Введение

Фантомно-болевой синдром (ФБС) как наиболее тяжелое проявление нейропатической боли остается актуальной проблемой у пациентов, перенесших ампутации конечностей. Отмечается, что ФБС, определяемый как болезненное ощущение в утраченной части тела, возникает более чем у 80% лиц, перенесших ампутацию конечности, и может существенно влиять на качество жизни пациента [1].

Среди основных причин развития этого состояния рассматриваются центральная и периферическая концепции. Однако точная этиология ФБС остается невыясненной. Предполагаемым центральным патогенетическим механизмом развития стойкого болевого ощущения в утраченной конечности является потеря тормозящего влияния коры головного мозга на нижележащие отделы нервной системы в результате ее дезорганизации вследствие ампутации, с дальнейшим формированием неврином. В головном мозге формируется стойкий очаг возбуждения — патологическая доминанта, которая становится основой для возобновления болевого синдрома. По этой причине иссечение невриномы не приводит к устранению этого состояния [2, 3], что свидетельствует о безуспешности периферически ориентированных методов лечения [1].

Согласно центральной концепции развития ФБС, основанной на функциональности и пластичности головного мозга, в сенсорной коре происходит «освобождение» той части карты тела, которая была ответственна за представительство этой конечности, т.е. при ликвидации потока информации с периферии освобождается пространство в сенсорной коре [4]. Происходит смещение чувствительных зон на освободившиеся, вследствие чего может наблюдаться ощущение прикосновения к фантомной, например верхней, конечности, если прикасаться к лицу, т.к. именно эта область является соседствующей с сенсорным представительством верхней конечности [5].

Согласно О. Петцль, если не происходит поступление сенсорной информации с периферии, центральная нервная система (ЦНС) извлекает ее из сферы воспоминаний [6]. Таким образом, происходит сдвиг из сферы восприятия в сферу воспоминаний. По данным H. Flor, ФБС — это разновидность сомато-сенсорной памяти [7]. Снижение функциональной активности коры головного мозга приводит к нарастанию ФБС.

Патологический процесс закрепляется как патологическая доминанта, в результате чего в процесс вовлекаются не только ЦНС, но и периферическая и вегетативная нервная системы. Любые изменения в организме включаются в стимуляцию хронического ФБС [8, 9]. Это приводит, наряду с физической инвалидизацией, к невозможности использования протезов, резкому снижению качества жизни, социальной дезадаптации пациента из-за присоединяющихся психологических расстройств (стресс, тревога, страх, депрессия). В связи с недостаточной эффективностью традиционных средств, высокой лекарственной нагрузкой на организм пациентов, необходим поиск новых методов и средств, способных блокировать механизмы ФБС.

Биоакустическая коррекция (БАК) — инновационная методика, которая показала свою эффективность в комплексной терапии функциональных расстройств ЦНС и последствий органических поражений головного мозга [10—12]. Основой метода является компьютерное преобразование электроэнцефалограммы больного в акустический сигнал и предъявление этого сигнала пациенту в реальном масштабе времени. Показано, что эта методика способствует восстановлению функционального состояния ЦНС, нормализации психофизиологических и психологических показателей, улучшению обменно-трофических процессов, сосудистой реактивности, снижению выраженности алгий и др. [13—15]. Нейрофизиологический «смысл» данного феномена заключается в активации центров саморегуляции, восстановление работы которых является важным этапом адаптивных возможностей и купирования или значительного снижения проявлений тревожно-депрессивных расстройств, в частности, у пациентов с хроническим болевым синдромом. В клиническом исследовании было продемонстрировано снижение проявлений тревожно-депрессивного компонента при хронических дорсопатиях, нормализация показателей биоэлектрической активности головного мозга: рост индекса и амплитуды альфа-ритма, который становится более структурированным [16]. Также проводилось исследование, в котором изучали влияние БАК-терапии на уровень серотонина, были получены достоверные результаты, свидетельствующие об увеличении данного показателя [17].

Таким образом, выполненные ранее клинические наблюдения при применении метода БАК позволили предположить возможность использования этого подхода при лечении пациентов с ФБС. Данная тема является весьма актуальной. Поиск новых дополнительных способов коррекции имеющихся нарушений, купирование тяжелого болевого синдрома, уменьшение сопутствующих ему тревожно-депрессивных расстройств могут значительно улучшить жизнедеятельность и реабилитационный потенциал, способствовать успешной социализации пациентов, получивших травмы во время боевых действий.

Цель исследования — оценка выраженности ФБС у пациентов с последствиями боевой травмы до и после проведения комплексной терапии с применением БАК.

