В настоящее время остается высокой распространенность заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). По данным отечественных и зарубежных авторов, клинические признаки дисфункции ВНЧС можно выявить у 14—40% населения и у 80 % стоматологических больных [1—3]. Причинами несвоевременной диагностики заболеваний ВНЧС нередко являются полисимптоматичность и «размытость» клинической картины [2, 3]. Для полноценного обследования, динамического наблюдения и оценки результатов лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС важным аспектом является определение критериев, отражающих его нормальное морфофункциональное состояние [4]. В настоящее время для диагностики морфологического состояния ВНЧС широко применяется конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [5, 6]. Отдельного внимания заслуживает ультразвуковое исследование (УЗИ) ВНЧС, которое является безопасным, доступным и относительно простым методом диагностики, позволяющим получить достаточную информацию об элементах ВНЧС как в статическом состоянии (морфология), так и во время функции — при открывании и закрывании рта [7—9]. Тесная взаимосвязь морфофункционального состояния ВНЧС со строением лицевого отдела черепа обусловливает необходимость оценки типа его роста: вертикальный (ВТР), нейтральный (НТР), горизонтальный (ГТР) [8, 10]. В современной литературе практически отсутствуют данные о связи характера роста лицевого отдела черепа и топографии элементов ВНЧС. Выявление морфофункциональных особенностей ВНЧС при различных типах роста будет способствовать повышению качества диагностики зубочелюстной системы и лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС.

Цель исследования — совершенствование методов диагностики морфофункционального состояния ВНЧС у лиц с нормальной окклюзией при различных типах роста лицевого черепа.

Материал и методы

Объектом исследования явились 35 добровольцев в возрасте 18—45 лет, 18 женщин и 17 мужчин. Критерии включения в исследование: лица с интактными зубными рядами, нормальной окклюзией, отсутствием ортодонтического лечения в анамнезе, отсутствием жалоб со стороны ВНЧС и жевательных мышц.

Каждому добровольцу была выполнена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) на оборудовании Kavo OP 3D Vision. При исследовании проводили реконструкцию телерентгенограммы головы (ТРГ) в боковой проекции и последующим ранжированием обследованных на три группы в зависимости от типа роста лицевого черепа.

Тип роста определяли на основании: соотношения передней и задней высоты лица (S-Go/N-Gn), межчелюстного угла (∠PP-MP), суммарного угла Bjork (Sum.Total N-S-Ar+Ar–Go-Me+Ar-Go-Me) (рис. 1). Цефалометрический анализ ТРГ головы в боковой проекции проводили в онлайн-программной среде ViSurgery.

Рис. 1. Цефалометрический анализ ТРГ головы в боковой проекции.

а — ТРГ головы в боковой проекции с горизонтальным направлением типа роста лицевого отдела черепа (SGo/NGn>63±2%; ∠MP/PP<25±2°; Sum.Total<396±3°); б — ТРГ головы в боковой проекции с нейтральным направлением типа роста лицевого отдела черепа (SGo/NGn=63±2%; ∠MP/PP=25±2°; Sum.Total=396±3°); в — ТРГ головы в боковой проекции с вертикальным направлением типа роста лицевого отдела черепа (SGo/NGn<63±2%; ∠MP/PP>25±2°; Sum.Total>396±3°).

В программном обеспечении Horos v.1.0.7. проводили измерение длины (ACo-PCo) и высоты (SCo-ICO) суставной головки нижней челюсти, длины мыщелкового отростка (SCo-InfSig’) в сагиттальной плоскости, длины (MCo-LCo) и ширины (MesCo-DCo) суставной головки нижней челюсти в аксиальной плоскости (рис. 2).

Рис. 2. Измерение размеров суставной головки по КЛКТ.

а — измерение длины (ACo-Pco) и высоты (SCo-ICo) суставной головки в сагиттальной плоскости; б — измерение длины (MCo-LCo) и ширины (MesCo-DCo) суставной головки в аксиальной плоскости; в — измерение длины мыщелкового отростка (SCo-InfSig’) в сагиттальной плоскости.

Измерение суставной щели в сагиттальной плоскости проводили в верхнепереднем, верхнем и верхнезаднем ее отделах, в корональной плоскости — по верхнелатеральной и верхнемедиальной поверхностям (рис. 3).

Рис. 3. Измерение суставной щели ВНЧС по КЛКТ.

а — измерение суставной щели в верхнепереднем, верхнем и верхнезаднем отделах в сагиттальной плоскости; б — измерение суставной щели верхнемедиального и верхнелатерального полюсов суставной головки в корональной плоскости.

МРТ ВНЧС проводили на оборудовании Toshiba Vantage Atlas-X с последующим анализом изображений в программном обеспечении Horos v.1.0.7. На каждой томограмме определяли положение суставного диска и величину суставной щели в трех отделах в косо-сагиттальной проекции. Положение суставного диска в косо-сагиттальной проекции оценивали относительно ориентира — вертикали, проходящей через центр суставной головки (на условных «12 часах») с отклонением от ориентира не более, чем на 10° кпереди и кзади (рис. 4, а). В косо-корональной проекции положение суставного диска оценивали относительно полюсов суставной головки (рис. 4, б).

