Хроническая мигрень (ХМ) — состояние, при котором частота головной боли (ГБ) превышает 15 дней в месяц, — была выделена в отдельное заболевание в 3-й бета-редакции Международной классификации ГБ (МКГБ) [1]. Текущие критерии диагноза ХМ в соответствии с МКГБ 3-й версии 2018 г. следующие [2]:

А. ГБ с частотой ≥15 дней в месяц в течение, как минимум, 3 месяцев в году, соответствующая критериям Б и В;

Б. Минимум 5 приступов мигрени без ауры или мигрени с аурой в анамнезе;

В. С частотой ≥8 дней в месяц ГБ соответствует одному из следующих критериев:

1) мигрени без ауры;

2) мигрени с аурой;

3) купируется триптанами/эрготаминами.

Г. Не соответствует другим диагнозам МКГБ-III.

В популяции распространенность ХМ колеблется от 1,4 до 2,3%, при этом в России этот показатель может достигать 6,8% [3]. ХМ в 3 раза чаще встречается у женщин, а пик заболеваемости приходится на возраст 40—49 лет [4]. При этом высокая распространенность ХМ сохраняется на протяжении двух десятков трудоспособных лет жизни — от 30 до 49 лет.

ХМ является самой частой формой хронической ежедневной ГБ, ее доля среди всех видов хронической ГБ составляет более 80% [5]. На мигрень приходится 5,6% всех лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности, во всем мире, при этом в подгруппе людей младше 50 лет по данному показателю мигрень занимает первое место [6].

В 2010 г. после обширной программы клинических исследований PREEMPT (Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy) онаботулотоксин типа A (Ботокс) был зарегистрирован для лечения ХМ. В этих испытаниях было показано, что инъекции Ботокса приводят к значительному урежению ГБ. После первой инъекции частота ГБ снизилась на 30% у 71% пациентов, после второй инъекции — у 80% [7—10].

В профилактическом лечении ХМ на протяжении, как минимум, первого года инъекции необходимо проводить каждые 12 нед, затем интервалы можно удлинять каждый раз на 4 нед при условии устойчивого эффекта, отслеживаемого по дневнику ГБ.

ХМ также является основной причиной лекарственно-индуцированной ГБ (ЛИГБ). Этот диагноз ставится на основании оценки объемов употребления анальгетиков. В настоящее время границами злоупотребления является прием простых анальгетиков более 15 дней в месяц, комбинированных анальгетиков, триптанов, эрготаминов и опиатов более 10 дней в месяц [2].

ЛИГБ крайне устойчива к лечению. Однако в целом ряде исследований было показано, что применение Ботокса позволяет достичь урежения ГБ даже у пациентов, не способных отменить вызывающий ЛИГБ анальгетик. На 24-й неделе исследования PREEMPT было отмечено урежение ГБ на 8,2 дня в месяц, а также снижение числа дней мигрени и интенсивной ГБ [11]. В двухлетнем проспективном открытом исследовании у пациентов с ХМ и ЛИГБ также было продемонстрировано значительное урежение ГБ (в среднем, на 18,1 дней в месяц) [12]. По результатам данных исследований Ботокс был включен в международные рекомендации по профилактическому лечению ЛИГБ и должен применяться в лечении данных пациентов [13, 14].

Механизм действия и безопасность инъекций

Механизм анальгетического действия Ботокса, наиболее вероятно, связан с блокадой выброса ноцицептивных медиаторов в окончаниях сенсорных волокон, что снижает вход периферических болевых импульсов в головной мозг и активность менингеальных ноцицепторов [15, 16]. 7 мышечных групп, в область которых выполняются инъекции, соответствуют зоне распределения ветвей тройничного, затылочных и цервикальных чувствительных нервов.

