Введение

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), являются сложной медико-социальной проблемой, так как их последствия негативно воздействуют на репродуктивную функцию человека, состояние здоровья новорожденных и детей, что влияет на демографическую ситуацию в целом [1, 2].

Поскольку из-за высокой распространенности наибольшее клиническое значение имеют такие ИППП, как гонококковая, хламидийная, Mycoplasma genitalium инфекции и урогенитальный трихомониаз, далее будут рассмотрены официальные статистические показатели по данным инфекциям в Москве (рисунок), при этом инфекция Mycoplasma genitalium статистическому учету в РФ не подлежит, но регистрируется в Москве с 2016 г.

Как следует из представленных данных, показатели заболеваемости ИППП по Москве отличаются от таковых в Российской Федерации. При этом за все годы наблюдения уровень заболеваемости по всем ИППП в РФ был выше, чем в Москве.

Многие эксперты считают, что официальные статистические показатели заболеваемости ИППП в РФ не в полной мере отражают истинную ситуацию, так как остаются нерешенными проблемы выявления половых партнеров пациентов с ИППП, не в полной мере используются современные методы диагностики ИППП, отсутствуют официальные статистические данные об экстрагенитальных ИППП, не представляется отчетность о выявлении случаев ИППП в медицинских организациях различных форм собственности и др. [3, 4].

Важное значение для борьбы с ИППП имеет эффективность лабораторной диагностики, определяемая использованием чувствительных и специфичных тестов. Несистематизированное, спонтанное назначение комплекса лабораторных исследований для идентификации условно-патогенных микроорганизмов, преобладание микроскопического метода исследований над молекулярно-биологическими методами исследований снижает частоту выявления ИППП [5].

Существуют определенные проблемы в назначении адекватной терапии пациентам с ИППП: продолжается использование устаревших схем лечения, назначение фармакологических препаратов с недоказанной эффективностью и не соответствующих результатам современных доказательных исследований. Актуальным вопросом остается своевременность и полнота выявления источников инфекции и половых партнеров пациентов с ИППП [6].

Цель исследования — оценить качество оказания медицинской помощи пациентам с ИППП в дерматовенерологических учреждениях Москвы на основании ретроспективного анализа медицинской документации за 2020—2022 гг.

Материал и методы

Изучены 390 амбулаторных карт пациентов с ИППП (возбудители: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium и T. vaginalis), выявленных в филиалах МНПЦДК «Люблинский» и «Черемушкинский». Идентификацию возбудителей осуществляли с помощью ПЦР в режиме реального времени с использованием набора реагентов «АмплиПрайм NCMT», внедренного с ноября 2019 г. в МНПЦДК в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Москве.

Для статистической обработки материала применяли методы описательной статистики. Для сравнения частот встречаемости в группах использовали критерий согласия Пирсона (c²). Расчеты проводили с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2019 [7].

Результаты

Из 390 пациентов с ИППП 293 (75%) — мужчины в возрасте 18—76 лет, 97 (25%) — женщины в возрасте 18—78 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 3:1, что согласуется с данными литературы о том, что мужчины в отличие от женщин чаще обращаются за медицинской помощью в связи с более выраженным манифестным течением ИППП [8].

Первое место по частоте регистрации ИППП занимали пациенты в возрасте 26—35 лет — 153 (39,2%), в том числе мужчин — 123 (42%), женщин — 30 (31%). В возрасте 18—25 лет было 125 (32,1%) пациентов, из них 99 (34%) мужчин и 26 (27%) женщин. На третьем месте оказались пациенты в возрасте 36—45 лет — 67 (17,2 %), из них мужчин — 44 (15%), женщин — 23 (24%). Таким образом, большинство (73,1%) пациентов находились в возрасте наибольшей сексуальной активности — от 18 до 35 лет.