Рис. 4. Определение положения суставного диска ВНЧС по МРТ.

а — косо-сагиттальная плоскость (пунктиром обозначен контур суставного диска, синим — ориентиры нормального положения заднего утолщения суставного диска); б — косо-корональная плоскость (пунктиром обозначены медиальный и латеральный полюса суставной головки).

Измерение величины суставной щели в косо-сагиттальной проекции осуществляли следующим образом: проводили прямую (x’), соединяющую вершину суставного (AF) и постгленоидального бугорков (PF). Прямая (x) проходила через наиболее глубокую точку вершины суставной ямки (SF) и была параллельна прямой (x’). Из точки SF проводили прямую до вершины суставной головки (SS) и две касательные к наиболее выступающим точкам на ее переднем (AS) и заднем (PS) контуре. Расстояние от самой верхней точки мыщелка (SS) до линии x определялось как верхний отдел суставной щели, верхнепередний и верхнезадний отделы — как перпендикуляры от касательных, проходящих из точки SF, до границы суставной ямки (рис. 5) [11].

Рис. 5. Измерение величины суставной щели ВНЧС в косо-сагиттальной проекции МРТ

УЗИ ВНЧС выполнили на аппарате Logic Scan 128 с помощью линейного датчика HL9.0/60/128Z с рабочей частотой от 5 до 10 Мгц. Датчик располагали под скуловой дугой под углом приблизительно 38—45° к горизонтальной плоскости (франкфуртской горизонтали). На мониторе компьютера в программе EchoWave 2 визуализировали суставную головку, в частности, ее верхнелатеральный полюс. На каждой ультрасонограмме изучали размеры суставной щели в трех отделах из горизонтального скана (рис. 6).

Рис. 6. Измерение размеров суставной щели по данным УЗИ.

1 — верхний отдел суставной щели; 2 — верхнезадний отдел суставной щели; 3 — верхнепередний отдел суставной щели.

Оценку функционального состояния ВНЧС с помощью УЗИ проводили на основании построения и анализа графиков-траекторий: производили трехкратную запись движения суставной головки нижней челюсти в программе Echo Wave 2 с последующим экспортом полученной кинопетли в формате DICOM в программное обеспечение ProJTrack (патент №2023682419 от 2023 г.) (рис. 7). Проанализировано 70 графиков по следующим параметрам: длина, совпадение траекторий открывания и закрывания рта.

Рис. 7. Траектория движения ВНЧС при функциональной пробе «открывание и закрывание рта» по данным УЗИ.

а — скриншот с графическим отображением траектории движения суставной головки нижней челюсти; б — экспортированный график-траектория движения ВНЧС в Excel.

Результаты и обсуждение

После ранжирования всех обследуемых по типу роста лицевого отдела черепа определили 13 лиц с ГТР, 12 — с НТР, 10 — с ВТР.

У лиц с ВТР по данным КЛКТ наибольшие средние значения определены по параметрам: длина мыщелкового отростка (18,95±0,2 мм), высота суставной головки (6,78±0,3 мм). Величина суставной щели в верхнепереднем (2,1±0,3 мм) и верхнезаднем (3,5±0,2 мм) отделах, а также по верхнемедиальной поверхности (2,84±0,4 мм) значимо отличались от этих же параметров у лиц с ГТР и НТР (p<0,001). Длина и ширина суставной головки в аксиальной плоскости у лиц с ВТР (15,8±0,08 мм и 6,86±0,08 мм соответственно) были наименьшими среди всех исследуемых групп (p<0,001).

У лиц с ГТР высота суставной головки составила 6,02±0,03 мм, что на 11,2% меньше, чем у лиц с ВТР; у лиц с НТР этот показатель (6,01 ±0,05 мм) статистически не отличался от лиц с ГТР (p>0,05), но был наименьшим среди всех исследуемых групп. Наибольшие средние показатели у лиц с ГТР выявлены в ширине суставной головки в аксиальной плоскости — 7,37±0,6 мм, у лиц с НТР величина этого параметра составила 7,12±0,6 мм. Наименьшие средние значения у лиц с ГТР выявлены в таких параметрах, как длина мыщелкового отростка — 16,7±0,03 мм; величина суставной щели в верхнепереднем (1,86±0,03 мм) и верхнезаднем отделах (2,35± 0,03 мм) (p<0,001). Средняя длина суставной головки в аксиальной плоскости у лиц с ГТР составила 16,7±0,02 мм и статистически не отличалась с данным параметром у лиц с НТР (17,02±0,05 мм), у которых она была наибольшей среди всех исследуемых групп (p<0,001). Средний размер суставной щели по верхнемедиальной поверхности составил 2,4±0,05 мм, что на 14,2% меньше, чем у лиц с ВТР, у лиц с НТР данный параметр составил 2,27±0,3 мм и был наименьшим среди всех исследуемых групп (p<0,001) (рис. 8, 9).

