Тревожные расстройства как коморбидные состояния при психоневрологических заболеваниях у детей

По современным данным, почти у 7% детей и подростков имеются симптомы, соответствующие критериям тревожного расстройства (ТР) [1], а распространенность ТР на протяжении детства и юности составляет 20—30% [2]. Для отдельных форм ТР показатели распространенности в педиатрической популяции достигают 20% для специфических фобий (СФ), 9% — для социального ТР (СТР), 8% — для тревожного расстройства, связанного с разлукой (ТРСР) и по 2% — для агорафобии, панического расстройства (ПР) и генерализованного тревожного расстройства (ГТР) [2, 3]. Различные формы ТР имеют особенности возрастного распределения. СФ и ТРСР, как правило, возникают и преобладают в детском возрасте, в то время как манифестация ГТР, ПР и СТР характерна для подросткового периода [2, 3].

При проведении тщательного обследования пациентов диагноз ТР редко ставится изолированно [2]. Коморбидность может протекать как гомотипически (диагностировано еще одно ТР), так и гетеротипически (выявлены расстройства из других диагностических групп). Коморбидная патология при детских ТР является скорее правилом, чем исключением [3, 4]. В случаях гетеротипической коморбидности обращения пациентов с ТР к специалистам могут быть в первую очередь связаны с эмоциональными проблемами, но в процессе обследования часто обнаруживается, что ТР сопровождаются нарушениями поведения либо расстройствами нервно-психического развития и различными неврологическими заболеваниями. Так, крупное международное многоцентровое исследование, объединившее данные 1519 пациентов с ТР в возрасте 5—18 лет, получавших когнитивно-поведенческую терапию, показало, что у 10,8% из них также были диагностированы расстройства настроения и 18,2% — экстернализированные расстройства, в том числе синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) или расстройство поведения [5]. Наличие любого из этих состояний приводило к ухудшению ответов на лечение (с меньшими изменениями симптомов ТР по степени тяжести).

При наличии гетеротипических коморбидных расстройств у пациентов с ТР исследования постоянно демонстрируют нарастание симптомов тревоги, нарушений адаптации и ухудшение исходов [3—5]. Такая закономерность подтверждена для наиболее частой формы экстернализированных расстройств — СДВГ, который встречается у 5—7% детского населения [4, 6].

Тревожные расстройства наблюдаются в качестве коморбидных у 25—33% пациентов с СДВГ [7, 8]. У детей и подростков с СДВГ чаще всего отмечается ГТР, за которым следуют СТР и ТРСР, у многих дошкольников и младших школьников с СДВГ наблюдаются СФ. При этом у одного пациента с СДВГ может быть обнаружено более одной формы ТР. В случаях сочетаний СДВГ и ТР обычно наблюдается более выраженная клиническая симптоматика, чем при каждом из этих заболеваний в отдельности, а также более тяжелые проявления школьной и социальной дезадаптации [6, 9]. При этом не исключено, что наличие ТР приводит к снижению уровня импульсивности: в условиях психологического тестирования у детей с СДВГ в сочетании с ТР лучше торможение реакций, чем у детей только с СДВГ [10].

Высокий уровень тревожности нередко обнаруживается уже у дошкольников с СДВГ, при этом наряду с типичными для дошкольного возраста страхами у детей с СДВГ выявляются социальные страхи — боязнь неодобрения и наказания со стороны старших и склонность к заниженной самооценке [11]. В условия коморбидности СДВГ и ТР у дошкольников повышается агрессивность и снижается уровень самооценки [12].

В ряде исследований было показано, что наличие тревоги и сопутствующего СДВГ ассоциируется со значительно большим количеством проблем с вниманием, выраженными страхами, связанными со школой, расстройствами настроения и более низкой социальной компетентностью по сравнению с детьми с одним диагнозом [4, 13]. По данным анкетирования родителей присутствие тревоги не сопровождается уменьшением характерных для СДВГ нарушений самоконтроля и поведенческого торможения, которые оказались наиболее значительными в первой группе. Одновременно у детей трех групп с клиническими диагнозами подтверждены сходные нарушения способности к переключению внимания, контроля эмоций и рабочей памяти. В целом трудности регуляции поведения у пациентов с СДВГ усиливались при коморбидных ТР [4, 13].

