Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Соколов П.Л.

ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной помощи детям им. Н.В. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения г. Москвы»

Чебаненко Н.В.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Медная Д.М.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Федотова Ю.А.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Эпилепсия при мутации гена PCDH19: полипрагмазия как следствие сложности и многообразия механизмов патогенеза

Авторы:

Соколов П.Л., Чебаненко Н.В., Медная Д.М., Федотова Ю.А.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1723 раза


Как цитировать:

Соколов П.Л., Чебаненко Н.В., Медная Д.М., Федотова Ю.А. Эпилепсия при мутации гена PCDH19: полипрагмазия как следствие сложности и многообразия механизмов патогенеза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2024;124(7):51‑55.
Sokolov PL, Chebanenko NV, Mednaya DM, Fedotova YuA. Epilepsy with PCDH19 mutation: polypharmacy as a consequence of the complexity and diversity of pathogenesis mechanisms. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2024;124(7):51‑55. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro202412407151

Рекомендуем статьи по данной теме:
Изу­че­ние эф­фек­тив­нос­ти при­ме­не­ния фе­но­за­но­вой кис­ло­ты при эпи­леп­сии, соп­ро­вож­да­ющей­ся ас­те­ни­чес­ки­ми на­ру­ше­ни­ями. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):89-97
Выз­ван­ные эпи­леп­си­ей осо­бен­нос­ти лич­нос­тно­го про­фи­ля сог­лас­но мо­де­ли «Боль­шая пя­тер­ка». Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(10):16-21
Мик­рос­трук­тур­ные из­ме­не­ния го­лов­но­го моз­га у па­ци­ен­тов с фо­каль­ной ви­соч­ной эпи­леп­си­ей по дан­ным диф­фу­зи­он­но-кур­то­зис­ной МРТ. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(11):171-177
Ото­ток­сич­ность, обус­лов­лен­ная при­емом про­ти­во­эпи­леп­ти­чес­ких пре­па­ра­тов. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(12):14-19
Ста­тус аб­сан­сов у взрос­лых. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(12):47-56
Ко­мор­бид­ные тре­вож­ные расстройства у па­ци­ен­тов с нев­ро­ло­ги­чес­кой па­то­ло­ги­ей: сов­ре­мен­ное сос­то­яние проб­ле­мы и мес­то эти­фок­си­на в стра­те­гии ле­че­ния. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(12):126-136
На­ру­ше­ния ве­ге­та­тив­ной ре­гу­ля­ции сер­деч­но-со­су­дис­той сис­те­мы у па­ци­ен­тов с эпи­леп­ти­чес­ки­ми и пси­хо­ген­ны­ми не­эпи­леп­ти­чес­ки­ми прис­ту­па­ми: пи­лот­ное ис­сле­до­ва­ние. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2025;(2):13-20
Пер­со­на­ли­зи­ро­ван­ный под­ход к ди­аг­нос­ти­ке эпи­леп­сии у де­тей с ожи­ре­ни­ем. Ла­бо­ра­тор­ная служ­ба. 2025;(1):5-12

Цель работы — представить на основании данных литературы и собственного опыта цельную картину механизмов патогенеза эпилепсии, связанной с геном PCDH19, имеющей необычный тип наследования, а также показать современные подходы к терапии, исходящие из сложности патофизиологических механизмов, лежащих в основе формирования клинической картины заболевания.

Эпилептический синдром — это характерный кластер клинических и электроэнцефалографических (ЭЭГ) признаков, часто подтверждаемый конкретными этиологическими данными (структурными, генетическими, метаболическими, иммунными и инфекционными) [1]. Эпилептический синдром имеет прогностическое и лечебное значение. Синдромы часто проявляются в зависимости от возраста и имеют ряд специфических сопутствующих заболеваний.

Целевая группа ILAE по нозологии и определениям представила концепцию этиологически-специфического синдрома для обозначения ряда состояний с отчетливым фенотипом, связанным с определенной этиологией [1].

Эпилепсия, связанная с PCDH19, представляет особый синдром, характеризующийся короткими кластерами фебрильных и афебрильных судорог с дебютом преимущественно в возрасте до 3 лет, когнитивными нарушениями, аутистическими чертами и другими поведенческими отклонениями [2].

PCDH19-GCE вызывается гетерозиготными мутациями потери функции в гене X-хромосомы, протокадгерине 19 (PCDH19), кодирующем молекулу межклеточной адгезии [3].

