Эпилепсия — заболевание головного мозга, которое соответствует хотя бы одному из трех предложенных Международной противоэпилептической лигой критериев [1]:

1. Не менее двух неспровоцированных (или рефлекторных) эпилептических приступов с интервалом >24 ч.

2. Один неспровоцированный (или рефлекторный) эпилептический приступ и вероятность повторных приступов, соответствующая общему риску рецидива ≥60%.

3. Диагноз эпилептического синдрома.

Согласно данным ВОЗ, в настоящий момент в мире проживают более 50 млн пациентов с эпилепсией. Фармакотерапия противоэпилептическими препаратами остается основным методом лечения эпилепсии, однако у 20—40% [2, 3] пациентов с этим диагнозом заболевание осложняется фармакорезистентным течением, т.е. не поддается лекарственной терапии. У пациентов с фармакорезистентной эпилепсией снижаются ожидаемая продолжительность и качество жизни [4].

Хирургическое лечение потенциально может устранить приступы и улучшить качество жизни данной группы пациентов [5—7]. Чтобы оценить возможность хирургического лечения, пациентам с диагностированной фармакорезистентной эпилепсией проводится предхирургическое обследование, в ходе которого определяются расположение и размер эпилептогенной зоны (ЭЗ) [8]. Залогом успешного исхода хирургического лечения является корректная и в достаточном объеме проведенная диагностика на этапе предхирургии.

Стандартное обязательное предхирургическое обследование для пациентов с фармакорезистентной эпилепсией включает в себя: анализ данных анамнеза, неврологического статуса и семиологии приступа; пролонгированный скальповый видео-ЭЭГ-мониторинг с регистрацией всех типичных для пациента приступов; МРТ по эпилептологическому протоколу (HARNESS); комплексное нейропсихологическое обследование. Если данные, полученные при этих исследованиях, однозначно указывают на определенную локализацию и объем ЭЗ в головном мозге и предоставляют достаточную информацию о риске потенциальных послеоперационных нарушений, то на их основе можно сформировать концепцию ЭЗ и провести операцию с хорошим клиническим результатом. В случае, когда полученная с помощью этих методов информация недостаточна или противоречива, пациенту показано проведение дополнительных неинвазивных методов дообследования: позитронно-эмиссионная томография, магнитоэнцефалография, приступная и межприступная однофотонно-эмиссионная КТ, функциональная МРТ [9, 10].

Если применение дополнительных неинвазивных диагностических методов также не позволило сформировать однозначное представление об ЭЗ, пациенту проводится инвазивный видео-ЭЭГ-мониторинг [9, 11]. Очень часто показанием к проведению инвазивного мониторинга является МРТ-негативный вариант фокальной резистентной эпилепсии [12].

Активно используются два метода инвазивного ЭЭГ-мониторинга: с применением субдуральной электрокортикографии (ЭКоГ) или глубинных стереоэлектродов. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, в связи с чем крупные эпилептологические центры, имеющие опыт в обоих подходах, используют эти методы, исходя из индивидуальных особенностей пациента и его заболевания, опираясь на сильные и слабые стороны обеих методик [11].

В эпилептологических центрах 3—4-го уровня среди пациентов, являющихся кандидатами для хирургического лечения эпилепсии, в 30—40% случаев выявляются показания для проведения инвазивного ЭЭГ-мониторинга [11]. Электростимуляционное картирование ЭЗ и функционально значимых зон при проведении инвазивного ЭЭГ-мониторинга является на текущем этапе не только важной, но и в большей части случаев обязательной частью процесса диагностики, как и в случаях субдуральной ЭКоГ [12—15]. Поскольку техника и электроды, используемые в стерео-ЭЭГ и ЭКоГ, различны, врач должен знать о существенных различиях между этими методами при выполнении электростимуляционного картирования.

