Введение

В 2024 г. заканчивается реализация мероприятий Национального проекта «Здравоохранение», основной задачей которого является повышение охвата граждан профилактическими медицинскими осмотрами (ПМО) и диспансеризацией [1].

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 октября 2020 г. №1177н «Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» (далее — Порядок) определены основные направления деятельности отделений/кабинетов медицинской профилактики (ОМП/КМП) и центров здоровья (ЦЗ), включающие раннее выявление и коррекцию факторов риска неинфекционных заболеваний [2].

Следует отметить, что в Приложении №1 к Порядку установлены правила организации деятельности отделений медицинской профилактики (ОМП) и кабинетов медицинской профилактики (КМП), которые являются структурными подразделениями медицинской организации (МО), оказывающими первичную медико-санитарную помощь взрослым. В МО с численностью прикрепленного взрослого населения 20 тыс. человек и более рекомендуется создание ОМП для взрослых, а с численностью прикрепленного взрослого населения менее 20 тыс. человек — КМП для взрослых [3].

К основным задачам ОМП/КМП для взрослых согласно Порядка относятся:

— организация и проведение ПМО взрослого населения и диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН);

— профилактика неинфекционных заболеваний путем диагностики и проведения мероприятий по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний;

— предупреждение осложнений путем лечения неинфекционных заболеваний;

— выполнение отдельных медицинских исследований при проведении ПМО и ДОГВН.

К функциям ЦЗ (Приложение №4 Порядка) относится участие в оказании взрослому населению первичной медико-санитарной помощи и проведение ПМО и ДОГВН. ЦЗ рекомендуется создавать из расчета не менее чем на 200 тыс. населения.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 27 апреля 2021 г. №404н (далее — Приказ №404н) «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» в Порядке проведения ПМО и ДОГВН изложены основные функции ОМП/КМП и ЦЗ [4]:

— составление плана проведения ПМО и ДОГВН в текущем календарном году (ежемесячного, ежедекадного) взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше);

— проведение медицинских осмотров и исследований, входящих в объем ПМО и ДОГВН (анкетирование, проведение антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела, измерение уровня артериального давления на периферических артериях, определение уровня общего холестерина в крови, уровня глюкозы в крови натощак, измерение внутриглазного давления);

— раннее выявление состояний, заболеваний и определение факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ);

— определение относительного сердечно-сосудистого риска (граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно) и абсолютного сердечно-сосудистого риска (граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно);

— проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в рамках ПМО и первого этапа ДОГВН;

— проведение индивидуального или группового углубленного профилактического консультирования в рамках второго этапа ДОГВН для отдельных категорий граждан.

Не следует забывать, что с марта 2020 г. в соответствии с Распоряжением Правительства Российской Федерации от 21.03.20 №710-р «О временном приостановлении проведения Всероссийской диспансеризации определенных групп взрослого населения Российской Федерации» приостановлено проведение ПМО и ДОГВН в связи с пандемией COVID-19 [5].

Согласно Распоряжению Правительства Российской Федерации от 10.07.20 №1788-р, по усмотрению руководителей высших органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации стало возможным возобновление профилактических мероприятий с июня 2020 г. с учетом действующей эпидемической ситуации [6].

Приостановка проведения профилактических и скрининговых мероприятий в первичном звене здравоохранения в связи с пандемией COVID-19 повлияла на процессы оказания медицинской помощи населению, так как во всех субъектах Российской Федерации скрининговые мероприятия были приостановлены на срок не менее 4 месяцев; максимальный срок приостановки проведения ПМО и ДОГВН составил 1 год 3 месяца. В 2022 г. средняя длительность приостановки профилактических мероприятий составила 1,5 месяца. Отмечено существенное снижение охвата профилактическими мероприятиями за период 2020—2022 гг. по сравнению с показателями 2019 г. и показано негативное влияние на выявление ХНИЗ [7].

Для обеспечения граждан качественными профилактическими мероприятиями в ОМП/КМП и ЦЗ необходимо полное оснащение врачебными кадрами и средним медицинским персоналом, которые прошли обучение методам профилактики ХНИЗ и формирования здорового образа жизни [8].

