Прехирургическое обследование пациентов с фармакорезистентной эпилепсией

Несмотря на значительные успехи в лечении эпилепсии, примерно у ¹/₃ пациентов заболевание приобретает фармакорезистентное течение. Единственным шансом избавления от тяжелых приступов у таких больных является хирургическое лечение.

Эффективность хирургии эпилепсии была доказана во многих исследованиях [1—3], благоприятные исходы после противоэпилептических операций у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией (ФРЭ) могут достигать 75%, при этом важнейшим фактором успешного вмешательства является тщательная прехирургическая диагностика с максимально точной верификацией эпилептогенного очага [2—6]. В обзоре рассматривается современный арсенал прехирургического комплекса обследований при ФРЭ, в частности возможности нейровизуализации.

Прехирургическая диагностика у пациентов с ФРЭ включает комплексную оценку результатов клинико-анамнестических, нейропсихологических, электрофизиологических обследований и данных нейровизуализации [6—8] и складывается из предположения локализации зоны инициации эпилептической активности, исходя из структуры приступов, обнаружения зоны структурных изменений на МРТ и подтверждения соответствия выявленных изменений с очагом или очагами эпилептической активности, по данным электроэнцефалографического (ЭЭГ) обследования. Важнейшим аспектом также является уточнение взаимоотношения эпилептогенного очага (ЭО) с функционально «нагруженными» областями мозга.

Результаты всех обследований тщательно анализируются и сопоставляются между собой для определения стратегии и тактики хирургического лечения, целью которого является удаление ЭО при сохранении важных областей мозга, т.е. обеспечение регресса приступов с минимизацией неврологических нарушений.

Диагностические исследования при эпилепсии подразделяются на основные (методы 1-й фазы) и дополнительные (методы 1-й и 2-й фаз) методы. К базовым методам 1-й фазы, помимо клинико-анамнестической и нейропсихологической оценки, относят скальповую ЭЭГ, пролонгированный видео-ЭЭГ-мониторинг (ВЭМ) и структурную нейровизуализацию. При этом «золотым стандартом» в отборе наиболее перспективных кандидатов для оперативных вмешательств признана высокопольная МРТ, выполненная по протоколу высокого разрешения [9—11].

К дополнительным методам 1-й фазы обычно прибегают с целью уточнения латерализации и локализации ЭО (МР-спектроскопия, КТ- и МР-перфузия) или для анализа рисков потенциальных послеоперационных дефицитов в зависимости от планируемого вмешательства, если эпилептогенный субстрат граничит с функционально значимыми областями мозга, — МР-трактография, функциональная МРТ (фМРТ), магнитоэнцефалография (МЭГ), латерализующий каротидный тест (тест Вада). Так, фМРТ, МЭГ и тест Вада применяются для латерализации речевых функций и при прогнозировании нарушений памяти после операции. МР-трактография петли Мейера используется для оценки риска послеоперационных дефектов полей зрения; кортикоспинального тракта — для оценки риска развития моторного дефицита после вмешательства.

ВЭМ с системой наложения электродов 10×20 или 10×10 и синхронной видеозаписью эпилептических приступов и их электрографических проявлений является ведущим нейрофизиологическим обследованием в комплексе прехирургической диагностики [11, 12] и может предоставить объективную информацию как о латерализации и локализации ЭО, так и об общем функциональном состоянии головного мозга [13]. Продолжительность ВЭМ варьирует в широком диапазоне. Согласно некоторым данным литературы, точность и чувствительность ВЭМ может быть значительно увеличена, если количество электродов превышает стандартную систему «10—20». Так, при проведении высокоразрешающей ЭЭГ в настоящее время используют от 128 до 256 электродов [14].

Если эпилептогенная зона не может быть локализована с достаточной степенью точности с помощью этих неинвазивных методов, то применяют методы 2-й фазы — инвазивный ЭЭГ-мониторинг и радионуклидные методы диагностики — межприступная позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), приступная и межприступная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) [15, 16].

