Спектр клинических проявлений цереброваскулярной патологии во многом связан с различиями в анатомической структуре и морфологии пораженного сосуда. Эволюция представлений последних лет позволила разграничить клинические проявления патологии крупного артериального сосуда, следствием которого является инсульт, и сосудов мелкого калибра с преимущественными проявлениями хронической цереброваскулярной патологии (хронической ишемии головного мозга — ХИГМ). Среди форм поражения мелких сосудов традиционно выделяют амилоидный и неамилоидный варианты. Последний в подавляющем большинстве случаев представлен гипертонической артериолопатией, лежащей в основе ХИГМ. Частота случаев болезни мелких сосудов возрастает экспоненциально с возрастом, составляя примерно 6—7% в возрасте старше 60 лет и до 28% в возрасте старше 80 лет. В то же время истинное бремя ХИГМ неизвестно [1, 2] по крайней мере у ¹/₃ клинически здоровых пожилых имеются нейровизуализационные маркеры ХИГМ.

До недавнего времени патология мелких сосудов считалась неизбежным и относительно безопасным «сопровождением» пожилого возраста [2]. Новый взгляд на сосуды мелкого калибра установил их значимость в развитии около 25% всех инсультов, 45% деменции и других форм хронических неврологических симптомов, среди которых наиболее значимыми являются нарушения ходьбы и равновесия [1, 3]. В основе микроангиопатии при ХИГМ лежит процесс диффузной эндотелиальной дисфункции, которая вовлекает перфорирующие артерии, артериолы, капилляры и венулы в головном мозге, с преимущественным поражением базальных ганглиев, таламуса, белого вещества в перивентрикулярных областях. Установлено, что именно мелкие сосуды играют ключевую роль в ауторегуляции кровообращения головного мозга и обеспечении его метаболических потребностей.

ХИГМ не имеет специфической клинической картины. Спектр таких считающихся традиционными субъективных проявлений ХИГМ, как головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе, часто может наблюдаться и в рамках ряда иных заболеваний пожилого возраста. Также и проявления когнитивной дисфункции, синдрома паркинсонизма нижней половины тела, нарушения равновесия и другие типичные признаки ХИГМ наблюдаются в рамках ряда нейродегенеративных заболеваний пожилых, поэтому ключевую роль в диагностике ХИГМ играет нейровизуальное исследование. В настоящее время определены МРТ-маркеры, характерные для разных вариантов поражения мелких сосудов. В частности, для неамилоидной артериопатии эти маркеры включают недавние небольшие подкорковые инфаркты, лакуны сосудистого происхождения, гиперинтенсивность белого вещества (ГИБВ), расширение периваскулярных пространств и церебральные микрогеморрагии. Несмотря на то что диагноз ХИГМ подтверждается результатами МРТ, позволяющими выявить признаки поражения мелких сосудов, наличие этих маркеров не определяет болезнь в целом — ее тяжесть, характер клинических проявлений и темп развития [4].

У пациентов пожилого возраста головокружение является наиболее частым клиническим симптомом. Распространенность выраженного головокружения в течение 1 года, побуждающего к посещению врача и ограничивающего активность в повседневной жизни, у лиц старше 60 лет составляет 20%, старше 70 лет — 30%, а старше 80 лет — 50% [5]. Ежегодно 18—25% лиц старше 65 лет обращаются к врачу из-за головокружения и связанного с этим ограничением функционирования [6—8]. Распространенность головокружения среди населения в целом составляла 5% за 12-месячный период, для лиц в возрасте 60—69 лет — 7,2%, а старше 70 — 8,9% за тот же период [9, 10].