Дети с СДВГ и коморбидными ТР испытывают более значительные трудности самоконтроля и обучения, имеют более низкое качество жизни и более напряженные семейные отношения, а с течением времени у них нарастает выраженность симптомов СДВГ [6, 12]. Наличие коморбидного ТР у больных с СДВГ определяет более тяжелое течение, худший прогноз и резистентность к терапии [12]. Особое беспокойство вызывают долгосрочные последствия сочетания СДВГ и ТР, поскольку прогноз в целом может стать крайне неблагоприятным из-за нарастания нарушений поведения и употребления психоактивных веществ [3—5].

У многих детей с расстройствами аутистического спектра (РАС) обращение за помощью часто бывает связано с симптомами ТР [4, 14]. РАС отмечаются у 1—2% детского населения и проявляются дефицитом социального взаимодействия и ограниченными моделями поведения, приводящим к значительным нарушениям в повседневной жизни, в том числе при «высокофункциональном» РАС, когда пациенты имеют нормальный уровень интеллектуального развития [4, 15]. Среди детей с РАС от 11 до 84% имеют те или иные симптомы повышенной тревожности, из них у 42—55% они соответствуют диагностическим критериям ТР [14], при этом у 67—79% детей с РАС выраженная тревожность отмечается уже в раннем возрасте [16]. Тревожность чаще встречается у пациентов с «высокофункциональным» аутизмом, но нередко выявляется и при наиболее тяжелых формах аутизма, также в значительной степени связанная с наличием экстернализированных расстройств [4, 14].

Тревога у детей с РАС обусловлена беспокойством по поводу перемен, крайне боязливыми реакциями на звуки, толпу или определенную одежду, страхами из-за невозможности заниматься привычным делом [4]. Из всех форм ТР наиболее частыми являются СФ с оценками распространенности от 31 до 64%, в то время как в педиатрической популяции эти показатели колеблются от 5 до 18% [17].

При этом фобические реакции на определенные объекты могут быть весьма своеобразными. СФ при РАС определяются чрезмерной чувствительностью больных к сенсорной стимуляции, например, такой, как громкие или неожиданные звуки; более чем у половины детей с РАС необычные страхи проявляются боязнью механических вещей, высоты и/или погоды, но также могут встречаться и страхи обыденного содержания (например, темноты, насекомых) [18].

Хотя некоторые симптомы тревоги у детей с РАС похожи на таковые у детей с нормальным развитием, в ряде обстоятельств они могут проявляться иначе. Так, тревога разлуки при РАС может быть результатом чрезмерного беспокойства, связанного с разлукой с близкими людьми, как это бывает у обычных детей, но также она может возникать в ответ на специфические ситуации, такие как беспокойство по поводу того, что ребенок с РАС остается с опекуном, который может допустить отклонения от привычного для него распорядка дня или предложить новые виды деятельности [19].

При встрече со знакомыми или незнакомыми лицами пациенты с РАС могут ощущать отвращение к весьма специфическим сенсорным стимулам, что вызывает упреждающее беспокойство. Как измененная сенсорная чувствительность, так и отвращение могут привести к усилению социальной тревожности, реакции избегания и отказу от социального взаимодействия [18]. Таким образом, ТР у детей с РАС способствуют усугублению нарушений адаптивного поведения, дефицита социальных навыков и негативного жизненного опыта. Выраженная тревожность связана со значительным снижением качества жизни детей с РАС, выходящим за рамки типичных последствий основного заболевания [4, 14, 15, 18].

