Рассеянный склероз (РС) — это хроническое демиелинизирующее заболевание, в основе которого лежит комплекс аутоиммунно-воспалительных и нейродегенеративных процессов, приводящих к множественному очаговому и диффузному поражению ЦНС, следствием которого являются инвалидизация пациентов и значительное снижение качества их жизни [1, 2]. РС является одной из основных причин инвалидизации пациентов молодого возраста после травматических повреждений.

На сегодняшний день собран большой объем эпидемиологических данных, что позволяет изучать изменения заболеваемости и распространенности РС с течением времени [3]. С дальнейшим совершенствованием диагностических критериев, увеличивающим частоту ранней диагностики, в последние десятилетия во многих регионах отмечается повсеместное увеличение распространенности и заболеваемости РС [4].

Согласно отчету третьего издания Атласа РС, число больных РС во всем мире увеличилось с 2,3 млн в 2013 г. до 2,8 млн в 2020 г. и 2,9 млн в 2023 г. Средняя распространенность РС во всем мире составляет 30 на 100 тыс. населения. Медианная частота новых случаев ежегодно составляет 2,5 на 100 тыс. населения/год [5]. Хотя РС встречается во всех частях мира, его распространенность сильно варьирует [6]. Заболеваемость в детском возрасте низкая, но быстро возрастает после подросткового возраста, где пик наблюдается между 25 и 35 годами, а затем постепенно снижается. Так, среди различных регионов медианный показатель распространенности является самым высоким в Европе — 137 на 100 тыс. населения, из них 13,3 на 100 тыс. населения — в возрасте до 18 лет. Далее следует распространенность, равная 32 на 100 тыс., в регионах Восточного Средиземноморья (из них 8,5 на 100 тыс. населения — дети), 111 — в Северной и Южной Америке (из них 4,6 на 100 тыс. населения — дети), 5,0 — в Западной части Тихого океана (из них 1,5 на 100 тыс. населения — дети), 9 — в Юго-Восточной Азии (из них 0,9 на 100 тыс. населения — дети) и 5 — в Африке (из них 0,1 на 100 тыс. населения — дети) [7]. В некоторых регионах, таких как Африка, на оценку распространенности РС, вероятно, может оказывать влияние меньшая доступность населения к неврологической помощи, что приводит к систематическому низкому уровню диагностики и недооценке распространенности РС в этом регионе [8].

Средний возраст постановки диагноза РС в зависимости от региона составляет 30 лет в странах Африки и Восточного Средиземноморья, 31—32 года в Западной части Тихого океана и в Юго-Восточной Азии, 33—34 года в странах Америки и Европы [5].

Рецидивы РС связаны с сезонными колебаниями: пики заболеваемости приходятся на весну, а спады — на зиму. Эта тенденция наблюдается как в Северном, так и в Южном полушариях. Текущие эпидемиологические исследования показывают, что РС чаще встречается у женщин, независимо от региона. Это говорит о том, что женщины в сравнении с мужчинами могут быть более чувствительны к изменениям окружающей среды, играющим роль в развитии определенных аутовоспалительных и нейродегенеративных расстройств, включая РС [9, 10].

Россию в целом можно рассматривать как страну со средним риском развития РС. Но окончательные данные по распространенности РС существенно разнятся. Так, по сведениям Научного центра неврологии в РФ количество пациентов с РС по состоянию на 2022 г. составлял более 150 тыс. случаев (из них более 700 — дети) с распространенностью 55 на 100 тыс. человек, тогда как по данным Минздрава число пациентов с РС находится на уровне около 52 тыс. [11]. Большая разница в цифрах, вероятно, обусловлена несовершенством системы учета и отсутствием единого регистра пациентов.

В последних эпидемиологических работах распространенность и заболеваемость РС в РФ также значимо увеличились [12, 13]. В исследовании 2006 г. Н.А. Малковой и соавт. [14] распространенность РС в Новосибирске также демонстрировала рост и составила на 1984, 1997 и 2003 гг. 29,2, 49,3 и 54,4 на 100 тыс. населения соответственно. При этом тенденции в значимом увеличении заболеваемости РС отмечено не было (с 1,59 до 2,67 на 100 тыс. населения/год, p<0,05).