Методика электростимуляционного картирования при проведении стерео-ЭЭГ-мониторинга была впервые применена одними из основоположников самого метода стерео-ЭЭГ-мониторинга: нейрохирургом J. Talairach и неврологом J. Bancaud [16]. За время совместной работы в Госпитале Святой Анны в Париже они усовершенствовали методы, используемые для стереотаксической имплантации электродов, и разработали концепцию анатомо-электроклинической природы ЭЗ, предположив, что ЭЗ организована как сеть с уникальными анатомическими коррелятами, электрографическими свойствами и клиническими проявлениями. J. Talairach и J. Bancaud начали свои исследования с использованием стимуляции через стереоэлектроды в середине 1960-х годов, изучая двигательные реакции стимуляции поясной извилины и других областей медиальных отделов лобной доли [16]. Таким образом, стимуляция посредством стереоэлектродов не является новым методом и используется европейскими центрами в течение десятилетий при проведении предхирургической диагностики у пациентов с фармакорезистентными формами структурной эпилепсии. Однако в последние годы инвазивный стерео-ЭЭГ-мониторинг стали применять гораздо шире, что вызвало рост интереса к стимуляции с использованием стереоэлектродов как дополнительному методу картирования головного мозга.

Основное различие в стимуляции через субдуральные и стереоэлектроды связано с различиями в локализации имплантированных электродов и пространственном распространении заряда тока. Стерео-ЭЭГ предполагает размещение электродов в глубинных отделах мозга, нацелена на определенные области, которые часто находятся в нескольких сантиметрах друг от друга. Субдуральные же электроды, представляющие собой плоские мембраны с интегрированными контактами в виде полосок («стрипы») и решеток («гриды»), находящиеся на расстоянии от 0,5 до 1,0 см, имплантируются на поверхностные отделы коры головного мозга и позволяют проводить тестирование близко расположенных пограничных областей. ЭКоГ позволяет стимулировать только поверхность коры головного мозга, в то время как стерео-ЭЭГ — тестировать более глубокие структуры, такие как дно борозд и области мозга, расположенные вдали от конвекситальной поверхности, например кору островка и медиальные отделы долей мозга. Учитывая пространственное разделение электродов в стерео-ЭЭГ, стимуляция с их помощью часто не позволяет очертить границы функциональных областей. Напротив, субдуральная ЭКоГ обеспечивает покрытие смежных участков поверхности мозга, позволяя при стимуляции более четко определить границы функционально значимых областей коры. При применении обоих методов стимуляция позволяет вызвать ответ мозговой ткани в непосредственной близости от целевых контактов электрода. Таким образом, учитывая промежутки между стереоэлектродами, области функциональной коры головного мозга, которые не пропитываются электродами непосредственно, останутся непроверенными. Например, зона Брока, составляющая около 13,8 см³ объема коры головного мозга, может быть оценена субдуральными электродами, что позволяет в значительной степени очертить ее границы [17]. Имплантированный в эту область погружной электрод может только предоставить информацию о наличии речевой функции в этой области, но не позволит определить ее границы. Не менее важным отличительным аспектом электростимуляционного картирования через субдуральные и глубинные электроды будет разница параметров стимуляции: при стимуляции на одинаковых параметрах плотность заряда у контактов стерео-ЭЭГ-электродов выше, учитывая их меньшую площадь поверхности [18]. Несмотря на определенные ограничения метода, в настоящее время в большинстве центров с целью определения локализации ЭЗ предпочтение отдается проведению стерео-ЭЭГ [19, 20], поскольку у этого метода есть ряд преимуществ: возможность установки электродов в оба полушария, в глубоколежащие структуры головного мозга, малая инвазивность методики и, как следствие, низкий уровень осложнений [21, 22], лучшая переносимость пациентами [23], возможность удаления электродов под местным обезболиванием [11].

При установке стерео-ЭЭГ-электродов и дальнейшем картировании ЭЗ и функциональных зон необходимо иметь четкое представление о расположении не только электрода, но и его отдельных контактов [18]. Составление таблицы расположения контактов электродов при проведении стерео-ЭЭГ, заполняемой индивидуально для каждого пациента, помогает как в систематизации данных конкретного пациента, так и в проведении анализа полученных данных по всем проведенным исследованиям [13].

