Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
К вопросу об этиологии острой воспалительной патологии глотки у детей
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2024;89(5): 10‑15
Прочитано: 1527 раз
Как цитировать:
Ежедневно к врачам общей практики и врачам-оториноларингологам обращаются люди с жалобами на боль и дискомфорт в горле, среди пациентов детского возраста их доля составляет около 6% [1]. Причины боли в горле разнообразны (травмы, системные заболевания, невралгия), но наиболее распространенная причина — инфекционно-воспалительные процессы, затрагивающие слизистую оболочку глотки и небных миндалин [2].
Чаще всего воспаление ротоглотки у детей запускают вирусы [1—4]. В более ранних источниках литературы отмечали преобладание аденовирусов и вирусов гриппа в этиологии острых тонзиллофарингитов [5, 6], в последние годы появились работы, говорящие о преобладании риновирусов в генезе данной патологии [7—9]. Немаловажную роль в развитии инфекционного процесса в ротоглотке играют и бактериальные микроорганизмы, а самым значимым бактериальным агентом является бета-гемолитический стрептококк группы A (БГСА), и только его выявление является показанием к назначению пациенту системной антибактериальной терапии [1—3].
Говоря об инфекционно-воспалительных процессах ротоглотки, нельзя упускать из внимания современные представления о микробиоцинозе ротоглотки. На сегодняшний день микробиом человека рассматривают как самостоятельный орган, влияющий на жизнь и здоровье своего хозяина [10, 11]. В последнее десятилетие представления о нем расширились и продолжают пополняться, установлено, что микробиом динамически изменяется и состоит в симбиозе с макроорганизмом [12]. В состав микробиоты входят резидентные (индигенные) и транзиторные микроорганизмы [13]. Ротоглотка является одним из самых густонаселенных локусов организма человека. Выявлено, что индигенные микроорганизмы ротоглотки находятся во взаимосвязи с микроорганизмами пищеварительного тракта, составляя единый континуум. На основании этого постулата предлагалось использовать данные о структуре микробного пейзажа ротоглотки для определения роли дисбиотических изменений в развитии целиакии [14], а также изучать его влияние на развитие возрастной макулярной дегенерации [15]. Таким образом, горизонты изучения микробиоты человека в целом и микробиоты ротоглотки в частности все больше и больше расширяются.
Помимо бактериальной микробиоты неотъемлемую часть микробиома в целом составляют вирусы и грибы [11]. Межмикробные взаимодействия многофакторны, они определяют состав и стабильное существование микробного сообщества и, как следствие, возможность развития заболеваний [16].
Основными индигенными бактериальными микроорганизмами в глотке человека являются α- и γ-гемолитические стрептококки в концентрации 105—106 КОЕ/мл, лактобациллы и бифидобактерии в концентрации 101—103 КОЕ/мл. К наиболее часто встречающимся транзиторным микроорганизмам относятся Neisseria spp. в концентрации до 104 КОЕ/мл, Corynebacterium spp., Haemophilus spp. — до 102 КОЕ/мл, Candida — до 103 КОЕ/мл [12].
Неоднозначно мнение относительно персистенции на слизистой оболочке глотки ряда бактерий. Так, ряд авторов считают, что Staphylococcus aureus не должен присутствовать в нормоценозе глотки [17]. В то же время имеются данные, что у 15—30% клинически здоровых лиц он может быть выявлен при микробиологическом исследовании, при этом его носительство в большинстве случаев ограничивается несколькими неделями или месяцами [17]. Несмотря на то что БГСА является наиболее значимым возбудителем воспаления глотки, при обнаружении которого обязательно требуется назначение системной антибактериальной терапии, есть данные, что он выявляется у 30—40% школьников без клинических проявлений болезни и при кратковременном бессимптомном носительстве не требует терапии [18].
Отсутствует ясность и в вопросе персистенции вирусов герпеса в структурах слизистой оболочки глотки. С целью выявления в ротоглотке вирусов герпеса, прежде всего вируса Эпштейна—Барр (ЭБВ), цитомегаловируса (ЦМВ) и вируса герпеса 6-го типа, необходимо использовать метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме real-time, так как данный метод позволяет оценить активность вируса и принимать решение о необходимости назначения противовирусных препаратов.