Патогенез PCDH19-GCE чрезвычайно сложен и интересен [4]. Два его механизма прямо или косвенно задействуют регуляцию рецепторов ГАМК(А)(R). При первом — прямая дисфункция рецептора снижает уровень тормозной медиации. Второй путь — опосредованный: по причине сложных межгенных взаимодействий снижение уровня регуляции и дефицит продуктов гена AKR1C3/AKR1C2 приводят к снижению уровня аллопрегнанолона, что уже опосредованно снижает регуляцию ГАМК(А)(R). Кроме того, поскольку молекула протокадгерина 19 относится к белкам плотных клеточных контактов, нарушение ее структуры приводит к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера, обеспечивая прохождение антител к глутаматному рецептору типа метил-D-аспартата (NMDA) (abs-NR) [4].

Наиболее же интересна и практически доказана гипотеза «клеточного вмешательства», «нарушения клеточного взаимодействия» и т.д. [4]. Суть ее сводится к тому, что PCDH19 подвергается случайной X-инактивации, и у гетерозиготных особей женского пола присутствуют клетки, экспрессирующие либо нормальный, либо мутантный аллель, который является причиной патологии [5]. При этом PCDH19 высоко экспрессируется в нервных клетках-предшественниках человека (NSPC). На моделях клеток мышей и человека показано, что отсутствие PCDH19 нарушает нейрональную дифференцировку и усиливает созревание клеток-предшественников и стволовых клеток (т.е. происходит стимуляция нейрогенеза), тогда как клетки-предшественницы с нормальным уровнем протокадгерина 19 такого рода изменений в своем развитии не показывают [4].

На клеточных моделях с мутацией PCDH19 c.2133delG были показаны нарушение метафазы с увеличением количества центросом в стволовых клетках и ускоренное созревание нейронов с их усиленным ветвлением. При этом неизмененные нейроны отличались повышенной возбудимостью [5].

В основе такого влияния протокадгерина 19 на созревание стволовых клеток и клеток-предшественниц лежат зависимое от рецептора NMDA (NMDAR) ремоделирование хроматина и влияние на активность немедленных ранних генов (immediate early genes, IEGs-генов), экспрессия которых запускается в течение нескольких минут после внеклеточных воздействий, таких как нейромедиаторы или, к примеру, деполяризация клеточной мембраны: протеолитическое расщепление PCDH19 приводит к образованию C-концевого фрагмента PCDH19 (CTF), способного проникать в ядро. PCDH19 CTF связывается с хроматином и лизин-специфической деметилазой 1 (LSD1), ремоделирующей хроматин, и регулирует экспрессию IEG — генов, экспрессия которых запускается в течение нескольких минут после воздействия различных экстраклеточных агентов, включая факторы роста, нейромедиаторы и деполяризацию клеточной мембраны [6]. Тем самым формируется своего рода асинхрония нейрогенеза, приводящая к нарушению развития и функции нейронных сетей [4].

Отдельно следует указать на влияние молекул протокадгерина 19 на синаптические структуры мшистых волокон гиппокампа.

Согласно З.Н. Журавлевой и соавт. [7], гиппокампальный комплекс, имеющий большое значение для процессов обучения и памяти, состоит из собственно гиппокампа и зубчатой фасции. Гранулярные нейроны зубчатой фасции получают информацию из неокортекса и передают ее в гиппокамп через свои аксоны, так называемые мшистые волокна. Пучки тонких немиелинизированных аксонов следуют вдоль слоя апикальных дендритов пирамидных нейронов поля CA3 и образуют на них гигантские синаптические комплексы. Нервные элементы этой афферентной системы гиппокампа являются чрезвычайно пластичными и подвергаются структурной и функциональной перестройке в ответ на разные внутренние и внешние воздействия [8]. Гиппокамп мозаичных мышей PCDH19 характеризуется структурными и функциональными синаптическими дефектами и наличием PCDH19-негативных гипервозбудимых нейронов [9].

Способность нейронов зубчатой фасции к пластической реорганизации проявляется также в том, что они могут генерироваться в течение всей жизни и функционально встраиваться в уже существующие нейронные сети [10].

Это дополнительно подтверждается экспериментально: показаны транзиторные эпизоды гипервозбудимости в виде кратких гиперсинхронных всплесков или всплесков колебаний потенциала поля в диапазоне 9—25 Гц, а также существенные нарушения медленноволновой активности коры головного мозга, и, что особенно важно, эти феномены выявлены не только в процессе раннего развития, но и существенно позже [11].