После регистрации спонтанной иктальной активности при проведении стерео-ЭЭГ проводится электрическая стимуляция областей коры головного мозга, участвующих в развитии эпилептического приступа. Данная процедура имеет важное, зачастую решающее значение в формировании концепции ЭЗ при зарегистрированных спонтанных приступах с квази-одновременной, быстро распространяющейся активностью в обширном регионе, вероятно, более обширной, нежели реальная локализация ЭЗ. Именно стимуляция этой области головного мозга может дать ответ, какие участки в этом регионе несут ответственность за начало приступа [24]. Однако ситуация вокруг электростимуляционного картирования не является столь однозначной. В работе S. Kovac и соавт. [25] показано, что в Северной Америке преобладает отношение к приступам, вызванным стимуляцией, как к второстепенной цели при определении границ функционально значимых зон, что связано по большей части с опасениями ложноположительных результатов и, как следствие, искажения концепции расположения зоны начала приступа. В противовес вышеописанной концепции во Франции приступы, вызванные стимуляцией, используются в качестве инструмента для определения ЭЗ, подчеркивая, что необходимо воспроизвести типичную электроклиническую картину пациента, чтобы ее можно было считать релевантной.

Параметры безопасной стимуляции вещества головного мозга

По данным разных авторов, электрическая стимуляция может вызвать повреждение нервной ткани. Два фактора были определены как важные детерминанты повреждения при электростимуляции: плотность заряда и заряд на фазу [13]. Взаимосвязь между этими факторами и порогом повреждения нервной системы выражена в уравнении Шеннона. Результатом исследований стали рекомендации по безопасному пределу плотности заряда в 30 мкКл/см² (микрокулон на квадратный сантиметр) [26, 27]. Важно упомянуть, что этот предел плотности заряда основан на моделях на животных, изучающих более длительные периоды стимуляции. Соответственно, этот предел более релевантен для хронической нейромодуляции, чем для электростимуляции через стереоэлектроды. Действительно, проводившиеся также исследования, оценивающие безопасность электростимуляции через стереоэлектроды у людей, показали, что плотность заряда, намного превышающая 30 мкКл/см², может быть безопасной. На текущий момент, чтобы минимизировать риски повреждающего воздействия на нервную ткань, стандартным пределом плотности заряда остается 30 мкКл/см². Следовательно, при электростимуляции с использованием стереоэлектродов (при диаметре контакта 0,112 см и длине — 0,241 см) необходимо использовать максимальную стимуляцию 5,1 мА при длительности фазы 0,5 мс, чтобы оставаться вблизи рекомендуемого предела плотности заряда 30 мкКл/см², в отличие от предела в 7,56 мА при использовании субдурального ЭКоГ (при диаметре контакта 0,4 см). Следует отметить, что сила электрического тока будет значительно варьировать при применении более длительных или более коротких фаз импульса, о чем необходимо помнить [13].

Хотя модели на животных помогли сформулировать рекомендации для верхнего предела плотности заряда 30 мкКл/см² [27], необходимы дальнейшие исследования, конкретно оценивающие безопасность параметров, используемых в электростимуляции, для определения истинных пределов безопасности для этой процедуры, которые могут быть значительно выше.

Также в литературе встречается иной предельный показатель плотности заряда при кортикальной стимуляции, равный 57 мкКл/см² (в части работ данный показатель округляется до 55 мкКл/см²) [28, 29]. В исследовании B. Gordon и соавт. [30] 3 пациентам проводилась ЭКоГ на частоте 50 Гц с продолжительностью стимуляции 20 мин с последовательным увеличением плотности заряда. Последующее гистопатологическое исследование показало отсутствие повреждения тканей при стимуляции с применением плотности импульса до 57 мкКл/см² включительно. Из-за значительно более короткого времени стимуляции, используемого в основном в клинической практике, можно с определенной долей уверенности использовать данные предельные параметры стимуляции и для процедуры с применением стерео-ЭЭГ-электродов [28].