Головокружение является гетерогенным субъективным синдромом, который может, особенно в пожилом возрасте, включать в себя, помимо истинного головокружения, дурноту, страх, нарушения ходьбы и равновесия [10, 11]. Причины ощущения головокружения и неустойчивой походки могут быть связаны с наличием в пожилом возрасте сенсорного дефицита (зрительные нарушения, двусторонняя вестибулопатия, полинейропатии), тревожно-фобических расстройств и побочного действия лекарств, а также большой группы заболеваний нейродегенеративного и сосудистого характера, проявлением которых являются различные типы нарушения равновесия и ходьбы (ХИГМ, нейродегенеративные деменции, мозжечковая атаксия, нормотензивная гидроцефалия и др.) [12]. В связи с многообразием причин головокружения, их возможной комбинацией определение его этиологической принадлежности у пожилых пациентов затруднено и большая часть причин остается нераспознанной [12].

Неуверенность при ходьбе, часто интерпретируемая больными как головокружение, имеет прямую возрастную зависимость, наблюдается у 15% пациентов в возрасте 60 лет и до 50% — в возрасте старше 80 лет [13, 14]. ХИГМ является одной из распространенных причин нарушения равновесия. В спектре клинических проявлений ХИГМ нарушения ходьбы и равновесия находятся на втором месте по частоте после когнитивных нарушений. Степень нарушений походки и равновесия коррелирует с выраженностью ГИБВ головного мозга у больных с ХИГМ [15].

В последние годы были достигнуты существенные успехи в понимании причин вестибулярных синдромов, их возрастной распространенности и методов диагностики. Так, по данным специализированной амбулаторной клиники центра головокружения и нарушений равновесия Мюнхена, сравнительный анализ групп пациентов младше 40 и старше 80 лет показал различную распространенность причин головокружения. У пожилых пациентов были особенно распространены такие его причины, как двусторонняя вестибулярная недостаточность, центральное головокружение и доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение [12].

Симптомокомплекс субъективной неустойчивости и стойкое ощущение головокружения без вращательного компонента часто отмечаются пожилыми пациентами, посещающими невролога [16]. Основными жалобами при этом являются головокружение, неустойчивость, нарушение равновесия или даже легкое головокружение, которое не находит объяснения при тщательном отоневрологическом обследовании. Несмотря на проводимое инструментальное обследование, причина головокружения остается невыясненной у 30—50% пожилых пациентов. Это явилось основанием для появления термина «необъяснимое» или «неопределенное» головокружение у такой категории больных [16]. Распространенность «необъяснимого» головокружения среди пожилых пациентов, характеризующихся в свою очередь высокой представленностью цереброваскулярной патологии, дает основание предполагать возможность такой связи. Это находит отражение в клинической практике с трактовкой головокружения в рамках проявлений ХИГМ. В то же время подобные предположения не получили необходимых подтверждений результатами соответствующих исследований. Проведенное проспективное исследование не выявило существенных различий выраженности ГИБВ на МРТ у пациентов с головокружением и без такового [17]. Вероятно, такие выводы были связаны с методологическими ошибками и более низкой разрешающей способностью аппаратов МРТ, используемых в годы проведения исследования [16]. Установлена связь длительного персистирования остаточного головокружения у пациентов, перенесших вестибулярный неврит, с выраженностью ГИБВ. Это позволило предположить, что ГИБВ может являться независимым предиктором остаточного головокружения [18].

Последующее обследование двух сопоставимых по возрасту и характеру факторов сердечно-сосудистого риска групп пациентов с наличием периферического и центрального вестибулярного головокружения и с «необъяснимым» головокружением показало определенную связь характера изменений МРТ и клинических проявлений [16]. У пациентов с «необъяснимым» головокружением имелась его тесная связь с наличием признаков патологии мелких сосудов в виде большей выраженности ГИБВ (2—3-я степень по Fazekas). ГИБВ оказалась единственным предиктором возникновения «необъяснимого» головокружения, тогда как наличие факторов сердечно-сосудистого риска не продемонстрировало такой значимости. Вероятно, связь «необъяснимого» головокружения и ГИБВ у больных с ХИГМ обусловлена процессами корково-подкоркового функционального разобщения, которое приводит к нарушению локомоторных и вестибулярных связей, участвующих в реализации ходьбы и контроля равновесия, а также к обеспечению ощущения головокружения [16].