Выполнение инъекций в соответствии с протоколом PREEMPT безопасно [17, 18]. В то же время в регистрационном исследовании наблюдались нежелательные явления, в частности, слабость в мышцах шеи с частотой 6,7%, боль в шее с частотой 5,5% и опущение бровей с частотой 3% [10]. Однако вероятность этих нежелательных явлений напрямую зависит от анатомии инъецируемых структур. Точное понимание механизма развития этих редких побочных эффектов позволит минимизировать риск их развития. Необходимо отметить недопустимость снижения дозы препарата, инъецируемого в каждую точку, пропуска некоторых зон инъекций, а также превышения необходимых 12-недельных межинъекционных интервалов, так как это может привести к снижению эффективности лечения.

Методика введения препарата Ботокс при ХМ

Для лечения ХМ препарат Ботокс вводится в 31 стандартную точку инъекций в область 7 мышечных групп в дозе 5 единиц в каждую точку с интервалом 12 нед [19, 20]. Рекомендуется также введение препарата в максимум 8 дополнительных точек, что позволит повысить эффективность терапии. Точки инъекций препарата Ботокс по официально одобренному по результатам крупномасштабных регистрационных исследований протоколу PREEMPT изображены на рисунке.

Протокол введения Ботокса по протоколу PREEMPT.

Мышца, нахмуривающая бровь (m. corrugator)

Мышца начинается от кости в медиальной части надглазничного края лобной кости и идет латерально и немного наверх, где вплетается в кожу [21, 22]. Через толщу мышцы проходят ветви надглазничного и надблокового нервов. Мышца тянет брови вниз и медиально (нахмуривает брови).

Для поиска места инъекции необходимо попросить пациента нахмурить брови. Затем врач должен захватить мышцу между большим и указательным пальцами. Инъекция выполняется под углом 90° неглубоко. После введения игла встречает сопротивление кожи, которое снижается при попадании иглы в толщу мышцы. Для того, чтобы избежать возникновения ГБ, игла не должна упираться в надкостницу. Инъекция должна производиться именно в толщу мышцы, нахмуривающую бровь, так как более высокое расположение инъекции (в нижнюю часть лобно-затылочной мышцы) может привести к опущению брови. В рамках протокола PREEMPT выполняется по одной инъекции с каждой стороны.

Мышца гордецов (m. procerus)

Мышца гордецов располагается между мышцами, нахмуривающими бровь, сверху ее волокна вплетаются в нижнюю часть переднего брюшка лобно-затылочной мышцы [21, 22]. Через толщу мышцы проходит надблоковый нерв. Мышца при сокращении также тянет брови вниз. Для выполнения инъекции необходимо попросить пациента нахмурить брови и захватить пальцами мышцу. В область m. procerus выполняется одна инъекция на середине расстояния между инъекциями в m. corrugator и немного ниже этой линии под углом 90°, не затрагивая надкостницу. Слишком высокие инъекции (в нижнюю часть лобно-затылочной мышцы) могут привести к опущению бровей.

Лобное брюшко лобно-затылочной мышцы (m. frontalis)

Плоское переднее брюшко лобно-затылочной мышцы не прикрепляется к костям черепа [22]. Ее волокна переходят в мышцы, нахмуривающие брови, и мышцу гордецов внизу и апоневроз черепа наверху. В толще мышцы проходят надблоковый и надглазничный нерв. Лобная мышца поднимает брови. В область лобного брюшка лобно-затылочной мышцы выполняется 4 инъекции на одной линии. Для выполнения инъекции необходимо попросить пациента поднять брови (продемонстрировать удивление). Инъекции выполняются под углом 45° подкожно, в области верхней трети лба, не касаясь надкостницы. Инъекции, выполненные на оптимальную глубину, приводят к формированию папул розового цвета. Медиальные инъекции выполняются над точками инъекций в m. corrugator, латеральные инъекции выполняются по линии, идущей вертикально от латерального края радужки.

Височные мышцы (m. temporalis)

Височные мышцы иннервируются ушно-височной и скуло-височной ветвями тройничного нерва [21, 22]. В область височной мышцы с каждой стороны выполняется по 4 инъекции. Первая инъекция выполняется по линии от козелка уха примерно на два сантиметра выше ушной раковины. Вторая точка располагается на 1—2 пальца выше первой. Область третьей инъекции определяется пальпаторно. Необходимо попросить пациента сжать зубы, найти передний край височной мышцы и выполнить инъекцию немного кзади от этой точки за линией роста волос. Четвертая точка инъекции располагается примерно на 1 палец назад от второй точки инъекции на уровне середины ушной раковины (завитка). Все инъекции выполняются под углом 45°, игла вводится по направлению кзади (от лица).

