В современной научной литературе термином психогенные неэпилептические приступы (ПНЭП) обозначаются пароксизмы, проявляющиеся в изменении самоощущения, непроизвольных движениях и нарушении самоконтроля [1], которые феноменологически схожи с эпилептическими приступами, однако возникают по другим этиологическим и патогенетическим механизмам. В то время как в основе эпилептических приступов лежит аномальный или избыточный разряд нейронов, возникновение ПНЭП связано с более комплексными нарушениями функционирования психической сферы.

Актуальность исследований ПНЭП связана с их значительным бременем для системы здравоохранения [2]. Длительный период, проходящий от возникновения первых симптомов до установления правильного диагноза, сопровождается высокими прямыми и непрямыми затратами на обследование и лечение таких пациентов [3, 4], чаще всего из-за ошибочной оценки их состояний как фармакорезистентных эпилептических приступов [4—6]. Кроме того, ПНЭП ассоциированы с неблагоприятными исходами. Так, стандартизированный уровень смертности у лиц с ПНЭП в 2,5 раза выше, чем в общей популяции, то есть приближается к таковому при фармакорезистентной эпилепсии [7].

Сохраняются противоречия в данных о распространенности ПНЭП, что связано в первую очередь с трудностями их дифференциальной диагностики. До настоящего времени ПНЭП остается диагнозом исключения и должен устанавливаться на основании фиксации пароксизмального состояния с помощью видео-ЭЭГ-мониторинга, во время которого отсутствует иктальная (эпилептическая) активность. Как правило, клиники психиатрического профиля не оснащены оборудованием для проведения длительного видео-ЭЭГ-мониторинга, в связи с чем большинство имеющихся данных о распространенности ПНЭП поступают из эпилептологических центров, и в первую очередь из тех, в которых осуществляют отбор пациентов с фармакорезистентной эпилепсией для проведения нейрохирургического вмешательства. Так, ПНЭП выявляются приблизительно у 30% пациентов с резистентными к противоэпилептической терапии приступами [8]. Было установлено, что на долю ПНЭП приходится до 10% пациентов с судорожным статусом, невосприимчивым к бензодиазепинам и введению дополнительного противоэпилептического препарата [9].

Эпилептологические центры, в свою очередь, не всегда имеют ресурсы, позволяющие организовать консультацию психиатра всем пациентам с предполагаемым диагнозом ПНЭП, что негативно влияет на качество получаемых данных о психопатологической структуре ПНЭП и их психиатрической коморбидности. Сложившаяся ситуация препятствует разработке новых эффективных стратегий лечения ПНЭП, а также уменьшает эффективность уже существующих [10].

«Золотым» стандартом диагностики ПНЭП является проведение видео-ЭЭГ-мониторинга. Семиология приступов, заставляющая врача заподозрить неэпилептический генез, ранее были подробно описаны в иностранной [11—15] и в отечественной [16, 17] литературе, что позволяет нам не приводить их в рамках настоящей статьи, основной целью которой является систематизация накопленных данных о психиатрических аспектах ПНЭП.

Место ПНЭП в ряду других психических расстройств

В МКБ-10 ПНЭП представлены в рубрике диссоциативных расстройств и определяются как состояния, внешне схожие с эпилептическим приступом и протекающие как при сохранном, так и при измененном состоянии сознания (транс, фуга) [18]. Однако в DSM-5 ПНЭП представлены не только в главе, посвященной диссоциативным расстройствам (фр.: déjà-vu, деперсонализация, дереализация — состояния, напоминающие приступы при височной эпилепсии), но и в случае преобладания моторных проявлений приступов, — в рубрике функциональных неврологических (конверсионных) расстройств [19]. Авторами руководства указывается, что в структуре ПНЭП конверсионные и диссоциативные симптомы могут сочетаться друг с другом, что происходит достаточно часто. По мнению M. Beghi [11], разница в классификационном подходе МКБ-10 и DSM-5 к ПНЭП состоит в том, что в МКБ-10 акцент ставится на диссоциативном механизме их развития, в то время как в DSM-5 — на симптоматологическом профиле. Оба этих подхода в последнее время активно подвергались критике за их малопригодность для целей научного исследования. В качестве альтернативного подхода к изучению ПНЭП было предложено использовать критерии Research Domain Criteria (RDoC). В рамках данного проекта ПНЭП, как и другие функциональные двигательные расстройства, относят к поведенческим проявлениям дименсии «управление и контроль» (англ.: Construct: Agency and Ownership) в рамках сенсомоторного домена (англ.: Domain: Sensorimotor Systems) [20]. Рассматривая диссоциативные расстройства через призму RDoC, U. Schmidt и соавт. [21] предлагают выделить дополнительный домен «поддержание сознания» (англ.: Maintenance of Consciousness), клиническим проявлением которого и являются ПНЭП. По мнению авторов, такой подход позволит улучшить понимание разноуровневых факторов, вовлеченных в генез ПНЭП.