Проведение инвазивного электрофизиологического обследования с имплантацией субдуральных или глубинных электродов рекомендуется в случаях несовпадения локализации ЭО по данным ЭЭГ и МРТ, в случаях МР-негативной эпилепсии и невозможности локализовать очаг эпилептической индукции при выполнении неинвазивных ЭЭГ-исследований, а также при сомнениях в определении границ эпилептогенного субстрата [17, 18]. У пациентов с МР-негативной эпилепсией обычно требуется длительное, продолжительностью от 3 до 10 дней, инвазивное ЭЭГ-мониторирование (ИЭЭГ).

ИЭЭГ может проводиться как с выполнением краниотомии и установкой субдуральных сетчатых или полосчатых электродов, так и с использованием многоконтактных внутримозговых глубинных электродов, вводимых через подготовленные черепные отверстия и размещенных с использованием рамных (frame-based) стереотаксических аппаратов под нейронавигационным контролем или с помощью робота. В некоторых случаях применяют гибридный ИЭЭГ с использованием как субдуральных, так и глубинных электродов и эпидуральную ИЭЭГ с установкой эпидуральных электродов [18].

Интраоперационная электрокортикография (ЭКоГ) выполняется во время операции — до, в течение и после вмешательства — с целью уточнения границ резекции, при этом могут быть использованы как субдуральные, так и глубинные электроды, помещенные посредством прямой визуализации или при помощи нейронавигации. Показано, что проведение интраоперационной внутричерепной ЭКоГ, фиксирующей зону эпилептогенеза в ходе хирургической операции с коррекцией резецируемой зоны, достоверно улучшает исход у пациентов с эпилепсией при опухолях головного мозга [19].

Роль компьютерной томографии (КТ) невелика в современной эпилептологической нейровизуализации, но в некоторых ситуациях ее применение может быть оправданно [20, 21].

КТ наиболее часто выполняется в ургентных ситуациях ввиду большей доступности и высокой скорости сканирования и, в отличие от МРТ, не имеет спектра противопоказаний. Так, рентгеновская КТ применяется в качестве экстренного метода исследования при дебюте судорожного синдрома для исключения патологии, требующей срочного вмешательства [22], в первую очередь опухолей и острых кровоизлияний.

В некоторых случаях КТ-исследования могут быть оправданны у детей с врожденной нейроинфекцией в анамнезе, в идентификации кальцифицированных субстратов у пациентов с некоторыми нейрокожными синдромами (туберозный склероз, синдром Штурге—Вебера), у больных с нейроцистицеркозом — распространенной причиной фокальной симптоматической эпилепсии в большинстве развивающихся стран, где нередко КТ является единственным доступным методом нейровизуализации [23—25].

Нативная КТ наилучшим образом демонстрирует ремоделирование костей черепа, обусловленное воздействием интракраниальных субстратов (медленнорастущих опухолей, сосудистых дисплазий) или краниосиностозами. КТ дополняет МР-исследование у пациентов с энцефалоцеле, являющегося редкой причиной развития ФРЭ, для обнаружения костных дефектов [26].

КТ достаточно эффективна в контроле положения электродов при проведении ИЭЭГ, однако чаще для этой цели рекомендуется проведение постимплантационной МРТ [27].

В некоторых учреждениях при имплантации внутричерепных ЭЭГ-электродов и электродов для глубокой стимуляции головного мозга применяется интраоперационная КТ (иКТ) с использованием устройства O-arm. Так, на сканах определяются их расположение и глубина введения, при этом благодаря специализированной программе данные иКТ объединяются с изображениями предоперационной МРТ, что позволяет хирургической бригаде интраоперационно уточнить и, если нужно, скорректировать окончательное позиционирование электродов [28].

КТ-ангиография с в/в болюсным введением йодсодержащего контрастного средства является методом выбора у пациентов с подозрением на интракраниальные сосудистые мальформации, для уточнения ангиоархитектоники, а также при планировании оптимального (в том числе, внесосудистого) оперативного доступа. КТ-перфузия является одним из широко используемых методов в нейрорадиологии, наиболее часто применяемых при острых нарушениях мозгового кровообращения и в нейроонкологии.