Показано, что головокружение, определяемое как иллюзия движения, может поражать до 17% пациентов с ХИГМ [19]. Недавние исследования продемонстрировали связь между ХИГМ и головокружением: у пациентов, головокружение у которых не может быть объяснено заболеванием вестибулярного аппарата, наблюдаются выраженные изменения при МРТ с маркерами поражения мелких сосудов и расстройства походки с головокружением. Тем не менее пока мало что известно о том, какие именно процессы при ХИГМ могут вызывать головокружение [20].

Для уточнения возможных причин головокружения у больных с ХИГМ были проанализированы результаты обследования 60 пациентов, направленных в нейрососудистую клинику в связи с хроническим головокружением и/или неустойчивостью при ходьбе [21]. Проведена МРТ 1,5 или 3 Тл с оценкой степени тяжести ХИГМ по шкале Fazekas с выделением двух групп — с низкой и высокой тяжестью цереброваскулярной патологии, а также отоневрологическое исследование. В обеих группах пациентов установлена высокая (35%) частота периферических вестибулярных нарушений. Большая частота вестибулярных нарушений была выявлена у пациентов с легкой степенью тяжести ХИГМ по данным МРТ. В группе больных с тяжелой ХИГМ и большей выраженностью ГИБВ частота случаев «необъяснимого» головокружения составила 82,8% при одновременном снижении распространенности истинных вестибулярных расстройств. Безусловно, тяжелая ХИГМ с головокружением может значимо влиять на качество жизни пациентов, как и вестибулярное расстройство. По мнению авторов, диагностика ХИГМ-ассоциированного головокружения у пожилых пациентов основана на выявлении выраженных изменений МРТ головного мозга микрососудистого характера, отсутствии клинико-инструментальных признаков заболевания вестибулярного аппарата, наличии нарушений равновесия, ходьбы и постуральных расстройств [16, 21]. Авторы предостерегают от избыточной диагностики ХИГМ-ассоциированного головокружения только на основании картины выраженного поражения белого вещества и других маркеров МРТ, учитывая высокую частоту вестибулярных нарушений, установленную у пожилых в нейрососудистых или гериатрических клиниках, а также в связи с возможностью успешного применения методик лечения вестибулярной патологии [21]. Итог серии исследований представил теоретическую основу для разъяснения генеза «необъяснимого» головокружения у пожилых пациентов. В основе данного процесса лежит центральное нарушение обработки и интеграции вестибулярной информации, которое в свою очередь связано с разобщением корково-подкорковых и корково-корковых связей, составляющих основные механизмы формирования ХИГМ [22, 23].

Дополнительное значимое влияние оказывает эндотелиальная дисфункция, лежащая в основе ХИГМ, играющая роль в обеспечении гемодинамических показателей. Ауторегуляция мозгового кровообращения — важный процесс поддержания адекватного и стабильного церебрального кровотока при падении системного артериального давления. Срыв ауторегуляции провоцирует интракраниальную артериальную гипотензию и гипоперфузию, приводящие к развитию головокружения и неустойчивости [24]. Результаты недавнего исследования показали связь между симптомами головокружения у пациентов с ХИГМ и изменениями ЭЭГ в тета- и альфа-диапазонах, что оказалось связано с контролем равновесия. «Необъяснимое» головокружение у пожилых характеризовалось снижением тета- и альфа-активности ЭЭГ в положении стоя по сравнению с молодыми людьми и здоровыми пожилыми испытуемыми, что может отражать более высокие потребности в исполнительных ресурсах и ресурсах внимания. Эти данные указывают на то, что заболевание мелких сосудов было ключевым фактором в развитии нарушений коркового контроля равновесия, и предполагают потенциальную нейрофизиологическую основу «необъяснимого» головокружения у пожилых пациентов [25].