Необходимость понимания расчетов предельных показателей стимуляции связана с различиями производимых электродов, где, помимо разницы в количестве контактов, будут играть значительную роль диаметр (диапазон 0,80—0,86 мм) и длина (диапазон 2,0—2,5 мм) контакта [12].

Остаются вопросы, связанные с другими параметрами электростимуляции, которые тоже могут быть важны с точки зрения повреждения нервной системы, но не были исследованы также детально. К таковым параметрам относятся: продолжительность стимуляции, частота импульсов, форма волны импульса и материал электрода [13]. Итогом исследований влияния дополнительных параметров стимуляции на повреждение нервной ткани могли бы стать стандартизация и руководящие принципы для электрической стимуляции мозга, охватывающие все клинически доступные типы электродов.

В настоящее время не существует стандартизированных протоколов стимуляции. Различные учреждения разработали протоколы для стимуляции с использованием стереоэлектродов для воспроизведения типичной семиологии приступов.

Оптимальное время для проведения стимуляции зависит от множества факторов и может варьировать в разных центрах, проводящих предхирургическую диагностику. Как правило, сеансы стимуляции проводятся после того, как были зарегистрированы спонтанные, типичные для пациента приступы, регистрация которых входит в «золотой стандарт» предхирургической диагностики [24]. Предшествующая стимуляция может привести к «разрядке» ЭЗ и сделает невозможной регистрацию спонтанных эпилептических приступов у пациентов с низкой частотой пароксизмальных событий. Также следует упомянуть, что в целях избежания ложноположительных результатов стимуляции (нетипичные для пациента приступы, постстимуляционные разряды) в ряде случаев пациенту частично или полностью возвращается противоэпилептическая терапия, отмененная на время проведения исследования [12]. Стоит помнить, что на фоне стимуляции может развиться статусное течение приступа, что потребует введения бензодиазепинов, что изменит последующую запись исследования [18]. Нередки случаи, когда, несмотря на длительный период ожидания, спонтанные приступы не развиваются, и в данном стечении обстоятельств электростимуляционное картирование может предшествовать записям спонтанных приступов. Процедура стимуляции проводится в несколько сеансов, каждый из которых редко превышает 1 ч.

Процедуре картирования должно предшествовать планирование очередности стимуляции контактов различных электродов на основе локализации ЭЗ, распространения иктального паттерна и предполагаемого расположения функциональных зон. Руководящий принцип заключается в том, что электрод(ы), находящиеся в зоне начала приступа, следует стимулировать в последнюю очередь [31].

После экспоненциального распространения стерео-ЭЭГ на международном уровне за последнее десятилетие [29] в 2018 г. были опубликованы французские рекомендации по проведению стерео-ЭЭГ [14], направленные на минимизацию неоднородности подходов к данному обследованию в клинической практике, включая рекомендации по низкочастотной (1 Гц) и высокочастотной (50 Гц) стимуляции коры головного мозга. Также в данных рекомендациях по стерео-ЭЭГ говорится, что для стимуляции региона интереса следует использовать биполярный и двухфазный ток между двумя смежными контактами одного электрода в виде единичных импульсов или серии импульсов.

Французские авторы предлагают использовать для стимуляции моторной коры, гиппокампа и извилины Гешля одиночные импульсы (0,3—0,5 мс; 0,5—5 мА) или кластеры с частотой 1 Гц (0,5—3 мс, 0,5—4 мА, 20—60 с) из-за их низкого порога разрядки. То же самое применимо к диспластической коре головного мозга, особенно когда интериктальная активность характеризуется регулярно повторяющимися спайками и спайками, связанными со вспышками быстроволновой активности. Все остальные области стимулируются при показателях 50 Гц, 0,5—1 мс, 0,5—5 мА, 3—8 с. Данные параметры стимуляции также могут быть использованы для картирования моторной коры, гиппокампа и извилины Гешля, но после проведения низкочастотных проб [14, 24].