Высокая скорость сканирования также делает КТ удобным методом в периоперационном периоде для выявления ранних потенциально опасных для жизни осложнений, таких как кровоизлияние, ишемия, отек мозга и острые нарушения ликвородинамики.

В настоящее время не подлежит сомнению, что КТ имеет второстепенное и вспомогательное значение при обследовании пациентов с эпилепсией. Безусловно, КТ малоэффективна в выявлении мезиального темпорального склероза, фокальных кортикальных дисплазий, небольших нейроглиальных опухолей и других малых эпилептогенных структурных нарушений.

Введение МРТ в диагностический арсенал эпилепсии стало революцией в области эпилептологии. Постоянный технический прогресс с появлением высокопольных томографов и нового программного обеспечения, а также развитие и оптимизация МР-последовательностей и протоколов открыли возможности для детального изучения анатомии мозга и выявления структурных изменений.

Общеизвестно, что эпилептогенный субстрат может быть обнаружен при проведении рутинной МРТ головного мозга. Тем не менее обычная МРТ может не показать небольшие и неочевидные структурные нарушения, демонстрируя нормальную МР-картину. В подобных случаях необходимо исследование, выполненное на высокопольном томографе с высоким пространственным разрешением, тонким срезом и мультипланарным переформатированием [29].

После введения в клиническую практику МР-томографа с напряжением магнитного поля 3 Тл многими авторами было продемонстрировано его преимущество в обнаружении эпилептогенных поражений по сравнению со сканерами 1,5 Тл [30, 31], особенно в случае применения специализированной программы высокого разрешения. В настоящий момент можно найти ряд исследований, в которых показано превосходство сверхвысококондуктивной МР-системы 7 Тл по сравнению с томографами 3 Тл [32, 33]. Высокопольная МРТ имеет преимущество не только в обнаружении эпилептогенных нарушений, но и в их этиологической спецификации [34].

Применение многоканальных поверхностных катушек с фазированной решеткой также обеспечило лучшее качество изображения с более высоким пространственным и контрастным разрешением и соотношением сигнала к шуму, по сравнению с обычными катушками для головы, которые использовались в прошлом (например, 32-канальные катушки вместо 8-канальных) [35].

Показали свое преимущество при идентификации эпилептогенных поражений, не выявленных при визуальном анализе обычных импульсных последовательностей (ИП) МРТ, некоторые методы постпроцессинговой обработки, такие как воксельная морфометрия, T2-релаксометрия и трактография [36, 37].

Высокопольные МР-сканеры в сочетании с оптимизированным протоколом позволили существенно увеличить процент обнаружения структурных эпилептогенных патологий, переведя в группу лезиональных эпилепсий, при которых может быть эффективно хирургическое лечение, те случаи, которые ранее были классифицированы как «криптогенная» эпилепсия. Однако даже исследования, выполненные на высококондуктивных томографах, могут давать ложнонегативные результаты. Многими авторами доказано, что успешная диагностика структурных изменений на МРТ зависит не только от качества изображений, но и от опыта рентгенолога [38]. Так, процент выявленных эпилептогенных поражений разнится в зависимости от технических характеристик томографа и квалификации врача-радиолога — в центрах, где интерпретатор изображений не был экспертом в эпилептической визуализации, количество ложнонегативных заключений доходило до 50% [38, 39].

Таким образом, тщательный анализ МР-изображений, выполненных на высококондуктивных томографах по специализированной программе сканирования, с анализом изображений рентгенологом — экспертом в области эпилептической нейровизуализации, в корреляции с клиническими данными и результатами ЭЭГ, необходим для правильной интерпретации изображения, что особенно важно при решении вопроса о хирургической тактике лечения. По этой причине многие авторы предполагают, что все пациенты с ФРЭ должны быть направлены в третичные центры с достаточным опытом в диагностике и хирургии эпилепсии, с обязательной оценкой всех данных многопрофильной командой, включающей невролога-эпилептолога, нейрохирурга и нейрорадиолога-эксперта [39].

Согласно рекомендациям комиссии по нейровизуализации Международной противоэпилептической лиги (ILAE), все пациенты с эпилепсией должны пройти МРТ, за исключением больных с типичными формами первичной генерализованной эпилепсии или доброкачественной фокальной эпилепсии детского возраста с характерными клиническими и ЭЭГ-особенностями и адекватным ответом на терапию.

