Третий пересмотр Международной классификации головных болей (МКГБ-3) определяет головную боль, вызванную чрезмерным употреблением лекарств, как лекарственно-индуцированную головную боль (ЛИГБ), которая возникает, когда пациент регулярно и чрезмерно употребляет препараты для купирования боли ≥10 или ≥15 дней в месяц (в зависимости от препарата) в течение ≥3 мес [1].
В среднем около 5% людей в общей популяции страдают ЛИГБ, уровень колеблется от 0,5 до 7,6%, при этом в России выявлена наиболее высокая распространенность ЛИГБ — 7,6% [2, 3]. Эти головные боли значительно отягощают состояние пациентов и вызывают учащение, усиление болей и способствуют быстрому переходу эпизодических форм в хронические, при этом эффект от обезболивающих препаратов снижается и может приводить к полной неэффективности. Все это значительно снижает качество жизни больных, их работоспособность и увеличивает затраты на лечение.
Нарушения сна имеют важное значение в развитии многих заболеваний, в том числе головных болей [4]. Хроническая инсомния является фактором, влияющим на переход эпизодических головных болей в хронические [5—9]. Во многих исследованиях [5—9] показана частая встречаемость различных жалоб на нарушения сна у больных с головными болями, что свидетельствует о наличии двунаправленной связи. До настоящего времени не было проведено исследований нарушений сна у больных с ЛИГБ. Изучение данной проблемы может прояснить важные патофизиологические взаимоотношения между этими заболеваниями, способствовать профилактике развития и прогрессирования обоих заболеваний, а также повышению качества лечения больных.
Цель исследования — анализ жалоб на нарушения сна и оценка встречаемости различных расстройств сна с использованием различных шкал у больных с ЛИГБ в сравнении с пациентами без ЛИГБ по данным специализированного центра лечения головных болей «Европа-Азия».
Материал и методы
Проспективное исследование по типу «случай-контроль» по изучению нарушений сна у больных с ЛИГБ проведено в Международном центре лечения головных болей «Европа-Азия» (Екатеринбург) с марта 2021 г. по декабрь 2023 г. Всего в исследование был включен 171 пациент с ЛИГБ — основная группа (средний возраст 43,3 года, возрастной диапазон 18—84 года, 81,9% женщин) и 173 пациента с первичными головными болями без ЛИГБ — контрольная группа (средний возраст 41,4 года, возрастной диапазон 18—83 года, 74,6% женщин).
Критерии включения (основная группа): наличие ЛИГБ у пациентов (мужчин и женщин) в возрасте 18 лет; отсутствие нарушений речи и памяти, препятствующих интервью; согласие пациента на наблюдение и последующие интервью после первичной консультации; отсутствие в анамнезе инсультов, опухоли головного мозга, любого оперативного вмешательства на головном мозге и других значимых неврологических заболеваний (черепно-мозговые травмы, рассеянный склероз, эпилепсия, энцефалит, менингит, деменция, ВИЧ и др.); у пациента отсутствует наркотическая или алкогольная зависимость.
Критерии включения (контрольная группа): пациент в возрасте 18 лет и старше имеет первичную головную боль, но не имеет на момент первой консультации в центре лечения головной боли ЛИГБ; пациенты практически равны по возрасту и полу основной группе; пациент не имел и не имеет в настоящее время любых вторичных головных болей, инсультов, опухоли головного мозга, любого оперативного вмешательства на головном мозге и других значимых неврологических заболеваний (черепно-мозговые травмы, рассеянный склероз, эпилепсия, энцефалит, менингит, деменция, ВИЧ и др.); нет наркотической или алкогольной зависимости.
Критерии невключения (основная и контрольная группы): при дополнительном обследовании выявлена причина головной боли (т.е. диагностирована вторичная головная боль); пациент не имеет времени на интервью.
