Введение

Туберкулез — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), при котором могут быть поражены любые органы и ткани человеческого тела (кроме волос и ногтей) [1]. По данным доклада Всемирной организации здравоохранения, в 2019 г. выявлено 10 млн первичных случаев туберкулеза, из которых 1 млн у детей до 14 лет. Около 1,6 млн человек умерли от данного заболевания, из них 233 тыс. детей [2].

Основным локусом поражения принято считать легкие. Вместе с тем туберкулезу свойственно многообразие клинических проявлений [3, 4]. К редким внелегочным проявлениям туберкулеза можно отнести поражение среднего уха, частота которого составляет 0,05—0,9% [5, 6].

Выделяют следующие пути попадания инфекции: при дыхании через евстахиеву трубу, гематогенный путь, а также через наружный слуховой проход при наличии перфорации барабанной перепонки.

К классическим симптомам туберкулезного среднего отита (ТСО) относят оталгию, множественные перфорации барабанной перепонки, бледные грануляции, парез лицевого нерва, раннюю потерю слуха, некроз височной кости с формированием секвестров и образованием заушных свищей [7—12].

ТСО встречается у лиц с иммунодефицитами различной этиологии, в том числе у пациентов с ВИЧ, после трансплантации органов и тканей, на фоне иммуносупрессивной терапии [2].

Тугоухость при ТСО представлена всеми видами: это кондуктивная, сенсоневральная и смешанная тугоухость в зависимости от очага поражения и распространенности процесса. Сенсоневральная тугоухость возникает в связи с васкулитом вен улитки, отложением иммунных комплексов в улитке или образованием гранулем, поражающих слуховой нерв [13].

На компьютерной томографии можно обнаружить мультифокальные очаги поражения височной кости с деструкцией кортикального слоя сосцевидного отростка, заушные свищи, участки деструкции костной части слуховой трубы [5]. Наиболее частые осложнения ТСО: лабиринтит, петрозит, тромбоз и тромбофлебит поперечного синуса, субпериостальный абсцесс, менингит, абсцесс и туберкулома мозга [10].

Раннее начало специфической терапии позволяет избежать развития осложнений. Роль хирургического лечения в настоящее время обсуждается. Показанием к нему служат необходимость получения гистологического материала и биологических образцов, функциональной декомпрессии лицевого нерва или наличие других осложнений. Важно, что хирургическое вмешательство при ТСО не рассматривается как основной метод лечения [11].

Диагностика ТСО достаточно сложна. Требуется специализированная окраска субстрата по Цилю—Нильсену для идентификации кислотоустойчивых возбудителей. При внелегочных формах туберкулеза количество микобактерий в субстратах низкое. Наличие вторичной инфекции может снизить достоверность результатов до 40%. Нередки случаи, когда диагноз устанавливают при проведении микроскопического или гистопатологического исследования операционного материала. Исследование интраоперационного материала нередко более информативно: характерны хорошо сформированные эпителиальные гранулемы с гигантскими клетками Пирогова—Лангханса, гистиоцитами и эпителиоидными клетками, а также участки некроза. Гистологическое исследование в дополнение с окраской на кислотоустойчивые бактерии может быть эффективным в установлении диагноза в 90% случаев [12].

Помимо гистологической и бактериологической идентификации возбудителя при подозрении на туберкулез необходимы консультация фтизиатра, выполнение рентгенографии и/или компьютерной томографии легких и проведение специфических иммунологических тестов [1].

Диагноз туберкулеза устанавливается по совокупности данных: отсутствие эффекта от проведенного ранее лечения, контакт с больным туберкулезом, результаты иммунодиагностических тестов, рентгенологических (увеличение внутригрудных лимфатических узлов, наличие поражений легочной ткани), микробиологических исследований [1]. Этапы алгоритма диагностики ТСО [13] представлены на рис. 1.

Рис. 1. Этапы алгоритма диагностики туберкулезного среднего отита.

Клиническое наблюдение

Пациентка В., 17 лет, в апреле 2023 г. обратилась в ФГБУ «ФНКЦ детей и подростков ФМБА России». Жалобы на боль и шум в правом ухе, снижение слуха у пациентки впервые возникли в начале февраля 2023 г., после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. Амбулаторно в связи со слизисто-геморрагическим характером отделяемого из правого уха, характерными изменениями барабанной перепонки диагностирован правосторонний буллезный средний отит, проведен курс системной антибактериальной терапии цефалоспоринами III поколения в терапевтических дозах, назначены топические назальные деконгестанты. В связи с сохранением симптомов после проведенного курса лечения пациентка госпитализирована в оториноларингологическое отделение с диагнозом «правосторонний острый гнойный средний отит». В ходе стационарного лечения, согласно выписному эпикризу, также проведена терапия цефалоспоринами III поколения, выполнена правосторонняя миринготомия с аспирацией содержимого барабанной полости. Бактериологическое исследование отделяемого при этом не проведено. Выписана на 8-е сутки лечения с некоторой положительной динамикой в виде регресса болевого синдрома, но с сохранением при этом субъективного ушного шума и отореи.