Затылочное брюшко лобно-затылочной мышцы (m. occipitalis)

Заднее брюшко лобно-затылочной мышцы иннервируется задней ушной ветвью лицевого нерва [22]. По внешним границам мышцы проходят большой и малый затылочный нервы.

В область затылочного брюшка лобно-затылочной мышцы выполняется по 3 инъекции в форме галочки с каждой стороны. Для определения места расположения нижней точки необходимо поставить большой палец на наиболее выпуклую точку по линии на середине черепа сзади (затылочный бугор, инион), а указательный палец на кончик сосцевидного отростка. Точка инъекции располагается на середине данной линии над верхней выйной линией. Вторая инъекция расположена примерно на 1,5 см (ширину одного пальца) выше и медиальнее первой. Третья инъекция выполняется на аналогичным расстоянии выше и латеральнее первой. Игла вводится под углом 45° и должна быть направлена вверх, инъекция выполняется поверхностно, не касаясь надкостницы.

Шейные параспинальные мышцы

В группу шейных параспинальных мышц входят трапециевидная мышца, ременные мышцы головы и шеи, а также полуостистая мышца головы. В толще данных мышц проходят большой, малый и третий затылочный нервы [21, 22].

В область шейных параспинальных мышц производится 2 инъекции с каждой стороны. Первая инъекция выполняется примерно на расстоянии 1 см от центральной линии шейного отдела позвоночника и примерно на 3 см ниже затылочного выступа. Вторая инъекция выполняется примерно на 1,5 см выше и латеральнее первой. Игла должна быть направлена вверх под углом 45°. Пациента необходимо попросить не наклонять голову вперед, что даст возможность выполнить неглубокие инъекций. Слишком низкое расположение инъекций может привести к развитию слабости и боли в шее. Инъекции должны располагаться выше линии, расположенной на 3 см ниже затылочных выступов, и всегда в пределах зоны роста волос.

Трапециевидные мышцы

Трапециевидные мышцы иннервируются добавочным нервом (11 черепной нерв), а также спинальными нервами C3 и C4 (чувствительность и боль); чувствительные ветви нервов C2, C3 и C4 проходят в толще этих мышц [21, 22]. В области трапециевидных мышц выполняется по 3 инъекции с каждой стороны. Первая инъекция выполняется на середине расстояния от места перехода шеи в плечо («линии ожерелья») до акромиона. Вторая инъекция выполняется на середине расстояния между первой инъекций и акромионом. Третья инъекция располагается на середине расстояния между первой инъекцией и линией ожерелья. Инъекции выполняются в надключичной части трапециевидной мышцы, игла водится под углом 45°.

Всего вводится 155 единиц Ботокса (31 стандартная точка по 5 единиц).

Дополнительные точки (парадигма «следуй за болью»)

В дополнение к 31 стандартной точке инъекций на усмотрение врача возможно выполнить до 8 инъекций в 3 группах мышц (височные, затылочные и/или трапециевидные). Распределение этих точек инъекций может зависеть от зоны максимальной болезненности мышц или преимущественной локализации ГБ. Возможно выполнение до 2 дополнительных инъекций в височную мышцу с каждой стороны, 2 инъекций в затылочную мышцу с одной стороны или по одной инъекции с каждой стороны, а также до 2 инъекций в трапециевидные мышцы с каждой стороны. Максимально применение инъекций в 8 точек по 5 единиц, а также 155 единиц Ботокса, введенные в стандартные точки, то есть всего используется 195 единиц препарата.

Ботокс является безопасным и эффективным методом лечения ХМ и входит в международные рекомендации по лечению ЛИГБ. Точное понимание анатомии инъецируемых структур и тщательное следование хорошо изученному протоколу PREEMPT позволит выполнять инъекции с минимальным риском нежелательных явлений и достичь благоприятного косметического результата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.