За медицинской помощью обращались пациенты преимущественно с наличием урогенитальных симптомов — 307 (78,7%), в том числе 239 (81,5%) мужчин и 68 (70,1%) женщин. Для профилактического обследования на ИППП обратились 47 (16%) мужчин и 26 (19,5%) женщин. Информация о причинах обращения отсутствовала в медицинской карте у 10 (1,3%) пациентов, в том числе у 7 (2,3%) мужчин и 3 (2%) женщин.

Как известно, к факторам риска инфицирования ИППП относятся наличие нескольких половых партнеров или их частая смена [9, 10]. В ходе анализа настоящей выборки установлено, что у 235 (80,2%) мужчин в течение последних 6 мес отмечены частая смена или наличие случайных половых партнеров и только у 32 (10,5%) мужчин был постоянный половой партнер. Напротив, 64 (66%) женщины указали на наличие постоянного полового партнера, а частая смена или случайные половые партнеры отмечены у 23 (24%) пациенток. Информация о количестве и частой смене половых партнеров отсутствовала в амбулаторных картах у 32 (8,2%) пациентов. В то же время выяснение источника инфицирования и своевременное его обследование (лечение) — важный фактор прерывания эпидемической цепочки распространения ИППП [10].

Результаты анализа жалоб 390 пациентов с ИППП отражены в табл. 1. Субъективные симптомы отмечены у 78,7% пациентов, никаких жалоб не предъявляли 17,4% пациентов, информация отсутствовала в амбулаторных картах у 1,8% пациентов.

Таблица 1. Результаты анализа субъективных симптомов (жалоб)

Примечание. * — показатели статистически значимо выше среднего значения, рассчитанного по критерию согласия Пирсона (χ²), p<0,05.

В соответствии с табл. 2, у 47,6% пациентов объективные клинические симптомы, определяемые при физикальном обследовании, отсутствовали.

Таблица 2. Результаты анализа объективных клинических симптомов

Примечание. * — показатели статистически значимо выше среднего значения, рассчитанного по критерию согласия Пирсона (χ²), p<0,05.

Полученные нами данные согласуются с мнением других авторов о том, что ИППП в значительном числе наблюдений протекают асимптомно, в связи с чем нередко могут выявляться уже на этапе осложнений (ВЗОМТ у женщин, простатит, эпидидимит, реактивный артрит и др.) [11].

Как следует из данных, приведенных в табл. 3, для диагностики ИППП чаще всего назначали ПЦР-исследование (NCMT) биологического материала из органов мочеполовой системы для идентификации N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium и T. vaginalis (100%), что соответствует современным тенденциям о приоритете методов ПЦР-диагностики для выявления возбудителей ИППП. Так же часто назначали микроскопическое исследование (97,4% пациентов).

Таблица 3. Результаты анализа частоты назначения основных лабораторных тестов

Примечание. * — показатели статистически значимо выше среднего значения, рассчитанного по критерию согласия Пирсона (χ²), p<0,05.

У 187 (48%) пациентов ПЦР-исследование осуществлено без определения бактериальной нагрузки [12—14].

Результаты дополнительного обследования (ПЦР в качественном формате) на условно-патогенные микроорганизмы проанализированы у 78 пациентов и отражены в табл. 4.

Таблица 4. Результаты анализа частоты выявления условно-патогенных микроорганизмов

Примечание. * — показатели статистически значимо выше среднего значения, рассчитанного по критерию согласия Пирсона (χ²), p<0,05.

Как следует из приведенных данных, условные патогены (U. parvum, U. hominis, G. vaginalis, U. urealiticum, Candida spp.), как и следовало ожидать, были обнаружены у большинства (89,7%) пациентов. У части пациентов выявлены вирус папилломы человека (6,4%) и вирус простого герпеса (2,6%). При этом 59% пациентам по результатам данного обследования назначено лечение с упоминанием следующих нозологий: уреаплазмоз, микоплазмоз, гарднереллез.

При анализе результатов контрольного обследования пациентов после проведенного лечения элиминация возбудителя ИППП, по данным ПЦР, достигнута в целом у 93% пациентов, в том числе в 100% случаев при гонококковой и хламидийной инфекциях, в 73% случаев при инфекции M. genitalium, в 80% случаев при урогенитальном трихомониазе.

