Введение

Коронавирусная инфекция COVID-19 широко распространилась с 2020 г. и повлекла за собой всеобщую самоизоляцию, внеся изменения практически во все сферы жизни человека, прежде всего в медицинскую. Влияние вируса на различные системы органов и, как следствие, разработка методов их лечения стало ведущей задачей для врачей различных специальностей. В начале пандемии COVID-19 приоритетом для исследователей был поиск эффективных методов лечения, направленных на сохранение жизни пациента. В настоящее время фокус внимания переместился на последствия перенесенной инфекции, существенно влияющие на качество жизни больного, среди которых и кохлеовестибулярные нарушения. Известно, что одним из осложнений некоторых вирусных инфекций является поражение рецепторных клеток и/или нервных ганглиев черепных нервов, в том числе и преддверно-улиткового нерва, приводящее к острому снижению слуха — нейросенсорной тугоухости (НСТ), чаще в сочетании с субъективным ушным шумом (СУШ) и/или с нарушением вестибулярной функции. Предположение о тропности коронавирусной инфекции COVID-19 к нервной ткани обусловлено значительным влиянием этой инфекции на функцию обоняния, когда выраженное длительное (до полугода и более) нарушение обоняния вплоть до аносмии было одним из частых, а иногда и единственным симптомом заражения COVID-19. Поэтому логично допустить, что данный вирус может атаковать и преддверно-улитковый нерв и/или структуры внутреннего уха [1, 2].

Коронавирусная инфекция и снижение слуха

Выдвинуто много теорий о механизме снижения слуха при SARS-CoV-2, таких как непосредственное повреждение структур слухового анализатора вирусом и опосредованное поражение гематологическим и иммунологическим путем [1, 3]. По данным исследователей, повреждение слуха может быть обусловлено поражением как центральных, так и периферических структур слухового анализатора. Выяснено, что SARS-CoV-2 проникает в клетку с помощью рецепторов АПФ-2, повреждая их. Высокая экспрессия этих рецепторов в головном мозге, в том числе в височной доле, где располагается корковый центр слухового анализатора, и в стволе мозга может приводить к повреждению этих структур и развитию НСТ [4]. Кроме повреждения центральных отделов слухового анализатора ряд исследователей указывают на возможность повреждения собственно структур внутреннего уха. Экспериментальные исследования показали, что проникновение вируса SARS-CoV-2 в клетку зависит от его взаимодействия с рецепторами ACE2, TMPRSS2 и Furin. Наличие этих рецепторов в эпителиальных клетках среднего уха, а также в сосудистой полоске и спиральном ганглии доказывает высокий риск повреждения клеток при контакте с вирусом [5]. Клинические исследования продемонстрировали возможность поражения структур внутреннего уха во время заболевания COVID-19.

Первые данные об изменении слуховой функции у перенесших COVID-19 в России получены в 2020 г. Исследование показало снижение амплитуды ответа задержанной вызванной отоакустической эмиссии у пациентов с подтвержденной коронавирусной инфекцией, даже при отсутствии жалоб на снижение слуха [6]. Позднее данные подтверждены при обследовании пациентов с бессимптомным течением COVID-19 другими исследованиями [7].

На сегодняшний день известно, что SARS-CoV-2 вызывает острый респираторный синдром, снижает оксигенацию эритроцитов, повреждает эндотелий сосудов, обусловливая повышенное тромбообразование, что способствует нарушению кровоснабжения и стойкой гипоксии, в том числе центральных структур слухового анализатора. Кроме того, SARS-CoV-2 вызывает воспалительную реакцию, повышает уровень цитокинов — фактора некроза опухоли α, интерлейкина-1 и интерлейкина-6 [8], что также является предпосылкой к развитию НСТ. Имеются данные, что коронавирусная инфекция COVID-19 влияет на когнитивную и психоэмоциональную функции головного мозга [9, 10]. Из 4132 опрошенных, перенесших коронавирусную инфекцию COVID-19, распространенность депрессивных симптомов выявлена у 30,13%, а распространенность симптомов тревоги — у 25,28% [10]. Психоэмоциональное состояние может играть важную роль в разборчивости речи. При этом выявить, что изначально стало причиной нарушений, без анализа динамики состояния слуховой функции не представляется возможным. Дополнительным фактором нарушения разборчивости речи является повсеместное ношение масок, которые приглушает звуки преимущественно высокочастотного спектра и исключают визуальную поддержку речи [11].

