Боль является распространенным и мучительным состоянием, связанным со значительным клиническим, экономическим и социальным бременем как в развивающихся, так и в развитых странах [1]. Головная боль (ГБ) относится к частым расстройствам, от которого страдают примерно 75% взрослого населения, и является третьей по значимости причиной нетрудоспособности во всем мире [2]. Пациенты с рассеянным склерозом (РС) и ГБ, в частности с мигренью, имеют схожие демографические характеристики. РС является наиболее распространенным хроническим демиелинизирующим аутоиммунным заболеванием ЦНС, поражающим молодых людей, с более высокой распространенностью среди женщин (2:1) [3]. ГБ, согласно исследованию Global Burden of Disease, является одной из основных клинических проблем общественного здравоохранения с высокой распространенностью. Мигрень в свою очередь — одна из наиболее распространенных форм первичных ГБ с более высокой частотой встречаемости у женщин (17% против 8,6%) [4]. Сообщалось, что распространенность ГБ у пациентов с РС составляет 2—49%. Совокупная же распространенность оценивается в 31% и зависит от континентов: 24% — в Азии, 43% — в Америке и 25% — в странах Европы [5]. Один из последних обзоров показал, что первичные ГБ среди пациентов с РС диагностируются в 56% случаев, из них 27% приходится на мигрень и 10% — на ГБ напряжения (ГБН). Мигрень и ГБН являются наиболее частыми ГБ у пациентов с РС: мигрень — при ремиттирующем РС, а ГБН — среди прогрессирующих форм РС. С момента начала терапии препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС), в качестве побочных эффектов наблюдались ГБ, особенно при применении препаратов группы интерферонов [6, 7]. У пациентов с РС постоянно отмечается существенно более высокая встречаемость ГБ, особенно мигрени [8, 9]. Причина этого до конца не выяснена, но значимая роль воспалительных цитокинов в патогенезе РС, а также побочные эффекты лекарственной терапии высоко оцениваются среди потенциальных причин повышенной распространенности ГБ у пациентов с РС [10]. Кроме того, демиелинизирующие поражения перивентрикулярного серого вещества и вокруг него могут быть связаны с ГБ у пациентов с РС [8].
Цель исследования — изучить особенности первичных форм ГБ у пациентов с подтвержденным диагнозом РС.
Материал и методы
Всего в период с 1 апреля 2023 г. по 31 мая 2023 г. в условиях амбулаторного приема врача-невролога кафедры неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России были осмотрены 110 пациентов с РС. Диагноз РС был поставлен в соответствии с критериями McDonald’s, и пациенты были обследованы в центре РС на базе неврологического отделения ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Смоленск». Диагноз ГБ был установлен в соответствии с последней версией Международной классификации расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (МКГБ-3, 2018).
Критерии включения: добровольное информированное согласие на участие в исследовании, возраст пациентов от 18 до 60 лет (включительно), верифицированный диагноз первичной ГБ по критериям Международной классификации расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (МКГБ-3, 2018), достоверный диагноз РС и стабильное состояние пациента.
Критерии невключения: возраст моложе 18 и старше 60 лет, беременные или кормящие женщины; начало терапии, изменение ее схемы, рецидив и использование глюкокортикостероидов в последние 3 мес, — для избежания влияния на течение ГБ; наличие в анамнезе травм головы; сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания (как артериальная, так и венозная патология), дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника, гидроцефалия, опухоль головного мозга, эпилепсия и психические расстройства — для исключения вторичной ГБ.
Из всех пациентов с РС 20 (18,2%) имели первичные ГБ. Основная группа (n=20) состояла из 16 (80%) женщин и 4 (20%) мужчин в возрасте от 27 до 59 лет (средний — 39,75±9,38 года).
В то же время на базе Центра промышленной медицины ФГБУЗ МСЧ №135 ФМБА России г. Десногорск была отобрана группа сравнения (n=20, 15 женщин и 5 мужчин в возрасте от 20 до 54 лет (средний — 35,4±8,57 года)) с диагнозом «первичная ГБ», без сопутствующей соматической патологии. Единственное различие между группами заключалось в наличии или отсутствии РС.
Согласно протоколу исследования, все пациенты заполняли индивидуальную регистрационную карту, давали информированное согласие, проходили сбор жалоб, анамнеза, неврологического статуса с использованием расширенной шкалы статуса инвалидности (EDSS) и специальное анкетирование (Монреальская шкала оценки когнитивных функций, MoCA); госпитальная шкала тревоги и депрессии), было проведено биохимическое обследование с оценкой показателей липидного обмена.
Анализ исходных данных и визуализация полученных результатов выполнялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel. Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 6.0 (разработчик «StatSoft. Inc»). Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Шапиро—Уилка. Для сравнения различий между группами в зависимости от ситуации использовали критерии U Манна—Уитни и χ2 Пирсона. Статистически значимыми считали результаты при p<0,05.