В ряде центров также распространен подход к картированию зоны начала приступа, располагающейся вблизи или внутри функционально значимых зон, с использованием низкочастотной (0,2—1 Гц) или одноимпульсной электрической стимуляции [32]. Субгерцовая низкочастотная стимуляция, используемая при таком подходе, провоцирует эпилептиформную активность, не вызывая клинического ответа со стороны функциональных зон. Этот протокол был применен к нескольким эпилептическим патологиям, включая кортикальную дисплазию I и II типов, склероз гиппокампа и полимикрогирию [33].

Стоит отметить, что нет необходимости применять повторную стимуляцию с увеличением показателей интенсивности для максимальных клинических или электрофизиологических ответов, основной целью является получение постстимуляционного ритмичного паттерна и/или судорог. Повторение стимуляции в одном и том же месте фактически истощает стимулируемую область, приводя к рефрактерному периоду переменной продолжительности [24].

После регистрации приступа, вызванного стимуляцией, обязательным является сравнение с типичными для данного пациента приступами. Следует учитывать, что каждый элемент эпилептогенного очага способен «синхронизировать», «завести» всю эпилептогенную сеть и, следовательно, вызвать приступ у пациента. Вышеописанное утверждение прекрасно сочетается с графической визуализацией оценки итогов электростимуляционных проб, продемонстрированной в работе A. Irannejad и соавт. [34].

С учетом схожих данных во многих работах по параметрам стимуляции крайне интересным является исследование австралийских коллег E. Cockle и соавт. [29], в котором проведен анонимный опрос специалистов, занимающихся инвазивным стерео-ЭЭГ-мониторингом, стимуляцией приступов и картированием функциональных зон в своей повседневной практике. В опрос были включены 56 респондентов из Северной Америки (n=23), Европы (n=21), Австралии (n=8), Азии (n=4). В опросный лист, помимо прочего, входили вопросы о применяемых параметрах стимуляции. Примечательно, что в ответах респондентов при низкочастотной стимуляции плотность заряда составляла от 10 до 200 мкКл/см², при этом 43% специалистов использовали плотность заряда выше рекомендованного верхнего предела безопасности, т.е. 55 мкКл/см². При высокочастотной стимуляции плотность заряда составляла от 8 до 100 мкКл/см², при этом 33% ответов превышали 55 мкКл/см².

Лобная и теменная формы эпилепсии, с одной стороны, височная и затылочная, с другой стороны, имеют разные способы организации ЭЗ, что оказывает влияние на полученные результаты стимуляции. В случае лобной и теменной форм эпилепсии чаще можно встретить эффект от стимуляции по принципу «все или ничего» — только находясь в непосредственной близости от зоны начала приступа, возможно вызвать иктальный паттерн и клинику приступа [24]. Даже когда спонтанный иктальный паттерн появляется сразу на нескольких электродах, спровоцированный стимуляцией паттерн приступа возможно получить в достаточно изолированном регионе, регистрируя от остальных окружающих электродов локальный постстимуляционный разряд без распространения на соседние контакты. Если говорить о височных формах эпилепсии, то при стимуляции электродов височной доли различной локализации могут быть получены стереотипные приступы либо фрагменты типичных приступов. Низкий порог возбудимости лимбической системы (особенно гиппокампа) и активная связь с отделами височной доли приводят к сложности в интерпретации результатов стимулирования. При медиальной височной эпилепсии приступы с зоной начала в гиппокампе могут быть вызваны стимуляцией как непосредственно гиппокампа, так и амигдалы, амигдалярные приступы провоцируются стимуляцией амигдалы или гиппокампа и, что реже, стимуляцией неокортикальных отделов височной доли [24, 35]. И здесь следует отметить, что при латеральных неокортикальных височных эпилепсиях, за исключением эпилепсии, вызванной патологией верхней височной извилины, приступы преимущественно вызываются при стимуляции гиппокампальной области. Следовательно, любая связанная область может вызвать постстимуляционный разряд и иктальный паттерн в области гиппокампа и, наоборот, стимуляция гиппокампа может спровоцировать любой височный приступ. Интерпретация стимуляции в областях, связанных с гиппокампом, должна учитывать тесную взаимосвязь структур височного региона, характеристики полученного паттерна (особенно его частотные характеристики (быстрая активность)), электрофизиологическое и клиническое сходство со спонтанными приступами [24].