Средний возраст мужчин с ЛИГБ (39,1 года) и без ЛИГБ (38,8 года) не имел статистически значимых отличий (p=0,8), как и средний возраст женщин в этих группах (44,2 и 42,2%, p=0,8). Лица до 50 лет преобладали в обеих группах среди как мужчин, так и женщин. Соотношение мужчин в группах ЛИГБ и без ЛИГБ было статистически незначимым (p=0,1), как и соотношение женщин в обеих группах (p=0,1). Индекс массы тела (ИМТ) >25 у больных с ЛИГБ (36,8%) и без ЛИГБ (33,0%) не имел статистически значимых различий (p=0,5).
Первичный осмотр и интервью о головных болях и нарушениях сна при первичной консультации были проведены всем пациентам. Опрос больных произведен до начала лечения нарушений сна и головных болей. Диагностика головных болей осуществлялась на основе критериев МКГБ-3.
В процессе интервью проведен анализ следующих жалоб на нарушения сна: трудности засыпания, частые пробуждения ночью, храп, раннее пробуждение, избыточный сон, дневная сонливость (ДС), невыспанность по утрам, неприятные ощущения в ногах в период покоя или перед засыпанием, исчезающие или уменьшающиеся после движений ногами или при ходьбе. Для диагностики нарушений сна использовалась Международная классификация нарушений сна (3-е издание, 2014) [10]. Дополнительно проведена оценка по данным индекса тяжести инсомнии, Эпвортской шкале дневной сонливости (ESS) и Лозаннской шкале синдрома обструктивного апноэ сна (NoSAS) [11—13].
Исследование было одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО УГМУ (протокол №5 от 21 мая 2021 г.) и проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией. Пациенты были проинформированы о цели исследования и подписали письменное информированное согласие.
Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью программ Stata (версия 14.0) и Microsoft Excel (2014). Все данные анализировались у больных с ЛИГБ в сравнении с больными без ЛИГБ. Для количественных переменных рассчитаны средние значения, а также диапазон баллов по шкалам (от минимального до максимального уровня), а для качественных — проценты (долевое отношение). Кроме того, произведен расчет отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Статистически достоверные различия в жалобах на нарушения сна, а также в заболеваниях между пациентами с ЛИГБ и без ЛИГБ оценивались с помощью непарного t-критерия и критерия χ2. При этом различия считались статистически значимыми при наблюдаемом значении двухстороннего критерия, меньшего уровня значимости, равного 0,05.
Результаты
При сравнении диагнозов головных болей у больных с ЛИГБ и без ЛИГБ при первичной консультации в центре лечения головных болей выявлено преобладание хронической мигрени у больных с ЛИГБ (53,2 и 16,2% соответственно, p<0,001; ОШ 5,9; 95% ДИ 3,6—9,8), а у больных без ЛИГБ наиболее часто встречалась эпизодическая мигрень (54,9 и 23,4% соответственно, p<0,001; ОШ 0,3; 95% ДИ 0,2—0,4) и эпизодические головные боли напряжения (11,0 и 0,6% соответственно, p<0,001; ОШ 0,1; 95% ДИ 0,01—0,4). Встречаемость хронических головных болей напряжения не имела статистически значимых различий у больных с ЛИГБ и без ЛИГБ (34,5 и 31,2% соответственно, p=0,5).
В табл. 1 представлено сравнение жалоб на нарушения сна у пациентов с ЛИГБ и без ЛИГБ. Наиболее частой жалобой была невыспанность по утрам, которая встречалась значительно чаще в группе больных с ЛИГБ, чем без ЛИГБ (51,5 и 37,0% соответственно, p=0,007; ОШ 1,8; 95% ДИ 1,2—2,8). Кроме того, в группе больных с ЛИГБ превалировали жалобы на частые пробуждения во время сна (43,3 и 30,1%, p=0,01; ОШ 1,8; 95% 1,1—2,8) и неприятные ощущения в ногах перед засыпанием или в состоянии покоя в вечернее время, уменьшающиеся при их движениях или ходьбе (синдром беспокойных ног) (37,4 и 22,0% соответственно, p=0,002; ОШ 2,1; 95% ДИ 1,3—3,4). ДС и трудности засыпания встречались одинаково часто у больных как с ЛИГБ, так и без ЛИГБ. Наличие храпа во время сна (по собственным ощущениям больных или со слов партнера) почти с одинаковой частотой встречалось в обеих группах.