По данным литературы, особенностью острой НСТ, ассоциированной с коронавирусной инфекцией COVID-19, является двустороннее снижение слуха [12, 13]. Так, по данным M. Dusan и соавт., у 13 из 30 пациентов регистрировалась двусторонняя НСТ на фоне коронавирусной инфекции COVID-19 [12]. При этом для острой НСТ, вызванной вирусом простого и опоясывающего герпеса, гриппа B и другими вирусами, характерно преимущественно одностороннее снижение слуха [14].

Коронавирусная инфекция и субъективный ушной шум

Одним из мучительных симптомов, сопровождающих острую НСТ, является СУШ. Зачастую такие пациенты страдают больше от постоянного шума в ушах, нежели от собственно снижения слуха. СУШ является многофакторной патологией, причиной его возникновения и усугубления может быть патология как органа слуха, так и других органов и систем организма, не связанных с ухом, и прежде всего стрессовые факторы. Как известно, самоизоляция, нарушение привычного уклада жизни, смена графика работы и постоянная угроза заболевания коронавирусной инфекцией привели к повышению частоты тревожности и депрессивных состояний среди населения. При проведении интернационального исследования, оценивающего влияние изменения ритма жизни, связанного с пандемией COVID-19, на хронический СУШ, получены следующие данные. Из 3103 опрошенных пациентов с хроническим СУШ усугубление симптомов выявлено у 33% респондентов. Повышенную тревожность отмечали 34% респондентов, депрессию — 20%, раздражительность — 15%. При этом симптомы COVID-19 наблюдались лишь у 8% (у 237 из 2952), а 8% (249 из 2952) пациентов не были уверены, есть ли у них симптомы заболевания или нет [15].

Коронавирусная инфекция и головокружение

Головокружение и расстройство равновесия — распространенные симптомы при различных заболеваниях, среди которых и вирусное поражение. Причиной возникновения головокружения у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, может быть непосредственное токсическое воздействие на вестибулярной анализатор — развитие периферического вестибулярного поражения, проявляющегося выраженным вращательным головокружением с вегетативной симптоматикой в виде тошноты и рвоты, латеропульсией в сторону поражения. Острый вестибулярный криз может быть одним из проявлений стволового инсульта, возникновение которого при коронавирусной инфекции стало частым грозным осложнением, связанным с нарушением в системе коагуляции крови и в системе иммунного ответа [16]. Но значительно чаще пациенты могут испытывать головокружение несистемного характера в виде чувства дезориентации, «ватности», легкости в голове, сопровождающееся слабостью, повышенной утомляемостью, что может быть следствием воздействия на центральную нервную систему гипоксии, возникшей в результате тяжелого острого респираторного синдрома, и непосредственно повреждающего действия вируса на нервную ткань [17—19]. Кроме того, головокружение может быть проявлением соматизированных расстройств, связанных с тревогой и депрессией, в рамках панической атаки или персистирующего постурально-перцептивного головокружения.

В литературе описано головокружение как неспецифический синдром при COVID-19. Однако характеристика головокружения, данные осмотра и инструментальной диагностики в большинстве случаев отсутствуют [18].

Цель исследования — ретроспективный анализ кохлеовестибулярной патологии у пациентов с COVID-19.