Достаточно часто ТР у детей сопутствуют нарушениям развития речи. Дети с речевыми расстройствами подвержены высокому риску формирования тревожности из-за нарушений коммуникации, негативно влияющих на их возможности общаться с другими детьми и строить взаимоотношения [20—22]. Пациенты с нарушениями развития речи точно знают, что хотели бы сказать, но неспособны перевести свои мысли в связные фразы, что порождает сильное разочарование и вспыльчивость. Это способствует формированию социальной тревожности. Кроме того, нарушения речи оказывают негативное влияние на самооценку, вызывают у ребенка дискомфорт и тревогу из-за ситуаций, в которых он выделяется своей речевой неполноценностью.

Специфические расстройства развития речи (дисфазия развития, алалия) — наиболее широко распространенные нарушения нервно-психического развития, частота встречаемости которых в детской популяции достигает 5—8% [23]. Дисфазия развития — системное недоразвитие речи, в основе которого лежит недостаточный уровень развития речевых центров коры больших полушарий головного мозга, который может быть врожденным или приобретенным на ранних этапах онтогенеза, в доречевом периоде. При этом в основном страдает становление экспрессивной речи, тогда как понимание речи может варьировать, но развито значительно лучше.

Одной из областей, в которой особенно уязвимы дети с дисфазией развития, является эмоциональная регуляция. Для маленьких детей неспособность дать себя понять и регулировать свои эмоции может привести к самоизоляции, раздражительности, обидчивости, истерикам или другим поведенческим проблемам [22]. По сравнению с обычными сверстниками у детей с дисфазией развития почти в два раза чаще проявляются клинически значимые эмоциональные нарушения [24]. Эти пациенты постоянно ощущают неуверенность в себе, склонны к замкнутости и ограничениям своего общения с ровесниками из-за боязни насмешек. Метаанализ существующих данных показывает, что в среднем у детей с дисфазией развития уровень тяжести эмоциональных трудностей превышает 70-й процентиль [24]. Лонгитюдные исследования подтвердили более высокие уровни эмоциональных нарушений при дисфазии развития не только в детском, но и в юношеском возрасте [25].

У взрослых, наблюдавшихся в детстве по поводу дисфазии развития, обнаружены трудности в просоциальном поведении (эмпатическое поведение, направленное на помощь другим без ожидания вознаграждения), низкие уровни социальной компетенции, навыков социального поведения и значительно более высокий показатель проблем в общении, которые могут усугублять имеющуюся тревожность [26].

Поскольку для детей с нарушениями развития речи характерен высокий уровень тревожности, в ряде случаев приходится дифференцировать дисфазию развития с селективным мутизмом — одной из форм ТР у детей, манифестирующей в возрасте 2—5 лет с частотой встречаемости в детской популяции менее 1% [27]. Селективный мутизм не является первичным речевым расстройством и характеризуется тем, что ребенок не в состоянии говорить в определенных ситуациях (в классе или в окружении незнакомых людей), но может легко говорить дома. Возникновение селективного мутизма показывает, насколько негативно тревога может влиять на речь ребенка. Чаще селективный мутизм встречается в семьях с двуязычием, при переезде на новое место жительства с иной языковой средой и обычно возникает в период активного становления речи или при поступлении в детский сад, начале занятий по подготовке к школе. Ребенок перестает разговаривать со всеми, кроме небольшого круга знакомых людей. Это продолжается в течение долгого времени (нескольких месяцев). Несмотря на сохранную речь, ребенок сознательно отказывается от речевого общения (а иногда и от любого общения) в ситуациях, являющихся для него психотравмирующими (как в детском коллективе, так и среди взрослых). При этом он не просто отказывается говорить, а не в состоянии делать это из-за ощущения, что его речь словно «заморожена» в гортани. Постепенно он учится предвидеть ситуации, которые провоцируют мутизм, и старается их избегать. Важная особенность состоит в том, что у большинства пациентов с селективным мутизмом имеются проявления СТР, а в раннем возрасте — ТРСР [27].