На всей территории России в структуре заболевших женщины в значительной степени преобладают над мужчинами, однако в разных регионах это соотношение варьирует в пределах 1,4:1 — 4:1. Средний возраст дебюта заболевания среди взрослого населения по стране 28,3—31,2 года. Дети с РС составляют в России примерно 4—5% всех пациентов с данным заболеванием. Средний возраст начала заболевания 14,2 года [15].

Данные последних исследований указывают на увеличение доли пациентов в возрасте старше 50 лет, что связано непосредственно с доживанием пациентов, а также с дебютом заболевания в этом возрастном промежутке [16]. Последний систематизированный обзор, посвященный дебюту РС в возрасте старше 50 лет, указывает что доля данных пациентов составляет около 5% от всех пациентов с этим заболеванием [17].

Частично рост зарегистрированных случаев РС можно объяснить изменением диагностических критериев, улучшением здравоохранения, а также повышением осведомленности общественности. Параллельно росту заболеваемости изменилось и течение заболевания РС. Время до инвалидизации увеличилось, улучшилась выживаемость у пациентов с ремиттирующим РС (РРС). Изменения в течении заболевания, вероятно, являются результатом более полной диагностики доброкачественного РС, терапии, модифицирующей заболевание, и изменений в естественном течении заболевания, обусловленных образом жизни.

Цель исследования — изучить динамику эпидемиологических характеристик РС с 01.01.2003 по 01.01.2024 в Новосибирске в сравнении с предшествующим 20-летним исследованием.

Материал и методы

Для анализа основных эпидемиологических показателей были сформированы когорты распространенности и заболеваемости. В первую когорту вошли 2254 пациента с РС, живущих в Новосибирске на контрольный день 01.01.2024. Вторую когорту составили 1998 пациентов с дебютом заболевания с 01.01.2003 по 31.12.2023 включительно.

В исследование включены пациенты с клинически и радиологически достоверным диагнозом РС в соответствии с принятыми международными критериями Позера до 2000 г., а далее соответствующими критериями Макдональда пересмотров 2001, 2005, 2010 и 2017 гг.. Начало заболевания определялось по времени появления первых симптомов. Время диагностики РС было определено по году установления его неврологом областного центра РС и других аутоиммунных заболеваний нервной системы Новосибирска (ОЦРС).

С целью получения максимально полной информации о популяции Новосибирска в целом и пациентов с РС в частности нами были взяты сведения из архива ОЦРС, медицинской информационной системы Новосибирска и Новосибирской области, официальных данных Всероссийской переписи населения (ВПН) в 2010 г., 2020—2021 гг. и переписи населения в Новосибирске на 01.01.2023 (с учетом итогов Всероссийской переписи населения 2020 г.).

В исследуемых группах пациентов нами ретроспективно оценена динамика заболеваемости за последние 20 лет. Для оценки риска развития РС в исследуемой популяции и отдельных группах заболеваемость рассчитывалась в целом, в популяции наибольшего риска, по полу, по возрастным интервалам. С целью нивелирования влияния разнородного полового и возрастного состава населения Новосибирска применялся метод стандартизации показателей (стандартная европейская популяция,13.07.2013).

Статистический анализ. При описании базы данных пациентов с установленным диагнозом РС, наблюдаемых в ОЦРС, использовались пакеты анализа данных программ Excel, StatTech v.4.1.7. Достоверность динамики количественных эпидемиологических и клинических показателей течения РС определялась с помощью корреляционного и регрессионного анализов (метод линейной парной регрессии). Значения являлись статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Всего в когорту распространенности (на 01.01.2024) на территории Новосибирска включены 2254 пациента с РС, из них 1583 (70,23%) женского и 671 (29,77%) мужского пола (соотношение мужчины:женщины=1:2,36). Средний возраст пациентов составил 46,146±0,479 года, при этом данный показатель у женщин и мужчин составил соответственно 46,149±0,571 и 46,085±0,874 года. Средняя длительность болезни 15,689±0,356 года, минимальная — менее 1 года, максимальная — 63 года. Средний возраст начала заболевания 30,479±0,329 года, минимальный — 6 лет, максимальный — 69 лет. В возрасте до 18 лет заболели 168 (7,45%) пациентов, в возрасте 50 лет и старше — 138 (6,12%).