Материал и методы

Проведено добровольное анкетирование больных с жалобами на снижение слуха и/или СУШ, возникших на фоне COVID-19. Критерии включения анкет в анализ: подтвержденная инфекция COVID-19 (методом полимеразной цепной реакции и/или наличием IgM), возникновение симптомов не позднее месяца после перенесенного заболевания, подтвержденная НСТ по данным тональной пороговой аудиометрии для пациентов с жалобами на снижение слуха. Из исследования исключались пациенты с хроническим гнойным средним отитом и другими заболеваниями среднего и наружного уха. Всего получено 116 анкет, из которых 84 соответствовали критериям включения. Уровень тревоги и депрессии оценивали с помощью шкалы HADS. В анализ включены данные 73 (87%) женщин и 11 (13%) мужчин, средний возраст пациентов составил 40±2,5 года.

Результаты

Анализ 84 анкет показал следующие результаты. Ведущей жалобой было снижение слуха — у 70 (83%) человек, изолированный СУШ возник у 6 (12%) пациентов, СУШ в сочетании со снижением слуха — у 54 (64%) пациентов, головокружение — у 50 (60%) пациентов. Структура жалоб и их сочетаний представлена на рис. 1.

Рис. 1. Структура жалоб и их сочетаний у пациентов после перенесенной инфекции COVID-19.

СУШ — субъективный ушной шум.

Снижение слуха впервые зарегистрировано у 42 из 70 (60%) пациентов; прогрессирование — у 28 (40%). Следует отметить, что у 18 (43%) из 42 пациентов с вновь возникшим снижением слуха регистрировалось двустороннее снижение слуха, что не характерно для острой вирусной нейросенсорной тугоухости. Степень снижения слуха не превышала II степень тугоухости в 93% случаев. Более подробно характеристика степени снижения слуха у пациентов представлена на рис. 2.

Рис. 2. Структура степеней снижения слуха, возникшего у пациентов после перенесенной инфекции COVID-19.

СУШ зарегистрирован у 54 (64%) пациентов (у 6 изолированно и у 44 в сочетании со снижением слуха). На фоне заболевания COVID-19 шум впервые возник у 35 (65%) пациентов, усиление симптома зарегистрировано у 19 (35%) человек. Анализ результатов не показал статистически значимых различий в локализации процесса: односторонний СУШ выявлен у 28 (52%) пациентов, двусторонний — у 25 (48%) пациентов. Интенсивность СУШ оценена по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в диапазоне от 0 до 10 баллов и в момент появления СУШ составила в среднем 6,2 балла. Снижение интенсивности ушного шума по данным ВАШ через 3 мес отметили 28 (52%) пациентов, в среднем его интенсивность снизилась до 3,4 балла. Чаще положительную динамику отмечали пациенты с односторонним СУШ (n=18; 64%).

По данным шкалы HADS, в большинстве случаев у пациентов выявлены психоэмоциональные расстройства: в 89% случаев — тревога, в 54% случаев — сочетание тревоги с депрессией. Некоторые пациенты (5 человек) предъявляли жалобы на появление или учащение панических атак в период самоизоляции и во время заболевания COVID-19.