Так, для инфекции, вызванной ЭБВ и ЦМВ, показатели 1000 копий на 105 эпителиальных клеток, для герпеса 6-го типа показатели 10 000 копий ДНК на 105 эпителиальных клеток рассматривают как маркер активной вирусной инфекции с показаниями к проведению противовирусной терапии [19].
Индигенные микроорганизмы выполняют защитную роль в нашем организме, однако их качественный и количественный состав зависит в том числе от внешних факторов (это использование лекарственных препаратов, курение, переохлаждение, особенности питания) [20]. При неблагоприятных условиях их количество может уменьшаться, начинает преобладать транзиторная флора, что может становиться причиной развития воспалительного процесса.
Цель исследования — сравнить микробиоту ротоглотки у здоровых детей и детей с острым тонзиллитом и фарингитом.
В исследование включены дети с острым тонзиллитом и фарингитом (основная группа) и здоровые дети (контрольная группа), готовые выполнять все назначения врача (в том числе проведение микробиологического исследования отделяемого из ротоглотки).
Критерии исключения из исследования: отказ пациентов или их законных представителей подписать информированное добровольное согласие с планом обследования и лечения, прием антибактериальных препаратов в течение месяца, предшествующего исследованию.
Основную группу составили дети с острым тонзиллитом и острым фарингитом (111 пациентов, средний возраст 7±4 года), контрольную группу — 28 здоровых детей (средний возраст 7±6 лет) без признаков инфекции верхних дыхательных путей.
Всем пациентам, соответствующим критериям включения/исключения, проводили рутинный оториноларингологический осмотр и взятие материала для микробиологического исследования с поверхности миндалин и задней стенки глотки с помощью ватных тампонов. Один из тампонов помещали в пробирку с транспортной средой Эймса, два других помещали в микропробирки для проведения ПЦР. Образцы направляли в лабораторию, где проводилось бактериологическое исследование культуральным методом и вирусологическое исследование методом качественной ПЦР на группу респираторных вирусов (рино-, адено-, корона-, бока-, метапневмовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа), вирус герпеса 1-го типа и методом количественной ПЦР (real-time PCR) на группу ряда вирусов герпеса (вирус герпеса 6-го типа, ЦМВ, ЭБВ) как наиболее значимых для данной патологии. Помимо этого, методом количественной ПЦР (real-time PCR) в ротоглотке определяли ДНК грибов рода Candida.
Статистическую обработку результатов проводили средствами языка Питон (Python 3.8). Для расчетов использованы встроенные функции из модуля Scipy. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовали критерий Шапиро—Уилка. Проверка на нормальность распределения показала, что данные в исследовании не имеют нормального распределения. Поэтому в дальнейшем расчеты производились методами непараметрической статистики. Для сравнения несвязанных выборок в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных использовали U-критерий Манна—Уитни. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных и относительных (%) значений. Сравнение номинальных данных проводили с помощью критерия χ2 Пирсона.
Нами обследованы 139 детей (68 мальчиков, 71 девочка) в возрасте от 1 года до 17 лет. Основную группу составили 111 пациентов (медиана возраста 6 [3; 12] лет), у которых установлен диагноз острого тонзиллофарингита (ОТФ). Данные пациенты обращались за медицинской помощью в первые двое суток болезни. Контрольную группу составили 28 здоровых детей, не имевших признаков острой инфекции верхний дыхательных путей (медиана возраста 7 [5; 11] лет).
Результаты микробиологического исследования представлены на рисунке. Как следует из приведенных данных, у пациентов с ОТФ преобладают (66,7%) вирусно-бактериальные ассоциации (у здоровых добровольцев — 32%).
Результаты микробиологического обследования пациентов двух групп.
Вирусно-бактериально-грибковые ассоциации в различных качественно-количественных соотношениях выделены в единичных случаях в обеих группах и ввиду крайней малочисленности исключены из дальнейшего анализа данных.
