Диагностика рецидивов рака яичников (РРЯ) является одной из значимых проблем современной онкогинекологии. По данным литературы, имеется четкая тенденция к росту заболеваемости раком яичников (РЯ) и, соответственно, к высокой частоте возникновения рецидивных опухолей. Так, если индекс накопления контингента больных раком яичников в 2011 г. составлял 7,6, то уже в 2021 г. — 10,6. Показатель заболеваемости на 100 000 женского населения в 2011 г. составил 64,5 случая, а в 2021 г. — 80,5 [1]. Высокий удельный вес поздних стадий РЯ, выход процесса за рамки локального, частое рецидивирование, развитие резистентности к полихимиотерапии, высокая смертность обусловливают необходимость использования высокотехнологичных лучевых методов для ранней диагностики РРЯ. Стандартное лечение включает проведение полной циторедукции с последующим 3-недельным приемом паклитаксел/карбоплатина с общей частотой ответов более 75% [2, 3]. Несмотря на проводимое комплексного лечение, частота рецидивов на поздних стадиях заболевания составляет около 60—80%.

Обращает на себя внимание тот факт, что возможности современных ультразвуковых методик вполне обеспечивают уточненную диагностику рецидивных опухолей яичников в малом тазу [4, 5]. Визуализировать наличие мелких рецидивных очагов РЯ около 5 мм в области малого таза, утолщенную брюшину малого таза без асцитической жидкости или на фоне минимального количества свободной жидкости стало возможным благодаря современным трехмерным изображениям вкупе с энергетической допплерографией [6—8]. Технологии 3D-визуализации позволяют многократно просматривать объемные реконструкции без участия пациентки. Значимую роль в выявлении рецидивов в малом тазу играют энергетическое допплеровское картирование, 3D-ангиография и ультразвуковая томография, позволяющие оценить состояние малого таза после проведенного комплексного лечения рака яичников [8—10]. Динамическая допплеровская оценка лекарственного лечения рецидивных опухолей яичников оказывает неоценимую помощь при дальнейшем планировании химиотерапии [5].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод с хорошей пространственной и тканевой разрешающей способностью — является способом выбора для диагностики патологии малого таза у женщин. В последних исследованиях получены сходные значения диагностической информативности МРТ, компьютерной томографии (КТ), позитронно-эмиссионной КТ (ПЭТ-КТ) в выявлении рецидивов РЯ в целом, но уточнение органной принадлежности на уровне малого таза все же остается предпочтительнее методом МРТ [11—13].

Немаловажно отметить, что и первичный, и рецидивный опухолевый процесс в яичниках выходит за рамки локального, но в границах нашего исследования мы попытались обобщить накопленные знания по рецидивным очагам малого таза.

Цель исследования — оценка возможностей сонографического и томографического исследований в выявлении рецидивов рака яичника в малом тазу.

Материал и методы

В исследование включены 36 пациенток с РРЯ III–IV стадии заболевания без остаточной опухоли после комплексного лечения по данным лучевых методов исследования (КТ, МРТ) в период с 2011 по 2022 г. По гистологической структуре опухоли распределились следующим образом: серозная цистаденокарцинома — у 28 пациенток, гранулезоклеточная опухоль — у 3, муцинозная цистаденокарцинома — у 2, железисто-солидный рак — у 1, железисто-папиллярный рак — у 1, злокачественная струма — у 1.

Всем 36 пациенткам проведено ультразвуковое исследование (УЗИ), в том числе 31 — МРТ органов малого таза. Средний возраст пациенток составил 53,5 года (минимальный — 36 лет; максимальный — 68 лет).

УЗИ выполнены на аппарате eSaote Pro с применением высокотехнологичных методов. Такие исследования проводили по общепринятой методике, сначала в B-режиме оценивали купол культи влагалища (толщина при продольном и поперечном сканировании, эхогенность купола культи влагалища), состояние брюшины малого таза (утолщение по протяженности, локальные очаги, эхогенность очагов), а также определяли наличие в малом тазу свободной или отграниченной свободной жидкости. Затем выполняли высокотехнологичные ультразвуковые методы: 3D-реконструкцию в ангиорежиме, ультразвуковую томографию, допплерографию в энергетическом режиме. Применение энергетической допплерографии обусловливало возможность визуализации мелких сосудов с низкими скоростями кровотока. Ультразвуковая томография (мультислайсинг) позволяла одновременно просматривать несколько двухмерных срезов с заданным шагом (до 1 мм), полученных при трехмерном сканировании. Серия последовательных изображений позволяла детально изучить зону интереса.