СТР у детей и подростков является характерным коморбидным состоянием не только при селективном мутизме, но и при заикании. Социальная тревожность оказывает негативное влияние на общение, нарушая рабочую память, которая необходима для того, чтобы направлять внимание и реагировать на обращенную речь, а также продуцировать собственную речь [28]. Пациенты с социальной тревожностью испытывают неуверенность в своей речи и с течением времени все больше ограничивают себя в разговорной практике, пытаясь снизить свой уровень тревожности, избегая людей и мест. Заикание и селективный мутизм могут сопутствовать друг другу; оба расстройства связаны с социальной тревожностью и страхом негативной оценки со стороны окружающих, сопровождаются трудностями с использованием социального языка, запинками, переформулировками, частым употреблением слов-паразитов и нарушениями плавности речи [29].

В школьном возрасте у многих детей с расстройствами развития устной речи наблюдаются клинические симптомы не только ТР, но и нарушений формирования письменной речи (дислексии и дисграфии). Значительная группа, имеющая высокий риск формирования сопутствующих ТР, — это дети со специфическими расстройствами обучаемости (СРО). СРО (или специфические расстройства развития учебных навыков, специфическая неспособность к обучению) — нарушения нервно-психического развития, проявляющиеся стойкими трудностями в освоении чтения (дислексия), письма и орфографии (дисграфия) или математики (дискалькулия). СРО манифестируют в школьный период, затрагивают от 7 до 15% детей школьного возраста и характеризуются плохой успеваемостью по чтению, письму и/или математике, что не соответствует нормальному общему интеллектуальному развитию ребенка и адекватной организации образовательного процесса [30]. Чаще всего встречается дислексия, но довольно высок уровень коморбидности между различными СРО. Например, дислексия, как правило, сопровождается дисграфией, а в 30—70% случаев встречается одновременно с дискалькулией [31].

Воздействие академических и социальных стрессоров приводит у детей с СРО к психологической дезадаптации и формированию ТР. Как показали данные метаанализа, примерно 70% учащихся с СРО испытывают более высокий уровень тревоги, чем их сверстники, не страдающие СРО [32]. В ходе исследований у школьников с СРО подтверждено несколько типов тревоги [33]. Академическая тревога относится к повышенному беспокойству, связанному с учебным контекстом, и включает в себя тревогу, связанную с определенным предметом. Социальная тревога относится к страху, испытываемому до или во время социальных ситуаций. Сепарационная тревога связана с переживаниями по поводу текущей или будущей разлуки с родителями или опекунами. Генерализованная тревога сопровождается постоянным беспокойством в различных областях в течение длительного периода времени.

Традиционное объяснение высокой распространенности тревоги у детей с СРО состоит в том, что тревога развивается как следствие повторяющихся неудач в школе. Действительно, учащиеся с СРО переживают хроническую неуспеваемость в учебе, неуверенность, могут постоянно испытывать трудности с соблюдением сроков или завершением заданий, в решении проблем повседневной жизни и социальной адаптации и, как следствие, стресс; поэтому они более предрасположены к ТР, чем их сверстники. Два других потенциальных фактора, приводящих к менее оптимальным результатам в различных видах деятельности и выраженной тревоге среди учеников с СРО, являются стигматизация и угроза стереотипов [34]. Стигматизация обозначает негативные представления о человеке, основанные на определенной его характеристике, в то время как угроза стереотипизации — более конкретные обстоятельства, в которых человек боится подтвердить эти негативные убеждения [34, 35].

Действительно, многие дети с СРО переживают по поводу того, что сверстники будут воспринимать их как «глупых» из-за их трудностей в учебе. Эта тревога может усиливаться при неправильном отношении к ним и отсутствии помощи со стороны учителей и родителей. Кроме того, учащиеся с СРО могут быть физически отделены от одноклассников в течение школьного дня для специального обучения или репетиторства, что определяет их, как различающихся с остальными [30, 34, 35]. Стигматизации при СРО может способствовать то, что образовательные ожидания учителей и родителей от этих детей оказываются более низкими, чем от их сверстников, а одноклассники могут демонстрировать по отношению к ним насмешки и виктимизацию [36]. Нарастающая тревога, которую испытывают учащиеся с СРО, нарушает ключевые когнитивные процессы, задействованные в обучении, что приводит к дальнейшему отставанию в школе [37]. Нейробиологическая концепция предполагает существование «церебральной дисфункции», при которой СРО и тревога связаны с третьим фактором (генетическим/конституциональным) и имеют общую морфо-функциональную основу [38].

