Магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с 11C-метионином, при первичном васкулите центральной нервной системы. Клинический случай и обзор литературы
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2024;88(6): 71‑76
Прочитано: 1428 раз
Как цитировать:
ПВ ЦНС — первичный васкулит центральной нервной системы
МРТ — магнитно-резонансная томография
ПЭТ/КТ — позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
РФП — радиофармпрепарат
ИН — индекс наполнения
Васкулиты центральной нервной системы (ЦНС) — достаточно разнородная группа заболеваний, которые могут быть ограничены как ЦНС (первичные васкулиты ЦНС — ПВ ЦНС), так и вовлекать сосуды мозга в рамках системного процесса, например при системной красной волчанке или ANCA-васкулите. Наибольшие диагностические трудности возникают при воспалительных процессах, которые поражают мелкие сосуды ЦНС, поскольку в этом случае обычно не повышаются маркеры системного воспаления в крови, отсутствуют специфические изменения в ликворе, церебральная ангиография не выявляет патологии из-за малого диаметра измененных сосудов. ПВ ЦНС составляют около 1% системных васкулитов [1] с предполагаемой частотой заболеваемости 2,4 случая на 1 млн человек в год [2]. Для визуализации ПВ ЦНС методом выбора является магнитно-резонансная томография (МРТ), хотя обнаруживаемые изменения разнородны и неспецифичны [3]. Если при васкулитах крупных сосудов на МРТ обычно визуализируются инсульты, то спектр изменений при ПВ ЦНС более гетерогенный: от множественных мелких очагов до единичных крупных фокусов измененного МР-сигнала с накоплением контраста, что наблюдается в 9—12% наблюдений ПВ ЦНС [3—5]. Дифференциальный диагноз такого очагового поражения включает глиальные опухоли, метастатическое поражение, лимфому, инфекционное поражение, псевдотуморозную демиелинизацию и ряд других заболеваний. Вместе с тем отсутствие поражения вещества мозга на МРТ практически со 100% вероятностью исключает диагноз ПВ ЦНС [6].
В 2009 г. J. Birnbaum и D. Hellmann предложили выделять достоверный ПВ ЦНС, основанный на гистологической картине биопсийного образца, и вероятный ПВ ЦНС — при отсутствии биопсии с учетом признаков васкулита на ангиограмме, данных МРТ и результатов анализа цереброспинальной жидкости [1]. Помимо этих методов, для дифференциальной диагностики с опухолью может быть использована позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с радиофармпрепаратом 11C-метионином. Тем не менее единственным методом верификации диагноза до настоящего времени остается биопсия мозга с последующим гистологическим исследованием образца [7].
Мы представляем наблюдение, иллюстрирующее сложности дифференциальной диагностики ПВ ЦНС даже при использовании в диагностическом алгоритме ПЭТ/КТ с 11C-метионином.
Цель исследования — демонстрация возможностей и ограничений комплексной нейровизуализации в диагностике ПВ ЦНС.
У пациента К., 28 лет, на фоне полного здоровья развились два генерализованных судорожных приступа с потерей сознания. Госпитализирован в стационар по месту жительства. Клинико-неврологический статус — без очаговой и оболочечной неврологической симптоматики. Показатели клинического и биохимического анализов крови в пределах референсных значений. Назначен карбамазепин в дозе 200 мг 2 раза в день. Повторных приступов не было. На МРТ головного мозга было выявлено многоочаговое разнокалиберное поражение левой лобной доли с перифокальным отеком, масс-эффектом в виде сужения субарахноидальных щелей и признаками нарушения гематоэнцефалического барьера (рис. 1). Для дифференциальной диагностики опухолевого поражения пациент направлен на ПЭТ/КТ с 11C-метионином, результат которой был неоднозначным (рис. 2). Выполнена диагностическая люмбальная пункция, по результатам которой не получено данных за энцефалит вирусной или бактериальной природы. Проведен клинико-инструментальный поиск системного заболевания. Клинические и лабораторные признаки системной патологии не выявлены. На основании совокупности данных МРТ и ПЭТ/КТ в дифференциально-диагностическом ряду рассматривались васкулит, лимфома ЦНС и атипичный демиелинизирующий процесс. В клинике Института мозга человека РАН пациенту была выполнена стереотаксическая биопсия из очага с повышенной фиксацией радиофармпрепарата (РФП) (ИН 11C-метионина=2,0).
Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма пациента К., аксиальные срезы мозга.
а, б — FLAIR; в, г — DWI-ИП; д, е — магнитно-резонансная томограмма SWI-ИП; ж, з — T1-взвешенное изображение с внутривенным контрастированием. В коре и белом веществе левой лобной доли визуализируется зона структурных изменений, без признаков ограничения диффузии, с тремя разнокалиберными гипоинтенсивными на SWI-ИП участками отложений гемосидерина, которые совпадают с фокусами контрастного усиления.