Вопрос о нозологической самостоятельности ПНЭП остается предметом острой дискуссии. Некоторые авторы не считают ПНЭП самостоятельным нозологическим образованием [22—25] и рекомендуют придерживаться того же диагностического подхода, который применяется при сочетании депрессивных и психотических симптомов (выбор между депрессией с психотическими симптомами и психотическим расстройством с депрессивными симптомами) [26]. Другие авторы выделяют ПНЭП из рубрики психических расстройств, считая, что последние могут лишь «закреплять» приступы [27], провоцировать их неблагоприятное течение и приводить к повышению обращаемости в лечебные учреждения таких пациентов. Например, N. Bodde и соавт. [28] указывают на возможную связь депрессивных расстройств с реакцией на длительно существующие ПНЭП, особенно в случаях с высокой частотой приступов. Наконец, многие исследователи настаивают на том, что ПНЭП являются не просто формой проявления диссоциативного расстройства, они должны занять особое место в классификационных системах подобно тому, как это произошло с синдромом раздраженного кишечника и фибромиалгией. Как и в случае упомянутых заболеваний, при диагностике и лечении ПНЭП необходим мультидисциплинарный подход, предполагающий участие врачей функциональной диагностики, эпилептологов и психиатров, а также психологов [29]. Большинство авторов согласны с тем, что такой подход легче реализовать на базе эпилептологического центра путем введения в штат психиатров и психологов, чем на базе психиатрической клиники.

Психическая коморбидность ПНЭП

Многими исследователями признается высокая частота встречаемости недиссоциативных расстройств у пациентов с ПНЭП [30]. Считается, что риск развития психического расстройства при ПНЭП в 1,3 раза выше, чем у пациентов с эпилепсией (ПЭ) (RR: 1,30, 95% ДИ: 1,14—1,48) [22] и у здоровых добровольцев (OR 60,5: 95% ДИ=24,1—152,2) [31]. При этом анализ литературы демонстрирует, что данные о распространенности конкретных психических расстройств у лиц с ПНЭП изменчивы и несогласованы. Причиной этого является разница в исследовательских подходах, например, выборе в качестве стандарта диагностики или экспертного мнения, или структурированного диагностического интервью.

По данным ряда авторов, распространенность коморбидных психических расстройств у пациентов с ПНЭП может достигать 100% [32, 33], однако большинством исследователей приводятся не столь высокие цифры. Так, L. Goldstein и соавт. [34], используя краткий международный нейропсихиатрический опросник (MINI), выявили как минимум одно (от 0 до 8, медиана 2) психическое расстройство у 69% пациентов с ПНЭП. Чаще других встречались такие расстройства как агорафобия, рекуррентное депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и социальная фобия.

По оценке A. Kanner и соавт. [35], распространенность депрессивных расстройств у пациентов с ПНЭП выше по сравнению как с общей популяцией, так и с больными эпилепсией, и составляет от 21 до 60%. Более того, по данным W. LaFrance и соавт. [36], именно тяжесть депрессии, а не частота ПНЭП, коррелировала с худшим качеством жизни пациентов. Метаанализ S. Walsh и соавт. [37] также подтвердил большую распространенность депрессии у пациентов с ПНЭП по сравнению с ПЭ, однако авторы отметили значительное расхождение результатов исследований, проведенных с использованием психометрических шкал. Исследования с применением клинического интервью давали более стабильные результаты, что позволяет считать такой метод предпочтительным при диагностике психических расстройств у лиц, страдающих ПНЭП. В другом метаанализе, проведенном W. Diprose и соавт. [22], не было выявлено значимых различий в риске развития депрессии между пациентами с ПНЭП и ПЭ (RR: 1,16, 95% ДИ: 0,88—1,53). Это может быть связано с тем, что развитие депрессии и эпилепсии имеет ряд общих патогенетических звеньев [38]. Трудности выявления депрессии при ПНЭП обусловлены в значительной мере атипичностью ее проявлений у данных пациентов. Так, сравнительный анализ структуры депрессий показал, что у лиц с ПНЭП, в отличие от ПЭ, депрессии отличаются преобладанием физических симптомов над эмоциональными [37, 39]. Такие особенности аффективных расстройств при ПНЭП требуют разработки соответствующих скрининговых инструментов по аналогии с недавно разработанными инструментами для ПЭ, такими как Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy для (NDDI-E) [40, 41] и Epilepsy Anxiety Survey Instrument (EASI) [42].