Частота встречаемости ТР проанализирована у взрослых с СРО в разных возрастных группах. A.M. Wilson и соавт. [37] оценивали клинические данные пациентов с СРО и их ровесников без СРО, распределенных на три возрастные группы: от 15 до 21 года (244 с СРО, 3 096 без СРО); от 22 до 29 лет (161 и 3394 соотв.); от 30 до 44 лет (265 и 7775 соотв.). Среди лиц с СРО наблюдались ГТР, СТР, агорафобия, ПР. Общая частота встречаемости ТР возрастала от 20,4% в возрастной группе 15—21 год (19,8 у мужчин и 21,4 у женщин) до 27,0% в группе 22—29 лет (26,8 у мужчин и 27,5 у женщин) и далее до 31,0% в группе 30—44 лет (28,2 у мужчин и 35,3 у женщин). Частота встречаемости ТР среди всех обследованных с СРО составила 25,8% (24,6 у мужчин и 27,8 у женщин), что в 2,5 раза превышало данный показатель среди лиц без СРО — 10,1% (8,3 у мужчин и 12,0 у женщин). Таким образом, по мере взросления пациентов с СРО частота встречаемости ТР среди них не уменьшается, а имеет тенденцию к росту как у мужчин, так и у женщин [37].

Школьная неуспешность сопровождается длительными и многочисленными стрессами в семье, школе, взаимоотношениях со сверстниками и другими людьми, что может предрасполагать к развитию различных психосоматических расстройств, и особенно головных болей. О стрессовом жизненном опыте чаще сообщали школьники с любыми формами головной боли, нежели дети без головных болей [39]. Негативный стресс был связан с неудовлетворенностью обучением, чрезмерными школьными требованиями, отсутствием социального признания, изоляцией в коллективе и хроническим беспокойством. Стресс был выражен как у детей с мигренью, так и головной болью напряжения (ГБН), что, с одной стороны, указывает на его роль в качестве триггера приступов головной боли, а с другой — на его участие в механизмах патогенеза мигрени и ГБН через формирование эмоциональных расстройств [39, 40].

Первичные головные боли часто встречаются у детей и подростков. Около 60% из них испытывают по крайней мере три эпизода головной боли в год, мигренью страдают около 8% и ГБН — более 20% [41, 42]. В недавнем метаанализе 80 наблюдательных исследований подтверждено, что дети и подростки с мигренью чаще страдают ТР, а также депрессиями, чем здоровые дети и подростки [43]. Метаанализ при сравнении детей и подростков с мигренью со здоровыми ровесниками показал существование: связи между мигренью и симптомами тревоги (стандартизированные средние различия — SMD, 1,13; 95% доверительный интервал — CI, 0,64—1,63); связи между мигренью и депрессивными симптомами (SMD, 0,67; 95% CI, 0,46—0,87); значительно более высоких шансов развития ТР (отношение шансов — OR, 1,93, 95% CI, 1,49—2,50) и депрессивных расстройств (OR, 2,01, 95% CI, 1,46—2,78) у пациентов с мигренью [43]. Эти результаты свидетельствуют об умеренной или большой величине эффекта для каждой изученной ассоциации.

Коморбидность ТР с мигренью или ГБН часто встречается в клинической практике, особенно у детей и подростков, обращающихся в специализированные клиники по поводу частых и хронических головных болей [40, 44]. Две концепции о причинно-следственных отношениях ТР и головной боли заключаются в следующем: первая — тревога может вызывать головную боль, а дети с низкой толерантностью к стрессорам испытывают более частые, длительные и тяжелые приступы головной боли; вторая — головные боли, как первичное заболевание, вызывают тревогу при развитии приступа [45]. У детей с рецидивирующими головными болями уровень тревоги повышается с возрастом, а наличие головных болей в детстве увеличивает их риск во взрослой жизни, при этом эмоциональные расстройства способствуют усугублению и хронизации головных болей.