Таблица 1. Характеристика жалоб на нарушения сна у больных с ЛИГБ в сравнении с больными без ЛИГБ
| Параметр | Пациенты с ЛИГБ (n=171) | Пациенты без ЛИГБ (n=173) | p |
| Жалобы | |||
| трудности засыпания, n (%) | 75 (43,9) | 64 (37,0) | 0,2 |
| частые пробуждения во время сна, n (%) | 74 (43,3) | 52 (30,1) | 0,01* |
| раннее пробуждение, n (%) | 64 (37,4) | 57 (32,9) | 0,4 |
| храп, n (%) | 23 (13,5) | 24 (13,9) | 0,9 |
| неприятные ощущения в ногах перед засыпанием, n (%) | 64 (37,4) | 38 (22,0) | 0,002* |
| невыспанность по утрам, n (%) | 88 (51,5) | 64 (37,0) | 0,007* |
| избыточный сон, n (%) | 1 (0,6) | 0 (0) | 0,3 |
| ДС, n (%) | 69 (40,4) | 63 (36,4) | 0,5 |
| Длительность сна | |||
| дневной сон, ч | 0,5 [0—4,5] | 0,2 [0—1,5] | 0,8 |
| ночной сон, ч | 6,7 [2,5—9] | 7,2 [3—9] | 0,8 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: p — уровень статистической значимости; * — статистически значимые различия между группами при p<0,05.
В табл. 2 произведен сравнительный анализ у больных с ЛИГБ и без ЛИГБ данных индекса тяжести инсомнии и соответствия критериям инсомнии. Результаты сравнения показали отсутствие инсомнии (0—7 баллов) у 60,1% больных, не имеющих ЛИГБ (p=0,04; ОШ 0,5; 95% ДИ 0,2—0,9); остальные показатели (пограничная, умеренная и выраженная бессонница) были практически одинаковыми в обеих группах. Относительно критериев синдрома инсомнии статистически значимые отличия в группах были получены по следующим параметрам: трудности поддержания сна (p=0,01; ОШ 1,8; 95% ДИ 1,1—2,8), беспокойство о своем сне и неудовлетворенность им (p=0,03; ОШ 1,7; 95% ДИ 1,1—2,5), эти жалобы на сон/бодрствование не объясняются недостаточными возможностями (недостаточное для сна время) или условиями для сна (p=0,02; ОШ 1,7; 95% ДИ 1,1—2,6), нарушения сна и связанные с ним дневные симптомы случаются не менее чем 3 раза в неделю (p=0,02; ОШ 1,7; 95% ДИ 1,1—2,6), проблемы сна/бодрствования не объясняются наличием другого расстройства сна (p=0,02; ОШ 1,7; 95% ДИ 1,1—2,6). Хроническая инсомния, согласно диагностическим критериям, встречалась значительно чаще у больных с ЛИГБ, чем без ЛИГБ (60,2 и 47,4% соответственно, p=0,02; ОШ 1,7; 95% ДИ 1,1—2,6).