Помимо идентификации эпилептогенного субстрата, МРТ в большинстве случаев помогает определить этиологию эпилепсии, поэтому становится важным инструментом в определении стратегии лечения и прогнозировании исходов, а также для мониторинга прогрессирования структурного нарушения и заболевания. Так, динамические МР-исследования, выполненные через определенный период времени, позволяют характеризовать поражение как прогрессирующее (например, опухоль, энцефалит Расмуссена) или стабильное (например, постишемические изменения, кортикальные дисплазии) [39, 40].

Предоперационная МРТ имеет прямое прогностическое значение в предположении исходов хирургического лечения: достоверная визуализация структурных изменений, соответствующих ЭО, сопряжена с лучшим постоперационным прогнозом в виде контроля над приступами по сравнению с МР-негативными случаями. Отдельные МР-программы могут быть полезны при планировании оперативных вмешательств и в качестве постоперационного контроля [41].

Как известно, не все структурные нарушения, выявленные на МРТ, являются причиной развития эпилептических приступов, в свою очередь не все приступы обусловлены выявленными структурными нарушениями мозга. Поэтому после обнаружения патологических изменений на МРТ необходимо установить, является ли данный субстрат эпилептогенным путем сопоставления с результатами клинических и нейрофизиологических методов обследования.

Согласно рекомендациям ILAE, все протоколы эпилептической нейровизуализации должны включать трехмерную (3D) импульсную последовательность с высоким пространственным разрешением, взвешенную по T1 градиентного эха с ускоренным сбором данных, аксиальные и коронарные проекции T2-ВИ и последовательность FLAIR (ИП инверсии-восстановления с подавлением сигнала от свободной жидкости) высокого разрешения в коронарной (гиппокампальной), аксиальной и сагиттальной проекциях или трехмерную последовательность (3D) FLAIR [42]. При этом рекомендована толщина среза не более 1—2 мм.

J. Wellmer и соавт. [43] представили протокол, который включил 6 последовательностей, позволяющих, согласно сообщению авторов, обнаруживать большинство эпилептогенных поражений. В состав протокола вошли базовые ИП — трехмерная 3D T1 ИП с изотропным вокселем, выполненная, по крайней мере, в двух различных проекциях сканирования, ИП T2 и FLAIR и последовательность, чувствительная к гемосидерину и кальцификации. K. Skjei и соавт. [44] предложили дополнительные режимы сканирования, такие как T1 инверсия-восстановление в коронарной плоскости (STIR), а также рекомендовали повторные исследования у детей раннего (до 2 лет) возраста ввиду продолжающейся миелинизации мозга. В случаях подозрения на опухолевую природу поражения, а также при наличии аномалий ангиоархитектоники, демиелинизации или инфекционно-воспалительных изменений, согласно рекомендациям, применяются гадолиний-содержащие контрастные препараты.

Показано, что коронарные изображения, взвешенные по T2 с высоким разрешением (толщина среза 1—3 мм), выполненные перпендикулярно плоскости длинной оси гиппокампа, дополняют аксиальные срезы T2 и могут улучшить визуализацию структурных аномалий гиппокампа, таких как гиппокампальный склероз [45]. Выполненная в различных проекциях ИП FLAIR эффективна в верификации наличия T2 гиперинтенсивных поражений, таких как гиппокампальный склероз, опухоли, глиозные изменения и фокальная корковая дисплазия [46].

Мультиплоскостные коронарные, сагиттальные или аксиальные изображения обладают преимуществом в диагностике малых кортикальных мальформаций вне зависимости от их локализации, поэтому во многих учреждениях при первичном скрининге эпилепсии в обязательном порядке выполняется трехмерная (3D) последовательность FLAIR с уменьшением шага сканирования до 1 мм [47]. При этом проводится мультипланарный анализ — интерактивная визуальная оценка паренхимы головного мозга. Эти методы позволяют детализировать структуры мозга посредством одновременного анализа в разных плоскостях сечения, что также дает преимущества при обнаружении фокальной корковой дисплазии. Так, в некоторых исследованиях были продемонстрированы возможности постобработки 3D-изображений FLAIR с автоматическим или полуавтоматическим обнаружением поражения [48].

