Взаимосвязь мигрени и эпилепсии давно привлекает внимание исследователей: приступы как мигрени, так и эпилепсии провоцируются повышенной возбудимостью различных отделов головного мозга. Схожесть клинических признаков позволяет их отнести к коморбидным заболеваниям: гипервозбудимость нейронов головного мозга, эпилептиформная активность на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), клинически приступообразное течение. Частота мигренозных пароксизмов у пациентов с эпилепсией достигает 26% [1]. Наличие у пациентов одного из этих состояний влияет на частоту появления другого: так, эпилептические приступы увеличивают вероятность развития мигрени в 2,4 раза, а наличие мигренозных атак повышает риск развития эпилепсии в 4,1 раза [2].
Один из наиболее частых клинических симптомов, головокружение (ГК), регистрируется у больных как с эпилепсией, так и с мигренью. По данным разных авторов, частота головокружений у больных с мигренью встречается в 10—55% случаев [3—5]. При этом несистемное ГК возникает у 28—30% пациентов с мигренью, а системное — у 25—26%.
ГК подразделяют на две группы: вестибулярное (системное) и невестибулярное (несистемное). Системное ГК может рассматриваться как следствие непосредственного поражения вестибулярной сенсорной системы на периферическом или центральном уровнях. При этом возможно выделение проприоцептивного ГК, то есть ощущения пассивного движения собственного тела в пространстве; тактильного или осязательного ГК — ощущения движения опоры под ногами или руками (пол, стол), качание на волнах, ощущение проваливания либо приподнимания тела, качания вперед и назад, вправо—влево, вверх—вниз, зыбкость почвы (идет, как по кочкам); и зрительного ГК, воспринимаемого в виде поступательного движения предметов видимой окружающей обстановки. Несистемное ГК представляет собой ощущение дурноты, нарушения устойчивости, потери равновесия, «утраты почвы под ногами», «потемнения в глазах», звона в ушах.
Согласно Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (МКГБ 3, 2018) выделяют мигрень со стволовой аурой (ранее использовался термин «базилярная мигрень») и доброкачественное рецидивирующее ГК детского возраста. Вестибулярная мигрень (ВМ) рассматривается в приложении МГКБ-3 как одна из форм старой классификации, существование самостоятельности которой нужно подтвердить специальными исследованиями [6]. Неоднозначность классификации ВМ заключается в том, что у пациентов с ВМ не всегда за периодом ГК следует головная боль и поэтому не может рассматриваться как аура мигрени. Однако для такой формы мигрени, как и для мигрени со стволовой аурой, характерно развитие стволовой симптоматики и симптомов вестибулярной дисфункции, поэтому ВМ как самостоятельная форма многими авторами сейчас не рассматривается [4, 6]. Авторы статьи использовали термин ВМ, учитывая, что это согласно МГКБ-3 форма ВМ, находящаяся в рассмотрении, выделена в группу синдромов, ассоциированных с мигренью (рубрика A1.6).
Ранее в работах W. Penfield, H. Jasper [7] была заложена научная основа для понимания механизмов ГК при эпилепсии. Электростимуляция височных и теменных областей коры головного мозга приводила к возникновению иллюзорных ощущений вращения, перемещения или неориентированного движения у пациентов [7].
ГК может быть проявлением эпилептического приступа, но может и сочетаться с мигренозной головной болью или другими пароксизмами. ГК может быть в виде предшествующей эпилептическому приступу ауры, а также в виде эпилептического приступа. При этом на ЭЭГ эпилептиформная активность доминировала в височных или височно-теменных областях. Некоторые авторы предлагали обозначать эти состояния термином «доброкачественная височно-теменно-затылочная переходная эпилепсия с вестибулярными нарушениями» [8].
По данным ряда авторов [9], эпилептические очаги, вызывающие ГК при эпилепсии, чаще бывают височными, реже теменными, и при этом эпилептические фокусы с одинаковой вероятностью возникают в правом и левом полушариях. Согласно результатам современных исследований, показано, что транскраниальная магнитная стимуляция верхней височной извилины вызывает ГК [10].
Нейрофизиологические методы исследования позволяют проанализировать особенности ГК при эпилепсии, мигрени, при сочетании мигрени и эпилепсии, провести дифференциацию от других нарушений вестибулярных функций.