Несмотря на схожие парадигмы стимуляции в различных работах, на итоговый эффект электростимуляционного картирования будут влиять несколько факторов, которые приводят к получению ложноотрицательных результатов стимуляции во время стерео-ЭЭГ. Воздействие электрического поля биполярной стимуляции (между двумя контактами одного электрода) на небольшой объем ткани мозга, может быть недостаточным для синхронизации нескольких областей, вовлеченных в ЭЗ, чтобы вызвать приступ. Помимо этого, на эффективность стимуляции обычно влияют два фактора: время, прошедшее с момента последнего приступа (или последнего постстимуляционного разряда), и слишком высокий уровень противоприступной терапии (это происходит очень часто, когда стимуляция практикуется после того, как были зарегистрированы спонтанные приступы и пациенту была возобновлена медикаментозная терапия) [12].

Фактически, основная цель стимуляции при помощи стерео-ЭЭГ-электродов состоит в том, чтобы найти регион/регионы, стимуляция которых способна синхронизировать эпилептогенную сеть (или ее часть), чтобы вызвать электрофизиологический и клинический приступ. При этом участки коры, из которых вызван локальный изолированный постстимуляционный разряд без возникновения электрофизиологического паттерна приступа и иктальных клинических признаков, могут находиться за пределами ЭЗ и лишь служить признаком «эпилептизированности» мозга [24]. Поскольку эпилептогенный очаг структурирован как нейронная сеть, местоположение участка, при стимуляции которого может быть вызван приступ, само по себе не определяет локализацию истинной зоны начала приступов. Именно по этой причине анализ информации, полученной после стимуляции, не сводится только к выявлению областей, из которых может быть вызван приступ, и заключению, что ЭЗ находится именно там. Интерпретация может быть менее однозначной. Необходимо тщательное сопоставление клинических и электрофизиологических данных спонтанных и вызванных при стимуляции приступов [34].

Постстимуляционные разряды (ПР)

Получение продолженных ПР показывает уровень кортикальной возбудимости стимулируемого региона. Характеристика постстимуляционного паттерна в каждой из исследуемых областей остается неизменной на протяжении всего периода исследования. Основными факторами, оказывающими влияние на параметры ПР, можно назвать объем принимаемой на момент исследования противоприступной терапии, предшествующие исследованию приступы, в первую очередь эволюционировавшие в билатеральные тонико-клонические, регион стимулируемой коры.

Механизмы, лежащие в основе ПР, на текущий момент изучены недостаточно, так же как их взаимосвязь с ЭЗ. ПР могут быть получены во всех областях коры головного мозга, однако предрасположенность различных участков мозга к генерации ПР сильно различается [36]. Исследования на изолированных группах нейронов продемонстрировали, что развитие ПР в эпилептизированной коре возникает при стимуляции на более «мягких» параметрах, чем в нейронах вне эпилептогенного очага [37]. В исследованиях S. Gollwitzer и соавт. [38] и C. Liu и соавт. [39] была проведена оценка значимости ПР в локализации ЭЗ. Помимо фиксации самого факта развития ПР, также проводилась попытка определения закономерностей между характеристиками паттернов ПР и близости локализации зоны начала приступа. По результатам данных исследований значимой корреляции между регионом возникновения ПР и локализацией зоны начала приступа не выявлено. При исследовании морфологии паттернов ПР, приведших к развитию индуцированных стимуляцией приступов, в 60% случаев отмечено появление продолженных спайков (частотой <9 Гц), в 30—35% случаев иктальному паттерну предшествовало появление полиспайков и спайк-волновой активности. Также отмечено значимое совпадение ирритативной зоны с участками головного мозга, ответившими на электрическую стимуляцию возникновением ПР.