Как уже сказано, протоколы визуализации при эпилепсии обычно включают трехмерные изотропные T1-взвешенные изображения — последовательность, которая обеспечивает оптимальную визуализацию дифференциации серого и белого вещества, а также позволяет достоверно оценить толщину коры, что особенно важно в диагностике кортикальных дисплазий. Для этой цели используется 3D T1-взвешенная изотропная последовательность градиентного эха — MPRAGE (SPGR) с высоким пространственным разрешением (1 мм изотропный воксель) [47]. Представлена также улучшенная модальность — MP2RAGE — объемная T1-взвешенная последовательность, которая получает два градиентных эхо-сигнала после инверсии импульса. MP2RAGE обеспечивает еще более высокий уровень контрастности и превосходное отношение сигнала к шуму с минимальным эффектом неоднородности и улучшает дифференциацию серого и белого вещества, обладая преимуществом при визуализации неочевидных форм фокальной корковой дисплазии. Постпроцессинговый анализ этих последовательностей с построением многоплоскостных и криволинейных реконструкций применяется в предоперационной подготовке. Кроме того, объемные последовательности сбора данных также могут быть использованы для выполнения сегментации гиппокампа и измерения его объема [45], в том числе с автоматическим обнаружением поражения.

Несмотря на многочисленные сообщения, в большинстве центров диагностики и лечения эпилепсии чаще всего применялись собственные модифицированные протоколы эпилептического сканирования. В связи с этим в 2019 г. ILAE выпустила рекомендации по использованию структурной МРТ для пациентов с эпилепсией [49], целью которых является стандартизация протокола и воспроизводимость его в условиях как стационара, где есть полный цикл помощи таким пациентам, так и амбулаторного звена. Рекомендации были адаптированы Российской противоэпилептической лигой для России и стран ЕАЭС [50]. В первую очередь предложенный протокол ориентирован на взрослых пациентов, однако общие положения могут быть применены и при обследовании детей.

Целью консенсуса рабочей группы ILAE стало обеспечение качественного исследования при минимальном наборе МР-последовательностей, доступных в большинстве медицинских организаций в различных странах мира, при этом обязательным условием явилось сочетание высокого пространственного разрешения и контрастности изображения с полным охватом головного мозга.

В итоге был представлен протокол HARNESS-MRI (the harmonized neuroimaging of epilepsy structural sequences magnetic resonance imaging, унифицированный МР-протокол нейровизуализации структурных последовательностей при эпилепсии), оптимизированный для томографов с напряжением магнитного поля 1,5 и 3 Тл, с общим временем сканирования около 30 мин, при условии использования программ параллельного сбора данных и многоканальных катушек. В протокол включены три импульсных последовательности: как и ранее рекомендованная ИП MPRAGE или ее эквиваленты у других производителей (3D FSPGR у «General Electric», 3D TFE у «Philips») с изотропным вокселем 1 мм³ (1×1×1 мм); трехмерная (3D) ИП FLAIR турбо-спин-эхо с рядом модификаций и изотропным вокселем, 1 мм³ (CUBE у «General Electric», VISTA у «Philips» или SPACE у «Siemens»); взвешенная по T2 турбо-спин-эхо-импульсная последовательность, выстроенная перпендикулярно длинной оси гиппокампа, с высоким пространственным разрешением (размер пикселя менее 1 мм). При подозрении на наличие у пациента опухоли, сосудистой мальформации или инфекционного процесса протокол HARNESS-MRI должен быть дополнен ИП T1 (в трех взаимно перпендикулярных проекциях) с в/в введением гадолиний-содержащего контрастного препарата и ИП, чувствительной к гемосидерину и кальцию — GRE или взвешенной по магнитной восприимчивости ИП SWI [49, 50].