Аппарат «Окулостим», анализирующий электроокулограмму, позволяет выявить признаки периферической и центральной вестибулопатии у пациентов с ВМ в межприступном периоде [11]. При анализе глазодвигательных реакций пациентов с ВМ за плавно перемещающимся стимулом, как и в случае фиксационных саккад, отмечалось удлинение латентного времени реакции по сравнению с контролем. Глазодвигательные реакции являются одним из индикаторов состояния вестибулярной системы. Нарушение следящей функции глаз обусловлено патологией ЦНС на различных уровнях, вестибулярных ядер и ядер глазодвигательных нервов в стволе головного мозга, а также вестибулярных центров в корково-подкорковых отделах (затылочная, теменная, височная кора, мозжечок, ретикулярная формация) [11].
Одним из нейрофизиологических методов исследования ВМ представляет собой анализ параметров мигательного рефлекса, ноцицептивного флексорного рефлекса, показавшие роль центральной сенситизации (механизма формирования хронической боли) в патогенезе ВМ. Было получено выраженное снижение порогов R III мигательного рефлекса, наличие неполной габитуации и снижение значений ноцицептивного флексорного рефлекса у пациентов с ВМ по сравнению с контрольной группой здоровых испытуемых. Снижение пороговых значений R III компонента мигательного рефлекса и его неполная габитуация при повторяющихся стимулах свидетельствует о гипервозбудимости болевых нейронов второго и третьего порядка — центральной сенситизации. Полученные данные о снижении пороговых значений ноцицептивного флексорного рефлекса свидетельствуют о недостаточной активности автономной нервной системы, деятельность которой направлена прежде всего на подавление центральной сенситизации [12].
Клинико-нейрофизиологические исследования ГК при эпилепсии рассмотрены в подробном системном обзоре [9]. Авторы проанализировали 84 исследования, в которых были изучены клинико-нейрофизиологические данные 11 354 пациентов с эпилептическим ГК. ГК могло быть связано с самим эпилептическим приступом (или представлять собой симптом ауры), с нежелательными реакциями противоэпилептических препаратов или с сопутствующим расстройством — ВМ. Выделены 3 типа вестибулярных нарушений в сочетании с эпилептическими приступами: 1) эпилептические приступы, иногда протекающие в виде ГК; 2) ГК, иногда приводящие к эпилептическим приступам; 3) ГК, которое всегда приводит к возникновению эпилептических приступов. Авторы предполагают, что при эпилепсии могут возникать вестибулярные симптомы, даже без явных эпилептических приступов. Авторы стремились охарактеризовать ГК при эпилепсии, чтобы улучшить дифференциацию от неэпилептических причин, особенно когда вестибулярные симптомы являются единственным проявлением заболевания [9]. При проведении регистрации ЭЭГ при изолированном эпилептическом ГК (ЭГК) эпилептиформную активность чаще всего регистрировали в височных областях (79,8%), в меньшей степени — в теменных (11,8%). Эпилептические очаги выявляли как в правом полушарии, так и в левом, при этом в левом незначительно чаще. Длительность эпизодических вестибулярных симптомов варьировала, но была очень короткой (до 30 с) у 69,6% пациентов в виде изолированного ЭГК и у 6,9% в сочетании с эпилептическими приступами.
Односторонний горизонтальный нистагм исследован у 33 пациентов [13]. Было отмечено, что быстрая фаза эпилептического нистагма (непроизвольные ритмические двухфазные с быстрой и медленной фазами движения глазных яблок) почти всегда была направлена в сторону от эпилептического очага, который был односторонним, локализовался преимущественно в затылочной области, реже наблюдался в теменной и височно-затылочной области больших полушарий головного мозга. Эпилептический нистагм был обоснован нарушением кортикального контроля над саккадами или плавными движениями глаз. Полученные данные являются важными для дифференциальной диагностики эпилептического нистагма с вестибулярным нистагмом. Показательными являются данные, полученные с помощью видеонистагмографии [14], о том, что эпилептический нистагм связан с ЭГК всего в 5—7% случаев, поэтому не всегда свидетельствует о наличии ГК при эпилепсии. Только у 1% наблюдались как ЭГК, так и эпилептический нистагм [9]. Однако такой результат может быть обусловлен отсутствием регистрации нистагма вне исследования.
Электрофизиологические методы и клинические данные не всегда помогают в дифференцировке клинических форм мигрени и эпилепсии, а также ГК при мигрени и эпилепсии. Для определения локализации эпилептического очага возможно использование нейровизуализационных методик [15]. Так, с помощью современных методов нейровизуализации, таких как МРТ и ПЭТ, показано, что у пациентов, страдающих мигренью с аурой, присутствует более высокий риск очагового поражения белого и серого вещества головного мозга и возникновения ишемического инсульта [16]. Другие авторы [17] с помощью нейровизуализационных методик обнаружили у пациентов с мигренью повышение плотности серого вещества в околоводопроводной области, которое входит в антиноцептивную систему и обработку боли. При мигрени также установлено нарушение гомеостаза железа в сером околоводопроводном веществе, красном ядре, скорлупе и хвостатом ядре [18]. Авторы предположили, что накопление железа может отражать прогрессирующее повреждение нейронов, связанное с рецидивирующими приступами мигрени.
