Введение

Сложность дифференциально-диагностической дилеммы между болезнью Меньера (БМ) и вестибулярной мигренью (ВМ) обусловлена в первую очередь клиническим характером критериев установления диагноза. Тональная пороговая аудиометрия (ТПА) является единственным исследованием, результаты которого упомянуты в критериях БМ. Учитывая широкий спектр предъявляемых пациентом жалоб, которые могут встречаться при обоих заболеваниях, частое сосуществование головной боли и головокружения, опираться сугубо на имеющиеся критерии этих двух нозологий и анамнез не всегда рационально. Так, P. Tabet и соавт. выявили, что 38% пациентов соответствовали критериям и ВМ, и БМ одновременно [1]. D. Vuralli и соавт. приводят информацию о том, что 51,5% пациентам с ВМ изначально ошибочно установлен диагноз БМ [2]. Упомянутые проблемы подчеркивают актуальность более подробного обследования больных данных групп с целью усовершенствования диагностических и лечебных мероприятий.

Патогенез, клиническая картина и диагностические критерии болезни Меньера

Патогенетической основой БМ принято считать идиопатический эндолимфатический гидропс лабиринта (ЭГЛ). Согласно теории H. Schuknecht, чрезмерное накопление эндолимфатической жидкости приводит к разрыву Рейсснеровой мембраны, смешению эндолимфы с перилимфой, повышению концентрации ионов калия в последней [3]. Этот процесс запускает одностороннюю активацию афферентов вестибулярного анализатора, что клинически проявляется вращательным вестибулярным головокружением.

Клиническая картина БМ представляет собой триаду симптомов: приступы системного головокружения, снижение слуха и субъективный ушной шум (СУШ). Именно они играют ключевую роль в установлении диагноза, составляя основу диагностических критериев БМ. На сегодняшний день широко используются диагностические критерии БМ, разработанные в 2015 г. Обществом Барани, Японским обществом исследования равновесия, Европейской академией отологии и отоневрологии, Американской академией оториноларингологии и хирургии головы и шеи и Корейским обществом изучения равновесия.

Критерии достоверной БМ:

— 2 спонтанных эпизода головокружения и более длительностью от 20 мин до 12 ч каждый;

— аудиометрически подтвержденная как минимум в одном случае нейросенсорная тугоухость (НСТ) в области низких и средних частот в больном ухе до, во время или после эпизода головокружения;

— флюктуация симптомов (тугоухости, шума, заложенности уха) в пораженном ухе;

— исключение других возможных причин головокружения [4].

Один спонтанный эпизод головокружения и более длительностью от 20 мин до 24 ч с флюктуацией симптомов со стороны органа слуха позволяет установить диагноз «вероятной болезни Меньера».

Для БМ характерна стадийность заболевания. Начальная (I) стадия с преходящими слуховыми симптомами и редкими приступами головокружения сменяется стадией разгара заболевания (II), когда происходит учащение кратности и интенсивности приступов головокружения, НСТ и СУШ принимают стойкий характер, могут прогрессировать после очередного приступа головокружения. В стадии затухания (III) происходит изменение характера вестибулярных головокружений: вместо вращательных системных головокружений на первое место выходят шаткость и неустойчивость, НСТ достигает выраженной степени с пораженной стороны, возможна вовлеченность в патологический процесс второго уха [5].

Характерными чертами снижения слуха при БМ являются преимущественно односторонняя низкочастотная НСТ с флюктуацией порога слуха и прогрессирующим ухудшением по мере развития заболевания по результатам ТПА [6, 7]. Нередко в диапазоне низких частот можно получить ложный костно-воздушный интервал, который отражает нарушение внутрилабиринтного проведения звука до рецепторов внутреннего уха.

При верификации ЭГЛ большое значение имеют электрокохлеография (ЭкоГ), дегидратационный тест (ДТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием гадолинием. Важно подчеркнуть, что точность метода ЭкоГ с использованием транстимпанальных электродов намного выше и показательнее в сравнении с экстратимпанальными аналогами, от которых многие клиники отказываются ввиду недостаточной чувствительности и специфичности. Применение ЭкоГ при БМ позволило выявить ЭГЛ в 63% случаев [8], доля положительного результата ДТ составила 58,1% [9]. Новые возможности диагностики не только наличия ЭГЛ, но и локализации его в структурах внутреннего уха открыло применение МРТ с контрастированием гадолинием. По результатам этого исследования, для БМ было характерно наличие гидропса на уровне улитки и преддверия лабиринта [10].