Цель исследования — оценить ресурсы структур медицинской профилактики, в том числе КМП, ОМП и ЦЗ, и выработать предложения по изменению нормативного регулирования деятельности данных структур.

Материал и методы

В рамках анализа использовались данные форм, полученных от главных внештатных специалистов по медицинской профилактике субъектов Российской Федерации. Информация отражала состояние на 1 января 2024 г., сбор данных проводился в рамках оперативного мониторинга.

Форма непосредственно направлялась в виде документа Excel, в котором отражалась информация о каждой МО региона, осуществляющей деятельность в рамках первичного звена здравоохранения, в части таких структурных единиц, как КМП/ОМП, ЦЗ.

Форма включала разделы, касающиеся наличия или отсутствия отдельных структур медицинской профилактики (КМП, ОМП, ЦЗ), их кадровой характеристики, участия в углубленном профилактическом консультировании на втором этапе ДОГВН, углубленной ДОГВН, диспансерном наблюдении пациентов высокого риска, а также другие вопросы.

Использованы также данные оперативного мониторинга в рамках национального проекта «Демография» о деятельности ЦЗ субъектов Российской Федерации за 2023 г.

Результаты

Запрос отправлен в 85 регионов Российской Федерации, информация поступила от 80 регионов. Обращает на себя внимание то, что в 12 субъектах в структуре ряда МО до сих пор отсутствуют ОМП/КМП или ЦЗ, а именно в Красноярском крае (9 МО), Свердловской области (7 МО), Республике Саха (Якутия) (4 МО), Амурской области(3 МО), Оренбургской области (3 МО), Республике Татарстан (2 МО), Ульяновской области (2 МО), Пермском крае (2 МО), Астраханской области (1 МО), Московской области (1 МО), Новгородской области (1 МО) и Республике Мордовия (1 МО).

В связи с отсутствием подразделений медицинской профилактики происходит нарушение маршрутизации пациентов при проведении ПМО и ДОГВН, что влияет на увеличение сроков прохождения профилактических мероприятий. Таким образом, отсутствие подразделений профилактики напрямую связано с повышением нагрузки на врача-терапевта участкового и медицинскую сестру участковую. Кроме того, при проведении исследований в рамках ПМО и первого этапа ДОГВН увеличивается нагрузка и на другие подразделения поликлиники.

К тому же при отсутствии структур медицинской профилактики не проводится углубленное профилактическое консультирование на втором этапе ДОГВН, что, в свою очередь, лишает пациентов возможности грамотно скорректировать факторы риска развития ХНИЗ.

В связи с этим важнейшим условием для полноценного существования структур медицинской профилактики и выполнения всех возложенных на них задач является кадровое обеспечение.

В 2022 г. проведено подобное исследование. Сравнение показателей, полученных в 2022 и 2023 г., представлено в табл. 1.

Таблица 1. Основные показатели организации структур медицинской профилактики в Российской Федерации в 2022 и 2023 гг.

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: ОМП/КМП — отделение медицинской профилактики/кабинет медицинской профилактики; ЦЗ — центр здоровья.

Укомплектованность ОМП/КМП врачами в целом за 2023 г. по стране достигла 80,0%, при этом в 60 регионах (75% опрошенных) значение показателя превышает 70%, а в 3 регионах (Кабардино-Балкарская Республика, Республика Татарстан, Чукотский автономный округ) структуры медицинской профилактики полностью укомплектованы врачами.

Следует отметить, что укомплектованность ОМП/КМП средним медицинским персоналом составила 87,4%, в 78 регионах (97,5% опрошенных) — выше 70%. При этом в 3 регионах страны (Кабардино-Балкарская Республика, Республика Татарстан, Чукотский автономный округ) отмечается полная укомплектованность данными специалистами.

Показатель укомплектованности ЦЗ врачами составил 75,9%: в 47 регионах (58,75% опрошенных) достигнуто значение выше 70%. Однако количество регионов с полной укомплектованностью врачами ЦЗ оказалось выше, чем для ОМП/КМП: 13 регионов достигли значения 100% (Белгородская область, Вологодская область, Кабардино-Балкарская Республика, Магаданская область, Новгородская область, Орловская область, Республика Карелия, Республика Марий Эл, Республика Тыва, Республика Хакасия, Тверская область, Тюменская область, Чукотский автономный округ).