Рис. 2. Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с 11C-метионином, и совмещение ПЭТ с T1-ВИ с контрастным усилением.
а — высокий захват 11C-метионина (ИН=2,0) в левой лобной доле; б, в — топографическое совпадение гиперфиксации 11C-метионина с более крупным очагом контрастирования на T1-взвешенном изображении; г—е — мелкие субкортикальные фокусы контрастирования на T1-взвешенном изображении отличаются негативным или слегка повышенным захватом 11C-метионина с ИН не более 1,2.
При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании изучаемого образца опухолевого роста не обнаружено. В биопсийном материале представлена ткань головного мозга, которая неравномерно инфильтрирована малыми лимфоцитами (CD3+) с округлыми гиперхромными ядрами, единичными плазмоцитами (CD138+). Наибольшая плотность инфильтрата наблюдается вокруг кровеносных сосудов, преимущественно капиллярного типа, с формированием муфт. Имеется гиперплазия сосудов, стенка микрососудов утолщена, без нарушения целостности эндотелия. В зоне наибольших изменений наблюдается выраженный распад нейропиля с утратой экспрессии нейрофиламентов, NeuN и синаптофизина, формирование глиомезодермального рубца. В образце неравномерно рассеяны многочисленные CD68+ макрофаги и немногочисленные реактивные астроциты. Стенки мелких сосудов инфильтрированы лимфоидными клетками CD20+, клеточный инфильтрат преимущественно в третичных лимфоцитарных фолликулах. CD3+ и CD8+ во всех сосудах и диффузно в ткани мозга. В единичных клетках инфильтрата выявлена экспрессия пролиферативного антигена Ki-67, но уровень его экспрессии не превышает 1%. В перифокальной зоне (в ткани мозга на отдалении от зоны наибольших изменений) отмечена инфильтрация малыми лимфоцитами стенок сосудов различного калибра. Вокруг некоторых сосудов — очаги микроинфарктов с макрофагальной инфильтрацией. Реакция на P53 отрицательна. Таким образом, во взятом образце ткани выявлено хроническое гранулематозное воспаление сосудов с очагами энцефалолиза на разной стадии организации. Морфологическая картина и иммуногистохимический профиль клеточного инфильтрата соответствовали лимфоцитарному васкулиту ЦНС.
В послеоперационном периоде и при дальнейшем наблюдении за пациентом его состояние оставалось стабильным. Пациенту был проведен курс парентеральной терапии дексаметазоном и в дальнейшем рекомендована постепенная отмена карбамазепина под контролем электроэнцефалографии.
Клиническая картина ПВ ЦНС не имеет патогномоничных клинических симптомов. Этиология, патогенез и иммунологические механизмы ПВ ЦНС изучены недостаточно.
Нередко заболевание дебютирует эпилептическими приступами, что наблюдалось и у представленного пациента. Для клиницистов и врачей-диагностов ПВ ЦНС остается диагностическим вызовом вследствие существенной вариабельности клинической и радиологической картины заболевания, а также низкой специфичности стандартных лабораторных тестов [6, 8]. ПВ ЦНС характеризуется воспалением стенки сосуда, которое охватывает преимущественно сосуды мелкого и среднего калибра, кровоснабжающие паренхиму головного и спинного мозга и мозговые оболочки. T-лимфоциты и активированные макрофаги инфильтрируют стенку сосуда с последующей пролиферацией интимы сосудистой стенки и фиброзом, ведущими к окклюзии сосуда. С другой стороны, слабость стенки сосуда вследствие ее воспаления может привести к его разрыву и геморрагии в окружающие ткани. Вышеперечисленные изменения ведут к развитию гранулематозного воспаления (гранулематозный паттерн), в ряде случаев преобладают лимфоцитарные инфильтраты (лимфоцитарный паттерн), некротические изменения или смешанный вариант [9].
Особенностью нашего наблюдения стал анализ не только радиологической картины поражения, но и его метаболической характеристики. При МРТ головного мозга выявлено несколько внутримозговых разнокалиберных очагов гиперинтенсивного сигнала на T2-взвешенном изображении и FLAIR-ИП, без ограничения диффузии, с постконтрастным усилением и микрогеморрагиями, без лептоменингеального поражения. Высокий захват 11C-метионина в наиболее крупном контрастно-позитивном образовании не позволял исключить опухолевую природу поражения. Тем не менее МР-картина давала возможность заподозрить васкулит. Обращали внимание невыраженное объемное воздействие, которое определялось лишь локально в конвекситальных отделах левой лобной доли, и такое же локальное вовлечение коры, в то время как большая часть поражения была ограничена белым веществом. При достаточно большом объеме нарушений эти признаки свидетельствовали против диагноза глиальной опухоли. Для лимфом в типичных случаях нехарактерны кровоизлияния и отсутствие ограничения диффузии в поражении [10]. Сливной характер зоны поражения, ее ограниченность лишь одной долей мозга, а также наличие признаков кровоизлияния во всех очагах делали маловероятным вторичный опухолевый процесс. Если предполагать демиелинизирующие заболевания, то при остром рассеянном энцефаломиелите и анти-MOG энцефалите может возникать поражение и белого вещества, и коры с кровоизлияниями. Однако для данных патологий более характерно мультифокальное вовлечение вещества мозга.