Мультипараметрическое магнитно-резонансное исследование органов малого таза выполнялось на высокопольном томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Магнитно-резонансное исследование являлось мультипараметрическим, соответствовало рекомендациям 2019 г. Европейского общества урогенитальных радиологов (ESUR Guidlines) и включало проведение T2-ВИ в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, T1-ВИ, диффузионно-взвешенное изображение — ДВИ с b-фактором взвешенности (0, 800, 1400 с/мм²), T1-ВИ с динамическим контрастным усилением [14].

Результаты

Были проанализированы результаты ультразвуковой диагностики у 36 пациенток, МРТ у 31 — с РРЯ. Основными проявлениями РРЯ в малом тазу являются один или несколько опухолевых очагов и/или наличие свободной жидкости в малом тазу. У 3 пациенток с РРЯ изменений в малом тазу не выявлено методом УЗИ, у 2 — методом МРТ (см. таблицу).

Локализация рецидивов рака яичников в малом тазу

Проведенное исследование показало, что вид РРЯ в малом тазу, доступный визуализации лучевыми методами диагностики, по локализации можно условно разделить на следующие группы.

Рецидивы купола культи влагалища

Опухолевое поражение купола культи влагалища было выявлено у 8 (22,2%) пациенток по данным УЗИ, изолированное поражение только купола культи влагалища — у 3 (8,3%). Также у 3 (8,3%) пациенток поражение влагалища сочеталось с наличием свободной жидкости, у 1 — с поражением подвздошных лимфатических узлов и у 1 — с очагами по брюшине малого таза.

Результаты исследования показали, что рецидивы купола культи влагалища могут иметь и очаговый характер поражения (рис. 1, а, б). На основании данных 3D-ангиографии во всех случаях рецидивов в куполе культи влагалища был выявлен патологический кровоток (рис. 1, в).

Рис. 1. Рецидив рака яичника в куполе культи влагалища.

а, б — допплерограммы: а — диффузная форма опухолевого поражения купола культи влагалища: купол культи влагалища гипоэхогенной структуры с локусами умеренно выраженного патологического кровотока, определяется вовлечение в опухолевый процесс задней стенки мочевого пузыря; б — очаговая форма опухолевого поражения купола культи влагалища: солидный очаг купола культи влагалища изо-, гипоэхогенной структуры с локусами выраженного патологического кровотока; в — 3D-ангиография очагового рецидива в куполе культи влагалища; г — МРТ (T2-ВИ, STIR, DWI, ИКД карта слева направо сверху вниз), 2 солидных узла в прикультевой клетчатке с признаками ограничения диффузии. Опухоли отмечены стрелкой.

По данным МРТ, поражение купола культи влагалища выявлено у 12 (38,7%) пациенток. На T2-ВИ отмечалось появление солидных масс, прилежащих к культе влагалища со стороны паракольпийной клетчатки, которые при размере >1 см характеризовались рестрикцией диффузии и накоплением парамагнетика в артериальную и венозную фазы динамического контрастного усиления (ДКУ) (рис. 1, г). Следует отметить, что в отсроченную фазу сканирования на фоне контрастированных фиброзных тканей культи влагалища малые опухоли отдельно не дифференцировались.

Рецидивы по брюшине малого таза (очаговое или неравномерное утолщение брюшины малого таза по протяженности)