Рис. 8. Размеры мыщелкового отростка и суставной головки нижней челюсти по данным КЛКТ.

НТР (голубой столбец), ГТР (оранжевый столбец); ВТР (желтый столбец).

Рис. 9. Величина суставной щели по данным КЛКТ.

НТР (голубой столбец), ГТР (оранжевый столбец); ВТР (желтый столбец).

По данным МРТ у всех обследуемых заднее утолщение суставного диска располагалось относительно ориентира — условных «12 часов» — с отклонением не более, чем на 10° кпереди или кзади; латеральные и медиальные полюса суставного диска не выходили за одноименные полюса суставных головок, что интерпретировалось нами как норма. Наиболее значимые различия у лиц с различными типами роста лицевого черепа были определены в показателях величины суставной щели в трех отделах. Средняя величина суставной щели у лиц с ГТР была наименьшей в верхнепереднем отделе (1,9±0,02 мм), что на 15,1% меньше, чем у лиц с ВТР (2,24±0,04 мм) и на 25,1% меньше, чем у лиц с НТР (2,54±0,5 мм) (p<0,05). Аналогичные выводы получены при анализе величины верхнего отдела суставной щели (средняя величина у лиц ГТР — 3,13±0,05 мм, у лиц ВТР — 3,42±0,08 мм, у лиц НТР — 3,42±0,03 мм). У лиц с ВТР установлена наибольшая средняя величина верхнезаднего отдела суставной щели — 2,49±0,03 мм, что статистически не отличалось с данным параметром у лиц с ГТР (2,3±0,04 мм), но было на 11% больше, чем у лиц с НТР (2,12±0,02 мм), у которых данный параметр был наименьшим среди исследуемых групп (p<0,05) (рис. 10).

Рис. 10. Величина суставной щели по данным МРТ.

НТР (голубой столбец), ГТР (оранжевый столбец); ВТР (желтый столбец).

По данным УЗИ наиболее выраженные различия были определены в показателях величины суставной щели в верхнепереднем и верхнезаднем отделах. Выводы аналогичны данным, полученным при анализе этих параметров на МРТ (средний размер верхнепереднего отдела суставной щели у лиц с ГТР — 1,69±0,03 мм, с ВТР — 1,8±0,02 мм, с НТР — 2,04±0,03 мм) (p<0,05). Набольшая средняя величина верхнезаднего отдела СЩ установлена у лиц с ВТР (2,46±0,01 мм), что на 7,7% больше, чем у лиц с НТР (2,27±0,03 мм) и на 13% больше, чем у лиц с ГТР (2,14±0,01 мм) (p<0,05) (рис. 11).

Рис. 11. Величина суставной щели по данным УЗИ.

НТР (голубой столбец), ГТР (оранжевый столбец); ВТР (желтый столбец).

По результатам оценки длины суставного пути при функциональной пробе «открывание и закрывание рта» различия между правой и левой стороной были статистически не значимы (p>0,05). Траектории движения при открывании и закрывании рта совпадали, их расхождение составило не более 0,3 мм. Наибольшая средняя траектория движения суставной головки установлена у лиц с ГТР (14,2±1,2 мм), что на 8,5% больше, чем у лиц с НТР (13,1±1,2 мм) и на 9,5% больше, чем у лиц с ВТР (12,9±1,1 мм), у которых этот показатель был наименьшим среди всех исследуемых групп (p<0,05).

Заключение

Полученные результаты показали наличие статистически значимых различий в размерах элементов ВНЧС при различных типах роста лицевого отдела черепа, что подтверждает необходимость изучения морфофункционального состояния ВНЧС с учетом выявленных отличий. По данным КЛКТ у лиц с ВТР в сагиттальной плоскости определены наибольшие значения длины мыщелкового отростка и всех отделов суставной щели, что может быть связано с анатомическими особенностями строения суставной головки: у лиц с ВТР головка нижней челюсти уже, а суставная щель шире; у лиц с ГТР, напротив, показатели размеров суставной щели в верхнепереднем и верхнезаднем отделах были наименьшими, что связано с большей шириной суставной головки. По данным УЗИ, у лиц с ГТР величина суставной щели была наименьшей среди всех исследуемых групп в верхнем и верхнезаднем отделах; у лиц с ВТР — наибольшей, что полностью корреспондировало с данными и результатами, полученными по КЛКТ и МРТ ВНЧС. Результаты оценки морфологического состояния ВНЧС по данным КЛКТ, МРТ и УЗИ, определенные в данном исследовании, могут быть приняты в качестве нормированных показателей при обследовании, динамическом наблюдении и оценке результатов лечения пациентов, в том числе с заболеваниями ВНЧС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.