Материал и методы

Для проведения исследования было отобрано 15 пациентов мужского пола в возрасте от 24 до 60 лет с последствиями боевых травм и ФБС, проходивших реабилитацию в санатории «Тополь». Обязательным был осмотр невролога, терапевта, травматолога, психиатра. Всем пациентам проводили стандартные лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови; общий анализ мочи. Перед началом БАК-терапии всем пациентам выполняли электроэнцефалографию (ЭЭГ). ФБС диагностировали на основании неврологического осмотра, жалоб, анамнестических данных, а также по результатам анкетирования по опросникам для оценки нейропатической боли DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions) и Pain Detect. Пациенты с имеющимся ФБС получали БАК-терапию (длительность 20 мин) с использованием аппаратно-компьютерного комплекса «Синхро-С» (ООО «СинКор», Сакт-Петербург). Процедуры БАК заключались в прослушивании пациентом акустических сэмплов, синхронизированных с параметрами текущей биоэлектрической активности мозга в отведениях Fp1, Fp2, O1, O2. В процессе лечения анальгетики не применяли. Всем пациентам было запланировано проведение 10 процедур в среднем через сутки. Однако полный курс БАК-терапии прошли только 4 пациента, остальные получили от 2 до 9 процедур.

Критериями невключения в исследование являлись: отсутствие ФБС, выраженные когнитивные нарушения. Контроль эффективности терапии осуществляли на основании динамики неврологического статуса, выраженности болевого синдрома с использованием показателя интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) до и после проведения каждой процедуры (таблица). Все пациенты до БАК-терапии получали базовое лечение ФБС без эффекта.

Динамика показателей теста ВАШ по каждому пациенту до и после процедуры биоакустической коррекции

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Рассчитывали средние значения показателей и их стандартную ошибку. Достоверность различий между средними величинами определяли по парному и непарному критерию Стьюдента и тесту Вилкоксона, оценку нормальности распределений оценивали по тесту Колмогорова—Смирнова. Использовали пакеты программ Excel и Statistica.

Результаты

У 1 пациента в анамнезе была проведена ампутация на уровне правого лучезапястного сустава, у 1 пациента — в области левого предплечья; у 8 — на уровне левой голени, у 2 — левого бедра; у 3 — на уровне правой голени. У всех обследованных имел место ФБС в виде жгучей, стреляющей боли в зоне сенсорного дефекта, отмечались стимулозависимые болевые феномены, ухудшение в ночное время, низкая эффективность анальгетиков (по анамнестическим данным), нарушение сна, тревожность, пониженное настроение. К началу БАК-терапии продолжительность ФБС для всей группы пациентов в среднем составляла 30±24 мес, у 2 пациентов ФБС отмечался более 5 лет.

Перед началом БАК-терапии средний уровень болевых ощущений по ВАШ составлял 4,3±1,0 балла. По мере прохождения курсового лечения отмечалось снижение интенсивности алгий в области утраченной конечности после процедуры. Результат тестирования по ВАШ после 10-й процедуры соответствовал 0,8±0,4 балла (p<0,001; t-тест). Все 10 процедур получили только 4 пациента (П01, П09, П10 и П15 со средней продолжительностью ФБС 17,5±9,6 мес), у них наблюдалось снижение средней оценки по ВАШ с 4,5±0,5 до 0,8±0,4 балла (p<0,0001, t-тест). У 10 пациентов со средней продолжительностью ФБС 24,7±22,6 мес удалось провести по 7 процедур, при этом было зарегистрировано снижение средней оценки по ВАШ с 4,6±0,5 до 1,7±0,8 балла (p<0,01; тест Вилкоксона). К концу курса лечения у всех пациентов, по данным осмотра психиатра, было выявлено улучшение сна, уменьшение аффективных нарушений, улучшение общего состояния.

Динамика средних значений оценки по ВАШ демонстрирует монотонное (не скачкообразное) снижение интенсивности боли от процедуры к процедуре (см. рисунок). Заметная разница в значениях ВАШ между тестированием до и после процедуры БАК начинается не с 1-й процедуры, при которой это значение является недостоверным и составляет 0,2±0,4 балла (p>0,05), а со 2-й — 0,8±0,7 балла (p<0,01; тест Вилкоксона). Далее эта разница возрастает, достигая максимума к 6-й процедуре — 1,1±0,5 балла (p<0,001; t-тест).

Динамика средней оценки по ВАШ до и после процедуры БАК в ряду процедур.

По оси Х — номер процедуры, по оси Y — оценка по ВАШ (баллы). Заштрихованный столбик — среднее значение ВАШ до процедуры БАК, белый столбик — после процедуры БАК. * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001; W — критерий Вилкоксона; t — парный критерий Стьюдента.