Укомплектованность средним медицинским персоналом ЦЗ в целом по стране составила 81,3%: в 58 регионах (72,5% опрошенных) достигнуто значение выше 70%. При этом в 10 регионах страны (Вологодская область, Ивановская область, Кабардино-Балкарская Республика, Новгородская область, Орловская область, Республика Калмыкия, Тверская область, Чеченская Республика, Чукотский автономный округ, Ямало-Ненецкий автономный округ) отмечается полная укомплектованность данными специалистами. Регионы с полной укомплектованностью структур медицинской профилактики врачами и средним медицинским персоналом представлены в табл. 2.

Таблица 2. Субъекты Российской Федерации, в которых достигнута полная укомплектованность структур медицинской профилактики врачами и средним медицинским персоналом

Качество выполнения задач КМП/ОМП можно оценивать также по величине коэффициента совместительства, который показывает число специалистов (физических лиц), работающих на определенной ставке.

В целом по стране показатель коэффициента совместительства достиг значения 1,1 по трем группам персонала: врачи в ОМП/КМП, средний медицинский персонал ОМП/КМП и ЦЗ. Аналогичный показатель составил 1,0 для врачей ЦЗ. Для врачей ОМП и КМП показатель коэффициента совместительства 1,2 и более отмечен в 27 регионах, для этой категории специалистов ЦЗ — только в 21 регионе. Коэффициент совместительства среднего медицинского персонала со значением 1,2 и выше в ОМП и КМП отмечен в 23 регионах, для аналогичной категории специалистов ЦЗ — в 17 регионах. Регионы с наибольшими значениями (1,5 и более) коэффициента совместительства по рассматриваемым должностям представлены в табл. 3.

Таблица 3. Субъекты Российской Федерации, в которых отмечены наиболее высокие значения коэффициента совместительства для врачей и среднего медицинского персонала в кабинетах/отделениях медицинской профилактики и центрах здоровья

Грамотность врачей и средних медицинских работников ОМП/КМП и ЦЗ в вопросах профилактики ХНИЗ, коррекции факторов риска и основ здорового образа жизни играет ключевую роль в проведении профилактических мероприятий и во многом определяет мотивацию граждан для вовлеченности в процесс постоянного контроля своего здоровья. По результатам проведенного опроса, не прошли обучение по вопросам профилактики ХНИЗ и формирования здорового образа жизни за последние 5 лет более 70% врачей ОМП/КМП в 22 регионах (27,5% из опрошенных), в том числе в 6 (7,5% опрошенных) субъектах Российской Федерации (Брянская область, Ивановская область, Новгородская область, Севастополь, Смоленская область и Чукотский автономный округ) не обучены 100% врачей ОМП/КМП.

В Самарской области все врачи ОМП/КМП прошли курс обучения по указанным вопросам. Более 70% врачей, то есть большинство медиков, обучено в 11 субъектах (Алтайский край, Владимирская область, Воронежская область, Иркутская область, Липецкая область, Пензенская область, Республика Бурятия, Республика Хакасия, Санкт-Петербург, Чувашская Республика и Ямало-Ненецкий автономный округ).

Значение показателя 70% и более в отношении среднего медицинского персонала, не прошедшего обучение по профилактике ХНИЗ и формированию здорового образа жизни, отмечено в большинстве субъектов Российской Федерации (53 региона), что составляет 66,25% из числа участников опроса. При этом в 10 субъектах ни один средний медицинский работник ОМП/КМП не прошел обучение (Амурская область, Брянская область, Ивановская область, Кабардино-Балкарская Республика, Республика Адыгея, Республика Башкортостан, Севастополь, Смоленская область, Тульская область, Чукотский автономный округ).

Следует отметить, что в Самарской области обучен весь средний медицинский персонал ОМП/КМП, а в 3 субъектах — более 70% данной категории медиков (Иркутская область, Пензенская область, Республика Ингушетия).

Ситуация в ЦЗ по вопросу обучения медицинских работников аналогичная. В 18 субъектах Российской Федерации (22,5% опрошенных) более 70% врачей не проходили обучение в последние 5 лет, в том числе в 9 (11,25%) регионах не обучен ни один врач. Однако в 9 субъектах (11,25% опрошенных) прошли обучение все врачи, работающие в ЦЗ региона.

