Введение

Тератомы яичников у детей и подростков представляют интерес для детских хирургов, так как большинству пациентов этих возрастных групп требуется хирургическое лечение. Хирургический подход может быть дифференцированным, а правильная тактика лечения основывается на различных факторах, в том числе на размере новообразования, морфологическом строении и наличии или отсутствии положительного результата теста на онкомаркеры [1].

В последние годы при лечении пациенток со зрелыми тератомами яичника широко применяется органосохраняющая тактика, предполагающая уход от овариэктомии и переход к резекции опухоли в границах здоровых тканей с оставлением здоровой части органа [2].

Традиционная лапароскопия является наиболее рекомендуемым хирургическим доступом для удаления зрелой тератомы [3]. Операция с использованием лапароскопического доступа улучшает качество жизни пациентов и сопровождается удовлетворительными послеоперационными результатами, сопоставимыми с результатами открытой хирургии.

Появление роботов способствовало улучшению результатов выполнения различных операций у детей [4]. Трехмерная визуализация и уникальная маневренность роботических инструментов преодолевают ограничения лапароскопии, что значительно повышает точность и маневренность движений хирурга [5]. Кроме того, роботизированные хирургические платформы предлагают более короткую кривую обучения по сравнению с традиционной лапароскопией.

Выполнимость и безопасность робот-ассистированных операций по удалению зрелой кистозной тератомы продемонстрированы в ограниченном количестве исследований [6]. Эта новая хирургическая технология все еще требует критической оценки в нескольких аспектах, включая оценку сравнительных преимуществ перед другими методами лечения, клинической эффективности и удовлетворенности пациентов.

Цель исследования: определить осуществимость и безопасность роботизированного доступа для хирургического лечения пациенток со зрелой кистозной тератомой яичника с использованием новой роботической платформы Versius («CMR», Великобритания).

Материал и методы

Предоставлен клинический случай робот-ассистированного лечения пациентки в возрасте 13 лет со зрелой тератомой яичника. Показания к хирургическому лечению основывались на клиническом симптомах дискомфорта в области малого таза и болей в брюшной полости, а также данных ультразвукового исследования (УЗИ), свидетельствующих о наличии кистозного опухолевого образования, расположенного в ткани левого яичника. Предоперационное обследование включало магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости, которое подтвердило наличие кистозных масс, расположенных в толще яичника с ободком здоровой ткани вокруг в виде полумесяца (рис. 1).

e-mail: yuriherz@hotmail.com

Техника операции состояла в энуклеации внутренней оболочки кисты. В исследовании использовалась роботическая система Versius («CMR», Великобритания). В качестве инструментов с роботизированным управлением применяли биполярный зажим Maryland, монополярный крючок-коагулятор и одна вспомогательную лапароскопическую канюлю, предназначенную для ассистирующих инструментов. Консоль хирурга располагалась в операционной так, чтобы оперирующий хирург видел пациента боковым зрением постоянно. Монитор для хирурга-ассистента размещался у ног пациента. Визуализационный блок располагался с правой стороны от пациента. Инструментальные блоки размещались краниально с правой и левой стороны от пациента таким образом, чтобы не было конфликта между манипуляторами.

Выполняли карбоперитонеум с предустановленными параметрами инсуффляции (поток 5 л/мин, давление 12 мм рт.ст.), используя иглу Вереша, введенную через пупочный разрез. Этот разрез использовали затем для установки оптического порта 12-мм для введения эндоскопа. Два инструментальных порта 5-мм вводили билатерально от оптического так, чтобы соблюдался принцип триангуляции. Следует отметить, что эти два роботических порта располагают как можно латеральнее и краниальнее, чтобы избежать столкновения манипуляторов робота снаружи. Между оптическим портом и портом с правой стороны устанавливали дополнительный порт 5-мм, предназначенный для ассистенции (аспирация жидкости).

Процедуру начинали с рассечения собственной наружной оболочки яичника (рис. 2, а, на цв. вклейке). Затем идентифицировали кистозный компонент опухоли и выполняли отделение кистозных тканей от здоровой ткани яичника (рис. 2, б, в, на цв. вклейке).

Рис. 2. Робот-ассистированное лечение пациентки с тератомой яичника.

а — этап рассечения наружной оболочки яичника; б — этап энуклеации опухоли; в — окончательный вид яичника после энуклеации опухоли (1 — здоровая ткань яичника, 2 — тератома).

Удаленные образцы опухоли были отправлены на гистологическое исследование. Операцию заканчивали извлечением из брюшной полости роботических портов и герметизацией отверстий передней брюшной стенки в местах их стояния. Критериями возможности выписки были способность пациентки принимать самостоятельно пищу, нормальная температура тела и полное исчезновение болевого синдрома. Диспансерное наблюдение за пациенткой осуществляли на 7, 30 и 90-е сутки послеоперационного периода с применением ультрасонографического контроля в целях обнаружения рецидива и контроля компенсаторного роста ткани яичника.

Результаты

Размер тератомы, измеренный до операции с помощью УЗИ и МРТ, составил 8,02×7,54×8,11 мм. Тератома располагалась в левом яичнике. Повышение концентрации онкомаркеров (АФП, β-ХГЧ и СА-125) до операции не зарегистрировано. Длительность операции составила 70 мин.