ПР должны рассматриваться не как маркер локализации ЭЗ и, как следствие, получение ложноположительных результатов, а для оценки возбудимости данной области коры. Ложноположительные реакции на стимуляцию могут наблюдаться и как следствие низкого порога возбуждения первичной сенсорной или моторной коры и гиппокампа.

Таким образом, можно сказать, что прямая электрическая стимуляция представляет собой важный инструмент для определения организации ЭЗ. Полученные результаты следует интерпретировать через призму концепции эпилептогенного очага, оценивая локализацию полученных ответов на стимуляцию. Ложноотрицательные эффекты труднее интерпретировать, чем ложноположительные. Ложноположительные эффекты следует анализировать с учетом задействованной в процессе эпилептогенеза области головного мозга.

Обладая значительными преимуществами для точного определения ЭЗ и эпилептической сети, стимуляция при помощи стерео-ЭЭГ-электродов также имеет несколько важных ограничений. Прежде всего, эффективность стимуляции через стереоэлектроды для определения границ ЭЗ и эпилептической сети зависит от правильности размещения электродов. Неправильное размещение электродов может привести к неадекватной стимуляции ЭЗ, что может сформировать неверную гипотезу о местоположении ЭЗ. Даже при правильном размещении стерео-ЭЭГ может обеспечить более низкое пространственное разрешение 3D, чем субдуральная ЭКоГ, поскольку стереоэлектроды часто располагаются на расстоянии нескольких сантиметров друг от друга, тогда как субдуральные сетчатые электроды разделены миллиметрами. Различные области коры требуют определенных парадигм стимуляции для генерации приступов. Поэтому неадекватная стимуляция, даже с правильно расположенными электродами, может привести к ложноотрицательным или ложноположительным результатам. Постановка глубинных электродов предполагает их перпендикулярное расположение относительно конвекситальных отделов коры, что может ограничить полезность метода при попытке картирования границ функционально значимых зон. Учитывая ограничения стерео-ЭЭГ и ЭКоГ и отсутствие сравнительных исследований по стимуляции с применением этих двух типов электродов, стратегия функционального картирования должна быть индивидуальной для каждого пациента.

Функциональное картирование

Достаточно часто при построении концепции ЭЗ семиология приступов предполагает возможность расположения зоны интереса в сенсорных, моторных и речевых центрах. Цель функционального картирования с использованием стерео-ЭЭГ — идентифицировать функциональные участки коры и их связь с ЭЗ. При наличии гипотезы о расположении ЭЗ вблизи функциональных зон дизайн исследования (расположение электродов при стерео-ЭЭГ) прорабатывается индивидуально. Задачей нейрофизиолога в данном случае являются определение предполагаемой зоны резекции, прогноз возможного послеоперационного неврологического дефицита. Таким образом, проведение картирования функционально значимых зон является обязательным в рамках предхирургического обследования при проведении стерео-ЭЭГ. Типичные области, исследуемые таким образом, включают сенсорную кору (например, соматосенсорную, зрительную и слуховую кору), моторную кору и речевые центры [24].

Электрическая стимуляция функциональных зон проводится в основном вместе со стимуляцией ЭЗ. Идентификация моторного, соматосенсорного и зрительного представительства коры не представляет в большинстве случаев каких-либо затруднений, исходя из их известного анатомического расположения. Основные сложности вызывает картирование речевых зон, особенности расположения которых не только варьируют у различных пациентов в структуре доминантного полушария, но и в ряде случаев задействуют недоминантное полушарие.

При картировании речевых центров следует оценивать называние показываемых предметов, автоматизированную речь (например, счет), повторение фраз за исследователем, чтение вслух и беглость речи. В своем обзоре O. Aron и соавт. [40] подчеркивают, что для надежного речевого картирования важно применять высокочувствительные тесты, соответствующие современным представлениям об организации в мозге сети, реализующей порождение и понимание речи. Показано, что наиболее удачными тестами для большинства картируемых зон являются называние объектов и чтение [41]. Для картирования представительства формирования спонтанной речи применяют задание на заканчивание предложений.