Результаты
Мигрень была наиболее частым типом ГБ у больных РС (в соотношении 5,6:1 по сравнению с ГБН) и наблюдалась у 17 (85%) пациентов. ГБН была диагностирована только у 3 (15%) больных (p=0,002). Мигрень с аурой выявлена у 10 (50%) участников, мигрень без ауры — у 7 (35%). Средняя частота и продолжительность приступов в месяц составила 6,3 и 32,7 ч соответственно. Средняя интенсивность ГБ во время приступа составляла 5,9 балла по ВАШ. Наличие тошноты отмечали 34% пациентов. Кроме того, 53% пациентов имели семейный анамнез ГБ. Характеристика исследуемой популяции представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика основной группы и группы сравнения
| Показатель | Группа | Шкала MoCA, баллы | Шкала депрессии, баллы | Шкала тревоги, баллы | Уровень общего холестерина, ммоль/л | EDSS, баллы |
| M | Основная | 25,25 | 6,50 | 8,95 | 5,53 | 3,51 |
| Сравнения | 28,30 | 1,90 | 2,30 | 5,30 | — | |
| Me | Основная | 25,50 | 6,00 | 9,00 | 5,75 | 3,80 |
| Сравнения | 28,00 | 2,00 | 2,00 | 5,35 | — | |
| Мо | Основная | 28,00 | 8,00 | 7,00 | 3,48 | 4,00 |
| Сравнения | 28,00 | 1,00 | 3,00 | 5,30 | — | |
| SD | Основная | 2,81 | 4,01 | 3,00 | 1,57 | 1,56 |
| Сравнения | 1,17 | 1,07 | 1,17 | 0,42 | — |
Мигрень также была наиболее частым типом ГБ в группе сравнения (в соотношении 2,3:1 по сравнению с ГБН) и наблюдалась у 14 (70%) пациентов. В группе сравнения преобладали женщины (n=16 (80%), соотношение 4:1) (p=0,007), женский пол был связан с риском развития мигрени, но не ГБН. Возраст не был связан с риском развития мигрени и ГБН.
Тип терапии ПИТРС не предрасполагал к определенному виду ГБ (p=0,454) (табл. 2). Кроме того, оценка неврологического статуса, измеренная с помощью шкалы EDSS, в которой пациенты были разбиты на три группы в зависимости от степени тяжести (1-я группа — 1,5—3 балла (n=8 (40%)); 2-я — 3,5—6 баллов (n=10 (50%)); 3-я — 6,5—9 баллов (n=2 (10%)), также не была связана с наличием определенного типа ГБ (p=0,071).
Таблица 2. Форма ГБ и терапия РС
| ПИТРС | Форма ГБ | Всего, n | |
| мигрень, n | ГБН, n | ||
| Синновекс | 2 | 0 | 2 |
| Окрелизумаб | 2 | 0 | 2 |
| Тирефлуномид | 4 | 2 | 6 |
| Интерферон β-1b | 6 | 0 | 6 |
| Плегриди | 3 | 1 | 4 |
| Всего | 17 | 3 | 20 |
Наиболее частым типом течения РС у пациентов с ГБ был ремиттирующий — у 17 (85%) больных, второй по частоте формой был вторично-прогрессирующий — у 2 (10%) больных. Первично-прогрессирующий РС наблюдался у 1 (5%) пациента. При проверке наличия взаимосвязи между переменными можно сделать вывод, что ГБ встречалась статистически чаще при ремиттирующем РС (p=0,046).
В литературе гиперхолестеринемия рассматривается как один из факторов риска ГБ, в частности мигрени [11]. Мы решили проверить эту гипотезу, и в нашем исследовании популяция пациентов с РС была разбита на две подгруппы в зависимости от уровня общего холестерина. Уровень общего холестерина <5,4 ммоль/л был у 9 (45%) пациентов, ≥5,4 ммоль/л — у 11 (55%). Мы не выявили каких-либо различий концентрации общего холестерина у пациентов с ГБ (p=0,093).
В ходе оценки нейропсихологического статуса в основной группе диагностированы когнитивные нарушения у 11 (55%) пациентов, среди которых преобладали легкие и умеренные когнитивные нарушения по шкале MoCA. Повышенный уровень тревоги выявлен у 13 (65%) пациентов: 8 (40%) — имели субклинически выраженную тревогу и 5 (25%) — клинически выраженную. По нашим данным, 9 (45%) пациентов с РС имели признаки депрессии: 7 (35%) — субклинически выраженную депрессию и 2 (10%) клинически выраженную. При сопоставлении популяции пациентов с РС с группой сравнения по трем шкалам были получены статистически значимые различия (p<0,05) (табл. 3).
Таблица 3. Сравнение нейропсихологического статуса у пациентов основной группы и группы сравнения
| Шкала | Парные разности | t | ст. св. | p | |||||
| M | SD | SE | 95% доверительный интервал для разности | ||||||
| нижняя | верхняя | ||||||||
| Пара 1 | тревоги | 6,65000 | 3,43779 | 0,76871 | 5,04106 | 8,25894 | 8,651 | 19 | 0,000 |
| Пара 2 | депрессии | 4,60000 | 3,78918 | 0,84729 | 2,82661 | 6,37339 | 5,429 | 19 | 0,000 |
| Пара 3 | MoCA | –3,05000 | 2,99956 | 0,67072 | –4,45384 | –1,64616 | –4,547 | 19 | 0,000 |
Стоит отметить, что большинство пациентов с мигренью при РС, получавших ПИТРС, применяли нестероидные противовоспалительные препараты, триптаны использовали значительно реже. Профилактическое лечение у больных мигренью и ГБН проводилось крайне редко.
Заключение
Согласно результатам нашего исследования, первичные ГБ диагностированы у 18,2% пациентов с РС, получавших ПИТРС, с гораздо более высокой распространенностью мигрени, чем ГБН (5,6:1). Кроме того, женский пол и тип течения РС достоверно связаны с риском развития мигрени. Мигрень как коморбидное состояние может усугубить когнитивные нарушения у пациентов с РС, характеризующиеся более низким значением шкалы MoCA, особенно на фоне прогрессирования у них тревоги и депрессивных расстройств. Данные выводы свидетельствуют о необходимости проведения более крупного эпидемиологического исследования для точной оценки распространенности первичной ГБ у пациентов с РС в Смоленском регионе.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.