Особенности выбора препаратов для купирования приступов мигрени и головной боли напряжения женщинами во время беременности

Первичные головные боли являются распространенной неврологической проблемой и затрагивают более 20% женского населения [1], при этом мигрень занимает второе место среди причин нетрудоспособности в мире и первое — у женщин репродуктивного возраста [2]. На протяжении жизни женщины колебания половых гормонов влияют на возникновение и клинические характеристики цефалгий, в том числе в гестационном периоде [3]. Оптимальное купирование приступов головной боли является важной задачей, которая приобретает еще большее значение во время беременности. У большинства женщин с ранее существовавшей первичной головной болью, особенно с мигренью, наблюдается улучшение или даже полная ремиссия симптомов начиная со II триместра беременности [4]. Однако часть пациенток не испытывают облегчения цефалгии в течение всей беременности [5]. При этом у женщин с легкими симптомами может быть достаточно нефармакологических методов для облегчения состояния, но пациенткам с более тяжелыми приступами часто требуется медикаментозное лечение. Предыдущие исследования показали, что более 70% женщин с мигренью сообщают об использовании лекарств для купирования приступа во время беременности [6, 7].

Препараты, применяемые обычно для купирования атак мигрени, включают триптаны и неопиоидные анальгетики, такие как парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [6]. Парацетамол считается самым безопасным вариантом лечения во время беременности и грудного вскармливания и поэтому рекомендуется как препарат первого выбора для терапии головной боли [8]. Однако эффективность парацетамола в купировании приступов мигрени невысока: прием 1000 мг препарата приводит к облегчению боли через 2 ч лишь у 1 из 5 пациентов, а к полному ее регрессу лишь у 1 из 12 [9]. Это заставляет пациентку и врача обсуждать возможность использования альтернативных вариантов лечения. Поскольку данные о безопасности средств для абортивной терапии мигрени и головной боли напряжения во время беременности ограниченны, врачу часто бывает сложно определить, перевешивает ли польза от лечения для матери потенциальный риск для плода [10]. Кроме того, необходимо отметить, что во многих случаях решение о выборе метода лечения головной боли женщина принимает самостоятельно, без консультации специалиста, на основании прежнего опыта купирования приступов и собственных представлений о приемлемости различных вариантов лечения во время беременности.

Данные о лечении приступов головной боли во время беременности среди населения России ранее не изучались. При анализе имеющихся исследований по проблеме головной боли у беременных выявлено, что практически нигде не приводится оценка приема препаратов во время беременности женщинами с головной болью напряжения, большинство работ посвящено исключительно мигрени.

Цель исследования — оценить особенности лечения первичных головных болей во время беременности с точки зрения выбора женщин.

Проведено одномоментное поперечное исследование, включившее 369 женщин, набор больных осуществлялся методом сплошной выборки среди пациенток акушерских клиник Челябинска, поступивших для родоразрешения с марта 2016 г. по апрель 2017 г.

Пациенткам была предоставлена информация о цели и дизайне исследования, женщины дали информированное добровольное согласие на участие и публикацию результатов работы в открытой печати. Все исследования выполняли согласно принципам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации от 1964 г. с дополнениями 1975, 1983, 1989, 2000 гг.; Федеральному закону от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями); Приказу Минздрава России от 19.06.2003 №266 «Об утверждении Правил клинической практики в Российской Федерации»; Национальному стандарту Российской Федерации ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика», утв. Приказом Ростехрегулирования от 27.09.05 №232-ст.

Критерии включения в исследование: III триместр беременности; письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании [11].

Критерии невключения в исследование: наличие симптомов — «красных флагов», свидетельствующих о высокой вероятности симптоматической головной боли [11]; органические неврологические, психические и хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации, острые инфекции, отказ от участия в исследовании.

При включении в исследование каждая беременная была осмотрена неврологом. Из общей выборки была выделена группа пациенток с первичными головными болями, дальнейший анализ проводился относительно данной категории женщин. Диагноз первичной головной боли устанавливался в соответствии с критериями Международной классификации головной боли (МКГБ)-3 бета-версии с дальнейшим пересмотром диагнозов в соответствии с критериями МКГБ-3 [12]. Характеристика обследованных пациенток представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика обследованных пациенток

Примечание. Относительные величины рассчитаны от каждой группы. Данные представлены в виде медианы, 5-го и 95-го процентилей: Me [P₅; P₉₅].