При этом, по-видимому, столь высокая функциональная пластичность гранулярных нейронов зубчатой фасции обусловлена их сложным и гетерогенным нейрохимическим составом. Основным нейромедиатором синаптических окончаний гранулярных нейронов является глутамат. Во время постнатального развития и при повышенной активности дополнительно к глутамату в них экспрессируется гамма-аминомасляная кислота [12].

Кроме того, в эксперименте в различных областях лимбической системы наблюдались глобальное снижение скорости срабатывания сети и усиление синхронизации нейронов, а анализ сетевой активности у свободно ведущих себя мышей выявил снижение соотношения возбуждающих/тормозящих и функциональной гиперсвязности в лимбической системе мышей с мозаицизмом PCDH19.

В целом эти результаты указывают на то, что измененная экспрессия PCDH19 глубоко влияет на функционирование нейронных цепей [9].

В основе эпилептогенеза при подавлении PCDH19 может также быть опосредованное активностью ГАМК(А) рецептора ГАМК(А)(R) снижение тонического тока, нарушение регуляции его кинетики, кроме того, подавление PCDH19 снижает реобазу и увеличивает частоту срабатывания потенциала действия, что указывает на гипервозбудимость нейронов.

Эти результаты подтверждают, что PCDH19 является критическим фактором, определяющим тоническую передачу, опосредованную ГАМК(А)(R). Они являются наиболее заметными ингибирующими рецепторами нейротрансмиттеров в ЦНС и воротами ГАМК(А)(R), а также дают первое механистическое представление о гипервозбудимости и сопутствующих заболеваниях, связанных с PCDH19 [13].

Тем самым нарушения в гене PCDH19 приводят если не к каскаду, то к большому многообразию изменений в различных морфофункциональных образованиях головного мозга, результатом которых является повышение возбудимости как отдельных нейронов, так и нейронных сетей.

Долгое время считалось, что по причине связанности с X-хромосомой синдромальная картина, ассоциированная с PCDH19, свойственна только лицам женского пола [2, 5, 14].

Однако мужчины с постзиготической соматической мутацией PCDH19 имеют клиническую картину, сходную с таковой у женщин [14—16].

При анализе большой для этого заболевания когорты мужчин (11 собственных случаев и 20 — по данным литературы) M. Johannessen и соавт. [17] показали, что клинические проявления синдрома у мужчин связаны с проявлениями мозаицизма и аналогичны таковым у лиц женского пола: кластерные судороги (100%), чувствительность к лихорадке (73%), фокальные судороги (91%), задержка развития/умственная отсталость (DD/ID, 82%), аутистические проявления (45%). При этом дебют судорог в 87% случаев состоялся на 1-м году жизни, а высокая частота вариантного аллеля предполагала более неблагоприятное течение эпилептического процесса. Кроме того, имеются описания единичных случаев с аналогичной клинической картиной [18].

Одной из наиболее часто встречающихся составляющих «синдрома PCDH19» как у женщин, так и у мужчин считаются психоэмоциональные и когнитивные расстройства. У последних при этом встречаются случаи «чистого» расстройства аутистического спектра, не сопровождающиеся судорогами [18].

И, наконец, впечатление о многообразии влияния PCDH19 дополняется данными о его проканцерогенной активности (экспрессия PCDH19 подавляется при гепатоцеллюлярной карциноме), что, по крайней мере частично, опосредовано гиперметилированием промотора, что делает возможным рассматривать гиперметилирование PCDH19 как потенциальный прогностический маркер у пациентов с данной онкологической патологией [19].

В этом случае полезно указать, что заинтересованность генов, аномалии которых приводят к формированию грубой врожденной патологии ЦНС, в канцерогенезе известна не первый год. По нашим неопубликованным данным, она характерна для 1/5 части таких генов и связана, как правило, с обеспечением эпигенетических процессов и процессов деления клетки.