При исследовании вестибулярной функции у пациентов с БМ в литературе отражены следующие находки: спонтанный горизонтальный нистагм встречается в 82,1% случаев, положительный тест встряхивания головы — в 78% [11], нормальные результаты глазодвигательных и видеоимпульсного тестов (vHIT), клинически значимые изменения в битермальном битемпоральном калорическом тесте, превышающие верхний порог диапазона нормы, — в 66,1% [12]. Диссоциация между нормальными показателями vHIT и клинически выраженной гипофункцией по результатам калорического теста характерна для пациентов с БМ и может отражать выраженность ЭГЛ [13]. Отклонения от нормы в результатах цервикальных вестибулярных миогенных вызванных потенциалов (цВМВП) у пациентов с БМ встречались в 40—60% случаев [14]. M. Salviz и соавт. выявили, что при регистрации цВМВП такие показатели, как асимметрично низкие амплитуды со стороны пораженного уха и частотная зависимость ответа на 500 и 1000 Гц с меньшим ответом с частоты 500 Гц, были характерны для БМ, что может свидетельствовать о важной роли саккулюса в патогенезе данного заболевания [15]. T. Murofushi и соавт. предположили, что смена доминирующей частоты ответа по результатам цВМВП может отражать наличие ЭГЛ в саккулюсе [16]. Данные находки при регистрации цВМВП выявлены не у всех пациентов с БМ, а информация о важности оВМВП противоречива [17], поэтому исследования должны быть продолжены.

Лечение болезни Меньера

Лечение БМ подразумевает купирование приступов головокружения и профилактическое лечение. В момент приступа головокружения рекомендовано кратковременное симптоматическое использование вестибулярных супрессантов, антиэметиков, дименгидрината, антихолинергических препаратов, препаратов бензодиазепинового ряда [18]. Лечение БМ в межприступном периоде включает гипосолевую диету, дегидратационную терапию (преимущественно осмотические диуретики), несмотря на то, что ряд авторов считают, что они не оказывают значительного эффекта в отношении улучшения слуха и не замедляют течение заболевания [19]. Одним из наиболее часто назначаемых препаратов при БМ является бетагистин [19]. Лечение системными глюкокортикостероидами подходит не всем пациентам, учитывая побочные реакции и ограничения к применению. Считается, что интратимпанальное введение гормональных препаратов позволяет уменьшить их системные побочные эффекты [20]. Другим препаратом, также используемым интратимпанально при лечении БМ, является гентамицин, который оказывает более выраженный вестибулотоксический и менее выраженный ототоксический эффект [19].

При неэффективности консервативного лечения БМ прибегают к хирургической тактике. Проводимые при данной нозологии операции разделяют на дренирующие, деструктивные, операции на вегетативной нервной системе, возможны их комбинации [21].

Патогенез, клиническая картина и диагностические критерии вестибулярной мигрени

Впервые описанная R. Slater в 1979 г. ВМ в дальнейшем обрела популярность в трудах H. Neuhauser и соавт. Именно его имя носили первые критерии «мигренозного головокружения» [22], которыми пользовались до 2012 г., когда совместно с Обществом Барани и Международным обществом по изучению головной боли были сформулированы критерии ВМ, нашедшие отражение в Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3), 2018 г. [23]. Согласно им, для установления диагноза достоверной ВМ необходимо:

A. По меньшей мере 5 эпизодов, отвечающих критериям C и D.

B. Наличие на данный момент или в прошлом 1.1 Мигрени без ауры или 1.2 Мигрени с аурой.

C. Наличие вестибулярных симптомов умеренной или выраженной интенсивности продолжительностью от 5 мин до 72 ч.

D. Наличие связи по меньшей мере ¹/₂ эпизодов как минимум с одной из трех следующих мигренозных характеристик:

1) головная боль имеет не менее двух из следующих характеристик:

a) односторонняя локализация;

b) пульсирующий характер;

c) умеренная или значительная интенсивность;

d) ухудшение от обычной физической активности;

2) фотофобия и фонофобия;

3) зрительная аура.

E. Несоответствие ситуации в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 или другому вестибулярному расстройству [23].

Формулировка в диагнозе «вероятная вестибулярная мигрень» допустима при наличии, по крайней мере, 5 эпизодов вестибулярных симптомов умеренной или выраженной интенсивности длительностью от 5 мин до 72 ч и при соответствии только одному из критериев B и D для ВМ (мигрень в анамнезе или мигренозные симптомы в момент приступа).

По мнению ряда авторов, ВМ занимает лидирующие позиции среди причин спонтанного рецидивирующего головокружения, поражая от 1 до 2,7% населения [24—26]. В клиниках, специализирующихся на лечении головокружений, на ВМ приходится 11% обращений [22], а в клиниках головной боли этот показатель составляет 13% [27]. В России мигрень выявлена более чем у 20% населения, из них около 10% приходятся на ВМ [26].