Рассчитана распространенность PC во всей популяции жителей Новосибирска на 1.01.2024 — 137,8308 (стандартизованный показатель — 123,43) на 100 тыс. населения. Распространенность среди женского населения составила 172,56 (стандартизованный показатель — 154,53) на 100 тыс. населения, среди мужского — 91,35 (стандартизованный показатель — 81,81) на 100 тыс. населения.

Известно, что РС наиболее часто встречается в возрастном интервале от 10 до 60 лет (популяция наибольшего риска). Распространенность РС для популяции наибольшего риска составила 203,6252 (стандартный показатель — 210,01) на 100 тыс. населения. Представленные показатели превышают среднюю общероссийскую распространенность РС (50—100 пациентов на 100 тыс. населения) и принадлежат зоне высокого риска заболевания согласно 3-му изданию Атласа РС.

Наиболее часто РС встречался в возрастном интервале 30—49 лет (30—39 лет — 211,95 (стандартизованный показатель — 284,91) на 100 тыс. населения; 40—49 лет — 278,91 (стандартизованный показатель — 306,62) на 100 тыс. населения). Распространенность РС в различных возрастных группах представлена в табл. 1.

Таблица 1. Распространенность РС в различных возрастных группах

Примечание. Здесь и в табл. 2—4: * — стандартизация с учетом европейской стандартной популяции, 13.07.2013.

В дальнейшем анализировалась распространенность по возрастным группам отдельно для женской и мужской популяций (табл. 2).

Таблица 2. Распространенность РС в зависимости от пола и возраста

В общей популяции пациентов с РС на 01.01.2024 половое соотношение соответствует тенденции с преобладанием женщин — отношение мужчины:женщины=1:2,36, однако не достигает 3—4-кратного преобладания женщин. При анализе педиатрического РС продемонстрировано наиболее максимальное преобладание женщин над мужчинами (более чем в 20 раз). Анализ полового соотношения в возрастных группах 20—69 лет не показал значимого отличия от общепопуляционного соотношения. В возрасте старше 70 лет соотношение уменьшается с сохранением преобладания женщин (соотношение мужчины:женщины=1:1,75), что, вероятно, обусловлено большей продолжительностью жизни женщин по сравнению с мужчинами в РФ. Наиболее частый возраст наблюдаемых пациентов находится в интервале 40—49 лет, наиболее стойко для женщин. После стандартизации показателей заболеваемости у мужчин отмечено преобладание в интервале 30—39 лет.

Динамика распространенности РС в Новосибирске представлена в рис. 1.

Рис. 1. Динамика распространенности РС.

Анализ динамики общей заболеваемости РС в Новосибирске показал колебания от 4,84 (на 2003 г.) до 3,79 (на 2023 г.) на 100 тыс. населения/год. Наименьшая заболеваемость пришлась на 2023 г. (3,79), наибольшая — на 2018 г. (8,48). Средняя заболеваемость РС за 20-летний период исследования составила 6,38±0,0449 на 100 тыс. населения/год. Средний показатель у женщин составил 8,29±0,0875, у мужчин — 4,37±0,086.