Сегодня взаимосвязь между головной болью и сопутствующими эмоциональными нарушениями рассматривается как двунаправленная, то есть одно состояние служит пусковым механизмом для другого, при этом существует более высокий риск тревоги и депрессии у детей с головными болями (особенно частыми и хроническими), а также повышенный риск сохранения головной боли у пациентов с тревогой и депрессией [40, 46]. Понимание этой двунаправленной связи коморбидных расстройств имеет большое значение для обоснования целостного биопсихосоциального подхода к лечению головных болей у детей и подростков, а также для устранения рисков и сочетаний с другими психоневрологическими заболеваниями.

ГБН могут быть связаны с напряжением перикраниальных мышц (лобных, височных, затылочных) и обычно возникают в ответ на воздействие острого или хронического эмоционального стресса, при тревожных и депрессивных расстройствах (в том числе скрытых, маскированных). При ГБН у детей патофизиологической особенностью является незрелость механизмов психологической зашиты, что обусловливает проявление заболевания при воздействии незначительных, с точки зрения взрослых, стрессовых факторов. Под влиянием психотравмирующих ситуаций формируются ТР (СФ, ГТР, СТР) [47, 48]. Эти ситуации приводят к неконтролируемым миофасциальным феноменам, тоническому напряжению перикраниальных мышц. Подтверждена нейробиологическая основа ГБН, а патогенез заболевания связан с комбинацией факторов, которые включают влияние стресса у предрасположенных лиц, периферические механизмы (мышечный спазм), центральные механизмы (центральную сенситизацию и дезингибицию) [49].

По данным Е.М. Шипиловой [50], в качестве наиболее распространенных коморбидных состояний у детей и подростков с ГБН в возрасте 8—16 лет выступают ТР, которые были диагностированы у большинства 72,7% обследованных пациентов, что значительно превышает среднепопуляционные показатели. Достоверно чаще ТР встречались у детей и подростков с хроническими ГБН — 81,4%, чем с частыми эпизодическими ГБН — 67,0%. При этом у пациентов с ГБН в сочетании с ТР (по сравнению с пациентами с ГБН без коморбидных расстройств) обнаружены значимо более высокие показатели частоты ГБН и ее негативного влияния на повседневную активность и тенденцию к увеличению средней продолжительности и интенсивности приступов ГБ [50].

Согласно результатам самооценки пациентами выраженности проявлений ТР по шкале тревожности SCAS в группе с хроническими ГБН по сравнению с пациентами с частыми эпизодическими ГБН обнаружены значимо более высокие показатели общей оценки ТР — соответственно 36,7±1,8 и 30,3±1,4 баллов (p<0,01), а также достоверно более выраженные нарушения по показателям: «Паническое расстройство и агорафобия», «Страх телесных повреждений», «Социофобия» и «Проявления генерализованной тревоги» [50].

Для достижения оптимальных результатов в оказании помощи детям с нарушениями речи, РАС, СДВГ, СРО, головными болями необходимо применять методы диагностики и лечения возможных сопутствующих ТР. Как показывают результаты современных исследований, сочетание ТР с этими заболеваниями приводит к утяжелению их клинических проявлений и ухудшению прогноза, а симптомы тревоги часто не только сохраняются, но и усиливаются с возрастом [2—5, 51]. Следует учитывать, что детская тревога связана со снижением качества жизни, академической неуспешностью, оказывает негативное влияние на отношения со сверстниками и обстановку в семье [2, 3, 52]. Становясь старше, дети и подростки с ТР имеют повышенный риск депрессии, суицидального поведения, наркотической и алкогольной зависимости [4, 52—54].

В связи с этим важным аспектом эффективного лечения является не только раннее выявление коморбидных ТР, но и правильная постановка основного диагноза, определяющего рациональный выбор терапии с применением немедикаментозных методов и лекарственных препаратов. Высокая встречаемость коморбидных ТР среди детей и подростков диктует потребность в применении программ раннего вмешательства и профилактики, психотерапевтических методов. Следует начинать с поиска факторов хронического стресса и устранения возможной психотравмирующей ситуации. С учетом возраста пациента проводятся занятия с психологом или психотерапевтом для выработки стратегии поведения в стрессовой ситуации, уменьшения выраженности тревожности и формирование позитивного образа мышления.