Патогенез ВМ сложен и предполагает вовлеченность как центральных, так и периферических отделов вестибулярной системы. Активно обсуждаются теории активации тригеминоваскулярной системы [28], процесс распространяющейся корковой депрессии [29], роль таламуса и нарушение его интегративной функции. Рассматривается возможность влияния на развитие ВМ ионов магния, который участвует в синтезе и релизе CGRP, катехоламинов, норадреналина и гистамина [30].

Число женщин с ВМ значительно превышает число мужчин (1:4) [22, 26]. Вероятно, разгадка данного феномена укажет на генетическую предрасположенность (локусы интереса 5q35, 11q (со сниженной степенью пенетрантности у мужчин) и 22q12) [28] и особенности гормонального статуса у женщин, влияющие на высвобождение CGRP. Подкреплением гормональной теории служит связь приступов ВМ с циклическими колебаниями в системе женских половых гормонов, которые обусловлены менструальным циклом [31], а также частая трансформация классической формы мигрени в вестибулярную в постменопаузальном периоде.

Клиническая картина ВМ подразумевает наличие рецидивирующих эпизодов головной боли средней и выраженной интенсивности, которая остается одним из ее наиболее чувствительных симптомов для данной патологии [6]. Головную боль, сопутствующую приступу головокружения, отмечали 45% пациентов, периодическую ассоциацию двух симптомов — 48%, а у 6% — этой связи не было [32]. В исследовании K. Brantberg и соавт. эти симптомы не ассоциированы в 30% случаев, поэтому при ведении пациента с изначальной жалобой на головокружение требуется активный сбор анамнеза в аспекте головной боли [33].

Во время приступа ВМ пациенты могут отмечать типичные мигренозные знаки: фотофобию (в 70% случаев), фонофобию (в 64%), визуальные феномены (в 36%) [32]. Они не строго специфичны для мигрени и характеризуются большей распространенностью у пациентов с БМ по сравнению с здоровыми обследуемыми контрольной группы [34].

Вестибулярные проявления при ВМ не ограничиваются спонтанным вращательным головокружением. Помимо него, в 18—60% случаев отмечалось позиционное головокружение, 20—85% пациентов подчеркивали плохую переносимость при движении головы, что могло проявляться зрительно-индуцированным, а также системным и несистемным головокружением с тошнотой [35, 36]. Длительность приступа ВМ может варьировать и исчисляться в минутах, часах и даже сутках. Кроме того, примерно 10% пациентов беспокоили секундные вестибулярные симптомы, провоцируемые движением головы и внешними сенсорными стимулами [27].

До определенного времени научное сообщество придерживалось мнения, что снижение слуха не характерно для ВМ [32]. Позже T. Lempert и соавт. выявили, что симптомы со стороны органа слуха при ВМ встречаются примерно в 38% случаев [37]. Как минимум 1 раз в жизни СУШ испытывали 38—46,3% пациентов с ВМ [38], что позволяет рассматривать мигрень как фактор риска для его развития. Основой патогенеза СУШ может быть как ЭГЛ, формирующийся по ранее изложенному механизму, так и снижение контролирующей функции таламуса, что приводит к «проскальзыванию» патологических сигналов к коре головного мозга. Декомпенсированный тиннитус и заинтересованность психоэмоциональной сферы повышают показатели тревоги и депрессии у пациентов с ВМ [39]. Заложенность ушей также можно расценивать как ранний симптом ЭГЛ [40].

Несмотря на то что диагностические тесты не включены в критерии установления диагноза ВМ, схожесть клинических проявлений с БМ обусловила необходимость более детального аудиологического и вестибулологического обследования пациентов. По данным литературы, для пациентов с ВМ характерна норма слуха в большинстве случаев. В тех случаях, когда по результатам ТПА в момент приступа или в межприступном периоде зарегистрировано снижение слуха при ВМ, оно характеризовалось односторонней или двусторонней от легкой до умеренной НСТ, часто носило обратимый и непрогрессирующий характер [7, 25, 41, 42]. Исследования показали, что при ВМ в процесс вовлекается как периферический, так и центральный отдел слухового анализатора. Заподозрить центральные механизмы даже при норме слуха при ВМ пробовали исследователи на основании регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, в результатах получена атипичная латентность пиков [43].

В ряде случаев при ВМ выявлен ЭГЛ. Положительный результат ЭкоГ определен в 22% случаев, что значительно ниже по сравнению с БМ [8]. Авторы, предпринимавшие попытки провести дифференциальную диагностику между БМ и ВМ, основываясь на результатах ЭкоГ, разделились во мнении, на чем сделать акцент в этом исследовании: на соотношении амплитуд или площадей SP/AP [44—46]. Данные по поводу результатов ДТ у пациентов с ВМ ограничены. При МРТ с контрастным усилением либо не выявлены признаки гидропса лабиринта при ВМ, либо они отмечены только в улитке [10].