Данные о тревожных расстройствах при ПНЭП также существенно разнятся и варьируют в пределах от 9,4 до 71% [43]. Причины этого разброса схожи с теми, что лежат в основе волатильности данных о распространенности депрессии — то есть, в первую очередь обусловлены различиями используемых методологических подходов. В целом пациенты с ПНЭП по сравнению с ПЭ имеют в 1,82 раза (95% ДИ: 1,27—2,61, p=0,001) более высокий риск развития расстройств тревожного спектра, а риск возникновения ПТСР повышен в 3,21 раза (95% ДИ: 2,09—4,95, p<0,00001) [22]. Различия во взглядах на взаимосвязь ПНЭП и приступов паники объясняют существенную вариабельность данных о распространенности панического расстройства у пациентов с ПНЭП (2—70%) [43]. Так, S. Snyder и соавт. [44], рассматривая ПНЭП в качестве одного из эквивалентов панических атак, сообщают о 70% распространенности панического расстройства по DSM-III у пациентов с ПНЭП. В то же время A. Kanner и соавт. [45] считает ПНЭП и панические атаки не связанными друг с другом состояниями. По его данным, лишь 2% пациентов с ПНЭП соответствуют критериям панического расстройства по DSM-III. Результаты метаанализа A. Indranada и соавт. [46] выявили 20%-ю распространенность панического расстройства у пациентов с ПНЭП.

Симптомы тревоги и паники могут возникать как в межприступный период, так и в структуре ПНЭП. A. Vein и соавт. [47] указывали на схожесть симптомов панических атак во время ПНЭП с типичными паническими атаками. Позже M. Reuber и соавт. [48] показали, что симптомы тревоги в структуре самого приступа возникают «всегда» или «часто» в среднем у 25,7% пациентов. В своем исследовании R. Hendrickson и соавт. [49] продемонстрировали, что у пациентов с ПНЭП по сравнению с ПЭ во время приступа и в период, непосредственно предшествующий ему или следующий за ним, значительно чаще выявлялись симптомы панических атак (согласно критериям DSM-IV), наиболее частым (84%) из которых была «дрожь/тряска». Сохраняются противоречия в данных не только о частоте встречаемости тревоги при ПНЭП, но и о степени ее выраженности. Так, по данным систематизированного обзора R. Brown и соавт. [50], в 9 из 28 проанализированных авторами исследований тяжесть тревоги была выше у пациентов с ПНЭП по сравнению с ПЭ. Распространенность обсессивно-компульсивного расстройства (4—9%), генерализованного тревожного расстройства (3—9%), а также специфических фобий (7—33%) также варьирует от исследования к исследованию, но всегда превышает общепопуляционные значения [43].

Расстройства, связанные со стрессом, являются еще одной распространенной группой психических расстройств, коморбидных ПНЭП. Так, у большинства лиц с ПНЭП выявляются предшествующие приступу стрессовые ситуации, при этом их частота, по данным некоторых авторов, может достигать 94% [51]. В исследовании M. Binzer и соавт. [52] было показано, что пациенты с ПНЭП за 12 мес до дебюта сообщали о большем количестве травматических жизненных ситуаций, чем ПЭ до дебюта эпилептических приступов, а сами ситуации оценивались как неожиданные и сложные для адаптации. Интересно, что эти различия не выявлялись в течение 3 мес до дебюта приступов, что может говорить в пользу того, что ПНЭП переставляют собой отсроченную реакцию на повторяющиеся стрессовые ситуации.