Кроме того, показано, что у пациентов, страдающих мигренью с аурой, выявляют очаги поражения белого вещества головного мозга, а также признаки ишемического инсульта по сравнению с пациентами с мигренью без ауры [19]. У пациентов, страдающих мигренью с аурой, гиперинтенсивные очаги, регистрируемые на МРТ (на T2 и FLAIR) в затылочной и височной долях, во время ауры имели обратимый характер [20]. В другой работе с использованием высокопольной МРТ-перфузии [21], напротив, показано, что во время атаки у пациентов с мигренью без ауры наблюдается гипоперфузия, обусловленная спазмом мелких артерий. Повторение таких спазмов при многократных атаках мигрени может приводить к необратимому повреждению участка мозга, включая формирование стойкого гиперинтенсивного очага. Обнаруженная локализация и размеры очагов не изменялись как во время мигренозной атаки, так и в межприступный период.
Диффузионно-тензорная МРТ (ДТ-МРТ) или МР-трактография — относительно новый метод, позволяющий изучать структуру проводящих путей. Они могут служить методом функциональных изменений ткани [22]. Проведение ДТ-МРТ с трактографией позволило определить микроструктурные изменения у пациентов с эпилепсией [23]. Наиболее значимым для пациентов с эпилепсией оказался показатель фракционной анизотропии. Данный показатель был достоверно изменен в структурах височной доли, преимущественно в полушарии с эпилептическим очагом. Достаточно тонким показателем в определении микроструктурных изменений оказались значения средней диффузионной способности, которые были более выраженными в группе пациентов с фармакорезистентной эпилепсией [24]. Эпилепсия с компенсированным течением и ремиссией более одного года характеризовалась незначительным снижением данного показателя по сравнению с нормой. Применение методики ДТ-МРТ при симптоматической локально обусловленной эпилепсии позволяет установить наличие повреждения миелиновой оболочки аксонов нервных клеток при отсутствии видимых патологических изменений на стандартных МРТ-изображениях [23].
В отличие от пациентов с эпилепсией пациенты с мигренью без ауры, по данным ДТ-МРТ, характеризовались структурными нарушениями со снижением индекса фракционной анизотропии в передних отделах лобных и височных долей мозга со значительным изменением средней диффузионной способности в задних отделах полушарий головного мозга. При этом в затылочных долях мозга была обеднена трактографическая картина и не визуализировалась задняя комиссура. ЭЭГ-картина характеризовалась преобладанием медленно-волновой активности и наличием фотопароксизмальной активности. Получено также значимое снижение фракционной анизотропии и увеличение средней диффузионной способности в области зрительной лучистости и гиппокампальных связей у пациентов с мигренью с аурой, что определяет деафферентацию стволовых структур мозга [16].
К методам функциональной нейровизуализации относится протонная магнитная резонансная спектроскопия (МРС), в основе которой лежит анализ эффекта «химического сдвига» резонансных частот ядер водорода, химического соединения относительно частоты протона в молекуле воды. Это позволяет идентифицировать и определять концентрацию различных метаболитов в любом участке головного мозга [25]. Изменения этих показателей обычно отражает работу митохондрий и уровень жизнеспособности нейрона, целостность мембраны и состояние энергетической системы клетки, что оценивается как маркер клеточной целостности [26]. У всех пациентов с мигренью при МРС регистрировались значимые изменения соотношения NAA/(Cho+Cr) (NAA — N-ацетиласпартат, Cr — креатин, Cho — холин) в гиппокампе, преимущественно на стороне локализации гемикрании, причем более выраженные с сопутствующей аурой, которые варьировали от 0,29 до 0,64 (норма — более 0,71). Подобные изменения регистрировались и для соотношений NAA/Cr и Cho/Cr. Самый большой пик при МРС тканей головного мозга соответствует NAA — одной из наиболее распространенных аминокислот в ЦНС. Его содержание считается маркером нейрональной целостности, так как он содержится в телах нейронов, аксонах и дендритах. Его снижение наблюдается как при заболеваниях, сопровождающихся разрушением нервной ткани, так и при преходящих функциональных расстройствах, которые могут затем компенсироваться под влиянием лечения или проходить самостоятельно.