Изображение, взвешенное по магнитной восприимчивости, — susceptibility weighted imaging (SWI у «Siemens», SWAN у «General Electric», VenBOLD — Venous Blood Oxygen Dependent — у «Philips», FSBB — Flow Sensitive Black Blood — у «Toshiba») — дает изображение повышенной контрастности, чувствительное к венозной крови, кровоизлияниям и накоплениям гемосидерина и кальция в ткани головного мозга, используя в качестве контрастного агента их магнитную восприимчивость. SWI позволяет визуализировать последствия даже мелких кровоизлияний, отложения продуктов железа и кальция в структурах головного мозга, а также оценивать аномалии строения венозных сосудов [51], при этом отмечается, что величина индукции магнитного поля томографа напрямую влияет на количество выявляемых очагов — сверхкондуктивные системы имеют преимущество [52].

У пациентов с эпилепсией SWI зарекомендовала себя как отличный инструмент верификации широкого спектра потенциально эпилептогенных субстратов, который включает сосудистые дисплазии, глионевральные опухоли, поражения при некоторых факаматозах, а также структурные нарушения у пациентов, перенесших интракраниальные кровоизлияния, нейроинфекцию и паразитарную инвазию [53, 54].

Надструктурные методы нейровизуализации позволяют не только оценивать анатомию мозговой паренхимы, но и прижизненно изучать механизмы эпилептогенеза и патологические процессы в скомпрометированных структурах мозга, а также помогают в планировании объема и методике оперативного вмешательства.

Интерпретация интер-, пери- и постиктальных диффузионных изменений является достаточно сложной задачей для понимания механизмов эпилептического приступа. Считается, что выявляемая в ряде случаев очаговая гиперинтенсивность на ДВИ в сочетании со снижением измеряемого коэффициента диффузии и без него у пациентов с эпилептическими приступами демонстрирует отражение цитотоксического и вазогенного отеков в зоне инициации приступа, вызванного чрезмерной метаболической потребностью нейронов в момент патологической активности, которая не может быть в полной мере обеспечена перфузией. Изменения диффузии могут быть очаговыми и соответствовать локализации эпилептогенного очага или появляться удаленно от зоны инициации приступа [55]. Подобные изменения выявлялись на МРТ у пациентов после эпилептического статуса, одиночных или серийных приступов и были описаны многими авторами [56]. В то же время, согласно данным современной литературы, в настоящий момент нет четкого консенсуса относительно того, почему у некоторых пациентов подобные изменения развиваются, а у других — нет.

По мнению некоторых исследователей, определенные структуры мозга, такие как мозолистое тело, гиппокамп, демонстрируют большую склонность к данным изменениям [57]. Высказана теория, что высокая концентрация рецепторов к глутамату в слоях гиппокампа делает его особенно уязвимым к эксайтотоксическому повреждению, вызванному приступами.

Нарушения при эпилептическом статусе, регистрируемые на ДВИ и картах измеряемого коэффициента диффузии, напоминают аналогичные очаги, идентифицируемые при церебральной ишемии, при этом демонстрируют территориальное распределение изменений, удовлетворяющих как цитотоксическому, так и вазогенному отеку. В большинстве случаев такие изменения обратимы и после купирования статуса проходят бесследно, однако в некоторых, особенно тяжелых случаях они необратимы и могут трансформироваться в участки кортикальной атрофии [58].

В целом ИП ДВИ малоинформативна в идентификации эпилептогенных субстратов в рамках прехирургической диагностики. Ее добавление в эпилептический протокол исследования может быть обусловлено значительным спектром дифференциально-диагностического ряда у пациентов с эпилепсией для исключения злокачественных опухолей, острой демиелинизации, церебральных ишемических событий и иных патологических изменений, клиническим проявлением которых могут быть эпилептические приступы.

У пациентов с эпилепсией ДТИ широко используется при планировании оперативного вмешательства или размещения инвазивных внутримозговых электродов, а также может быть применена для контроля степени разобщения при дисконнекционных операциях.

Увеличение фактора анизотропии может отражать отек аксонов или цитотоксический отек, в то время как его снижение — отражать деградацию и разрыв аксонов; так, при визуальной оценке симметричности трактов было выявлено, что их обеднение на стороне поражения характерно для пациентов с кортикальной дисплазией [59].