Все женщины, отмечавшие в течение жизни головные боли, отвечали на вопрос, какие препараты они использовали для купирования приступа цефалгии до и во время беременности. Женщины могли указать на применение более чем одного фармакологического класса препаратов для лечения приступов цефалгии. При этом 15% женщин испытывали трудности при ответе на вопрос, какой именно препарат они принимали и как часто. Помимо этого, по медицинской документации и непосредственно у пациенток уточнялся опыт обследования и получения медицинской помощи по поводу головной боли, а также наличие тревоги, связанной с заболеванием.

Полученные результаты исследования обрабатывались с использованием лицензионного пакета прикладных статистических программ SPSS Statistics v. 19. Количественные и порядковые данные обработаны с использованием методов дескриптивной статистики и представлены в виде медианы, 5-го и 95-го процентилей: Me [P₅; P₉₅]. Качественные показатели определяли в абсолютных (абс.) и относительных (%) величинах. О достоверности различий по качественным параметрам судили при помощи критерия χ² Пирсона и точного критерия Фишера (двустороннего). Проверка статистических гипотез осуществлялась при критическом уровне значимости 0,05.

Каждый вид первичной головной боли, выявленный у пациенток, был определен согласно МКГБ-3, и соответственно диагнозу была подсчитана распространенность головных болей. Первичные цефалгии, встречающиеся в течение жизни у женщин, обследованных в III триместре беременности, включали мигрень и головную боль напряжения, их общая распространенность составила 70% (259/369), распространенность во время беременности — 56% (208/369). Распределение пациенток согласно диагнозам в соответствии с МКГБ-3 представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распространенность первичных головных болей у беременных в течение жизни

Примечание. Относительные величины рассчитаны для общего числа включенных в исследование женщин (n=369).

Между обследованными женщинами не было значимых различий по возрасту, индексу массы тела, паритету и сроку беременности.

Была проведена оценка частоты мигрени и головной боли напряжения у обследованных пациенток. Результаты анализа показали, что среди пациенток с мигренью редкие головные боли (1 день в месяц и реже) выявлены в 36,4% случаев, головные боли, возникающие 2—14 дней в месяц, — в 53,2%, 15 дней и более в месяц — в 10,4%. В то же время у женщин с головной болью напряжения редкие головные боли определялись в 68,7% случаев, головные боли, возникающие 2—14 дней в месяц, — в 29,1%, а частые головные боли (15 дней и более в месяц) — в 2,2%.

Помимо этого, нами были оценены факторы, которые могли оказать влияние на выбор варианта купирования приступа во время беременности: тревога о причинах головной боли, страх повторения приступа, трудности при лечении. Установлено, что при мигрени значимо чаще, чем при головной боли напряжения, атаки цефалгии сопряжены с затруднениями в поиске эффективного средства терапии. Также для пациенток с мигренью оказались более характерными тревога о причинах головной боли и страх повторения приступа (табл. 3). Высказали желание проконсультироваться у специалиста ¹/₃ беременных, страдающих мигренью, в то время как всего 6,6% женщин с головной болью напряжения имели желание обратиться к неврологу по поводу цефалгии (см. табл. 3).

Таблица 3. Тревога о причинах головной боли и потребность консультации у невролога

Примечание. P_F — критерий Фишера — значимость различий у пациенток с мигренью относительно женщин с головной болью напряжения.

Затем были проанализированы особенности самолечения атак головной боли у включенных в исследование беременных. До наступления беременности 64,5% (n=167) женщин, имеющих первичные головные боли, принимали лекарственные препараты для купирования приступа цефалгии. Особенности выбора препарата при различных видах первичных головных болей пациентками до беременности отражены в табл. 4.

Таблица 4. Купирование приступов головной боли до беременности

Примечание. P_F — критерий Фишера — значимость различий у пациенток с мигренью относительно женщин с головной болью напряжения; НПВП — нестероидные противоспалительные препараты.

Установлено, что выбор препарата для купирования приступа в догравидарном периоде пациентками не соответствовал общепринятым рекомендациям (см. табл. 4). Наиболее часто пациентки с мигренью использовали комбинированные анальгетики, а триптаны принимали только 4 пациентки. При этом значимо чаще к комбинированным анальгетикам прибегали женщины с мигренью по сравнению с пациентками с головной болью напряжения. Пациентки с мигренью также чаще, чем пациентки с головной болью напряжения, использовали НПВП, дротаверин и реже обходились во время приступа без лекарственного препарата.

Важно отметить, что женщины с хронической головной болью ожидаемо были более склонны использовать комбинированные анальгетики по сравнению с пациентками, имеющими эпизодические головные боли, и реже не принимали обезболивающий препарат во время приступа цефалгии, при этом пациентки с хронической мигренью прибегали с одинаковой частотой к НПВП и комбинированным анальгетикам и несколько реже принимали триптаны. Пациентки с хронической головной болью напряжения наиболее часто использовали именно комбинированные анальгетики. Лекарственно-индуцированная головная боль на момент осмотра в III триместре беременности не встретилась ни в одном случае. Данный вариант цефалгии не был установлен ни у одной из обследованных женщин в догравидарном периоде (по доступной медицинской документации и согласно полученным от больных анамнестическим данным).