В катамнезе удалось отследить только 3 пациентов через 6 мес после курса лечения: П02, П08 и П09. У П02 (54 года, 15.09.2022 полная травматическая ампутация левой стопы, продолжительность болевого синдрома 11 мес, проведено 7 процедур) боли полностью отсутствовали. У пациента П08 (36 лет, 29.08.2021 ампутация левой голени, продолжительность болевого синдрома 25 мес, проведено 7 процедур) и П09 (48 лет, 04.07.2023 ампутация левой голени, продолжительность болевого синдрома 14 мес, проведено 10 процедур) боли значительно уменьшились, беспокоили редко.

Обсуждение

Результаты терапии пациентов с ФБС демонстрируют значительное (более чем в 5 раз) снижение уровня алгий в ходе БАК-терапии. В случае пациента П15 наблюдалось полное исчезновение боли, которая до начала лечения длилась 34 мес. В случае пациента П13 исходно высокий уровень боли, 7 баллов, снизился до 2 баллов за 4 процедуры (анамнестические данные продолжительности ФБС отсутствуют).

Анализ динамики показателя ВАШ демонстрирует зависимость изменения уровня боли в ходе одной процедуры (от начала к концу) от номера процедуры. После 1-й процедуры БАК достоверного снижения уровня боли не наблюдалось, тогда как при 2-й и последующих процедурах снижение уровня боли составляло более 1 балла. У пациента П13, с исходно высоким уровнем боли, после 1-й процедуры значение параметра ВАШ не изменилось, но к началу 2-й процедуры (через 3 сут) оценка по ВАШ снизилась на 2 балла. Можно сделать предварительный вывод, что даже одна процедура БАК способствует снижению боли, но для проявления анальгезирующего эффекта необходимо время.

Значимость временно́го фактора может указывать на центральные механизмы анальгезирующего эффекта при процедурах БАК. Он наступает не за счет периферического выброса эндорфинов или серотонина, об увеличении концентрации которого при процедурах БАК ранее сообщали [17], а за счет морфофункциональной реструктуризации нейросетевых конструкций, в первую очередь специфических таламо-кортикальных сетей (детекторов), которые были включены в развитие и течение болевого синдрома.

В предыдущих работах было высказано предположение о том, что действие метода БАК заключается в поддержке процессов нейропластичности [18]. Синхронизация текущей биоэлектрической активности мозга с акустическими стимулами создает благоприятные условия для реализации процессов тайминг-зависимой пластичности [19]. В условиях скоррелированности во времени афферентного потока с дендритными потенциалами верхних слоев коры, выраженными в текущей ЭЭГ, осуществляется модуляция N-метил-D-аспартатных рецепторов (NMDA), существенной особенностью функционирования которых является необходимость совпадения во времени момента связывания молекулы глутамата с моментом снятия магниевого блока, что определяет концентрацию входящего через NMDA-рецептор кальция и дальнейшее развитие процессов синаптической пластичности [20]. Возможно, при ампутациях конечностей нарушение системы обратной афферентации не позволяет соответствующим таламо-кортикальным детекторам осуществить адаптивную перестройку. Роль таламо-кортикальных сетей в ФБС подтверждается наблюдениями специфических изменений ритмики ЭЭГ в альфа-, бета- и тета-диапазонах [21]. Однако в условиях модуляции процессов нейропластичности при БАК-терапии такая реструктуризация осуществляется. Не исключено, что эти детекторы просто перестают существовать и соответствующие нейронные ансамбли включаются в другие функциональные модули [22, 23]. На такую траекторию развития лечебного процесса указывают катамнестические данные у 3 пациентов: в течение 6 мес после процедур БАК у этих пациентов боль практически не наблюдалась, тогда как средняя продолжительность болевого синдрома до начала БАК-терапии составляла около 17 мес.

Полученные данные позволяют высказать предположение, что анальгезирующий эффект БАК может зависеть от локализации отводящих электродов и ритмической структуры ЭЭГ-сигнала, с которыми синхронизируются акустические сэмплы, а также уровня функциональной нагруженности (возбуждения) таламо-кортикальных детекторов соседних и/или контралатеральных зон ампутированных конечностей.

Заключение

Проведенные предварительные исследования показали, что БАК-терапия способствует снижению интенсивности ФБС. Вероятным механизмом снижения ФБС при БАК является адаптивная реорганизация (с возможной элиминацией) таламо-кортикальных детекторов пораженных конечностей за счет модуляции процессов нейропластичности.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — К.В. Константинов, Е.А. Груздева; сбор и обработка материала — Р.М. Назаренко; статистическая обработка, написание текста — К.В. Константинов, Ю.А. Колчева; редактирование — Н.Г. Бадалов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.