Принцип бесконтрастной МР-перфузии основывается на радиочастотной маркировке спинов артериальной крови (Arterial Spin Labeling — ASL, АСЛ) с последующей регистрацией их прохождения в веществе мозга и, таким образом, с возможностью прямой оценки вариаций перфузии путем построения карт количественного измерения церебрального кровотока [60].

Перфузионные изменения в эпилептогенных зонах мозга — давно известный феномен, описанный во многих исследованиях in vivo, а также в экспериментальных моделях на животных [61, 62]. Суть перфузионных сдвигов при эпилепсии объясняется тесной связью между регионарной перфузией и метаболизмом в головном мозге. Так, большинство исследователей регистрировали повышение перфузии по данным ASL в скомпрометированной зоне во время приступа и в раннем послеприступном периоде [63], а во время межприступного периода идентифицировали ее снижение [64]. Эти результаты полностью согласуются с электрофизиологическими исследованиями, а также соответствуют данным межприступной ПЭТ и межприступной или приступной ОФЭКТ [65]. Приступное или раннее постприступное повышение перфузии, коррелирующее с регионарным гиперметаболизмом по результатам ОФЭКТ, авторы объясняют каскадом «нейроваскулярного сопряжения» или «эпилептическим функциональным сдвигом». При этом в отношении патогенеза межприступной гипоперфузии полного понимания до сих пор нет. В качестве одной их приоритетных версий можно рассматривать локальную дезорганизацию микроциркуляторного русла кортикальной пластинки в зоне ответственного за эпилептическую индукцию структурного поражения.

Таким образом, качественная оценка перфузионных изменений в эпилептизированном мозге в целом и эпилептогенном очаге в частности может предоставить важную информацию в прехирургической оценке мозга.

МРС предоставляет биохимическую информацию об участках мозга и может дать дополнительную информацию в дооперационной оценке у некоторых пациентов с ФРЭ. Протонная МРС использует химический сдвиг — изменение резонансной частоты протонов, входящих в состав химических соединений, относительно резонансной частоты протона в молекуле воды и оценивает целостность нейронов путем количественной оценки пика N-ацетиласпартата (NAA) — маркера целостности нейронов — путем сравнения его концентраций с пиками холина или креатина.

Различные методы МРС, включая моновоксельные или мультивоксельные варианты, применяются в дифференциальной диагностике опухолей головного мозга, а также других заболеваний, в том числе лейкодистрофии, дисметаболических церебральных нарушений и гиппокампального склероза. Так, при помощи МРС уточнялась сторона поражения при височной эпилепсии, при этом в патологическом очаге отмечалось снижение отношения NAA к креатину (Cr) или отношения NAA к холину (Cho) [66], иногда даже ранее, чем морфологические изменения становились очевидными на обычных МР-изображениях.

Относительно плохое отношение сигнал/шум протонной МРС и достаточно длительное время, необходимое для получения спектров, ограничивают клиническое применение этого метода, роль МРС при обследовании пациентов с эпилепсией остается противоречивой.

фМРТ позволяет выявить функционально нагруженные области мозга, отражая нейрональную активацию участков и зон паренхимы в ответ на стимуляцию с помощью различных раздражителей: моторных, сенсорных, зрительных, речевых и др. Способ основан на регистрации BOLD-сигнала (blood oxygenation level-dependent — сигнала, зависимого от уровня оксигенации крови). Увеличение нейрональной активности приводит к усилению перфузии данной зоны мозговой паренхимы и, следовательно, к локальному увеличению оксигемоглобина, который усиливает МР-сигнал.

фМРТ является своего рода альтернативой инвазивного теста Вада [67] и применяется в ряде центров для выявления функционально важных зон мозга и определения их расположения по отношению к эпилептогенным поражениям. фМРТ может быть полезна при выборе подхода и объема хирургической резекции для оптимизации вмешательства и минимизации постоперационного неврологического дефицита. Однако невысокая специфичность метода, а также непрозрачность методологических подходов и необходимого универсализма в проведении процедуры пока не позволяют фМРТ полностью вытеснить тест Вада из арсенала методов прехирургической подготовки.

