Введение

Головная боль (ГБ) у лиц детского возраста входит в число наиболее распространенных видов боли в оториноларингологической, неврологической, педиатрической практике и является одной частых причин обращения за медицинской помощью [1—6]. Значимость данной медико-социальной проблемы связана со снижением трудоспособности детской части населения, приводящим к пропуску школьных занятий, снижению активности, нарушению эмоционального состояния ребенка [2, 3, 7, 8]. ГБ относится к сфере междисциплинарных интересов врачей различных специальностей, главные аспекты которой освещаются на международных симпозиумах. Но, несмотря на это, многие вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения ГБ до сих пор остаются нерешенными, в том числе в условиях санаторно-курортной реабилитации [1, 2, 3, 9—16].

Частота ГБ у детей с возрастом увеличивается от 20% у детей младше 5 лет до 75% у детей в возрасте 15 лет [2]. Согласно данным литературы и Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3, 2018), первичная ГБ считается превалирующей над другими видами ГБ [2, 3, 17, 18]. Среди видов вторичной ГБ преобладает боль, связанная с патологией носа и околоносовых пазух (ОНП), а также с хроническим или рецидивирующим риносинуситом [2, 18]. Заболевания носа и ОНП можно выявить у детей с возраста 1,5 года, а далее имеется отчетливая тенденция к росту заболеваемости, составляющей до 30% от возрастной популяции [19]. В структуре патологии ОНП в раннем детском возрасте преобладают этмоидиты, далее следуют гаймориты, частота которых преобладает над частотой фронтитов, сфеноидитов. По данным литературы, сфеноидиты являются потенциально опасным состоянием в детском возрасте, потому что представляют определенную сложность в дифференциальной диагностике и трудно выявляются из-за отсутствия специфических клинических признаков [20, 21].

Диагностические критерии ГБ, обусловленной хроническим риносинуситом (ХРС), у лиц детского возраста соответствуют таковым у взрослых пациентов. Основная локализация ГБ — в лобной и теменной области, однако боль может приобретать и диффузный характер. При хроническом сфеноидите больные могут предъявлять жалобы на ГБ с иррадиацией в теменную и затылочную области, глазницу, усиливающуюся при движениях головы [19—21].

Степень интенсивности ГБ, которая развивается на фоне обострения ХРС, варьирует в значительной мере от слабой до сильной, при этом она не всегда коррелирует с выраженностью воспалительного процесса [20]. Следует отметить, что, независимо от степени тяжести риносинусита, у некоторых больных сильная ГБ может появляться при катаральных изменениях в ОНП, а при тяжелых гнойно-воспалительных процессах ГБ может иметь минимальные проявления или вообще отсутствовать [19, 20]. К усилению ГБ часто приводит переохлаждение. Степень интенсивности ГБ может меняться в течение суток от выраженной утром до минимальной к концу дня.

Проблема ГБ у детей актуальна, особенно с ростом заболеваемости ХРС. Разработаны преемственные лечебно-профилактические мероприятия на этапах: первый — поликлиника, стационар в лечебных учреждениях по месту жительства; второй — санаторий как заключительный этап, позволяющий получить хороший лечебный и реабилитационный эффект [14—16].

Цель исследования — определить структуру и характер головной боли у пациентов детского возраста, а также ее связь с ХРС, разработать эффективный реабилитационный курс лечения на санаторно-курортном этапе.

Материал и методы

В соответствии с поставленной целью исследования из 300 поступивших на санаторно-курортное лечение пациентов детского возраста в стадии ремиссии врачом-оториноларингологом методом простой случайной выборки отобраны 100 пациентов, предъявляющих жалобы на ГБ различного характера и локализации, получивших затем курс реабилитационного лечения в санаториях «Юбилейный», «Лучезарный», «Орен-Крым» г. Евпатория. Из анамнеза известно, что в течение последних 2—3 лет до поступления в санаторий дети отмечали ГБ, возникавшую с различной частотой, принимали обезболивающие препараты. Больные ХРС отмечали в анамнезе эпизоды обострения хронического верхнечелюстного синусита и лечение в стационаре, что явилось одним из критериев включения. В исследование не включали пациентов с ХРС одонтогенной природы и с полипозной формой заболевания, а также с обострением воспалительного процесса. Необходимо отметить отсутствие в направительных диагнозах указания на первичный и вторичный характер ГБ.