Описано, что при вестибулярном обследовании пациентов с ВМ наиболее часто определялись спонтанный вертикальный нистагм, нормальные показатели глазодвигательных и видеоимпульсного тестов, отсутствовали изменения в калорическом тесте в большинстве случаев. Клинически значимая гипофункция по результатам калорического теста выявлена в 34% случаев [12]. При этом N. Shepard и соавт. пришли к заключению, что коэффициент асимметрии лабиринтов по результатам данного теста при ВМ не должен превышать 50% [47]. Интересной находкой явилась ответная реакция пациентов с ВМ на проведение калорического теста, который примерно в 49% случаев спровоцировал приступ головокружения [48]. Отолитовая функция при ВМ у подавляющего большинства пациентов была удовлетворительной, без значимой асимметрии по результатам цВМВП и оВМВП [14]. Результаты статической постурографии при ВМ показали признаки нарушения равновесия, более высокую степень зрительной зависимости, малую стабильность системы постурального контроля при поддержании спокойного статического состояния [49].

Лечение вестибулярной мигрени

Купирование приступа головокружения при ВМ имеет сходство с лечением приступа БМ. Помимо вестибулярных супрессантов и противорвотных препаратов, при доминировании головной боли в момент приступа ВМ отдают предпочтение нестероидным противовоспалительным препаратам, триптанам.

Профилактическое лечение ВМ включает немедикаментозные и медикаментозные методы. Всем пациентам рекомендуется изменение образа жизни, исключение известных триггеров обострений, в том числе пищевых (красное вино, выдержанный сыр, шоколад, кофеин и пиво) [50]. Показаниями к назначению превентивной лекарственной терапии могут служить частые (4 приступа и более в месяц) и выраженные по интенсивности приступы ВМ [18]. Основные группы, используемые для профилактического лечения ВМ, включают β-блокаторы (пропранолол, метопролол), блокаторы кальциевых каналов (флунаризин, циннаризин), противоэпилептические препараты (топирамат, вальпроевая кислота), антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, венлафаксин), моноклональные антитела против CGRP (эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб). Помимо перечисленных групп препаратов, также могут быть рекомендованы биологические добавки (коэнзим Q10, магний, рибофлавин), блокада большого затылочного нерва, ботулинотерапия, неинвазивная стимуляция блуждающего, тройничного нервов [51]. Согласно имеющейся на текущий момент информации, эффективность разных групп при ВМ примерно равнозначна [52]. Пациенты, принимавшие осмотический диуретик ацетазоламид, отмечали улучшение в отношении головной боли, а также частоты и интенсивности головокружений, что позволяет при хорошей переносимости использовать его при нерешенной диагностической дилемме между БМ и ВМ [50]. Многообещающая перспектива применения моноклональных антител пока ограничена доступностью препаратов.

У пациентов с непереносимостью или неэффективностью медикаментозной терапии, а также у тех, кто предпочитает немедикаментозную форму лечения, может быть рассмотрено проведение вестибулярной реабилитации [53] и когнитивно-поведенческой терапии, которая позволит пациенту лучше понять происходящие с ним патологические процессы, искоренить неверные убеждения и сформировать правильное отношение к своему заболеванию. Это приведет к лучшей адаптации и повышению качества жизни [54].

Заключение

Несмотря на большое количество работ, посвященных диагностике и лечению пациентов с болезнью Меньера и вестибулярной мигренью, до сих пор нет диагностического теста, который позволил бы с высокой точностью подтвердить один из двух диагнозов и опровергнуть второй. Причина, вероятно, в том, что большинство исследователей при проведении дифференциальной диагностики делали ставку только на один из методов исследования, который в результате не показывал однозначной специфичности для той или иной кохлеовестибулопатии. Более того, ряд тестов отражал противоречивые результаты по данным разных авторов. Отсутствие четкого алгоритма действий для дифференциальной диагностики болезни Меньера и вестибулярной мигрени приводит к тому, что проходит много лет до того момента, пока пациенту будет установлен истинный диагноз и назначено эффективное лечение. Этим обусловлены актуальность и необходимость проведения более детального обследования данного контингента пациентов, в основе которого должна лежать цель: выявить наиболее специфические клинические, аудиологические, вестибулологические особенности и паттерны, характерные для болезни Меньера и вестибулярной мигрени, которые послужат основой алгоритма дифференциальной диагностики этих состояний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.