную подозрительность, раскованность поведения и стремление к лидированию, склонность к навязчивым страхам и паническим реакциям, дезадаптивное состояние, изменчивость настроения, мотивационную неустойчивость. Критика к своему состоянию снижена. При исследовании мыслительной деятельности на фоне достаточного уровня обобщения и абстрагирования выявляется нарушение мотивационного компонента в виде актуализации слабых латентных признаков.

Диагноз: органическое бредовое расстройство в связи с РС (по МКБ-10 рубрики F06.27 и G35), паранойяльный синдром.

Терапия. В качестве купирующей терапии был назначен кветиапин 400 мг/сут в комплексе с анксиолитическим препаратом алимемазин 10 мг/сут на ночь. Психопродуктивная симптоматика постепенно стала терять свою актуальность, стала формироваться критика к перенесенному состоянию, сомневался в реальности идей, пытался рационализировать свое поступление в стационар. К условиям отделения адаптировался постепенно, по мере снижения бредовой симптоматики стал избирательно общаться с другими пациентами своего возраста, участвовать в групповых психокоррекционных мероприятиях с психологом отделения, включался в трудовую деятельность. За период наблюдения неврологической симптоматики не наблюдалось. Пациент продолжает принимать назначенную терапию с положительной динамикой. В клинической картине преобладает лабильность настроения без депрессивной симптоматики. Пациент строит реальные планы на ближайшее будущее, бредовых идей активно не высказывает, но критика к своей болезни сформирована не полностью.

Обсуждение

Полиморфное психотическое состояние пациента, описанное в клиническом случае, дает развернутую картину этапного течения психических нарушений, связанных с РС. Продромальными симптомами психических нарушений, ассоциированных с РС, в данном клиническом случае могут стать эпизоды тревожности и индуцированная этим бессонница как в ночное, так и в дневное время. Данная симптоматическая картина находит отражение в результатах МРТ головного мозга, проведенной в течение нескольких лет (с 2019 по 2022 г.). Множественные очаги в лобной, височной, теменной долях, а также в стволе головного мозга расположены диффузно, округлыми образованиями до 13×20 мм, но при этом достаточно стабильны и за 4 года исследований почти не изменяются. Течение психотической симптоматики акцентируется регредиентным эпизодом в 2023 г., во время которого отчетливо прослеживается паранойяльный синдром, сопровождающийся аффективной лабильностью. Данное состояние достигает степени аффективной инконтиненции, которая проявляется в ответ на любое воспоминание событий собственного прошлого, в данном случае размышлений и самоанализа относительно бредовой фабулы. В период ремиссии в течение 4 мес у пациента проявляются лишь закрепившиеся паттерны психоза на фоне РС в виде эпизодов бессонницы и тревожности, которая сопровождается наплывом мыслей. Позже психоорганическая симптоматика приобретает хроническое течение и выходит на «плато».

Следующим этапом в картине психотических расстройств является острое состояние пациента в конце 2023 г., на фоне которого он был стационирован и начата антипсихотическая терапия. К психическим симптомам предыдущих этапов психоза добавились эндоморфные продуктивные психопатологические расстройства: активная бредовая симптоматика параноидного характера, нарушения мышления, а также суицидальные мысли. Накануне госпитализации пациенту был назначен хлорпромазин для купирования тревожного состояния и ассоциированной бессонницы. По завершении 24-часового сна на фоне приема психотропного средства возникла симптоматика острого полиморфного психотического расстройства из-за повышенной чувствительности к терапевтическим дозам препарата, которая обусловлена РС. На этом этапе в характерологических чертах пациента преобладают эксплозивность, гневливость и аффективная вязкость, из-за которой пациент находится в состоянии непрерывного самоанализа. На фоне симптоматической лабильности, которая возрастает параллельно развитию психоорганического синдрома, отмечаются депрессивные реакции, снижается уровень активности и интенсивности побуждений к продуктивной деятельности, усугубляя депрессивные состояния пациента.

Заключение

Диагностика и выбор медикаментозной терапии в случае возникновения острого психотического расстройства на фоне РС представляют определенные сложности. Манифестирование психопатологической симптоматики может наблюдаться на любом этапе течения основного заболевания, поэтому требует особенной внимательности при сборе анамнеза и описании клинических проявлений. Купирование острой симптоматики психотического эпизода и дальнейшее лечение осложняются чувствительностью пациентов с РС к действию лекарственных средств. Для медикаментозной терапии была разработана индивидуальная схема лечения с использованием атипичного антипсихотического препарата в комплексе с нейролептиком с анксиолитическим эффектом. Кветиапин проявляет более высокое сродство к серотониновым (гидрокситриптаминовым) рецепторам (5HT2), чем к дофаминовым рецепторам D1 и D2 головного мозга; это снижает риск развития экстрапирамидных нарушений, что особенно важно для пациентов с неврологическими расстройствами. Выстроенная терапия соответствует всем принципам безопасного поддерживающего лечения, минимизирует осложнения со стороны основного заболевания (РС), а также направлена на устойчивую ремиссию относительно психических нарушений. Достижение полного купирования эндоморфного продуктивного психопатологического расстройства благоприятно сказывается не только на состоянии пациента, но и на снижении динамики развития РС [12].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.