Острая и хроническая боль является актуальной проблемой не только у взрослых, но и у детей и подростков [1]. Наиболее частый вид боли у детей и подростков — головная боль (ГБ), которая значимо влияет на качество жизни, посещаемость школы, социальную адаптацию. ГБ вызывает ограничение в повседневной жизни у 1/2 подростков, а качество жизни снижается практически у всех [2—5]. Благодаря усилиям Российского общества по изучению ГБ, многочисленным образовательным программам, врачи стали лучше ориентироваться в этой проблеме. В России годовая распространенность мигрени составляет 20,8%, ГБ напряжения (ГБН) — 30,8%, хронических форм первичных ГБ (ПГБ) — 10,4% [6]. Но в настоящее время диагностику ГБ вообще, а также у детей и подростков нельзя признать удовлетворительной. Чаще всего ГБ расценивается как проявление вертеброгенной или цереброваскулярной патологии либо как проявление синдрома вегетативной дистонии. Соответственно лечебные и профилактические мероприятия сфокусированы на этих заболеваниях, что приводит к неудовлетворенности пациента и/или его родственников оказанной медицинской помощью и поиском альтернативных методов лечения [7].
Мигрень у детей и подростков
К ПГБ относят мигрень, ГБН, тригеминальные вегетативные цефалгии и другие ПГБ [8]. По данным европейских исследователей, распространенность ПГБ у детей в возрасте 10—18 лет достигает 79%, а по мере взросления ребенка частота ПГБ (мигрень, ГБН) растет.
Хотя мигрень не является самой частой ПГБ, но из-за тяжести клинических проявлений она определена как наиболее инвалидизирующее заболевание в возрасте 15—49 лет [9]. Распространенность мигрени у подростков значительна и составляет 8—23% [10]. Мигрень чаще других ПГБ приводит к снижению качества жизни в детском возрасте, большому количеству пропусков дней в школе или презентеизму с плохой успеваемостью и плохой социальной адаптацией, часто ассоциирована с тревожным расстройством, депрессией, низкой самооценкой, нарушениями сна, ожирением, судорожными расстройствами, расстройствами пищевого поведения.
Мигрень у детей, в отличие от мигрени у взрослых, имеет особенности, которые включают продолжительность эпизода боли, локализацию боли и сопутствующие симптомы. У подростков, как правило, приступы короче (до 2 ч), локализация боли чаще двусторонняя (лоб, виски или проекция верхнечелюстных пазух) [11], более выражены желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота и боль в животе), иногда в сочетании с головокружением. У детей чаще встречаются аллодиния кожи головы и краниальные вегетативные симптомы [10, 12].
Тяжелым вариантом мигрени является хроническая мигрень, которая характеризуется ежедневной или почти ежедневной ГБ (более 15 дней в месяц на протяжении более 3 мес), из которых мигренозная ГБ возникает не менее 8 дней в месяц [8]. Распространенность хронической мигрени среди подростков составляет 2%. Факторами хронизации мигрени у подростков являются частота приступов более 7 дней в месяц с ГБ, ожирение, злоупотребление анальгетиками, низкий социально-экономический статус и женский пол [10, 12].
Следует помнить, что предикторами мигрени у детей могут быть эпизодические синдромы, которые ассоциированы с мигренью (прежнее название — «периодические синдромы детства»). К этой группе расстройств относят:
— периодическое желудочно-кишечное расстройство (хроническая абдоминальная боль, функциональная абдоминальная боль, функциональная диспепсия, синдром функциональной абдоминальной боли), включающее синдром циклической рвоты и абдоминальную мигрень;
— доброкачественное пароксизмальное головокружение;
— доброкачественную пароксизмальную кривошею.
В приложении к Международной классификации ГБ в эту же группу включают инфантильные колики, альтернирующую гемиплегию детства и вестибулярную мигрень.
Эти расстройства имеют четкие диагностические критерии [8]. Аналогично мигрени они имеют пароксизмальный тип течения, полную обратимость симптомов, характерные провоцирующие факторы [13]. Знание этих клинических состояний и своевременная диагностика позволят избежать необоснованной фармакотерапии «соматического» или «сосудистого» расстройства и более внимательно относиться к трансформации их в мигрень, принимая должные меры нефармакологической и фармакологической профилактики.
ГБН у детей и подростков
ГБН является наиболее распространенной формой ПГБ (21,6—58%) [3, 14], которая часто провоцируется эмоциональными событиями или физическими стрессорами. Некоторые прежние термины, использовавшиеся для обозначения ГБН, достаточно красноречиво обозначают основные патофизиологические моменты заболевания: «напряженная ГБ», «ГБ мышечного напряжения», «психомиогенная ГБ», «стрессовая ГБ», «психогенная ГБ».