Картирование других когнитивных функций не получило столь большого развития, как картирование речи. Однако существуют методики, позволяющие проверить представительство некоторых других когнитивных функций. Для картирования зрительно-пространственных функций можно использовать задание на разделение линии [42]. Существуют задания на распознавание лиц для картирования соответствующей зоны [43]. Управляющие функции можно картировать с использованием теста Струпа [44]. Картирование памяти можно провести, предлагая пациенту запомнить короткие последовательности слов или предметов.

Достоверно проведенным следует считать исследование без возникшего постстимуляционного разряда либо с развитием регионального постстимуляционного разряда. При распространении ПР на соседние контакты и электроды целесообразным будет изменение параметров стимуляции и повторение тестирования. Для оценки точной пространственной локализации и исключения ложноположительных результатов следует избегать использования высокой силы тока.

Исходы оперативного лечения эпилепсии с полученными при стимуляции приступами и без них

Целью предхирургического обследования пациентов с фармакорезистентыми формами эпилепсии является определение локализации ЭЗ и, как следствие, формирование представления об объеме хирургического вмешательства. Показателем успеха оперативного лечения является достижение свободы от приступов в послеоперационном периоде. Следовательно, основным критерием целесообразности проведения стимуляции эпилептических приступов при стерео-ЭЭГ в действительности может служить только влияние на исход хирургического лечения. В 2019 г. опубликовано исследование C. Cuello Oderiz и соавт. [45], в котором были отобраны 103 пациента с проведенной стерео-ЭЭГ, во время которой зарегистрированы спонтанные эпилептические приступы, и прооперированных в дальнейшем. У 59 пациентов были вызваны (как минимум однократно) типичные для них приступы при кортикальной стимуляции. После проведенного оперативного вмешательства время наблюдения за пациентами составило от 1 года и более. Процент пациентов с электроклиническими приступами, вызванными кортикальной стимуляцией, был выше в группе с хорошим исходом хирургии (класс I по Engel) по сравнению с группой с плохим исходом (класс II—IV по Engel) (31 из 44 [70,5%] против 28 из 59 [47,5%]; p=0,02). Однако авторы исследования также упоминают, что отсутствие вызванных приступов может быть следствием неверно спланированного дизайна исследования.

В 2021 г. представлен метаанализ, в который было включено 6 крупных исследований на тему корреляции вызванных электрической стимуляцией эпилептических приступов при проведении стерео-ЭЭГ в рамках предхирургического обследования и исходов хирургического лечения. У 66,7% пациентов из группы с вызванными стимуляцией приступами отмечался благоприятный исход после оперативного лечения (класс I по Engel). Среди пациентов, у которых не получен за время исследования спровоцированный приступ, положительный исход достигнут только у 46% [46].

Крайне интересные данные также получены в исследовании, J. Thorsteinsdottir и соавт. [47], где проведено картирование функционально значимых зон (ФЗЗ) при помощи стерео-ЭЭГ (двухфазная, 50 Гц) в сочетании с интраоперационной ЭКоГ у 70 пациентов, перенесших в дальнейшем хирургическое лечение эпилепсии. У 30% пациентов (21/70) было выявлено расположение ЭЗ в пределах ФЗЗ. Если перекрытие ЭЗ—ФЗЗ ограничивало полную резекцию ЭЗ, резекция классифицировалась как неполная. Несмотря на это, последующий анализ не выявил статистически значимых различий в результатах операции между группами с перекрытием и без, со средним периодом наблюдения 31,5 мес (группа без перекрытия: 86% класс I Engel; группа с перекрытием: 82% класс I Engel; p=0,20).

Заключение

Таким образом, электростимуляционное картирование ЭЗ и функциональных зон при помощи инвазивных стерео-ЭЭГ-электродов показало себя как эффективный и безопасный метод, повышающий вероятность положительного исхода последующей резективной хирургии фармакорезистентной эпилепсии. В то же время парадигмы стимуляции требуют дальнейшей детализации, а также требуется разработка стандартизированного протокола проведения электростимуляционного картирования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.