При мигрени с аурой наблюдалась тенденция к снижению всех показателей, в то время как мигрень без ауры характеризовалась снижением только Cho/Cr при отсутствии изменения концентрации других метаболитов. Обращает внимание изменение соотношений метаболитов в лобной доле при мигрени без ауры и значимые изменения Cho/Cr при мигрени с аурой. Исследование изучаемых показателей в затылочной доле выявило их резкое снижение у пациентов с аурой на стороне гемикрании, которые были аналогичны изменениям в гиппокампальном комплексе [16].
Что касается ВМ, здесь найдены новые данные с использованием ПЭТ 18F-фтордезоксиглюкозы [26]. Так, во время атак ВМ наблюдался повышенный метаболизм 18F-фтордезоксиглюкозы в лобной и височной коре, обоих полушариях мозжечка, дорсальном отделе моста и среднем мозге, а также сниженный метаболизм в теменной и затылочной областях обоих полушарий. Однако наиболее интересным открытием является сравнение ПЭТ-изображений между интериктальным и иктальным метаболизмом, показывающее вовлечение вестибуло-таламо-кортикального пути (например, обоих полушарий мозжечка, лобной и височной коры, задних отделов островка и таламуса). Согласно предыдущим наблюдениям авторов, мозжечковый гиперметаболизм во время и между атаками ВМ может представлять собой адаптивные механизмы (с участием мозжечка) подавления гиперактивности вестибулярной системы у этих пациентов. Напротив, гиперметаболизм в таламусе может быть связан с активацией вестибулярных ядер и вестибулокортикальных проекций через заднебоковой таламус. Кроме того, сравнение интериктального и иктального метаболизма выявило также гипометаболизм в затылочной коре. Эти результаты, свидетельствующие о дивергентном метаболизме вестибулярной и зрительной систем, могут представлять собой взаимное торможение между этими двумя системами у пациентов с ВМ. Аналогичным образом предыдущие исследования продемонстрировали снижение метаболизма в затылочно-височных областях как у пациентов со зрительной аурой, так и у пациентов с вестибулярным невритом [27], что еще больше подчеркивает взаимное ингибирование между мозговыми путями, участвующими в зрительной и вестибулярной обработке. Эти результаты частично согласуются с недавним исследованием с использованием методики BOLD (англ.: Blood oxygenation level dependent) при проведении функциональной МРТ (фМРТ) [28], основанной на измерении изменений неоднородности магнитного поля в пределах небольшого объема ткани, происходящих вследствие изменений в насыщении кислородом крови.
Представляет интерес исследование у пациентов с ВМ в межиктальном периоде [29], посвященное изучению функциональной реакции вестибулярных нервных путей при калорической вестибулярной стимуляции у пациентов с ВМ. Для оценки специфичности любых наблюдаемых различий между пациентами и контролем была дополнительно обследована группа сопоставимых по возрасту и полу пациентов с мигренью без ауры. У этих пациентов была проведена оценка электронистагмографии, чтобы исключить вестибулярные нарушения и проверить, что именно калорический стимул индуцировал вестибулярный нистагм. У всех испытуемых калорическая вестибулярная стимуляция вызывала статистически значимую активацию в области островковой коры обоих полушарий, таламусе, мозжечке и стволе головного мозга. Интересно, что наблюдалась дискретная активация нейронов в околоводопроводном сером веществе, свидетельствующая о своеобразной связи между вестибулярной стимуляцией и активацией области головного мозга, играющей ключевую роль в обработке боли [29]. Эти новые данные могут свидетельствовать о том, что реципрокные связи между вестибулярными ядрами ствола и структурами, участвующими в модуляции тригеминальных ноцицептивных входов, могут играть определенную роль в механизмах ВМ [30]. Анализ различий между группами показал выраженные отличия в реакции нейронов медиодорсального отдела таламуса у пациентов с ВМ по сравнению как с пациентами с мигренью без ауры, так и с группой контроля. Примечательно, что таламус представляет собой ключевую структуру в передаче сенсорной информации от ствола к коре, выполняя ключевую функцию в обработке боли и контроле возбудимости коры. Это наблюдение может пролить свет на патофизиологический механизм ВМ, предполагая дисмодуляцию в мультимодальной сенсорной интеграции и обработке как вестибулярной, так и ноцицептивной, информации, что приводит к вестибуло-таламо-кортикальной дисфункции. Кроме того, функциональные нарушения таламуса демонстрировали положительную корреляцию с частотой атак ВМ. Тем не менее невозможно установить, являются ли новые данные относительно таламуса первичным явлением из-за наследственной отягощенности, приводящей к атакам ВМ, или вторичным явлением в результате повторяющихся атак ВМ. В последние годы помимо функциональных изменений у больных мигренью были продемонстрированы структурные нарушения в областях мозга, участвующих в обработке восприятия боли и ее когнитивно-аффективного содержания [31].