Патофизиология ГБН включает два механизма: ноцицептивные сигналы от миогенных триггерных зон перикраниальных и шейных мышц, работающих в аномальных режимах, и нарушение работы антиноцицептивной системы из-за психогенных стрессоров или соматического неблагополучия. Оба эти механизма усиливают друг друга, что в итоге может приводить к хронизации ГБН. Особенность ГБН заключается в том, что в дебюте она нечастая и легко поддается купированию, однако с течением времени происходит учащение боли, развивается злоупотребление анальгетиками и присоединение или усиление тревожных и депрессивных расстройств.
Единственными анальгетиками с доказанной эффективностью для лечения атаки мигрени или купирования эпизода ГБН у детей и подростков являются ибупрофен 10 мг/кг и парацетамол 15 мг/кг. Следует очень точно подбирать дозировку в зависимости от возраста и массы тела. Родители должны контролировать прием препарата, поскольку передозировка может привести к серьезным нежелательным эффектам.
При наличии выраженной тошноты и рвоты к нестероидным противовоспалительным средствам можно добавлять противорвотные, такие как метоклопрамид и домперидон. Побочным эффектом этих лекарств могут быть дистонические реакции. Ондансетрон (зарегистрирован в Российской Федерации для применения у детей с возраста от 2 лет) также может быть использован как противорвотное средство при мигрени, обладая более низким риском развития побочных эффектов, чем другие противорвотные вещества.
Для повышения качества диагностики и рационального использования времени врача широко применяются опросники ГБ у взрослых и детей. В клинической практике можно использовать «Педиатрический опросник головной боли» («Pediatric Headache Questionnaire», Университет Рочестера, США). Русскоязычный перевод и адаптация выполнены в Казанском федеральном университете с разрешения авторов (Jonathan Mink, Frederick A. Horner) [15, 16].
Кластерная ГБ
В настоящее время отсутствуют надежные данные о распространенности тригеминальных вегетативных цефалгий у подростков. Известно, что у 18% пациентов кластерная ГБ дебютировала до 18 лет, у 2% — в возрасте до 10 лет, а также имелась семейная предрасположенность [17]. Кластерная ГБ характеризуется максимальной интенсивностью и, к сожалению, наибольшее количество суицидов у пациентов с ГБ происходит именно при кластерной ГБ.
При подозрении на кластерную ГБ следует подробно расспросить ребенка о приступе, поскольку мигрень также может сопровождаться вегетативными симптомами в области головы [8]. Врачу следует задавать наводящие вопросы о сопутствующих симптомах, не торопить пациента с ответами и дать время подумать. Только тщательный сбор анамнеза и ведение дневника ГБ помогут правильно установить диагноз.
Модифицируемые факторы риска развития и хронизации ПГБ
К модифицируемым факторам риска ПГБ у подростков относятся курение табака, инсомния (ночной сон <8 ч), сидячий образ жизни, избыток массы тела, хроническая боль, психические расстройства [4].
Нарушения сна у детей и подростков ассоциированы со значительными функциональными расстройствами [18]. Связь между ГБ и нарушением сна хорошо установлена, хотя точная ее природа до конца не выяснена. У подростков с ГБ значительно чаще встречаются трудности с засыпанием и поддержанием сна, плохое качество сна, дневная сонливость и нарушение циркадианного ритма [19—21]. O. Bruni и соавт. установили, что недостаточный сон является наиболее частым триггером ГБ [22]. В исследовании TEENs 69,3% подростков с ГБ сообщили о средней продолжительности регулярного сна 7,7±1,1 ч в день, но только 30,3% считали свой сон качественным. В то же время 28,4% школьников отметили, что страдают инсомнией, а 35,2% — дневной сонливостью [4]. Связующим фактором инсомнии и ГБ могут быть нарушения настроения и тревога [23, 24].
Коррекция нарушений сна начинается с его гигиены: тихое, темное и удобное место; отход ко сну в одно и то же время; продолжительность сна не менее 8 ч; исключение газированных напитков, чая и какао в вечернее время; избегание интенсивной физической активности за 2—3 ч до сна. Для коррекции стрессовых факторов, влияющих на сон, используются препараты на основе β-фенил-γ-аминомасляной кислоты, которые можно назначать с 3-летнего возраста [25, 26].