Об отсроченности возникновения ПНЭП после психологической травмы свидетельствует их высокая распространенность у пациентов с различными видами раннего (детского и подросткового) стресса [1, 53]. В своем обзоре A. Fiszman и соавт. [54] показали, что, по разным данным, от 44 до 100% пациентов с ПНЭП имеют в анамнезе острые или пролонгированные травматические переживания. Так, пациенты с ПНЭП сталкивались с насилием в 23—77% случаев, то есть на 15—40% выше, чем в группе контроля. Результаты метаанализа ретроспективных кросс-секционных исследований, проведенного L. Ludwig и соавт. [55], свидетельствуют о том, что у пациентов с ПНЭП вероятность наличия травматических событий в детском или взрослом возрасте выше, чем в группах контроля (OR=3,1; 95% ДИ 1,7—5,6). Результаты метаанализа D. Sharpe и соавт. [56] подтверждают эти данные, сообщая о 33% распространенности сексуального насилия у пациентов с ПНЭП, что почти в 3 раза превышает таковую в группе сравнения. Также и пренебрежение со стороны близких более распространено среди пациентов с ПНЭП по сравнению с ПЭ [56—59] и здоровым контролем [60]. О роли психологической травмы в формировании ПНЭП свидетельствуют не только данные анамнеза, но и семиология приступов. Так, у перенесших сексуальное насилие, ПНЭП могут чаще возникать ночью и напоминать генерализованные судорожные приступы, а в их продроме или во время приступа появляются флешбэки [61].

Обращая внимание на высокую коморбидность ПНЭП с симптомами ПТСР [43, 54, 62—63], авторы указывали на роль тяжелого стресса (сексуальное, физическое насилие) в возникновении ПНЭП [11, 28, 59]. Стоит отметить, что во многих случаях стрессы, предшествующие приступам, относятся к разряду индивидуально-непереносимых, определяющихся личностными особенностями конкретного пациента. Признавая важную роль ранней травмы в развитии ПНЭП, некоторые авторы не считают ее наличие совершенно необходимым условием, и обращают внимание на важность изучения факторов резилиентности, позволяющих многим лицам с массивной ранней травматизацией «быть свободными» от ПНЭП. Рядом исследователей ставится под сомнение ведущая роль психологической травмы в генезе ПНЭП, а также оспаривается столь широкая распространенность постстрессовых расстройств у таких больных [63]. Так, M. Testa и соавт. [32] не выявили значимых различий по числу недавних (последние 12 месяцев) и давних (от года до 5 лет) стрессовых ситуаций и их объективной тяжести между пациентами с ПНЭП, эпилепсией и здоровыми добровольцами. Однако и в этом исследовании у пациентов с ПНЭП выявлялся более высокий уровень дистресса при схожих травматических ситуациях, чем в группе контроля. По данным систематизированного обзора L. Ludwig и соавт. [55], 14—70% пациентов с ПНЭП не сообщают о каких-либо тяжелых травматических событиях в своей жизни. В то же время, по мнению S. Popkirov и соавт. [1], эти данные требуют проверки, так как пациенты склонны к диссоциативным нарушениям памяти и могут забыть о некоторых травматических событиях, имевшихся в раннем детстве. Кроме того, многие инструменты выявления психотравмирующих событий, построенные на самоотчете пациента, не являются достаточно чувствительными у пациентов с ПНЭП.

Распространенность личностных расстройств у пациентов с ПНЭП, согласно метаанализу W. Diprose и соавт. [22], варьирует в пределах от 5,4 до 75%, а риск их развития в 1,73 раза выше, чем у ПЭ (95% ДИ: 1,38—2,17, p<0,00001). Среди них наиболее часто встречаются расстройства кластера B, такие как антисоциальное, пограничное, гистрионное и нарциссическое расстройства личности, выявляемые в 11—68%. Частота пограничного расстройства личности составляет 10—49%, что также превышает таковую как у ПЭ (0—27%), так и в общей популяции (4%) [43]. Эти данные соотносятся с результатами работы C. Galimberti и соавт. [65], которые также показали большую, чем у пациентов с эпилепсией, распространенность расстройств личности кластера B у пациентов с ПНЭП, а также с сочетанными эпилептическими и психогенными приступами (16%:28%:34%). Авторами отмечено, что среди пациентов с ПНЭП или сочетанными приступами чаще выявлялись расстройство личности пограничного и гистрионного типов, в то время как у ПЭ — нарциссического. L. Goldstein и соавт. [34] не подтверждают большую распространенность у больных ПНЭП характеристик, свойственных личностным расстройствам кластера B, а указывают на преобладание у них признаков нарушений личности кластера C, распространенность которых варьирует в пределах от 0 до 38% [37]. В целом, результаты сравнительных исследований остаются противоречивыми и либо не показывают существенных различий в распространенности расстройств кластера C между группами патентов с ПНЭП, ПЭ и пациентов с сочетанием обоих типов приступов [66—67], либо указывают на их большую частоту встречаемости у ПЭ или пациентов с сочетанными приступами по сравнению с теми, у кого был диагностирован только ПНЭП [65, 68—69].