Доля среднего медицинского персонала ЦЗ, не обученного по вопросам профилактики ХНИЗ и формирования ЗОЖ, составляет более 70% в 43 субъектах страны (53,75% опрошенных), из которых в 22 регионах (27,5%) — 100% медиков ЦЗ. В 3 регионах (3,75% опрошенных) обучены все средние медицинские работники ЦЗ (Ненецкий автономный округ, Орловская область, Самарская область).

Проведенный опрос показал, что углубленное профилактическое консультирование на втором этапе ДОГВН проводится далеко не везде. Так, в 4 субъектах Российской Федерации (Ненецкий автономный округ, Республика Алтай, Хабаровский край, Чукотский автономный округ) консультирование по коррекции факторов риска не проводится в ОМП/КМП подавляющего большинства МО, в Новгородской области консультирование осуществляется лишь в 50% МО. Однако в 28 субъектах Российской Федерации (35% опрошенных) более 70% МО проводят углубленное профилактическое консультирование на втором этапе ДОГВН, в том числе в 4 субъектах Российской Федерации в 100% МО (Липецкая область, Магаданская область, Новосибирская область, Республика Калмыкия).

Не проводится углубленное профилактическое консультирование в 24 МО (30% от числа опрошенных) субъектов Российской Федерации (Алтайский край, Амурская область, Белгородская область, Воронежская область, Калужская область, Карачаево-Черкесская Республика, Ленинградская область, Московская область, Нижегородская область, Новгородская область, Омская область, Псковская область, Республика Башкортостан, Республика Северная Осетия — Алания, Республика Татарстан, Рязанская область, Саратовская область, Свердловская область, Ставропольский край, Тамбовская область, Тверская область, Хабаровский край, Челябинская область и Ярославская область).

Важно в структуре КМП, ОМП и ЦЗ иметь врача, который сможет посвятить должное количество времени каждому пациенту и правильно скорректировать факторы риска развития ХНИЗ. При отсутствии должного кадрового состава в связи с проведением углубленного профилактического консультирования колоссальная нагрузка ложится на средний медицинский персонал, врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер участковых, фельдшеров и других специалистов, что, в свою очередь, снижает качество оказания медицинской помощи. В 70 субъектах Российской Федерации (87,5% опрошенных) углубленное профилактическое консультирование проводится средним медицинским работником, в 72 субъектах Российской Федерации (90% опрошенных) — врачом-терапевтом участковым, в 63 субъектах Российской Федерации (78,75% опрошенных) — фельдшером, в 54 субъектах Российской Федерации (67,5% опрошенных) — медицинской сестрой участковой, в 56 субъектах (70% опрошенных) — другими специалистами.

Следует добавить, что не предусмотрено проведение углубленного профилактического консультирования в кабинете участкового врача (фельдшера), но в 73 субъектах Российской Федерации (91,25% опрошенных) отмечена подобная практика. Таким образом, консультирование не проводится в кабинете участкового врача (фельдшера) только в 7 субъектах Российской Федерации (8,75% опрошенных). Это Новосибирская область, Пермский край, Республика Башкортостан, Республика Татарстан, Севастополь, Смоленская область, Тюменская область.

Приказом №404н определено, что проводимые мероприятия в первую очередь направлены на профилактику и раннее выявление ХНИЗ (состояний) и факторов риска их развития, осуществление профилактического консультирования. В основные задачи ОМП/КМП и ЦЗ включено проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в рамках ПМО и первого этапа ДОГВН, а также углубленного профилактического консультирования в рамках второго этапа ДОГВН.

Анализ организации углубленного профилактического консультирования на втором этапе ДОГВН показал низкую вовлеченность специалистов ЦЗ в этот процесс. Так, в ЦЗ 16 субъектов Российской Федерации (20% опрошенных), несмотря на задачи, обозначенные Приказом 404н, не проводится консультирование по коррекции факторов риска (Брянская область, Забайкальский край, Калининградская область, Костромская область, Магаданская область, Ненецкий автономный округ, Новгородская область, Пермский край, Псковская область, Республика Ингушетия, Республика Калмыкия, Республика Тыва, Хабаровский край, Чеченская Республика, Чукотский автономный округ, Ямало-Ненецкий автономный округ). Следует отметить, что в 100% МО проводят консультирование в 18 субъектах Российской Федерации (22,5% опрошенных). Это Вологодская область, Ивановская область, Иркутская область, Кемеровская область, Курганская область, Курская область, Липецкая область, Новосибирская область, Орловская область, Республика Адыгея, Республика Карелия, Республика Северная Осетия — Алания, Республика Хакасия, Санкт-Петербург, Сахалинская область, Тульская область, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра.