Важное значение имеет проведение с детьми мероприятий, направленных на повышение адаптации к стрессовым ситуациям. К ним относятся консультации психолога с целью предоставления родителям рекомендаций по формированию правильной воспитательной стратегии в семье, а также формирование у ребенка правильной поведенческой реакции в стрессовой ситуации. Когда навыки преодоления сложных ситуаций и смелое поведение практикуются и поощряются в домашних условиях, дети и подростки учатся противостоять своим страхам, идти на разумный риск и обретают уверенность в собственных силах. При легких и умеренных ТР данные исследований подтверждают эффективность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), проводимой индивидуально или в группах [5, 52, 55].

Для школьников с ТР важна всеобъемлющая поддержка в условиях образовательной среды. Преподавателям и школьному персоналу важно научиться распознавать и устранять социально-эмоциональные проблемы у учащихся, испытывающих трудности в обучении, обеспечивая благоприятную обстановку, адаптированные условия обучения и меры, направленные на социальные аспекты школьной жизни. Помимо академической поддержки учащимся с ТР и трудностями в обучении требуются социальная и эмоциональная поддержка, направленные на преодоление социальной изоляции [33].

При назначении фармакотерапии целесообразно выбирать препараты, обладающие комплексным действием на ЦНС и патогенетические механизмы основного заболевания и сопутствующих ТР. Таким средством является Тенотен детский [56], в состав которого входят технологически обработанные по градуальной технологии антитела к мозгоспецифическому белку S100 [57]. В отношении этого белка накоплены данные о его участии в патогенезе ТР [56].

В многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности и безопасности препарата Тенотен детский у пациентов 5—15 лет с подтвержденным диагнозом ТР были включены 98 пациентов [58], разделенные на две группы: 48 пациентов, лечившиеся препаратом Тенотен детский по 1 табл. 3 раза в день в течение 12 нед и 50 пациентов, получавшие плацебо. Исходно большинство детей имели высокий (59% в 1-й группе и 65% во 2-й группе) либо средний (39 и 35% соответственно) уровень тревожности. Через 4 нед лечения доля детей с высоким уровнем тревожности в 1-й группе уменьшилась с 59 до 33% (против 65 и 46% во 2-й группе), а к окончанию 12-недельного курса — еще значительнее и составила в 1-й группе 20% (против 35% во 2-й группе), за счет чего возросла доля детей со средним уровнем тревожности до 78% (против 65% во 2-й группе). Показано, что средние значения индекса тревожности у детей младшей возрастной группы за 12 нед лечения препаратом Тенотен детский снизились на 11,9 балла (против 8,3 балла в группе плацебо), что указывает на значимый анксиолитический эффект препарата Тенотен детский, особенно в младшей возрастной группе пациентов 5—7 лет, и подтверждает необходимость ранней диагностики и лечения ТР. У пациентов 8—15 лет на фоне лечения выявлена редукция симптомов ТР по субшкалам детской тревожности SCAS «Сепарационная тревожность», «Панические атаки и агорафобия», «Социальная фобия». Частота нежелательных явлений при лечении препаратом Тенотен детский не отличалось от таковой при применении плацебо [58].