Проведен анализ соответствия назначенного лечения (моноинфекции, неосложненные формы) федеральным клиническим рекомендациям, действовавшим на момент обследования и лечения пациентов. Соответствие подходов к лечению отмечено в 74,3% случаев при инфекции M. genitalium (74 пациента), в 72% случаев при урогенитальном трихомониазе (22 пациента), в 48% случаев при гонококковой инфекции (109 пациентов), соответствие не установлено при хламидийной инфекции (138 пациентов).

Заболеваемость ИППП (гонококковая, трихомонадная, хламидийная инфекции) на 100 тыс. населения (2019—2022 гг.) в Москве и в Российской Федерации.

Заключение

По результатам ретроспективного анализа существующей практики оказания медицинской помощи 390 пациентам с ИППП в Москве установлено, что чаще всего на прием обращались пациенты в возрасте 18—35 лет, находящиеся в возрасте наибольшей сексуальной и репродуктивной активности. Это соответствует данным литературы, согласно которым наиболее уязвимой возрастной группой риска по инфицированию ИППП являются пациенты в возрасте до 29 лет, а пик распространенности ИППП приходится на самый активный репродуктивный возраст населения [15].

Анализ анамнестических данных пациентов показал, что 80,2% мужчин в течение последних 6 мес имели случайные половые контакты, в то время как у 66% женщин был постоянный половой партнер. В амбулаторных картах 8,2% пациентов информация о наличии/отсутствии половых партнеров в течение последних 6 мес отсутствовала, в то время как данная информация является показателем качества ведения пациента с ИППП. В связи с этим следует подчеркнуть важность консультирования пациентов по вопросам рискованного сексуального поведения и безопасного секса, что способствует формированию здорового образа жизни и нормализации человеческой сексуальности [6].

Анализ причин обращения пациентов к врачу показал, что у 78,7% пациентов имелись субъективные симптомы урогенитальных заболеваний, а 16% мужчин и 19,5% женщин обратились для профилактического обследования на ИППП. Информация о причине обращения отсутствовала в медицинских картах у 1,3% пациентов, хотя данный вопрос должен предварять изучение анамнеза пациента [16]. Информация о жалобах отсутствовала в амбулаторных картах у 3,8% пациентов. Между тем оценка наличия и характера субъективных проявлений заболевания (жалоб) является одним из оснований для установления клинического диагноза заболевания [5].

В соответствии с полученными данными манифестное клиническое течение ИППП характерно в большей степени для мужчин, хотя у 70% женщин анализируемой выборки также отмечены субъективные проявления урогенитальных заболеваний, что явилось причиной их обращения к специалисту. Можно предположить, что у женщин была смешанная инфекция (как правило, это синдром патологических влагалищных выделений, обусловленный чаще всего такими заболеваниями/состояниями, как бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз) [17]. Вместе с тем ни одной женщине не было назначено лабораторное исследование для оценки состояния микробиоценоза влагалища с целью установления причины патологических вагинальных выделений, наблюдаемых у одной трети женщин.

По результатам анализа реальной практики лабораторной диагностики ИППП всем пациентам назначали ПЦР-исследование, характеризующееся высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с другими лабораторными тестами, меньшей трудоемкостью и длительностью по сравнению с культуральным исследованием, меньшей субъективностью по сравнению с методом микроскопии. И это соответствует современным приоритетам лабораторной диагностики ИППП [18]. Методом ПЦР в реальном времени неосложненная форма гонококковой инфекции диагностирована у 28% пациентов, хламидийной инфекции — у 35,3% пациентов, инфекции M. genitalium — у 19% пациентов, урогенитального трихомониаза — у 5,6% пациентов.