Выявляемая распространенность личностных расстройств кластера A зависит от используемого метода диагностики: большая частота (23—51%) выявляется при использовании менее специфичных опросников по сравнению с диагностическим интервью для выявления расстройств личности оси II по руководству DSM-IV (0—4%) [43]. По некоторым данным, частота встречаемости расстройств личности кластера A у пациентов с сочетанными эпилептическими и психогенными неэпилептическими приступами выше, чем у пациентов с изолированными ПНЭП [65, 68]. Многие исследователи указывают, что пациентов с ПНЭП отличает не столько выраженность личностной дисгармонии в целом, сколько наличие отдельных его характеристик, таких как алекситимия [70] и нейротизм [71].

Учитывая высокую распространенность диссоциативных расстройств при психотических расстройствах и биполярном аффективном расстройстве можно было бы ожидать и значительное число случаев, при которых облигатная для этих расстройств симптоматика сочеталась бы с ПНЭП. Однако распространенность как «больших» психотических расстройств, так и ослабленного психотического синдрома (англ.: attenuated psychotic syndrome), симптомов высокого риска развития психоза и опыта переживаний, схожих с психозом (англ.: psychotic-like experience) у пациентов с ПНЭП изучена недостаточно. Немногочисленные исследования показывают, что распространенность отчетливой психотической симптоматики у лиц с ПНЭП, по данным разных авторов, варьирует в пределах от 0 до 15% [22], а при сравнении с ПЭ выявляется как большая [65, 72], так и меньшая [33] ее распространенность. По данным нескольких исследований, биполярное расстройство относится к редким коморбидным ПНЭП психическим расстройствам и их сочетанное возникновение описано преимущественно у детей и подростков [73—76].

Учитывая повышенный суицидальный риск у ПЭ, а также высокую коморбидность эпилепсии и ПНЭП, рядом исследователей было указано на целесообразность изучения суицидального поведения у лиц, страдающих ПНЭП. Это нашло подтверждение в исследовании L. Goldstein и соавт. [34], выявившем, что 63% пациентов с ПНЭП отвечали критериям суицидальности по MINI, при этом в 22,4% риск оценивался как высокий. В исследовании A. Guillen и соавт. [77] у 22% пациентов с ПНЭП на момент осмотра выявлялись суицидальные мысли, а высокий риск по MINI определялся в 11% случаев. Стоит отметить, что эти показатели были сопоставимы с таковыми при эпилепсии, которая сама по себе характеризуется значительным суицидальным риском [78—79]. Результаты исследования L. D’Alessio и соавт. [66] свидетельствуют о том, что около четверти пациентов с ПНЭП хотя бы раз в жизни совершали суицидальную попытку. При этом суицидальный риск отчетливо коррелирует с длительностью течения ПНЭП [31]. Обращает на себя внимание более высокая распространенность суицидальной идеации среди подростков с ПНЭП или сочетанными эпилептическими и функциональными приступами, чем у их сверстников с эпилепсией [80]. В целом проблема различных типов самоповреждающего поведения у лиц с ПНЭП изучена недостаточно. Остается неясной распространенность суицидальных планов и несуицидального самоповреждающего поведения при ПНЭП, недостаточно изучена специфичность факторов, связанных с возникновением суицидальной идеации, переходом от идеации к попытке, а также не вполне ясны факторы резилентности к суицидальному поведению в данной клинической группе.

Отдельного внимания также заслуживает проблема диагностики психических расстройств при ПНЭП. Проведенные на выборке ПЭ в последнее десятилетия, в том числе в России [81], исследования психометрических свойств опросников, которые широко используются в психиатрии, выявили существенные особенности, свойственные данной популяции [82]. Следствием этого стала рекомендация [83] использовать у ПЭ только валидизированные на данной популяции опросники с учетом новых установленных точек отсечения и отдавать предпочтение инструментам специально разработанных для ПЭ [84, 85]. Так как пациенты с неэпилептическими приступами чаще всего вначале контактируют с эпилептологической службой, чрезвычайно важно провести исследование психометрических свойств специализированных опросников для скрининга депрессии и тревоги у ПЭ на популяции больных с ПНЭП [86, 87].

Заключение

Место ПНЭП в систематике психических расстройств остается предметом дискуссии. Значительное число лиц, страдающих ПНЭП, отвечают диагностическим критериям еще как минимум одного психического расстройства. Сохраняются противоречия в данных о распространенности конкретных психических расстройств у пациентов с ПНЭП, и прогресс в изучении ПНЭП достижим только при тесном взаимодействии психиатрической и эпилептологической служб.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.