В другом многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании были подтверждены эффективность и безопасность препарата Тенотен детский в лечении СРО у детей [58]. В исследование были включены 240 детей в возрасте 7—9 лет (учащиеся 1—3 классов) с расстройствами формирования навыков чтения, спеллингования (умения грамотно писать слова и правильно произносить их по буквам), арифметических навыков, смешанными расстройствами. Пациенты распределялись в группу терапии препаратом Тенотен детский по 1 таблетке 3 раза в день в течение 12 нед (n=122) или плацебо по той же схеме (n=118). Средний суммарный балл сформированности учебных навыков через 12 нед лечения увеличился с 61,39±12,04 до 79,94±18,22 (на 18,55±15,87) в группе активной терапии и с 60,46±11,04 до 74,56±18,75 (на 14,10±15,86) в группе плацебо (p=0,0113). Доля детей с улучшением суммарного балла сформированности учебных навыков (чтения, спеллингования, счета) через 12 нед лечения в группе терапии препаратом Тенотен детский составила 85,1% по сравнению с 69,0% в группе плацебо (p=0,0033). В задачи данного исследования не входила оценка влияния препарата Тенотен детский на тревожность, но логично предположить, что анксиолитическое действие препарата способствовало преодолению когнитивных нарушений и учебных трудностей у пациентов с СРО [59].

В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании оценивали эффективность препарата Тенотен детский, назначавшегося по 2 таблетки 2 раза в день, у 100 пациентов с СДВГ в возрасте 6—12 лет [60]. Снижение среднего суммарного балла по шкале ADHDRS-IV по завершении 12-недельной терапии составило 12,4 балла (38,2%) в группе препарата «Тенотен детский» и 6,3 балла (18,8%) в группе плацебо (p<0,001). При этом статистически значимое преимущество препарата Тенотен детский отмечалось уже через 2 нед терапии и в дальнейшем поступательно возрастало как в отношении симптомов нарушений внимания, так и гиперактивности-импульсивности.

В открытом контролируемом исследовании проведена оценка эффективности препарата Тенотен детский при моторных и речевых нарушениях у детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС. Обследовано 80 детей в возрасте от 3 лет до 3 лет 11 мес, распределенных на основную (50 детей) и контрольную (30 детей) группы [61]. В основной группе применялось сочетание стандартных логопедических методик с лечением препаратом Тенотен детский (1 таблетка 3 раза в день в течение 12 нед). В контрольной группе Тенотен детский не назначался. Включение в комплексную терапию препарата Тенотен детский способствовало более успешному развитию общей моторики и пространственной координации, а также тонкой моторики рук. Одновременно у пациентов, лечившихся препаратом Тенотен детский, уменьшились проявления дизартрии и улучшилась артикуляция в сравнении с детьми, получавшими только логопедическую помощь, а также достигались нормализация поведения со снижением гиперактивности, возбудимости, неусидчивости.

Тенотен детский был применен при лечении ГБН у подростков. В исследовании принял участие 51 пациент (средний возраст 13,9 года), которых разделили на две группы: основную (n=31), пациенты которой получали лечение препаратом Тенотен детский по 1 таблетке 3 раза в день, и контрольную (n=20) [62]. Терапия препаратом Тенотен детский в течение 4 нед приводила к снижению интенсивности и частоты жалоб на головную боль, при этом увеличилась доля пациентов с более редкими эпизодами ГБН. Отмечено уменьшение числа подростков в группах с жалобами на постоянную ГБН (с 9,7 до 6,5%) и ГБН с частотой 2 раза в неделю (с 22,6 до 16,1%). В то же время число подростков с более редкими эпизодами ГБН возросло и составило: в группе с ГБН 1—2 раза в месяц — 29%, а в группе с ГБН 1 раз в неделю — 48%. В отличие от основной группы в контрольной группе зарегистрирована отрицательная клиническая динамика. Одновременно отмечалось сужение спектра факторов, провоцирующих ГБН, таких как эмоциональное напряжение, перемена погоды, плохой сон, а также снижение частоты сопутствующих проявлений — тошноты и желания прилечь. По окончании лечения отмечена положительная динамика по снижению показателя депрессии по шкале Бека в обеих группах, но более выраженной она оказалась в группе лечения препаратом Тенотен детский [62].

Принимая во внимание неблагоприятное влияние коморбидных ТР на проявления основного заболевания, школьную успешность и социально-психологическую адаптацию у детей, важное значение приобретают раннее вмешательство и комплексный терапевтический подход с динамической оценкой состояния пациентов и результатов проводимой терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.