Заниженный показатель за 2023 г. не отражает истинной заболеваемости РС, что объясняется наличием интервала «дебют—диагноз». За 20-летний период исследования интервал «дебют—диагноз» в среднем составил 1,77±0,921 года (медиана — менее 1 года). При анализе данного показателя в первые 10 лет исследования (с 2003 по 2012 г. включительно) среднее значение составило 2,58±0,0066 года (медиана — 1 год). В последующие 10 лет исследования (с 2013 по 2023 г. включительно) среднее значение составило 1,15±0,0645 года (медиана — менее 1 года). Отмечено значимое ежегодное уменьшение интервала «дебют—диагноз» за период исследования (r_xy=–0,189, p<0,001). С учетом полученного интервала «дебют—диагноз» показатель заболеваемости РС за 2023 г. не может быть оценен как истинный к контрольному дню исследования (01.01.2024) и не включается в дальнейший анализ.

С целью нивелирования ежегодных колебаний произведен расчет заболеваемости РС по 5-летним интервалам. Результаты, представленные на рис. 2, демонстрируют тенденцию к росту заболеваемости РС.

Рис. 2. Динамика заболеваемости РС по 5-летним интервалам.

По полученным данным отмечено увеличение общей заболеваемости РС (с 5,12±0,0662 до 7,71±0,0246, r_xy=0,537, p=0,012), преимущественно за счет женщин (с 6,56±0,1118 до 11,01±0,091, r_xy=0,663, p=0,001). В то время как мужчины не демонстрирует значимую тенденцию к росту заболеваемости (с 3,41±0,1075 до 4,88±0,1715, r_xy=0,15, p=0,515). При оценке ежегодной динамики общей заболеваемости РС у женщин установлена заметной тесноты прямая корреляционная связь. Зависимость для общей популяции и популяции женщин описывается уравнениями парной линейной регрессии и представлена на рис. 3, а, б.

Рис. 3, а. График регрессионной функции динамики общей ежегодной заболеваемости РС.

Y_{общая заболеваемость}=0,111·X_{год дебюта РС} — 217,627.

Рис. 3, б. График регрессионной функции, характеризующий ежегодную динамику заболеваемости РС у женщин.

Y_{заболеваемость у женщин}=0,223·X_{год дебюта РС} — 441,365.

Продемонстрировано увеличение общей заболеваемости РС и заболеваемости РС у женщин на 0,111 и 0,223 соответственно с каждым новым календарным годом. Полученные модели объясняют 28,9 и 43,9% наблюдаемой дисперсии заболеваемости соответственно и являются статистически значимыми (p=0,012 и p=0,001 соответственно).

Динамика заболеваемости РС у мужчин имела тенденцию к ежегодному увеличению на 0,034, однако не достигала статистической значимости (p=0,515).

При оценке заболеваемости РС в различных возрастных группах получены закономерные результаты с максимальной заболеваемостью в возрастном интервале 20—29 лет. В когорте заболеваемости средний возраст начала РС составил 30,53±0,356 года (медиана 29 лет). Отмечено статистически значимое увеличение случаев развития РС в возрастном интервале 10—19 лет (p=0,004), в то время как увеличение количества случаев развития РС в возрастном интервале 50—59 лет не достигало статистической значимости (p=0,307). Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Динамика заболеваемости РС в возрастных группах

Примечание. ** — различия показателей статистически значимы (p<0,05).

Отдельно проанализирована динамика возраста начала РС. Показано, что ежегодно возраст начала РС увеличивался на 0,146 года, что сопровождалось значимой прямой корреляционной связью (r_xy=0,08, p<0,001). Полученная модель объясняет 0,6% наблюдаемой дисперсии возраста начала РС.

Заболеваемость РС у женщин сохраняется наибольшей в возрастном интервале 20—29 лет (медиана 30 лет; средний возраст 30,86±0,0445 года), а у мужчин отмечено смещение возрастного интервала с 30—39 лет (по результатам исследования Н.А. Малковой, 2005 г.) к 20—29 годам (медиана 29 лет; средний возраст 29,84±0,5854 года). Результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4. Динамика заболеваемости РС по возрасту и полу

Отдельно проанализированы показатели заболеваемости РС у лиц младше 18 лет (ранний/педиатрический РС) и старше 50 лет (поздний РС). За 20-летний период исследования дебют РС в возрасте младше 18 лет встречается у 163 пациентов, в возрасте 50 лет и старше — у 138. Средний возраст пациентов с ранним РС составил13,78±0,363 года, с поздним РС — 53,89±0,517 года. Средняя заболеваемость ранним РС составила 2,68±0,2044 на 100 тыс. населения/год, поздним РС — 1,51±0,1276 на 100 тыс. населения/год.