В эту группу включены 19 (52,8%) пациенток с РРЯ, из которых у 12 (63,1%) изменения были выявлены только по брюшине (рис. 2, а), у 6 (31,6%) сочетались со свободной жидкостью и у 1 (5,4%) — с рецидивом в куполе культи влагалища. Выявленные минимальные рецидивные очаги в малом тазу имели солидную изоэхогенную или изо-, гипоэхогенную структуру и лишь в 1 наблюдении — кистозную (рис. 2, б). По данным МРТ, узловой, линейный или смешанный вариант утолщения брюшины визуализировался у 16 (52%) пациенток. При узловом типе поражения определялся внеорганно расположенный очаг с признаками злокачественности (накопление парамагнетика, ограничение диффузии на диффузионно-взвешенных изображениях (ДВИ)), представленный на рис. 2, в. При линейном сплошном поражении брюшины определялись ее утолщение в виде подчеркнутости контуров малого таза в случае преимущественного поражения париетальной плевры и подчеркнутости контуров кишки, плотное их прилежание друг к другу, «скученность» и утолщение стенок (рис. 2, г). Следует отметить появление линейных участков ограничения диффузии на ДВИ в проекции вышеописанных изменений по контуру стенок таза, кишок, брыжейки и повышенное накопление парамагнетика в данных структурах.

Рис. 2. МРТ малого таза пациентки с канцероматозом брюшины как проявление рецидива рака яичника.

а — 2D-эхограмма ТВУЗИ малого таза; канцероматоз брюшины малого таза без асцитической жидкости; б — 2D-эхограмма кистозного рецидивного очага в малом тазу, опухоль отмечена стрелкой; в — МР-визуализация очага по брюшине на карте измеряемого коэффициента диффузии, ДВИ, T2-ВИ в аксиальной плоскости (очаг по брюшине прилежит к стенке сигмовидной кишки, размер 2 см, отмечен стрелкой); г — МРТ, T2-ВИ в сагиттальной плоскости; д — МРТ, T1FS-ВИ с контрастным усилением.

Рецидив злокачественной струмы яичников был выявлен через 3 мес после окончания хирургического лечения в виде наличия свободной жидкости в малом тазу. При дальнейшем лечении радиоактивным йодом свободная жидкость продолжала сохраняться, были выявлены мелкие очаги по брюшине малого таза (рис. 3).

Рис. 3. Злокачественная струма яичников.

а — допплерограмма в энергетическом режиме; б — МРТ T1FS-ВИ в аксиальной плоскости с ДКУ (очаг повышенного накопления парамагнетика в артериальную фазу в области париетальной плевры слева, рецидив по брюшине малого таза, отмечен стрелкой); в — ультразвуковая томография рецидивных очагов по брюшине малого таза.

Из особенностей рецидива струмы в малом тазу необходимо отметить выраженную васкуляризацию даже очень мелких очагов (4—5 мм).

Свободная жидкость в малом тазу

Как симптом рецидива рака яичников выявлена у 13 (36,1%) пациенток по данным УЗИ и у 13 (42%) — по данным МРТ. У 4 пациенток наличие свободной жидкости в брюшной полости на уровне малого таза являлось единственным проявлением рецидива заболевания, у 3 — сочеталось с рецидивом купола культи влагалища и у 6 — с очагами по брюшине малого таза (рис. 4).

Рис. 4. МРТ органов малого таза с контрастным усилением у пациентки с рецидивом рака яичников.

а — T2-ВИ в коронарной плоскости; б — T2-ВИ в аксиальной плоскости; в — T1FS-ВИ постконтрастное в коронарной плоскости; г — T1FS-ВИ в аксиальной плоскости. В полости малого таза определяются повышенное количество свободной жидкости (звезда) и диффузное утолщение париетальной и висцеральной брюшины, интенсивно накапливающей парамагнетик (стрелка).

Рецидив рака яичника в тазовых лимфатических узлах

Метастазы в подвздошных лимфатических узлах были выявлены у 4 (11,1 и 12,9%) пациенток по данным УЗИ и МРТ соответственно (рис. 5), у 1 пациентки они сочетались с рецидивом в куполе культи влагалища.

Рис. 5. МРТ органов малого таза с рецидивом рака яичников в лимфатических узлах.

а — T2-ВИ в сагиттальной проекции; б — T2-ВИ в аксиальной проекции. Метастатически измененные лимфатические узлы отмечены стрелкой.

В проведенном исследовании чувствительность современных ультразвуковых технологий в выявлении РРЯ в малом тазу составила 91,6%, специфичность — 97,2%, предсказательная ценность положительного результата (ПЦПР) — 97%, предсказательная ценность отрицательного результата (ПЦОР) — 92%. Чувствительность МРТ была 93,5%.