Тем самым имеющиеся в нашем распоряжении на настоящий момент данные многочисленных исследований представляют патогенез «синдрома PCDH19» как многоуровневый, затрагивающий и эпигенетическое обеспечение жизнедеятельности клетки, и процессы развития стволовых клеток и клеток-предшественниц в процессе нейроонтогенеза, и влияние на медиаторные механизмы мозга, и нарушение формирования нейронных сетей с неизбежным повышением возбудимости коры головного мозга в целом, и локальные изменения в регуляторных высоколабильных структурах гиппокампальной области. И вовсе не удивительно, что все эти изменения влекут за собой не только (а может, и не столько) эпилептизацию, сколько глубокое нарушение регуляции мозговой деятельности, сопровождающееся расстройствами аутистического спектра, более глубокими нарушениями в виде шизофрении или циклотимии, формированием задержки психомоторного развития. «Боковой ветвью» этих патогенетических процессов можно считать и участие нарушений функции PCDH19 в отдельных вариантах онкогенеза.

Существующие на сегодняшний день перспективные подходы к лечению сформированы, как правило, с учетом воздействия на отдельные механизмы, участвующие в патогенезе заболевания, однако ввиду многообразия таких механизмов формирование комплексного подхода в каждом конкретном случае весьма затруднительно. Так, быстрый и конкретный эффект был получен от применения кортикостероидов в период высокой активности эпилептического процесса, при этом он никак не распространился на дальнейшее его течение. Возможно, это было связано со стабилизирующим влиянием препаратов на гематоэнцефалический барьер [20]. Также имеются сообщения об эффективности препаратов брома, клобазама и фенитоина. Причем эффект клобазама в половине случаев распространялся и на дальнейшее течение заболевания, тогда как эффективность фенитоина не была столь однозначной, а в отдельных сообщениях указывается на возможность экзацербации процесса на фоне его применения [21—23]. В попытках купирования процесса, как и всякого проявления резистентной эпилепсии, применялся и применяется широкий спектр противоэпилептических препаратов (ПЭП), в том числе в схемах полипрагмазии. Упоминается эффективность стирипентола (в сочетании с вальпроатом и клобазамом) [24], сочетания вальпроата с леветирацетамом [25] или с бензодиазепинами [26]. Активность ПЭП, воздействующих на различные механизмы эпилептогенеза, подтверждает многофакторность патогенеза эпилептического процесса при рассматриваемой патологии.

С 2022 г. активно исследуется и обсуждается использование в терапии синтетического нейростероида ганаксолона, действующего как положительный аллостерический модулятор активности ГАМК(А)R. Эффективность препарата доказана, но, опять-таки, с учетом его влияния лишь на один из механизмов патогенеза страдания, не является всеобъемлющей и универсальной [27—30].

По устоявшимся представлениям о тактике лечения резистентной эпилепсии, применяются нейрохирургические и немедикаментозные вмешательства (височная лобэктомия [31, 32] и кетогенная диета [33]).

Мы наблюдали положительную реакцию эпилептического процесса на применение леветирацетама и вальпроевой кислоты (клиническая ремиссия в течение полугода). При срыве ремиссии был введен топирамат, на фоне чего отмечалось ухудшение моторного статуса, купировавшееся при выводе из схемы вальпроата. Последующие ухудшения в состоянии были связаны с инфекционной патологией, по поводу чего к схеме лечения были подключены иммуномодулирующие препараты (привиджен в дозе 1 г/кг/курс), отмечалось улучшение поведения, походки, мелкой моторики, уменьшились проявления атаксии. В дальнейшем проводили инфузии препаратов иммуноглобулина — однократно и курсами.

Применение иммуномодулирующей терапии позволило сгладить триггерное воздействие инфекционных заболеваний при том, что иммунограмма была удовлетворительной, мутаций, характерных для первичных иммунодефицитов, выявлено не было. Течение эпилептического процесса оставалось и остается нестабильным и требует подключения не использовавшихся ранее в данном случае ПЭП (на момент статьи наблюдается 2-месячная клиническая ремиссия на фоне приема леветирацетама 31,5 мг/кг/сут и плановых курсов иммунотерапии).

Тем самым наш опыт длительной полипрагмазии с временным эффектом подтверждает сложность и многообразие механизмов эпилептогенеза при рассматриваемой патологии. С учетом подхода ex jvantibus эффективным были воздействие на ГАМКергическую систему (в том числе блокада ГАМК-трансаминазы), блокада АМРА-глутаматных рецепторов, воздействие на натриевые и кальциевые каналы. Также не вызывают сомнения необходимость и значимость купирования триггеров развития пароксизма (при этом стоит еще раз отметить особую тропность эпилептической активности при данном заболевании к лихорадке). При этом даже при наличии перспектив применения ганаксолона необходимо отметить, что терапия эпилепсии, связанная с PCDH19, будет непростой задачей и в ближайшем будущем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.