При поступлении пациентов в санаторий проведено оториноларингологическое и неврологическое обследование, включавшее сбор жалоб и данных анамнеза о течении заболевания на досанаторном этапе, инструментальные методы исследования, оценку клинической картины. С целью выяснения структуры и характера ГБ использован опросник головной боли В.В. Осиповой [22]. Для определения интенсивности головной боли применена визуальная аналоговая шкала (ВАШ) [23]. Интенсивность ГБ оценивали в баллах от 0 до 10. Проанализированы также результаты данных компьютерной томографии (КТ) ОНП, черепа и показатели клинического анализа крови.

При оториноларингологическом обследовании применены эндоскопические методы: риноскопия, орофарингоскопия и отоскопия, изучалось и оценивалось состояние носового дыхания методом передней активной риноманометрии (ПАРМ). Одновременно с оториноларингологическим обследованием проведено неврологическое обследование с целью исключения неврологических заболеваний.

Оценку состояния носового дыхания выполняли с помощью передней активной риноманометрии, являющейся стандартным методом количественного исследования дыхательной функции носа [24].

Первичное комплексное оториноларингологическое и неврологическое обследование, проведенное при поступлении в санатории 100 пациентов детского возраста, предъявляющих жалобы на головную боль, послужило основанием для разработки и проведения реабилитационного курса лечения. Продолжительность курса 21 день. Для исследования результатов реабилитационного курса методом простой рандомизации пациенты разделены на 4 группы:

пациенты с первичной ГБ:

1-я группа наблюдения — 55 пациентов, получавших курс реабилитационного лечения;

2-я группа (контрольная) — 20 пациентов, получивших только талассотерапию;

пациенты с вторичной ГБ, связанной с наличием ХРС:

3-я группа наблюдения — 17 пациентов, получавших курс реабилитационного лечения;

4-я группа (контрольная) — 8 пациентов, получавших только талассотерапию.

В назначаемом курсе лечения использованы естественные природные факторы евпаторийского курорта в сочетании с преформированными физическими факторами, способствующими повышению реактивности организма, улучшению иммунной защиты, восстановлению адаптационно-компенсаторного механизма растущего детского организма, улучшению мукоцилиарного клиренса и носового дыхания, удлинению ремиссии. Приморский курорт Анапа является известным регионом для лечения и реабилитации детей с заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, риносинуситов, нервной системы, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата [14—16, 25].

Курсе лечения пациентов 1-й группы (с первичной ГБ) и 3-й группы (с вторичной ГБ, связанной с наличием ХРС) включал в первой половине дня лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, гелиотерапию, во второй половине дня талассотерапию и аэротерапию со 2-го по 21-й день. У пациентов 3-й группы этот курс реабилитационного лечения дополнен тепловлажной ингаляцией с минеральной водой «Евпаторийская» через нос со 2-го по 11-й день, галоаэрозольной терапией с 12-го по 21-й день.

Динамическое наблюдение продолжалось на всем протяжении санаторно-курортного лечения. По его окончании проведено повторное комплексное исследование по тем же принципам, что и первичное, для оценки результатов и эффективности курса лечения.

Возраст пациентов варьировал от 8 до 16 лет, средний возраст составил 12,1±2,1 года. Лиц мужского пола было 49, женского пола — 51.

Результаты исследований подвергались статистической обработке с помощью программного пакета Statistica 12.0, вычисляли среднее значение (M), стандартное отклонение (σ), уровень статистической значимости (p) с использованием критерия углового преобразования Фишера с поправкой Йейтса (результаты статистически значимы при p<0,05).