Обсуждение

Как известно, РЯ характеризуется крайне агрессивным течением с отдаленным метастазированием и высоким процентом рецидивов после проведенного комплексного лечения. Успешный исход лечения РРЯ зависит, прежде всего, от ранней диагностики. Согласно данным литературы, хирургические методы (лапаротомия second look или лапароскопия) до последнего времени оставались единственным способом, уточняющим степень диссеминации опухоли. Риск рецидива тесно связан с хирургическим стадированием. Так, общая частота рецидивов на поздних стадиях заболевания составляет около 60—80%. Относительно локализованный процесс в области яичников и/или малого таза имеет место, если покровный эпителий представлен постнатальными разрастаниями и гетеротопиями (производные мюллерова эпителия), если же покровный эпителий — это мезотелиальный компонент, то изначально диагностируется распространенный опухолевый процесс в яичниках [6—8].

Большая часть единичных рецидивов в нашем исследовании диагностирована в течение первых 1,5 года. Высокая выявляемость небольших (до 4—5 мм) рецидивных очагов злокачественных опухолей яичников в малом тазу объясняется ежемесячным ультразвуковым мониторингом в течение 1—1,5 года. Однако небольшая часть одиночных рецидивных опухолей может появляться и по прошествии 3 лет и более [6—8]. По данным J. Ferlay и соавт. [15], РРЯ чаще всего возникает в течение 18 мес после окончания лечения, даже у больных с I и II стадиями частота рецидивов составляет 20—25%. Иными словами, при РЯ динамический контроль следует продолжать и после, казалось бы, достигнутого благоприятного 3-летнего безрецидивного периода. Так, в исследовании P. Amate и соавт. [16] возникновение первично-перитонеального рецидива было связано с более выраженным первоначальным поражением брюшины и индексом перитонеального канцероматоза — ИПК (ИПК по шкале Sugarbaker: 12,1±8,2 против 7,1±7,4; p=0,01) и наличием резидуальной послеоперационной опухоли. Поиск локального рецидива в малом тазу является непростой задачей в связи с постоперационными изменениями, нарушением анатомо-топографических взаимоотношений органов, а также со смещением перистальтирующих петель тонкой кишки в полость малого таза, которые приводят к артефактам при УЗИ и магнитно-резонансном исследовании [17, 18].

Мы разделили все визуализируемые отклонения в малом тазу у пациенток с РРЯ на 4 группы: поражение купола культи влагалища, очаги (имплантаты) по брюшине (в том числе сливные), асцит, тазовая лимфаденопатия (см. таблицу).

Изучая состояние купола культи влагалища, мы пришли к выводу о необходимости учитывать размеры и структуру купола культи влагалища сразу после проведенного комплексного лечения, что позволит снизить диагностические ошибки при дальнейшем наблюдении пациенток. Тщательная визуальная оценка купола культи влагалища поможет безошибочно выявить диффузные формы рецидива. Это касается как ультразвукового, так и магнитно-резонансного исследования.

Наиболее часто при метастазировании РЯ, по данным литературы [16], поражаются парааортальные лимфатические узлы (в 18—33% случаев). В настоящем исследовании были проанализированы тазовые лимфатические узлы, они были поражены в 11% случаев. Рецидивы в лимфатических узлах в исследовании P. Amate и соавт. [16] определялись в 38% случаев среди всех рецидивов и сочетались с перитонеальными рецидивами в брюшной полости, что встречалось намного чаще, чем в нашем исследовании, вследствие выборки пораженных тазовых и внетазовых лимфатических узлов. Изолированные отдаленные метастазы в исследовании P. Amate и соавт. [16] при РРЯ встречались реже — всего в 8% случаев.

Общая чувствительность УЗИ при локальном РРЯ в малом тазу колеблется от 45 до 85% при специфичности 60—100% [19, 20]. В нашей работе получены весьма высокие показатели информативности УЗИ (чувствительность 91,6%, специфичность 97,2%, ПЦПР 97%, ПЦОР 92%), что говорит о возможности применения современных методик УЗИ у пациенток с РЯ после проведенного лечения с целью раннего выявления рецидива в малом тазу. Полученные результаты коррелируют с данными многих научных исследований, представленных в недавнем обзоре литературы по УЗ-диагностике РРЯ A. Rosati и соавт. [21] (чувствительность 100%, специфичность 83,3% и общая точность 90,5%, E. Squillaci и соавт., 1988; позитивная предсказательная ценность 100%, негативная предсказательная ценность 99,6%, A. Testa и соавт., 2005).