Таблица 2. Сравнительный анализ индекса тяжести инсомнии и соответствия критериям инсомнии у больных с ЛИГБ и без ЛИГБ
| Параметр | Пациенты с ЛИГБ (n=171) | Пациенты без ЛИГБ (n=173) | p |
| Синдром инсомнии | |||
| Индекс тяжести инсомнии, баллы | 9,4 [0—26] | 6,8 [0—26] | 0,6 |
| отсутствие инсомнии, n (%) | 72 (42,1) | 104 (60,1) | 0,04* |
| пограничная бессонница, n (%) | 37 (21,6) | 32 (18,7) | 0,7 |
| умеренная бессонница, n (%) | 50 (29,2) | 30 (17,3) | 0,1 |
| выраженная бессонница, n (%) | 11 (6,4) | 7 (4,0) | 0,5 |
| Критерии синдрома инсомнии | |||
| трудности инициации сна, n (%) | 75 (43,9) | 64 (37,0) | 0,2 |
| трудности поддержания сна, n (%) | 74 (43,3) | 52 (30,1) | 0,01* |
| пробуждение раньше желаемого времени, n (%) | 64 (37,4) | 57 (32,9) | 0,4 |
| усталость/недомогание, n (%) | 158 (92,4) | 155 (89,6) | 0,4 |
| нарушение внимания, сосредоточения, запоминания, n (%) | 132 (77,2) | 123 (71,1) | 0,2 |
| нарушение социального, семейного, производственного или учебного функционирования, n (%) | 15 (8,8) | 7 (4,0) | 0,07 |
| расстройство настроения/раздражительность, n (%) | 115 (67,3) | 110 (63,6) | 0,5 |
| ДС, n (%) | 69 (40,4) | 63 (36,4) | 0,5 |
| проблемы с поведением, n (%) | 2 (1,2) | 6 (3,5) | 0,2 |
| снижение мотивации/энергичности/инициативности, n (%) | 19 (11,1) | 12 (6,9) | 0,2 |
| подверженность ошибкам и несчастным случаям, n (%) | 5 (2,9) | 3 (1,7) | 0,5 |
| беспокойство о своем сне и неудовлетворенность им, n (%) | 110 (64,3) | 91 (52,6) | 0,03* |
| эти жалобы на сон/бодрствование не объясняются недостаточными возможностями (недостаточное для сна время) или условиями для сна, n (%) | 103 (60,2) | 82 (47,4) | 0,02* |
| нарушения сна и связанные с ним дневные симптомы случаются не менее чем 3 раза в неделю, n (%) | 103 (60,2) | 82 (47,4) | 0,02* |
| Проблемы сна/бодрствования не объясняются наличием другого расстройства сна, n (%) | 103 (60,2) | 82 (47,4) | 0,02* |
У большинства больных с ЛИГБ (57,3%) и без ЛИГБ (65,3%) не было выявлено ДС по ESS, а также значимых различий в ее показателях, однако уровень умеренной, выраженной и значительно выраженной ДС был несколько выше у больных с ЛИГБ (табл. 3). При этом чрезмерная ДС (от 16 до 24 баллов) была выявлена у 10,5% больных с ЛИГБ, однако различия с группой без ЛИГБ были статистически незначимые. Средний балл по NoSAS не имел статистически значимых различий между группами (2,8 и 2,6 соответственно, p=0,9).
Таблица 3. Сравнительный анализ по ESS и NoSAS у больных с ЛИГБ и без ЛИГБ
| Показатель | Пациенты с ЛИГБ (n=171) | Пациенты без ЛИГБ (n=173) | p |
| ESS | |||
| средний балл ESS | 7,8 [1—22] | 6,3 [0—19] | 0,8 |
| норма, n (%) | 98 (57,3) | 113 (65,3) | 0,4 |
| умеренный уровень ДС, n (%) | 20 (11,7) | 15 (8,6) | 0,6 |
| выраженный уровень ДС, n (%) | 35 (20,5) | 37 (21,4) | 0,9 |
| чрезмерная ДС, n (%) | 18 (10,5) | 7 (4,0) | 0,2 |
| NoSAS | |||
| средний балл NoSAS | 2,8 [0—11] | 2,6 [0—11] | 0,9 |
| окружность шеи ≥40 см, n (%) | 20 (11,7) | 16 (9,2) | 0,5 |
| ИМТ 25—30 кг/м2, n (%) | 43 (25,1) | 42 (24,3) | 0,9 |
| ИМТ ≥30 кг/м2, n (%) | 20 (11,7) | 16 (9,2) | 0,5 |
| наличие храпа, n (%) | 23 (13,4) | 24 (13,9) | 0,9 |
| возраст старше 55 лет, n (%) | 36 (21,0) | 28 (16,2) | 0,2 |
| мужской пол, n (%) | 31 (18,1) | 44 (25,4) | 0,1 |
Обсуждение
Результаты исследования впервые продемонстрировали превалирование многих жалоб на нарушения сна, а также хронической инсомнии у больных с ЛИГБ по сравнению с пациентами без ЛИГБ.