В ходе хирургического вмешательства не отмечалось осложнений в виде кровотечения из паренхимы яичника или повреждения соседних органов. Опухоль была представлена мультикистозным компонентом. Цитологическое исследование не обнаружило атипичных клеток. Гистологическое исследование подтвердило наличие зрелой тератомы во всех образцах без признаков злокачественности. Длительность пребывания пациентки в стационаре составило 3 дня. Выписка на амбулаторное наблюдение осуществлялась после контрольного УЗИ, которое демонстрировало отсутствие патологического экссудата в полости малого таза и сохранение кровотока в оставшейся части ткани яичника. Отмечалось исчезновение симптомов, связанных с болью и дискомфортом в брюшной полости на протяжении всего периода наблюдения. При УЗИ, выполненном через 1 и 3 мес после операции, признаки рецидива заболевания не обнаружены. Через 90 дней после выполненной процедуры отмечалась регенерация ткани яичника, в результате чего его размер был сопоставим с размером контралатерального яичника.

Обсуждение

Тератомы яичников представляют собой эмбриональные опухоли, которые состоят из элементов тканей, происходящих из зародышевых листков, таких как эктодерма, энтодерма и мезодерма. Тератомы делятся на зрелые и незрелые. Последние обладают потенциалом злокачественной трансформации [7]. Наиболее распространенными тератомами у детей являются зрелые кистозные образования, также известные как дермоидные кисты [8].

Лапароскопическое лечение пациентов с опухолями яичников — хорошо зарекомендовавший себя метод с известными преимуществами. Тщательный отбор пациентов имеет основное значение для предотвращения возможных осложнений этого подхода. Лапароскопия создает оптимальные условия для реализации метода сохранения яичников. Об этом впервые сообщил A. Elgendy [9].

Несмотря на то что сохранение яичников широко рекомендуется при кистах яичников, при тератомах чаще выполняется тотальная овариэктомия. Причина этого — трудная идентификация опухолевых масс в здоровой ткани яичника. Технологические усовершенствования, такие как экранное увеличение анатомических структур яичника и микроинструменты, предоставляют возможность препарировать опухолевые очаги малого размера и выполнить органосохраняющие процедуры [9]. Несколько исследователей подтвердили, что почти у 50% пациентов можно сохранить ткань яичника [10, 11].

В одном из исследований установлено, что из 111 пролеченных больных с новообразованиями яичников у 28 (25,2%) были обнаружены злокачественные ткани. Это послужило тому, что в 46,4% всех случаев доброкачественных образований была выполнена тотальная овариэктомия [12]. Органоуносящая процедура выполнялась главным образом из-за того, что хирург не был полностью уверен в доброкачественном характере образования и не смог отличить новообразование от здоровой ткани. Эти факты плохо согласуются с современными представлениями, которые, наоборот, подтверждают необходимость сохранения яичника во время операции, полагаясь на то, что заболеваемость злокачественными образованиями у детей очень низкая [13].

По этой причине, если ни один из клинико-лабораторных признаков (диаметр менее 8 см, негативные тесты на онкомаркеры, морфологическая картина однородности опухолевых масс, определенная с помощью УЗИ и МРТ) не указывают на злокачественное новообразование, в качестве основного варианта сохранения фертильности всегда следует рассматривать овариосохраняющую операцию [14].

За последнее десятилетие несколько исследований показали, что лапароскопическая хирургия является наиболее оправданным хирургическим методом при различных гинекологических заболеваниях. Эта терапевтическая стратегия может привести к сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре, улучшению качества жизни и хирургическим результатам, сопоставимым с результатами традиционной лапаротомии. Однако несколько критических технических препятствий не позволят полностью интегрировать эту терапевтическую процедуру в обычную практику традиционного лечения пациенток с тератомами яичника. Лапароскопия в силу ограниченной визуализации и маневренности инструментов может сопровождаться повреждением нормальной ткани яичников.

Внедрение робототехники в первое десятилетие XXI века представляет собой поворотный момент в хирургии. При выполнении робот-ассистированных операций хирург находится за консолью вдали от пациента и работает с помощью устройства, которое обеспечивает более высокую степень свободы и более сложные движения по сравнению с рукой человека [5]. Опыт применения робототехники при зрелых тератомах является ограниченным и представлен всего 5 случаями лечения этого состояния у женщин репродуктивного возраста [6]. Авторы, представившие эту серию, делают вывод, что несмотря на то что энуклеация тератомы может быть успешно осуществлена с помощью традиционной лапароскопии, процедура, выполненная подобным способом, в большей мере повреждает здоровую ткань яичников и может уменьшить овариальный резерв. Это может быть существенной проблемой, особенно у женщин репродуктивного возраста и женщин с бесплодием. В этом отношении роботическая операция является более полезной, поскольку имеет преимущества в виде увеличенного трехмерного изображения, более точной диссекции опухоли и улучшенного гемостаза. Несмотря на недостатки, заключающиеся в высокой стоимости первоначальных затрат, значительные эксплуатационные расходы и отсутствие расширенного набора инструментов, которые могут быть использованы у детей, роботизированная хирургия предоставляет несколько преимуществ, таких как трехмерная визуализация, контроль тремора рук хирурга, стабильная платформа камеры, масштабирование и большой диапазон движений, которые превосходят возможности традиционной лапароскопии [4]. Все эти усовершенствования предотвращают шансы повреждения здоровой ткани яичника и способствуют сохранения репродуктивной функции организма ребенка.

Заключение

Роботизированная лапароскопия — новое слово в хирургии. С момента появления роботов хирурги были заинтригованы ими, и теперь каждая дисциплина пытается найти свою подходящую нишу. В настоящем исследовании установлено, что роботический подход может быть использован при лечении детей со зрелыми кистозными тератомами яичника, сопровождаясь приемлемыми функциональными результатами. Будущие исследование определят место роботов в детской онкогинекологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.