Так же часто назначали микроскопическое исследование (97,4% пациентов). Вместе с тем следует учитывать, что данный метод, обладающий низкой чувствительностью, субъективно интерпретируемый и абсолютно неприемлемый при таких заболеваниях, как инфекция M. genitalium и урогенитальный хламидиоз, в настоящее время рекомендован к использованию только для оценки общей морфологии мазка и определения морфотипов микроорганизмов.

При дополнительном обследовании с помощью качественного ПЦР-теста (78 человек) у 89,7% пациентов были выявлены условно-патогенные микроорганизмы (U. parvum, U. hominis, G. vaginalis, U. urealiticum, Candida spp.). При этом 59% пациентов назначили лечение по поводу несуществующих диагнозов — уреаплазмоза, микоплазмоза, гарднереллеза. Однако известно, что использование качественного формата ПЦР-теста для идентификации условно-патогенных микроорганизмов не имеет диагностического значения, является необоснованным и приводит к значительным финансовым затратам [12, 14].

По результатам анализа соответствия подходов к лечению ИППП федеральным клиническим рекомендациям, действовавшим на момент лечения пациентов, отмечено, что самый низкий показатель соответствия у хламидийной инфекции (0%), а самый высокий — у инфекции M. genitalium (74,3%). При лечении гонококковой инфекции соответствие нормативным документам отмечено у 52 (48%) из 109 пациентов, при урогенитальном трихомониазе — у 17 (72%) из 22 пациентов. Установлены назначение схем лечения ИППП с превышением рекомендуемых разовых и курсовых доз препаратов, использование сочетаний антибиотиков с одним механизмом действия, полипрагмазия, необоснованное назначение антимикотических препаратов и местно действующих лекарственных средств. Вместе с тем очевидно, что при ведении пациентов необходимо руководствоваться существующими нормативными документами системы здравоохранения, в частности клиническими рекомендациями.

Эффективность лечения ИППП оценена методом ПЦР (NCMT) у 170 пациентов, явившихся на контрольное обследование, и в целом составила 93%. Элиминация возбудителя ИППП достигнута в 100% случаев при гонококковой и хламидийной инфекциях, в 73% случаев при инфекции M. genitalium, в 80% случаев при урогенитальном трихомониазе. Полученные результаты показали, что применение ПЦР-исследования для контроля излеченности после лечения является наиболее приемлемым с учетом его специфичности и чувствительности по сравнению с другими методами (культуральный, микроскопическое исследование).

Таким образом, результаты ретроспективного анализа амбулаторных карт пациентов с ИППП Москвы за 2020—2022 гг. свидетельствуют о необходимости оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с ИППП, которая может осуществляться по следующим направлениям:

1) проведение на регулярной основе аудита клинической практики ведения пациентов с ИППП и оформления медицинской документации с анализом ошибок в назначении объема обследования и соответствия назначенного лечения действующим регламентирующим документам;

2) разработка и внедрение в клиническую практику новых форм менеджмента качества оказания медицинской помощи на основе создания моделей ведения пациентов с ИППП, определяющих алгоритмы, объем, этапность, последовательность и клинико-экономическую эффективность процесса диагностики и лечения с последующей реализацией в виде программного продукта информационного сопровождения ведения пациента;

3) разработка и внедрение в практику алгоритма уведомления и информирования половых партнеров пациентов с ИППП об обследовании и лечении.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.Н. Потекаев, В.И. Кисина, А.Е. Гущин, Г.Л. Колиева

Сбор материала и статистическая обработка — Г.Л. Колиева, А.Ю. Хачатрян, И.В. Романова

Написание текста, анализ данных — Г.Л. Колиева, В.И. Кисина, Н.В. Фриго

Редактирование — Н.В. Фриго, В.И. Кисина, А.Е. Гущин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — N.N. Potekaev, V.I. Kisina, A.E. Gushchin, G.L. Kolieva

Collecting and interpreting the data — G.L. Kolieva, A.Yu. Khachatryan, I.V. Romanova

Drafting the manuscript — G.L. Kolieva, V.I. Kisina, N.V. Frigo

Revising the manuscript — N.V. Frigo, V.I. Kisina, A.E. Gushchin