В период беременности меньшее число женщин (27,9%, n=72) использовали лекарственные препараты для купирования приступа цефалгии. Вероятно, это обусловлено решением пациенток избежать приема лекарств во время гестации. Выбор препаратов для терапии головной боли в период беременности представлен в табл. 5.

Таблица 5. Купирование приступов головной боли во время беременности

Примечание. P_F — критерий Фишера — значимость различий у пациенток с мигренью относительно женщин с головной болью напряжения; НПВП — нестероидные противоспалительные препараты.

Немедикаментозные методы купирования приступов головной боли использовали значимо чаще пациентки с мигренью по сравнению с больными головной болью напряжения. Среди нелекарственных методов беременные чаще всего применяли массаж, холодный компресс на голову, сон и расслабление, крепкий чай.

Для профилактики мигрени принимали препараты 5 (6,5%) женщин, при этом 2 из них использовали препараты магния, а 3 пациенткам с этой целью назначался актовегин, не показанный при мигрени. Из этого следует, что пациентки с мигренью не получали препараты первого и второго выбора для профилактического лечения мигрени.

Известно, что для первичных головных болей, особенно мигрени, характерны низкий уровень обращаемости за неврологической помощью, сложности постановки правильного диагноза на этапе амбулаторного звена и высокая распространенность самолечения [13—16].

Так, недавнее исследование, выполненное с использованием автоматизированной анкеты, распространенной среди пользователей сети Интернет, в котором приняли участие 1598 респондентов, показало низкий уровень обращаемости пациентов с головной болью к врачам. Установлено, что большинство пациентов выбирали препарат для купирования цефалгии самостоятельно, по совету знакомых или рекомендациям фармацевта [17]. Другое исследование выявило, что женщины, особенно молодого и среднего возраста, достоверно чаще сообщают о бесконтрольном приеме анальгетиков [18].

В нашем исследовании выявлено, что в течение жизни, в том числе в период прегравидарной подготовки, обращались к врачу по поводу головной боли лишь 35,1% женщин с мигренью и 14,3% — с головной болью напряжения. Помимо этого, показано, что головные боли вызывают у беременных опасения и тревогу, многие из них высказывают потребность в консультации у невролога, причем чаще пациентки с мигренью.

Согласно полученным данным, выбор женщинами лекарственных препаратов для лечения головной боли во многих случаях не соответствует имеющимся рекомендациям [11, 19, 20]. Так, до беременности большая часть женщин с мигренью использовали комбинированные анальгетики, а триптаны принимали только 5,3% пациенток. В целом к комбинированным анальгетикам чаще прибегали женщины с мигренью по сравнению с пациентками с головной болью напряжения.

В период беременности многие женщины, имеющие первичные головные боли, перестали использовать лекарственные препараты для купирования приступа цефалгии: если до беременности препараты использовали 64,5% женщин, то во время беременности — 27,9%. Интересно, что большинство беременных с мигренью выбирали комбинированные анальгетики, а женщины с головной болью напряжения — парацетамол. В целом во время беременности увеличилось число женщин, принимавших парацетамол, но также многие беременные принимали дротаверин (препарат, не обладающий эффективностью при купировании приступа головной боли). Чаще его использовали женщины с мигренью, что может свидетельствовать о низкой информированности пациенток относительно терапии головной боли. При сравнении полученных данных с результатами аналогичных зарубежных исследований оказалось, что женщины в России чаще отказываются от приема лекарственных препаратов во время беременности. Так, в исследовании S. Amundsen и соавт. (2019) показано, что 73,3% женщин использовали для лечения мигрени во время беременности лекарственную терапию [6]. C. Lupi и соавт. в 2021 г. представили результаты исследования ATENA, в котором среди женщин, сообщивших о приступах головной боли во время беременности, 52% применяли препараты для купирования приступов [7]. Авторы отмечают, что полученные результаты показывают важные изменения в поведении и терапевтических привычках женщин после начала беременности, что, вероятно, связано с восприятием лекарств как риска для ребенка [6].

Значительная часть женщин, страдающих первичными головными болями, используют во время беременности препараты для купирования приступа цефалгии, при этом выбор препарата не всегда соответствует общепринятым рекомендациям. Полученные данные указывают на обоснованность и необходимость неврологического консультирования женщин с первичными головными болями на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности с целью оценки течения цефалгии и информирования пациенток об особенностях терапии болевых атак в этот период.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.