Сопоставляя результаты настоящего исследования с нашим предыдущим исследованием [14], включившим 305 пациентов с первичными головными болями, необходимо отметить, что жалобы на нарушения сна являются очень распространенными среди больных с головными болями. В отличие от настоящего, в предыдущем исследовании преобладала не хроническая мигрень, а эпизодическая (40%), и эпизодические головные боли напряжения (24,9%), пациенты с ЛИГБ составили 35%. Соотношение пациентов с хроническими головными болями напряжения было практически одинаковым: 26% в предыдущем исследовании и 33% в настоящем исследовании.
По данным предыдущего исследования, у больных с первичными головными болями наиболее часто встречалась невыспанность по утрам (69%), ДС (76%), частые пробуждения во время сна (51%). Невыспанность по утрам и частые пробуждения во время сна оказались превалирующими у больных с ЛИГБ в настоящем исследовании и имели статистически значимые отличия в сравнении с больными без ЛИГБ. Это может свидетельствовать о том, что нарушения сна, с одной стороны, способствуют переходу эпизодических форм головной боли в хронические, которые доминируют у больных с ЛИГБ, а с другой — отражают негативное влияние головной боли на сон, способствуя развитию хронической инсомнии, а также некоторых видов нарушений сна, таких как синдром беспокойных ног, который значительно чаще встречался у больных с ЛИГБ. Не исключено, что наличие центральной сенситизации с вовлечением таламуса и других ноцицептивных структур у больных с ЛИГБ оказывает влияние на развитие этого синдрома, свидетельствующего о существовании двунаправленной связи между этими заболеваниями. В то же время другие заболевания, такие как синдром обструктивных апноэ сна, имели одинаковую встречаемость у больных как с ЛИГБ, так и без ЛИГБ. Статистически значимых различий в уровне дневной сонливости по ESS также не выявлено между двумя группами.
Важность нарушений сна у больных с головными болями как с ЛИГБ, так и без ЛИГБ подтверждают также показатели индекса инсомнии, которые не имели статистически значимых различий между двумя группами от 8 баллов и выше, при этом значимые различия наблюдались в показателях от 0 до 7 баллов (отсутствие инсомнии), что значительно чаще встречалось у больных без ЛИГБ.
В целом необходимо отметить, что хроническая инсомния может представлять значимый фактор риска развития ЛИГБ, что требует дополнительных исследований, а также анализа частоты использования обезболивающих препаратов в ночное время, определения встречаемости ночных головных болей и сопоставления с другими факторами риска.
Заключение
Учитывая вышеизложенное, мы рекомендуем уделять пристальное внимание раннему выявлению жалоб на нарушения сна у больных с головными болями, а также контролировать использование обезболивающих препаратов днем и ночью, ограничить их прием до минимального уровня (не более 1 раза в неделю), своевременно лечить головные боли у пациентов с нарушениями сна, а также рекомендовать больным соблюдать все меры, обеспечивающие гигиену сна: ложиться спать и вставать в одно и то же время, включая выходные дни, спать не менее 7—8 ч, избегать продолжительного сна (более 9—10 ч), исключить просмотр телевизора, компьютера и любых гаджетов за 2 ч до сна, исключить ночные смены (работа ночью), своевременно лечить возникшие нарушения сна, включая инсомнию, синдром беспокойных ног. Здоровый сон — это необходимое условие для здоровья мозга, обеспечивающее профилактику многих заболеваний, включая первичные головные боли, а также ЛИГБ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.