Динамика заболеваемости ранним и поздним РС представлена на рис. 4.

Рис. 4, а. Динамика заболеваемости ранним РС.

Рис. 4, б. Динамика заболеваемости поздним РС.

Отмечена тенденция в значимом увеличении количества случаев раннего и позднего РС. При оценке динамики ежегодной заболеваемости ранним и поздним РС была установлена умеренной и заметной тесноты прямая корреляционная связь соответственно (r_xy=0,45, p=0,041 и r_xy=0,622, p=0,003 соответственно) (рис. 5).

Рис. 5, а. График регрессионной функции, характеризующий ежегодную динамику заболеваемости ранним РС.

Y_{заболеваемость до 18 лет}=0,145·X_{год дебюта РС} — 289,206.

Рис. 5, б . График регрессионной функции, характеризующий ежегодную динамику заболеваемости поздним РС.

Y_{Заболеваемость старше 50 лет}=0.112·X_{год дебюта РС} — 224.075.

Обсуждение

В Новосибирске распространенность РС рассчитана на 01.01.1999, 01.01.2003, 01.01.2023 и составила 29,2, 54,4, 143,76 (стандартизированный показатель — 132,26) на 100 тыс. населения соответственно, что показывает увеличение распространенности РС в Новосибирске за последние 40 лет [14].

Показано равномерное увеличение возраста пациентов с РС по сравнению с данными исследования 2003 г. На сегодняшний день наибольшая распространенность РС приходится на возрастной интервал 30—49 лет (стандартизированный показатель — 306,62 на 100 тыс. населения), а в 2003 г. — 20—39 лет (стандартизированный показатель — 153,33). Значительно увеличилась доля пациентов в возрасте старше 50 лет. На 01.01.2003 распространенность РС в возрасте 50—59 лет составляла 4,32 на 100 тыс. населения, на 01.01.2024 — 142,68 на 100. тыс. населения. При этом доля пациентов в возрасте до 18 лет значимо уменьшилась: на 01.01.2003 — 60,63 на 100 тыс. населения, на 01.01.2024 — 13,34 на 100 тыс. населения.

Соотношение мужчин и женщин на 01.01.2024 составило 1:2,36, что значимо не отличается от данных исследования 2003 г. (1:3,2) и не соответствует тенденции в 3—4-кратном увеличении доли женщин, представленном в отчете Атласа РС 2020 г. [5, 14]. Наибольшая распространенность РС среди женщин отмечена в возрасте 40—49 лет (стандартизованный показатель — 388,74 на 100 тыс. населения), среди мужчин — 30—39 лет (стандартизованный показатель — 226,15 на 100 тыс. населения). При сравнении с исследованием 2003 г. видно, что возраст мужчин в когорте распространенности не изменился, в то время как возраст женщин значимо увеличился (на 01.01.2003 наибольшая распространенность РС среди женщин в возрасте 20—29 лет — 236,38 на 100 тыс. населения).

Динамика заболеваемости РС в исследовании 2003 г. оценивалась по 5- и 10-летним интервалам с 1970 по 2000 г. В период с 1970 по 1979 г. отмечен рост заболеваемости (r_xy=0,5141, p=0,1285), с 1980 по 1990 г. достигнута стабилизация (r_xy=–0,0502, p=0,8834), а с 1991 по 2000-е годы отмечена тенденция к снижению (r_xy=–0,3764, p=0,2837) с стандартным показателем на 2000 г. — 2,1 [14]. Настоящее исследование демонстрирует стойкое увеличение заболеваемости РС при сравнении средних показателей по 5-летним интервалам с 5,120,0662 до 7,710,0246 на 100 тыс. населения/год (r_xy=0,537, p=0,012). Данное увеличение значимо отмечено в основном за счет женщин (r_xy=0,663, p=0,001), в то время как для мужчин значимой связи показано не было (r_xy=0,15, p=0,515).