Анализ симптоматики головокружения осуществляли с использованием разработанной нами анкеты, включающей вопросы о характере головокружения, длительности, наличии или отсутствии рецидивирующих приступов, факторов, провоцирующих или усиливающих симптомы, дополнительной симптоматики (фебрильная лихорадка, тошнота, рвота, повышение уровня артериального давления), вновь возникшего снижения слуха, мигрени в анамнезе. Данные анкетирования сопоставляли с результатами скринингового исследования вестибулярной функции, включавшего исследование скрытого спонтанного нистагма, нистагма при тесте встряхивания головы, видеоимпульсного теста, теста поворота головы и тестов на выявление доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Головокружение, связанное с перенесенной коронавирусной инфекцией, отмечали 50 (60%) пациентов, из них 21 человек продолжал испытывать ту или иную вестибулярную симптоматику на момент исследования, а 29 респондентов отмечали головокружение только в анамнезе. По данным шкалы HADS, в большинстве случаев у пациентов, перенесших головокружение, выявлены психоэмоциональные расстройства: в 76% случаев — тревога, в 18% случаев — сочетание тревоги с депрессией. По данным опроса, 24 (48%) человека перенесли системное головокружение вращательного характера и 26 (52%) — несистемное (чувство дезориентации, ощущение шаткости, чувство ваты в голове). У 8 пациентов жалобы на головокружение возникли изолированно, без снижения слуха и СУШ. Головокружение вращательного характера с длительностью острого периода от 1 до 2 сут описывали 22 пациента. Головокружение в остром периоде сопровождалось тошнотой и рвотой, нарушением равновесия при ходьбе с постепенным регрессом остаточных симптомов в течение 3—6 нед, головокружение появилось спустя 1—2 нед от начала коронавирусной инфекции, во всех случаях сопровождалось потерей слуха разной степени выраженности (в 5 случаях с двух сторон, в 17 случаях одностороннее). По данным обследования, у 8 из 20 пациентов признаков вестибулярного поражения на момент исследования не было, у 14 пациентов выявлены признаки вестибулярной гипофункции в виде одностороннего снижения gain горизонтального полукружного канала (0,42±0,23), наличия скрытого спонтанного горизонтального нистагма, усиливающегося или возникающего при встряхивании головы. На момент проведения исследования 13 человек отмечали остаточные вестибулярные симптомы (головокружение при резких поворотах головы). В 2 случаях пациенты описывали приступы вращательного головокружения длительностью 12 ч и 2 сут с последующим полным регрессом симптоматики, эти пациенты не испытывали нарушения слуха, но в одном случае головокружение сопровождалось выраженной головной болью, в другом случае у пациентки были приступы мигрени в анамнезе. Не указаны характерные для периферического вестибулярного поражения симптомы в 26 анкетах, во всех случаях пациенты испытывали постоянное головокружение в виде чувства дезориентации, легкости в голове, легкой тошноты, усиливающееся при физическом и интеллектуальном переутомлении. В 5 случаях данная симптоматика носила приступообразный характер, возникала при физической активности, выходе на улицу, пребывании в местах скопления людей и полностью проходила в положении сидя и лежа. В 8 случаях пациенты продолжали испытывать симптомы головокружения на момент опроса.

Обсуждение

Данное исследование показало, что снижение слуха, СУШ и головокружение могут быть симптомами инфекции COVID-19 или ее осложнения. Однако частота относительно общего числа заболевших невелика, и ототоксичность SARS-CoV-2 не выше, а возможно, и ниже, чем ототоксичность других вирусов, тропных к нервной ткани. Повышенный фон тревожности в период самоизоляции и чувство страха перед новым вирусом SARS-CoV-2 также играют существенную роль в усугублении симптомов, особенно в случае с тиннитусом и развитием вестибулярной симптоматики. В большинстве случаев разделить, что больше повлияло на появление или усиление СУШ, психоэмоциональное состояние пациента или собственно перенесенная инфекция, практически невозможно.

Выводы

1. Поражение внутреннего уха, характеризующееся снижением слуха, шумом в ушах, головокружением, может быть одним из симптомов коронавирусной инфекции COVID-19, однако распространенность данных симптомов невелика, учитывая общее число заболевших.

2. У пациентов с впервые возникшим острым снижением слуха, обусловленным COVID-19, чаще встречается двусторонняя локализация поражения (43%), чем в случаях с другими вирусными возбудителями.

3. Выявлено преобладание тревожных расстройств у пациентов с резвившимися на фоне коронавирусной инфекции COVID-19 симптомами назойливого субъективного ушного шума и головокружения. Однако при ретроспективном анализе симптоматики не удалось четко определить причинно-следственную связь между психоэмоциональным расстройством и кохлеовестибулярными симптомами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.