Точность МРТ в диагностике РРЯ в малом тазу в нашей работе составила 90,3%. Полученные результаты коррелируют с данными зарубежных исследователей: чувствительность МРТ с динамическим контрастным усилением 95%, специфичность 80% в исследовании J. Ricke и соавт. [22]. Высокие показатели информативности МРТ получены и в исследовании C. Kim и соавт. [23]: чувствительность и специфичность составили 81 и 89% соответственно (p>0,05), где при сравнении МРТ и ПЭТ-КТ в выявлении рецидивов в малом тазу преимущество было у МРТ. Применение ДКУ при МРТ является на настоящий момент обязательным компонентом мультипараметрического исследования, позволяющего дифференцировать как первичные опухоли яичников между собой, так и РРЯ [24]. Включение в протокол МРТ диффузионно-взвешенного изображения позволяет существенно повысить информативность МРТ в выявлении малых по размеру имплантатов [18, 23, 25—27]. Также преимущества МРТ были получены и при сравнении ее с диагностической ценностью онкомаркера CA-125 в качестве метода выбора в диагностике РРЯ (чувствительность, специфичность, точность МРТ и CA-125 составили соответственно 90, 88, 89% и 65, 88, 67%) [28]. МРТ с контрастным усилением даже без динамического сканирования чувствительна при обнаружении малых (около 1 см) перитонеальных и серозных очагов благодаря превосходному контрастному разрешению, особенно при визуализации в отсроченные фазы ДКУ (5 мин и более) [28, 29]. В то же время стоит отметить и об ограничениях МРТ в визуализации имплантатов по брюшине размером <1 см и имплантатов, расположенных в анатомических зонах рядом с тканями, идентичными по интенсивности МР-сигнала, такими как корень брыжейки, серозная поверхность тонкой кишки и мочевого пузыря [2, 11].

Исследователи K. Arai и соавт. [30] описали феномен накопления парамагнетика асцитической жидкостью на 15—20-й минуте после введения контрастного препарата. В нашем исследовании данный семиотический признак не изучался в связи с тем, что постконтрастные серии проводились в течение 10 мин после ДКУ и данный феномен практически никогда установить не получалось. Однако это возможно визуализировать при поэтапном сканировании двух областей (малого таза и брюшной полости) и при первичном ДКУ брюшной полости, когда органы малого таза сканируются в отсроченную фазу. В этом случае постконтрастная визуализация органов малого таза как раз приходится на 15-ю минуту. Данный феномен авторами описан только при асците, ассоциированном с канцероматозом, в связи с чем может являться дополнительным критерием подтверждения наличия рецидива заболевания при изолированном асците без видимых глазом имплантатов по брюшине таза [30].

Заключение

Наблюдение за больными РЯ после первоначального лечения является сложным вопросом в клинической практике, в литературе нет единого мнения о наиболее подходящей стратегии динамического мониторинга этих пациенток. Роль методов визуализации становится все более важной, позволяя должным образом наблюдать за состоянием пациенток, дифференцируя различные виды рецидивов, тем самым обеспечивая своевременное и адекватное лечение. В нашей статье мы проанализировали возможности методов УЗИ и МРТ в выявлении РРЯ в малом тазу у пациенток после первичного противоопухолевого лечения. У 3 пациенток с РРЯ отсутствовали изменения в малом тазу, опухолевый процесс распространялся за пределами малого таза. Трехмерные ультразвуковые реконструкции позволяют улучшить разрешающую способность и качество УЗ-изображения, метода, остающегося «золотым стандартом» современной диагностики заболеваний малого таза. МРТ органов малого таза вкупе с УЗ-методами позволяет получить информацию о степени распространения рецидивного опухолевого процесса РЯ в малом тазу и проводить оценку эффективности адъювантной полихимиотерапии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Нуднов Н.В., Ивашина С.В.

Сбор и обработка материала — Ивашина С.В., Аксенова С.П.

Статистическая обработка — Ивашина С.В.

Написание текста — Аксенова С.П., Ивашина С.В.

Редактирование — Аксенова С.П., Нуднов Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.