Результаты и обсуждение

Результаты анализа первичного комплексного обследования в санаториях 100 пациентов детского возраста до начала лечения показали, что у 75 детей выявлена первичная ГБ, у 25 — вторичная ГБ, связанная с наличием ХРС. У 41 пациента с первичной ГБ диагностирована нечастая эпизодическая ГБ напряжения (ГБН), у 20 — частая эпизодическая ГБН, у 4 — первичная ГБ, связанная с физическим напряжением, у 4 — первичная ГБ, связанная с нарушением рефракции, у 2 — мигрень, у 2 — первичная ГБ, связанная с приемом внутрь или вдыханием холодовых стимулов, у 1 — первичная хроническая ГБН, у 1 — первичная кашлевая ГБ.

По частоте у 61 (61%) из 100 пациентов преобладала первичная эпизодическая ГБН (у 41 — нечастая эпизодическая ГБН, у 20 — частая эпизодическая ГБН) с различной интенсивностью — от 0 до 6 баллов. При нечастой эпизодической ГБН слабая степень интенсивности ГБ выявлена у 38 пациентов, умеренная — у 3 (92,7% и 7,3% соответственно, p<0,001). При частой эпизодической ГБН слабая степень выявлена у 17 пациентов, умеренная — у 3 (85% и 15% соответственно, p<0,001).

Обследование и анализ анамнеза показали, что пациенты с первичной ГБ предъявляли жалобы на боль сжимающего или давящего характера в височных областях длительностью около получаса слабой и умеренной интенсивности без тошноты. Боль возникала днем, во время и после уроков или в вечернее время. Данные эпизоды ГБ отмечались на протяжении года у 41% пациентов с нечастой эпизодической ГБН 1 раз в 3—4 нед, а у 20% пациентов с частой эпизодической ГБН до 2 раз в неделю.

Провоцирующими факторами первичной ГБ были психоэмоциональный стресс, обусловленный конфликтами в семье и школе, повышенный объем учебной нагрузки с дополнительными занятиями вне школьного времени, длительное пребывание в антифизиологических позах в связи с неправильно подобранным по росту рабочим столом или партой, продолжительная работа за компьютером.

Оториноларингологическое и неврологическое обследование не выявило у детей оториноларингологической патологии, что позволило расценить наблюдаемую у них боль как первичную ГБ.

У 25 из 100 пациентов выявлена вторичная ГБ, связанная с наличием ХРС. При сборе анамнеза больные отмечали появление во время обострения односторонней или двусторонней ГБ, преимущественно в проекции верхнечелюстных пазух, которая носила распирающий или давящий характер, усиливалась при физической нагрузке, сопровождалась выделениями из носа гнойного или негнойного характера, повышением температуры. Пациенты связывали развитие заболевания с переохлаждением, сообщали о ежегодных обострениях и курсах лечения верхнечелюстного синусита в течение последних 2 лет. У 19 пациентов обострение повторялось 1—2 раза в год, у 6 детей — 3—4 раза в год. Степень выраженности вторичной ГБ, связанной с ХРС, до поступления была от 2 до 6 баллов и оценивалась как слабая у 19 пациентов и умеренная у 6 (76% и 24% соответственно, p<0,001).

В ходе оториноларингологического обследования при поступлении в санаторий у 14 пациентов определена нормальная функция носового дыхания, суммарный объемный поток (СОП) 732,1±7,8 см³/с, суммарное сопротивление 0,28±0,01 Па/см³/с. У 11 пациентов функция носового дыхания была удовлетворительной (СОП 539,1±6,5 см³/с, суммарное сопротивление 0,35±0,01 Па/см³/с). Эти пациенты предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания, при эндоскопической риноскопии у них выявлена застойность, синюшность слизистой оболочки полости носа. У 14 пациентов на КТ ОНП были воздушными, без патологических изменений, а у 11 выявлен пристеночный отек слизистой оболочки ОНП.