Качественный и количественный состав вирусных и бактериальных микроорганизмов, выявленных при обследовании пациентов, включенных в исследование, а также частота выявления вирусов герпеса представлены в табл. 1—3.
Таблица 1. Качественно-количественный состав вирусов, идентифицированных в ходе исследования
| Вирус | Основная группа | Контрольная группа | p | |
| Респираторные | Аденовирус | 8 (7%) | 0 | 0,358 |
| Коронавирус | 3 (3%) | 0 | 1,0 | |
| Метапневмовирус | 3 (3%) | 0 | 1,0 | |
| Респираторно-синцитиальный вирус | 2 (2%) | 0 | 1,0 | |
| Риновирус | 38 (34%) | 4 (14%) | 0,04 | |
| Вирусы герпеса | 1-го типа | 3 (3%) | 0 | 1,0 |
| 6-го типа | 31 (28%) | 8 (29%) | 0,94 | |
| Цитомегаловирус | 5 (5%) | 1 (4%) | 1,0 | |
| Эпштейна—Барр | 13 (12%) | 3 (11%) | 1,0 | |
Таблица 2. Частота выявления вирусов герпеса на слизистой оболочке ротоглотки в зависимости от их концентрации
| Вирус | Концентрация | Основная группа | Контрольная группа | p |
| Вирус герпеса 6-го типа | <400 коп/мл | 17 (15%) | 7 (25%) | 0,47 |
| <103 коп/мл | 10 (9%) | 1 (4%) | ||
| ≥103 коп/мл | 4 (4%) | 0 | ||
| Вирус Эпштейна—Барр | <400 коп/мл | 3 (3%) | 0 | 0,93 |
| <103 коп/мл | 6 (5%) | 2 (7%) | ||
| ≥103 коп/мл | 4 (4%) | 1 (4%) | ||
| Цитомегаловирус | <400 коп/мл | 0 | 0 | 0,89 |
| <103 коп/мл | 2 (2%) | 1 (4%) | ||
| ≥103 коп/мл | 3 (3%) | 0 |
Таблица 3. Качественно-количественный состав бактерий, идентифицированных в ходе исследования
| Возбудитель | Концентрация, КОЕ/мл | Основная группа | Контрольная группа | p |
| Acinetobacter nosocomialis, % | 106 | 2 | 0 | 1,0000 |
| Acinetobacter pittii, % | 104 | 2 | 0 | 1,0000 |
| Haemophilus influenzae, % | ≤104 | 5 | 4 | 0,1981 |
| ≥105 | 2,7 | 0 | ||
| Klebsiella pneumoniae, % | 104 | 1 | 0 | 0,3947 |
| 105 | 5 | 0 | ||
| Moraxella catarrhalis, % | 104 | 1 | 0 | 0,4534 |
| 105 | 5 | 0 | ||
| Neisseria subflava, % | 104 | 0 | 7 | 1,0000 |
| Neisseria cinerea, % | 102 | 2 | 0 | 1,0000 |
| Pseudomonas aeruginosa, % | 104 | 3 | 0 | 1,0000 |
| Staphylococcus aureus, % | ≤104 | 17,1 | 32 | 0,0650 |
| ≥105 | 22,5 | 10,7 | ||
| Streptococcus anginosus, % | 107 | 2 | 0 | 1,0000 |
| Streptococcus constellatus, % | 106 | 3 | 0 | 1,0000 |
| Streptococcus dysgalactiae, % | ≥105 | 5 | 0 | 0,6004 |
| Streptococcus mitis, % | 104 | 0 | 4 | 0,0377 |
| 106 | 9 | 0 | ||
| Streptococcus oralis, % | 104 | 2 | 7 | 0,1198 |
| 106 | 7 | 0 | ||
| Streptococcus pneumoniae, % | 106 | 3 | 0 | 1,0000 |
| Streptococcus pyogenes, % | 106 | 4 | 0 | 0,0002 |
| 107 | 3 | 0 | ||
| Streptococcus salivarius, % | 103 | 8 | 18 | 0,2498 |
| 104 | 2 | 0 | ||
| Streptococcus vestibularis, % | 104 | 0 | 7 | 0,0394 |
| Streptococcus spp., % | ≤104 | 75,6 | 78,5 | 0,9319 |
| 106 | 3 | 0 |
Вирусы, выделенные со слизистой оболочки ротоглотки, мы разделили на две группы: вирусы герпеса и типичные респираторные вирусы в связи с общностью биологических свойств первых и использованием для их выявления метода ПЦР в режиме real-time.