В задачи центров общественного здоровья и медицинской профилактики не входит проведение углубленного профилактического консультирования на втором этапе ДОГВН, однако в 13 субъектах Российской Федерации (16,25% опрошенных), по результатам анализа, эта работа проводится (Амурская область, Астраханская область, Воронежская область, Иркутская область, Карачаево-Черкесская Республика, Красноярский край, Магаданская область, Московская область, Ненецкий автономный округ, Республика Ингушетия, Республика Татарстан, Саратовская область, Тверская область).

Между тем, согласно данным оперативного мониторинга в рамках национального проекта «Демография» в части сведений о деятельности ЦЗ субъектов Российской Федерации за 2023 г., число лиц с факторами риска, получивших углубленное профилактическое консультирование по результатам ДОГВН в условиях ЦЗ, кардинально отличается от субъекта к субъекту, что говорит о различной степени вовлеченности данных структур в обозначенный процесс. При расчете доли граждан, получивших углубленное профилактическое консультирование в ЦЗ, от общего числа лиц, прошедших ДОГВН, максимальное значение из субъектов, вошедших в исследование, достигли: Хабаровский край (11,8%), Республика Хакасия (11,4%), Республика Карелия (9%), Чувашская Республика (7,6%), Курская область (7,4%), Самарская область (6,7%), а минимальное — Белгородская область (0,06%), Костромская область (0,1%), Астраханская область (0,1%), Волгоградская область (0,12%), Кабардино-Балкарская Республика (0,15%), Калужская область (0,18%), Архангельская область (0,18%), Республика Северная Осетия — Алания (0,19%), Республика Саха (Якутия) (0,2%).

Следует также отметить, что в 26 регионах России ЦЗ для взрослого населения и вовсе не задействованы в проведении углубленного профилактического консультирования граждан по результатам ДОГВН (Амурская область, Владимирская область, Вологодская область, Ивановская область, Карачаево-Черкесская Республика, Краснодарский край, Курганская область, Магаданская область, Московская область, Новгородская область, Оренбургская область, Орловская область, Пензенская область, Республика Бурятия, Республика Калмыкия, Республика Марий Эл, Республика Мордовия, Республика Тыва, Свердловская область, Тамбовская область, Томская область, Удмуртская Республика, Чеченская Республика, Чукотский автономный округ, Ярославская область) при наличии действующих структур.

Псковская область, Республика Алтай, Тверская область, г. Севастополь и Республика Крым не проводили вышеупомянутую работу в связи с отсутствием ЦЗ.

Заключение

Результаты анализа позволяют сделать вывод, что имеющийся потенциал структур медицинской профилактики в настоящий момент в большей степени реализуется в отношении раннего выявления заболеваний. Что касается диспансерного наблюдения и углубленного профилактического консультирования пациентов с выявленными факторами риска, то такой потенциал в полной мере не реализуется, что связано с отсутствием нормативного регулирования диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями, а также финансового обеспечения данного процесса. Видится целесообразным трансформация работы профилактических структур с перераспределением на центры здоровья задач по наблюдению пациентов с факторами риска, формированию модели персонифицированного сопровождения граждан с факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний на основе современных цифровых технологий и консультирования с применением возможностей дистанционного мониторинга.

Необходимо рассмотреть возможность введения новой специальности «врач по медицинской профилактике», что улучшит качество оказания профилактической помощи путем повышения профессиональных компетенций врачебных кадров.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Дроздова Л.Ю., Калинина А.М.; сбор и обработка материала — Иванова Е.С., Раковская Ю.С., Егоров В.А.; статистическая обработка данных — Раковская Ю.С., Усвятцева Ю.Р.; написание текста — Иванова Е.С., Усвятцева Ю.Р.; научное редактирование — Дроздова Л.Ю., Калинина А.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.