Избыток массы тела или ожирение, малоподвижный образ жизни относятся к факторам, способствующим развитию и хронизации ГБ [4]. Физическая активность снижает ГБ за счет повышения уровня эндорфинов, изменения уровня оксида азота в крови и общего самочувствия, снижения избыточной массы тела, формирования правильного двигательного стереотипа и устранения мышечного дисбаланса [27—29]. Известно, что ожирение сопровождается провоспалительным и протромботическим состоянием, а нейроваскулярное воспаление — один из основных механизмов мигрени. Кроме того, у людей с ожирением повышен уровень кальцитонин-ген-родственного пептида [30], который является основным медиатором приступа мигрени. Междисциплинарное ведение таких пациентов — важнейшее условие, определяющее эффективность лечения.
Профилактика дефицита физической активности — систематические физические упражнения средней интенсивности, которые способствуют тренировке сердечно-сосудистой системы и ее лучшей адаптации к физическим нагрузкам. Оптимальным режимом тренировки являются аэробные упражнения средней интенсивности [31].
Дефицит магния является значимым фактором риска развития и хронизации ПГБ у взрослых и детей. Серьезной причиной дефицита магния является употребление в пищу продуктов с большим количеством поваренной соли (колбасы, сосиски и полуфабрикаты), рафинированных продуктов со сниженным содержанием магния и избытком кальция, фосфора, белка или жиров [32]. Более чем у 50% пациентов с ПГБ выявлено снижение магния в клетках крови (моноциты, эритроциты, тромбоциты) [33].
Рецепторы витамина D, а также ферменты, метаболизирующие витамин D, экспрессируются в различных областях мозга [34, 35]. Доказана прямая связь между хронической болью и гиповитаминозом D [36, 37]. Дефицит витамина D приводит к учащению мигренозных атак, возникновению и учащению эпизодов ГБН, а восполнение дефицита витамина D оказывает положительное влияние на течение ПГБ у подростков [38—41]. Лечение недостаточности витамина D, поддерживающую терапию и профилактику следует проводить назначением лекарственных средств (не биологически активных добавок), содержащих витамин D (предпочтительно холекальциферол) [42].
Мышечный (миогенный) компонент часто рассматривается как важный фактор ГБ [43], а миогенные триггерные зоны перикраниальных и шейных мышц могут провоцировать приступ острой боли (мигрень, ГБН), способствовать хронизации ГБ, вызывать рефлекторный спазм церебральных артерий [44]. У детей и подростков из-за неправильной позы за рабочим местом, использования мобильных устройств и персональных компьютеров, низкой физической активности может формироваться верхний перекрестный синдром мышечного дисбаланса [45, 46]. Для удержания нейтральной позиции головы шейные мышцы развивают усилие около 5 кг, а при наклоне головы вперед на 45° мышцы-разгибатели головы и шеи развивают усилие около 22 кг у взрослого [47]. При этом важна не только степень сгибания шеи, но и длительность удержания такой позиции головы. Дети и подростки проводят от 5 до 7 ч в день со смартфонами и портативными устройствами, наклонив голову вперед, чтобы читать и писать текст. В среднем за год получается от 1825 до 2555 ч работы мышц шеи в аномальных режимах [47]. Длительная работа скелетной мускулатуры в режиме статического напряжения обусловливает формирование миогенных триггерных зон [48], которые становятся самостоятельным источником острой и хронической ноцицептивной импульсации.
Профилактика миогенного фактора включает обучение правильному двигательному стереотипу, кинезиотейпирование и фитнес-программу. Подбор методики строго индивидуален, и, как показывает наш опыт, наиболее эффективно кинезиотейпирование в сочетании с регулярными физическими упражнениями, так как оптимальным методом устранения миогенных триггерных зон является произвольная активация двигательных единиц (фитнес-программа) [29].
Тревога, депрессия и центральная сенситизация
ГБ у детей и подростков ассоциирована с тревогой и депрессией, нарушением внимания и поведения. Связь между депрессией и мигренью может быть двунаправленной, и, вероятно, они могут иметь общие генетические факторы [49]. Практически 1 из 3 подростков в возрасте 13—18 лет испытывает тревожное расстройство [50]. Средний возраст начала тревожных расстройств составляет 11 лет, 75% всех тревожных расстройств развиваются к 21 году [51]. Распространенность тревожных расстройств выше у девушек-подростков (38,0%), чем у мальчиков-подростков (26,1%) [52]. В детском возрасте отсутствуют данные о частоте встречаемости депрессии, однако в подростковом возрасте ее распространенность варьирует от 1,1 до 14,6%, она чаще встречается у девочек [53].
Частота ГБ ассоциирована с увеличением симптомов тревоги и депрессии, нарушений внимания и поведения. Степень выраженности этих симптомов может быть больше связана с частотой и тяжестью ГБ, чем с ее подтипом. Установлена более высокая частота коморбидных психических расстройств при хронической ежедневной ГБ, чем при других подтипах ГБ как у детей, так и у взрослых [54, 55].