В обзоре, проведенном N. Koch-Henriksen и соавт. в 2023 г., продемонстрировано увеличение заболеваемости РС в различных регионах мира [18]. N. Koch-Henriksen и соавт. [19] представили результаты 60-летнего исследования заболеваемости на примере датской когорты пациентов с РС, включающей 19 536 пациентов. Заболеваемость РС возросла преимущественно за счет женщин с 5,91 до 12,33 на 100 тыс. населения/год, особенно в возрасте старше 50 лет. В этом же исследовании показано значимое уменьшение интервала «дебют—диагноз» с 11,7±10,6 года до 1970 г. до 1,0±1,7 года в 2010—2022 гг. (p<0,001), что также согласуется с нашими данными.

Дальнейший анализ заболеваемости РС в Новосибирске показал, что РС наиболее часто начинается в возрастном интервале 20—29 лет как в исследовании 2003 г. (7,52 на 100 тыс. населения/год в 2000 г.; 8,42 на 100 тыс. населения/год в 2003 г.), так и в настоящем исследовании (25,48 на 100 тыс. населения/год в 2022 г.) со значимым ростом показателя в динамике (p=0,004). Средний возраст начала заболевания не отличается от общемировых показателей — 30,53±0,356 года. Сравнивая возраст дебюта РС с данными 2003 г. (средний возраст начала РС 27,73±0,6 года), нами оценена динамика данного показателя. Отмечается тенденция в ежегодном увеличении на 0,146 года возраста начала заболевания (r_xy=0,08, p<0,001). Результаты нашего анализа согласуются с исследованием 2022 г., проведенным L. Romero-Pinel и соавт. [20], демонстрирующим значимое увеличение возраста дебюта РРС на приеме когорты клиники РС Университетской больницы Бельвитге (Каталония, Испания). Так, средний возраст начала заболевания составлял 23,79±10,19 года в период с 1970 по 1979 г., 27,86±9,22 года — с 1980 по 1989 г., 30,07±9,32 года — с 1990 по 1999 г., 32,12±9,47 года — с 2000 по 2009 г. и 34,28±9,83 года — с 2010 по 2019 г. (r_xy=0,264, p<0,001).

Анализируя динамику заболеваемости ранним и поздним РС, показано значимое ежегодное увеличение доли пациентов в возрасте до 18 лет (r_xy=0,45, p=0,041) и старше 50 лет (r_xy=0,622, p=0,003), что согласуется с отчетом Атласа РС 2020 г. и данными последних систематических обзоров [5, 16, 17]. L. Prosperini и соавт. [21] на примере когорты их 4345 пациентов с РРС из 3 центров Италии, наблюдающихся с 1990-х годов до 2021 г., продемонстрировали увеличение случаев начала РС в возрастных группах 40—49, 50—59, 60—69 лет (p<0,0001), что также согласуется с результатами нашего исследования.

Заключение

В эпоху «управляемого» течения заболевания наше исследование показало рост распространенности РС с 2002 по 2023 г. (с 54,4 до 137,83 на 100 тыс. населения). Динамика полового соотношения пациентов с РС в Новосибирске не демонстрирует общемировой тенденции с 3—4-кратным увеличением доли женщин. Отмечен рост заболеваемости РС с 2003 по 2023 г. (p<0,05), преимущественно за счет женщин (p<0,05). Возраст дебюта РС значимо увеличился за 20-летний период наблюдения (на 2003 г. — 27,73±0,6 года; на 2023 г. — 30,479±0,329 года). Отдельно показана тенденция к увеличению заболеваемости ранним и поздним РС (r_xy=0,45, p=0,041 и r_xy=0,622, p=0,003 соответственно). Отчасти рост эпидемиологических характеристик РС связан с уменьшением интервала «дебют—диагноз» (p<0,05), что обусловлено улучшением критериев диагностики и службы здравоохранения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.