У детей с воспалительными изменениями ротоглотки вирусы герпеса выделены в 45 (40,5%) случаях, респираторные вирусы — в 49 (44%) случаях. В 22 (19,8%) случаях выявлены ассоциации вируса герпеса и респираторных вирусов. У детей контрольной группы преобладали вирусы герпеса, которые выделены в 8 (28,5%) случаях. В 1 (3,5%) случае обнаружена ассоциация риновируса и герпеса 6-го типа.
У здоровых детей из всей исследуемой панели респираторных вирусов в 4 (14%) случаях идентифицирован только риновирус.
Вирусы герпеса обнаружены как у здоровых детей, так и у детей с ОТФ, причем их общее процентное соотношение в двух группах было примерно одинаково, что отражено в табл. 1.
Мы проанализировали количество выделенных вирусов герпеса на слизистой оболочке наших пациентов. Референсным значением лаборатории указан результат «не обнаружено», однако, учитывая публикации, указывающие на возможное наличие вирусов герпеса на слизистой оболочке здоровых людей, а также отсутствие четких и однозначных критериев концентрации в норме и при патологии, мы выделили собственные параметры концентрации. Значения концентрации фрагментов ДНК вируса менее 400 копий/мл мы рассматривали как «крайне низкие», значения менее 103 копий/мл — как «клинически незначимые», а концентрации фрагментов ДНК вируса 103 копий/мл и более мы рассматривали как «клинически значимые».
Результаты количественного исследования герпесвирусов на слизистой оболочке ротоглотки, идентифицированных в исследовании, представлены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, значимая концентрация частиц герпесвирусов в нашем исследовании была невелика, что может говорить о низкой активности данных вирусов.
Результаты сравнения бактериальной микробиоты глотки у пациентов с ОТФ и здоровых пациентов представлены в табл. 3.
Анализируя состав бактериальной микробиоты, мы отметили, что только у пациентов с ОТФ выявлены Streptococcus pyogenes (БГСА), S. pneumoniae, M. catarrhalis, K. pneumoniae и P. aeruginosa, A. nosocomialis, A. pittii, S. dysgalactiae, S. constellatus, S. anginosus, N. cinerea. Прочие микроорганизмы выявлялись как у здоровых пациентов, так и у детей с ОТФ, при этом мы отметили, что при наличии воспалительных изменений глотки концентрация микроорганизмов была несколько выше, чем в здоровом состоянии, что особенно показательно в отношении S. aureus. Частота выявления ряда бактерий как в норме, так и при патологии поддерживает постулат об относительном постоянстве микробиоты, что означает необходимость избегать неограниченного применения системных и топических антимикробных препаратов.
При анализе всех данных, полученных у пациентов контрольной группы и основной группы, мы не обнаружили статистически значимых различий по вирусно-бактериальной нагрузке, поэтому можно сделать вывод о необходимости сопоставления клинических данных и результатов исследования пациента без «слепой» ориентации на результаты микробиологического исследования. Тем самым это ограничит бесконтрольное применение средств, нарушающих структуру нормобиоты макроорганизма.
Согласно результатам нашего исследования, в этиологии острого тонзиллита и фарингита у детей преобладали вирусно-бактериальные ассоциации (%), из вирусов — риновирус (34%) и вирус герпеса 6-го типа (28%). Частота выявления Streptococcus pyogenes составила 6,3%. Результаты обследования пациентов двух групп еще раз доказывают важность сопоставления данных о составе микробиоты на слизистой оболочке ротоглотки и о наличии или отсутствии клинический проявлений заболевания для решения вопроса о назначении системной или местной терапии. При назначении системной противовирусной терапии (особенно в отношении вирусов герпеса) целесообразным является определение антител различных классов, в том числе определение нарастания титра антител.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