Для количественной оценки выраженности тревоги предлагаются различные опросники и шкалы, в основном на английском языке. Одной из такой шкал является «Педиатрическая рейтинговая шкала тревоги» (Pediatric Anxiety Rating Scale — PARS) [56], переведенная на русский язык и валидизированная в Казанском федеральном университете [16]. Для оценки депрессии можно использовать русскоязычную версию «Опросника детской депрессии Ковак» [57].
Лечение тревоги и депрессии в подростковом возрасте включает психотерапию и/или фармакотерапию. Лечение следует выбирать с учетом тяжести состояния, предпочтений пациента/семьи, сопутствующих факторов риска и доступности каждого вида терапии.
Центральная сенситизация — феномен, описанный C. Woolf [58], проявляющийся увеличением ответов ноцицептивных нейронов ЦНС на нормальные или подпороговые стимулы. Синдромы центральной сенситизации включают хронические ГБ (мигрень и ГБН) и скелетно-мышечную боль, фибромиалгию и ювенильную фибромиалгию, синдром раздраженного кишечника, интерстициальный цистит, хроническую тазовую боль, синдром доброкачественной гипермобильности суставов [1, 59, 60] и другие заболевания. Центральная сенситизация значимо влияет на клиническую картину различных болевых синдромов и проявляется разнообразными симптомами, которые в клинической практике, как правило, не расцениваются как признаки центральной сенситизации [61, 62].
Для оценки центральной сенситизации можно использовать валидизированную русскоязычную версию [63, 64] Опросника центральной сенситизации [65] в детской неврологии, ортопедии и других специальностях, связанных с лечением острой и хронической боли у подростков с 14 лет. Симптомы, перечисленные в опроснике, имеют большое сходство с симптомами тревоги и депрессии, что свидетельствует об общности патогенетических механизмов этих состояний (дефицит стресс-лимитирующих систем) и обусловливает сходные подходы к лечению.
При легкой (30—39 баллов) и умеренной (40—49 баллов) центральной сенситизации [64] может быть эффективен β-фенил-γ-аминомасляной кислоты гидрохлорид в дозировке 750 мг/сут [25, 26, 66]. В настоящее время положительно оценивается эффект антидепрессантов при лечении подростков, если терапия начинается с низких доз и тщательно контролируется, особенно в первые несколько недель использования [67].
Алекситимия
Алекситимия рассматривается как специфическая когнитивная модальность, ассоциированная с более тяжелым вариантом течения различных заболеваний [68, 69]. В одном из российских исследований показано, что алекситимия в большей степени присуща юношам. Алекситимический статус, рассматриваемый в качестве чувствительной психологической характеристики менталитета, более выражен у подростков, с детства проживающих в городе и имеющих высокий средний балл академической успеваемости в школе [70]. Высокий уровень алекситимии препятствует эффективной терапии ГБ и постурального фобического головокружения [71, 72].
Для диагностики алекситимии у детей можно использовать русскоязычную версию [16] Опросника алекситимии у детей (Alexithymia Questionnaire for Children) [73], в котором максимальное количество баллов равно 40, но пока не определены критерии «высокий уровень», «пограничный» и «низкий», в отличие от шкалы для взрослых.
В настоящее время наиболее частым методом коррекции алекситимии признается психодинамическая психотерапия. Основная задача психотерапии пациента с алекситимией — помочь наблюдать природу своих особенностей (учиться не замещать чувства физиологическими реакциями) и научиться вырабатывать копинг-стратегии.
Заключение
Диагностика ГБ у детей и подростков — сложная задача. Во-первых, необходимо использовать международные критерии постановки диагноза ГБ. Во-вторых, обязательно оценивать факторы, негативно влияющие на ГБ, такие как нарушение осанки, дефицит сна, малоподвижный образ жизни, тревожные и депрессивные расстройства, дефицит магния и витамина D. Следует помнить, что недиагностированная центральная сенситизация и алекситимия будут негативно влиять на эффективность терапии. Для диагностики ГБ и сочетанных расстройств в настоящее время доступны русскоязычные версии различных опросников и шкал, валидных для использования у детей и подростков [16, 57, 64], которые помогают составить полную клиническую картину ребенка с ГБ.
ГБ является более сложной клинической проблемой, чем представляется практикующим врачам, а у детей и подростков диагностика осложняется особенностями течения и вербализации ощущений. Подход к диагностике и лечению ГБ предусматривает как многостороннее обследование пациента, так и мультимодальную, мультидисциплинарную терапию.
Работа выполнена за счет средств Программы стратегического академического лидерства Казанского (Приволжского) федерального университета (Приоритет-2030).
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.