Межприступная ПЭТ и приступная и межприступная ОФЭКТ могут зафиксировать локальные изменения перфузии в патологической зоне, связанные с изменением его метаболизма в покое и в момент приступа in vivo.

Наиболее часто у пациентов с ФРЭ применяется ПЭТ с 18-фтордезоксиглюкозой (₁₈ФДГ), при этом обнаруживаются очаговые зоны относительного гипометаболизма в межприступном периоде, предположительно указывающие на локализацию эпилептогенного субстрата [68].

В последние десятилетия были разработаны гибридные томографы, позволяющие получать изображения ПЭТ и МРТ за один сеанс, с последующим сопоставлением и наложением изображений при помощи автоматизированных программ. Полученные изображения предоставили важную диагностическую информацию при обследовании пациентов с неокортикальной эпилепсией [69]. Недавние исследования также показали, что ПЭТ является важным прогностическим методом хорошего исхода хирургического лечения как при височной, так и при экстратемпоральной эпилепсии [70].

Приступная ОФЭКТ с в/в введением радиотрейсера является методикой, способной показать изменения перфузии, происходящие в момент эпилептического приступа. При этом обычно выполняются два исследования, в приступном и межприступном периодах, затем методом вычитания получают информацию для выявления минимальных изменений, связанных с приступом. Приступы эпилептической активности резко увеличивают метаболизм мозга и соответственно мозговой кровоток в эпилептическом очаге во время начала и распространения приступа, что может быть зафиксировано при помощи ОФЭКТ.

Методика комбинации результатов субтракционной ОФЭКТ с высокоразрешающей МРТ путем совмещения изображений, полученных в ходе этих исследований, предложенная T. O’Brien и соавт. в 1998 г. [71], получила название Subtraction Ictal SPECT Co-registered to MRI (SISCOM, субтракционная иктальная ОФЭКТ, корегистрированная с данными МРТ). При этом при применении протокола SISCOM эпилептогенные зоны были визуализированы у 88,2% против 39,2% (p<0,0001) пациентов при применении ОФЭКТ.

В настоящее время протокол SISCOM используется в локализации эпилептогенных зон у больных с МР-негативной эпилепсией, при наличии множественных эпилептогенных субстратов на МРТ, а также в случае отсутствия конкордантности методов электронейрофизиологического обследования и данных МРТ. Впервые в России протокол SISCOM для предоперационной оценки пациентов с эпилепсией внедрен в клиническую практику в Национальном медико-хирургическом Центре им. Н.И. Пирогова, полученные результаты соответствуют результатам зарубежных исследований [72].

Высокопольная МРТ 3 Тл, выполненная по протоколу высокоразрешающего эпилептического сканирования, является важнейшим инструментом для определения этиологии и стратегии лечения структурной эпилепсии. Комплексный подход в прехирургической нейрорадиологической диагностике у пациентов с ФРЭ с применением арсенала специализированных программ и режимов позволяет существенно повысить точность диагностики и способствует более качественному предоперационному планированию, что в свою очередь позволяет добиться лучших результатов хирургического лечения.

Тщательный анализ изображений МР-исследования рентгенологом-экспертом крайне важен для выявления неочевидных структурных нарушений, а мультидисциплинарный подход с анализом и сопоставлением результатов нейровизуализации, клинических данных и результатов нейрофизиологических обследований позволяет определить, является ли выявленное поражение причиной эпилептических приступов. Это становится основным прогностическим критерием, поскольку полная согласованность результатов в выявлении ЭО связана с лучшим послеоперационным прогнозом.

В настоящее время продолжается совершенствование технических возможностей — введение в клиническую практику сверхвысококондуктивных томографов 7 Тл, внедрение платформ параллельного сбора данных, совершенствование методов постпроцессинговой обработки, появление дополнительных МР-технологий, развитие функциональных МР-модальностей, гибридных методов обследования. Будущие исследования должны быть направлены на дальнейшую оптимизацию специфической структурной и функциональной визуализации головного мозга при эпилепсии и поиск баланса между стандартизацией и персонализацией эпилептических протоколов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.