Лечебная тактика у больных с ХИГМ нуждается в многовекторной направленности. Существенное значение имеют препараты нейропротективного и нейротрофического действия. Одним из препаратов с доказанным свойством восстановления и синтеза фосфолипидов клеточных мембран — базового процесса нейропротекции — является Церетон (холина альфосцерат, ХА). Являясь предшественником ацетилхолина, ХА представляет собой препарат с нейромедиаторным (холинергическим) и нейрометаболическим эффектами. Попадание холина в головной мозг увеличивает количество нейритов, повышает нейропластичность, стимулирует синтез ацетилхолина, улучшает передачу нервных импульсов. Многофакторное действие Церетона нашло применение при лечении широкого спектра заболеваний нервной системы с когнитивными и двигательными нарушениями, психоорганическим синдромом [26, 27]. ХА восполняет дефицит нейромедиатора ацетилхолина, что играет существенную роль в восстановлении нарушенных межнейрональных связей и их активизации, значимую в процессах реабилитации при нарушенных мозговых функциях [27, 28]. Восстановление холинергической нейротрансмиссии на фоне применения Церетона приводит не только к значимому уменьшению неврологических и когнитивных нарушений, но и к снижению проявлений тревоги и депрессии, а также повышению качества жизни пациентов [26, 29].

Клинические исследования свидетельствуют об эффективности ХА при ХИГМ в восстановительном периоде ишемического инсульта, а также при болезни Альцгеймера (БА) легкой или умеренной степени тяжести. Обобщающие результаты нескольких клинических исследований применения ХА у пациентов с БА и сосудистой деменцией показали позитивный эффект по ряду параметров [30]. Отмечено достоверное улучшение когнитивных функций, уменьшение выраженности эмоциональных расстройств, снижение проявлений ряда таких субъективных симптомов, как слабость и головокружение [26, 30, 31].

Изучение эффективности применения ХА при нейродегенеративных деменциях весьма значимо с учетом понимания эволюционности процесса формирования ХИГМ с нарастанием нейродегенеративных нарушений на поздних стадиях. Позитивное влияние ХА на состояние когнитивных функций, нормализацию поведения и общий клинический статус при терапии холином альфосцерата (400 мг 3 раза в день) отмечено у пациентов с БА [31]. Метаанализ исследований применения ХА зафиксировал максимальную эффективность препарата в отношении когнитивной дисфункции, причем для ХА характерно воздействие на все виды памяти [32].

Установлены хорошая переносимость ХА больными пожилого возраста и его высокий профиль безопасности [30—32]. Отечественное многоцентровое исследование эффективности применения ХА при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом также подтвердило эффективность и хорошую переносимость препарата [33]. Сравнительное исследование двух групп пациентов с головокружением, прошедших курс вестибулярной реабилитации, а также дополнительного приема в одной из групп ХА в дозе 1200 мг/сут per os, показало, что в обеих группах имело место значимое (p<0,005) улучшение постурального контроля, показателей оценки походки и равновесия, уменьшение выраженности головокружения и психологического дистресса, а также снижение асимметрии вестибулоокулярных рефлексов. Установлено, что пациенты, которые получали ХА, достигли значительно лучших результатов выполнения теста в ответ на оптокинетическую стимуляцию в отношении постурального контроля и динамического индекса походки, чем пациенты, не принимавшие препарат. Эти данные позволяют предполагать значимую роль холинергической стимуляции в активации вестибулярной компенсации [34].

Таким образом, терапия «необъяснимого» головокружения у больных с ХИГМ, прежде всего, включает многофакторное лечение основного заболевания с восстановлением межнейрональных связей и стимуляцией восстановления процессов корково-подкорковой локомоции и вестибулярной обработки. Позитивными механизмами препарата Церетон, позволяющими рекомендовать его при лечении головокружения у больных с ХИГМ, являются нейропротективные эффекты, значимое воздействие как на когнитивные функции в целом, так и на исполнительный комплекс, играющие важную роль в регуляции ходьбы и равновесия, а также значимость холинергической стимуляции в усилении вестибулярного восстановления и адаптации.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.