В последующем, с февраля по апрель 2023 г., пациентка наблюдалась врачами-оториноларингологами в поликлинике, проведена антибактериальная терапия (курсами) полусинтетическими защищенными аминопенициллинами, фторхинолонами, цефалоспоринами, в том числе местно. Существенного положительного эффекта от терапии не было, в связи с чем направлена в ФГБУ «ФНКЦ детей и подростков ФМБА России».

Кашля, озноба, субфебрилитета за весь период заболевания пациентка не отмечала. Сведения о туберкулинодиагностике, вакцинации, а также о диспансерном наблюдении и хронических заболеваниях утеряны при изменении места жительства. В ходе сбора эпиданамнеза пациенткой не отмечены контакты с больными туберкулезом, но прибыла из эндемичной по туберкулезу местности.

Состояние пациентки на момент осмотра было удовлетворительным, отклонений от нормальных значений в лабораторных показателях не было. Отмечались скудные серозные выделения без запаха из правого уха, субъективный шум имел низкочастотный характер, не менялся в течение суток по интенсивности.

При микроотоскопии справа: наружный слуховой проход циркулярно сужен, кожа несколько инфильтрирована, барабанная перепонка резко изменена за счет наличия нескольких ретракционных карманов, центральной перфорации в натянутой части (рис. 2). При осмотре полости носа, глотки, гортани патологические изменения отсутствовали. При эндоскопии носоглотки выявлена гипертрофия глоточной миндалины 1-й степени, устья слуховых труб свободны, патологического отделяемого на момент осмотра не было.

Рис. 2. Отоскопическая картина правой барабанной перепонки: множественные перфорации.

Проведена тональная пороговая аудиометрия, исследование выполнено на аудиометре Amplivox 240 с диапазоном 125 Hz — 8 kHz (Amplivox Ltd., Великобритания). Выявлена правосторонняя тугоухость по смешанному типу с преобладанием кондуктивного компонента 2-й степени. Пороги воздушного проведения на речевых частотах составили 50—55 дБ, костного — 15—20 дБ. Слева — норма слуха по всему диапазону исследуемых частот.

Мультиспиральная компьютерная томография выполнена на томографе Philips Brilliance 64 (Philips Medical Systems (Cleveland), Inc., США) по стандартной методике в положении лежа на спине в стандартном подголовнике. На серии компьютерных томограмм (рис. 3) височных костей определены: пневматический тип строения обоих сосцевидных отростков, наличие содержимого в правой барабанной полости, в ретротимпанальных полостях справа рентгеновской плотности от +15 до +65 HU, утолщение барабанной перепонки, признаки пристеночного утолщения в барабанной полости. Участки остеодеструкции мастоидальной части отсутствуют. Костно-деструктивные изменения пирамид височных костей не выявлены, внутренние слуховые проходы не расширены.

Рис. 3. Результаты мультиспиральной компьютерной томографии височных костей.

а — коронарная проекция; б — аксиальная проекция.

Пациентке с учетом длительного анамнеза заболевания, нескольких курсов антибактериальной терапии, данных объективного обследования выполнена рентгенография грудной клетки, выявлен очаг в верхушке левого легкого. В последующем выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов грудной полости, в верхней доле левого легкого обнаружено полостное образование без горизонтального уровня (рис. 4).

Рис. 4. Результаты мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости.

В верхней доле левого легкого полостное образование без горизонтального уровня.

Для дальнейшего лечения пациентка направлена к врачу-фтизиатру. В результате исследования отделяемого из правого уха выявлена M. tuberculosis, чувствительная к рифампицину, изониазиду, фторхинолонам.

Заключение

При всех отитах с затяжным течением, с отсутствием эффекта от проводимой стандартной антибактериальной терапии, а также у жителей эндемичных районов и у лиц с иммунодефицитом необходимо исключить туберкулезное поражение среднего уха. Вялотекущий средний отит у детей и подростков может быть первым клиническим проявлением туберкулезной инфекции. Особое внимание следует уделить сведениям о вакцинации, туберкулинодиагностике у детей и подростков, данным эпидемиологического анамнеза и сведениям об окружении пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.