Проведенный у этих 25 пациентов анализ характера жалоб, анамнеза до поступления в санаторий, данных проведенных при поступлении эндоскопической риноскопии, ПАРМ и КТ ОНП позволил оценить наблюдаемую у них ГБ как вторичную, связанную с наличием ХРС.

По окончании реабилитационного курса лечения проведено повторное комплексное оториноларингологическое и неврологическое обследование в том же объеме, что и первичное. Показано, что в время пребывании в санатории ГБ возникла у 12 пациентов, в том числе у 6 больных (у 4 пациентов 1-й группы — с первичной ГБ и у 2 пациентов 3-й группы — с вторичной ГБ), во всех эпизодах боль была слабой степени интенсивности. Кроме того, ГБ наблюдалась у 6 больных контрольных групп (у 4 пациентов 2-й группы — с первичной ГБ и у 2 пациентов 4-й группы — с вторичной ГБ), во всех случаях боль была слабой степени интенсивности, отмечена однократно, медикаментозное лечение не потребовалось.

Определено различие интенсивности ГБ до и после лечения, раздельно при первичной и вторичной ГБ: у пациентов 1-й группы наблюдения (с первичной ГБ) до лечения — 100%, после лечения — 7,3% (p<0,001); у пациентов 3-й группы наблюдения (с вторичной ГБ) — 100% и 3,8% соответственно (p<0,001). У пациентов контрольных групп до и после лечения: у пациентов 2-й группы наблюдения (с первичной ГБ) — 100% и 20% соответственно (p<0,001); у пациентов 4-й группы (с вторичной ГБ) — 100% и 25% соответственно (p<0,012).

Случаев обострения ХРС за этот период не наблюдалось. Функция носового дыхания была нормальной у 23 пациентов с ХРС (СОП 751,9±7,2 см³/с, суммарное сопротивление 0,27±0,01 Па/см³/с, удовлетворительной у 2 пациентов (СОП 550,0±1,0 см³/с, суммарное сопротивление 0,32±0,01 Па/см³/с), то есть улучшилась у 9 (p<0,005).

Через 6—12 мес в оториноларингологической и неврологической клиниках изучены отдаленные результаты проведенного реабилитационного санаторно-курортного курса лечения у пациентов детского возраста для оценки его эффективности. У 2 детей 12 лет и 14 лет (7,4% соответственно, p<0,001) после сильного переохлаждения однократно развилось обострение ХРС с ГБ слабой степени интенсивности. Дети нами пролечены в оториноларингологической клинике. У 3 детей 11 лет и 14 лет (3,8%, p<0,001) с первичной эпизодической ГБН наблюдалась ГБ слабой степени интенсивности, возникшая однократно после усиления домашней учебной нагрузки и чрезмерной в течение 5 дней работы на компьютере.

Заключение

Анализ результатов первичного комплексного обследование пациентов детского возраста, поступивших на санаторно-курортное лечение и предъявлявших жалобы на головную боль различного характера и локализации, выявил следующие варианты головной боли: преобладание эпизодической головной боли напряжения и реже головной боли, связанной с хроническим риносинуситом. Разработанный и проведенный на основе результатов анализа реабилитационный курс санаторно-курортного лечения позволил получить у 88% пациентов с первичной и вторичной головной болью положительный результат, у 12% имело место однократное повторение головной боли слабой степени интенсивности. Обострения хронического риносинусита на санаторно-курортном этапе лечения не наблюдалось. Разработанный реабилитационный курс лечения головной боли у детей в санаториях г. Евпатория является эффективным, что позволяет рекомендовать его при проведении этапной терапии пациентов, предъявляющих жалобы на головную боль различного характера. Для получения достоверной информации об эффективности санаторно-курортного реабилитационного курса лечения у пациентов с головной болью необходимо обязательно изучить отдаленные результаты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.