Интересными представляются результаты сопоставления метаболической и структурной характеристик поражения: в крупном очаге контрастного усиления наблюдалась гиперфиксация 11C-метионина, остальные же участки поражения по интенсивности захвата РФП не отличались от непораженного вещества мозга, при этом их размер (>1 см) не позволял связать негативный результат с ограничением пространственного разрешения ПЭТ, равного 5 мм. Такое расхождение между радиологической и метаболической характеристиками нехарактерно как для первичных злокачественных опухолей мозга, так и для метастазов. Диссоциация между интенсивностью захвата РФП и фокусами контрастирования на МРТ делала опухолевый генез поражения сомнительным, но нельзя было исключить лимфому ЦНС, в связи с чем пациенту было рекомендовано проведение стереотаксической биопсии.
Хорошо известно, что включение ПЭТ/КТ с РФП класса аминокислот в диагностический алгоритм обследования пациентов с подозрением на опухоль головного мозга основано на хорошей диагностической информативности такого признака, как гиперфиксация РФП в опухоли. Хотя в неопухолевых поражениях головного мозга повышенный захват меченых аминокислот встречается редко, некоторые заболевания, особенно воспалительного характера, с формированием абсцесса или гранулемы могут сопровождаться высоким захватом РФП этого класса, что порождает трудности дифференциальной диагностики [11]. В экспериментальных и клинических исследованиях доказан ускоренный транспорт 11C-метионина в клетки воспалительного процесса, преимущественно в макрофаги, за счет повышенной экспрессии белков-транспортеров аминокислот, обеспечивающих их перенос через клеточную мембрану [12]. В литературе имеются единичные описания как гиперфиксации 11C-метионина и 18F-фторэтилтирозина при ПВ ЦНС [13, 14], так и ее отсутствия [15]. В представленных наблюдениях объем гиперметаболизма превышал участки контрастирования на МРТ или топографически им соответствовал. В приведенном нами случае была отмечена обратная ситуация, когда объем гиперфиксации 11C-метионина был меньше структурных нарушений на МРТ. Отсутствие повышенного захвата 11C-метионина в большей части контрастно-позитивных очагов свидетельствует против опухолевого генеза поражения.
Биопсия патологической зоны является «золотым стандартом» диагностики ПВ ЦНС [16], однако примерно в 25% случаев могут быть получены ложноотрицательные результаты [17, 18]. Наши данные позволяют предположить, что в случае многоочагового церебрального поражения идентификация очага-мишени и взятие биопсийного материала из метаболически активного участка повышают репрезентативность образца.
Радиологическая и метаболическая семиотика ПВ ЦНС может симулировать церебральную опухоль. Феномен несоответствия структурной и метаболической патологии у таких пациентов может помочь в диагностике и требует дальнейшего изучения. При распространенном поражении ПЭТ/КТ с 11C-метионином может способствовать оптимизации выбора мишени для стереотаксической биопсии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Скворцова Т.Ю.
Сбор и обработка материала — Скворцова Т.Ю., Савинцева Ж.И., Холявин А.Ф., Забродская Ю.М.
Написание текста — Савинцева Ж.И., Скворцова Т.Ю.
Редактирование — Гурчин А.Ф., Холявин А.И.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Первичный васкулит центральной нервной системы (ЦНС) — редкая форма как поражения ЦНС, так и васкулитов в целом, подавляющее большинство которых относится к системным заболеваниям. Редкость первичного васкулита ЦНС отражается и в малом количестве публикаций на эту тему, тем не менее проблема достаточно полно освещена в литературе. При этом наиболее обсуждаемыми являются вопросы диагностики и дифференциальной диагностики первичного васкулита, в том числе дифференциальной диагностики с внутримозговыми опухолями. Большинство исследователей согласны с тем, что методом, позволяющим выявить первичный васкулит ЦНС и даже предположить именно этот вид патологии, служит магнитно-резонансная томография, но достоверный диагноз можно поставить только путем стереотаксической биопсии и морфологического исследования патологического образования. Все эти положения отражены в представленной публикации. Отличительной особенностью статьи является то, что в ней показано, что даже позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с метионином, которая считается высокочувствительным методом диагностики глиом, может вести к ложному диагнозу. Это еще раз подчеркивает важность проведения биопсии.
Авторы последовательно использовали имеющиеся в их распоряжении методы обследования и в итоге поставили больному правильный диагноз.
Статья подтверждает необходимость тщательного и адекватного обследования больных с внутримозговыми объемными образованиями в сомнительных случаях.
О.Б. Белоусова (Москва)
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