Несмотря на развитие нейровизуализации, до сих пор не ясно, связана ли мигрень с изменениями объема серого вещества головного мозга. Структурные изменения мозга изучались у пациентов с ВМ [32], но такие исследования немногочисленны. Исследования с помощью МРТ-морфометрии (МРМ) у пациентов с ВМ по сравнению с контролем продемонстрировали уменьшение объема серого вещества мозга в префронтальной области, задних областях островковой коры, нижней теменной извилине и супрамаргинальной извилине [33]. Исследования объемных изменений с помощью МРМ и ДТ-МРТ содержат данные о снижении плотности в различных областях головного мозга при мигрени по сравнению с контролем. Частота атак ВМ и длительность заболевания коррелировали со снижением объема вещества в лобной, височной, теменной областях, поясной извилине, стволе и в одиночных случаях в мозжечке [34]. R. Teggi и соавт. [35] суммировали результаты предыдущих МРТ-исследований пациентов с ВМ как во время ГК, так и в межприступный период и обнаружили сниженную активацию лобно-височных областей, а также парагиппокампальной области, которая функционально вовлечена в пространственную память.
Остается неясным вопрос относительно физиологической основы гипометаболизма серого вещества при отсутствии структурных нарушений на МРТ. Возможно, это связано со снижением синаптической активности, нарушением поддержания разности мембранных потенциалов на поверхности гиппокампа или изменениями в соседних трактах белого вещества [36]. Некоторые авторы [37] полагают, что наличие зон гипометаболизма в головном мозге можно объяснить потерей нейронов или функциональными нарушениями в нейронах очага, связанными со снижением их активности (их ингибированием, быть следствием поражения нижележащего белого вещества, то есть деафферентацией или постприступной депрессией). Снижение функции нейронов в эпилептическом очаге у некоторых пациентов находит свое подтверждение при проведении МРС и ДВ-МРТ у больных с криптогенной эпилепсией. Авторы предполагают, что деафферентация корковых нейронов появляется не в результате патологии нейронов в другой области головного мозга, функционально связанной с эпилептогенной зоной, а по причине поражения непосредственно самого проводника. Высказана гипотеза, что при повреждении белого вещества в патологический процесс включаются аксоны, повреждение которых вызывает ретроградную дегенерацию нейрона в коре, проявляющуюся гипометаболизмом [38].
Ухудшение нейронного взаимодействия подтверждается электрофизиологическими методами диагностики. Специфические ЭЭГ-признаки недавно были обнаружены при эпилепсии, мигрени и ГК. У пациентов с эпилепсией и ГК с помощью видео-ЭЭГ-мониторинга в 10% случаев регистрируются Wicket-волны (калиточные волны). В норме такие волны могут регистрироваться примерно у 1% здоровых взрослых старше 30 лет, преимущественно в 1—2-й стадиях non-REM-сна. У пациентов с Wicket-волнами на ЭЭГ чаще выявляли ГК, мигрень и эпилептические приступы. У пациентов с эпилептическими приступами в анамнезе Wicket-волны чаще выявляли в левом полушарии, во время сна, и с большей вероятностью впервые регистрировали на 1—2-й день наблюдения [39].
Таким образом, для лучшего понимания сложности патофизиологии вестибулярных нарушений и ГК при мигрени необходимы дальнейшие исследования. В частности, необходимо дополнительно исследовать нейронные взаимодействия между ноцицептивной и вестибулярной обработкой в различных фазах мигренозного цикла, а также роль внутренних реципрокных триггерных механизмов между мигренозным расстройством и вестибулярными феноменами при эпилепсии. Это могут быть не только функциональные нейровизуализационные, но и электрофизиологические методы.
Общими для структурно-функциональной нейровизуализации являются находки для мигрени и эпилепсии, выявляющие снижение плотности вещества головного мозга, ишемические очаги, которые являются следствием деафферентации при длительном анамнезе ВМ. Особое внимание привлекает выявленное нарушение гиппокампальных связей, что выводит гиппокамп на одно из ведущих мест в дезинтеграции нейрональных связей. Активация тех или иных областей коры формирует особенности клинических проявлений пароксизмальных состояний, в том числе при головокружении.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.