Мигрень — распространенное инвалидизирующее нейроваскулярное заболевание, характеризующееся приступами головной боли (ГБ) без и/или с аурой эпизодического или хронического течения. Мигрень нередко связана с психоэмоциональными расстройствами (тревогой, депрессией), астенизацией, классическими сосудистыми факторами риска с развитием цереброваскулярных осложнений [1].

Патогенез заболевания сложен и имеет популяционную вариативность, обусловленную взаимодействием генетических и эпигенетических факторов [2, 3]. Однако признание высокого вклада факторов внешней среды в развитие мигрени до настоящего времени не нашло соответствующего отражения в профилактической стратегии мигрени. Одним из наиболее интересных модифицируемых факторов мигрени является питание.

Данные рандомизированных контролируемых исследований по провокаторам (триггерам), режимам приема пищи, диетам при мигрени ограничены и нередко противоречивы [1]. Вместе с тем уже накопленные знания позволяют утверждать, что моделирование пищевого поведения — необходимый и недооцененный инструмент влияния на течение мигрени.

В настоящее время в рамках приема неврологом пациента с мигренью тема питания включает обязательное уточнение провокаторов приступов — пищевых продуктов, голода и рекомендаций по их ограничению. Согласно обсервационным эпидемиологическим исследованиям, наиболее частыми провокаторами мигрени являются кофе (до 77%) [4], красное вино (до 77%) [5], алкогольные напитки разной крепости (до 36%) [6], томаты (до 20%) [7], сыр и молочные продукты (до 19%) [4,7]. У 10—15% пациентов развитие приступа мигрени ассоциируется с употреблением в пищу шоколада [8], цитрусовых [7], продуктов со специями, глутаматом натрия и аспартамом [4] и другими [1, 9]. Почти у половины пациентов с мигренью приступ провоцируется голодом [10].

Очевидно, что наблюдаемые связи продуктов-провокаторов и голода с приступом являются следствием индивидуального дисбаланса компонентов пищи, приводящего к инициированию / поддержанию механизмов мигрени. Подтверждением этого являются ограниченные данные о влиянии определенных диет на течение мигрени. Среди них доминируют сведения о диетах, влияющих на углеводный и жировой обмен. Так, на ограниченных выборках показано, что диеты с низким содержанием жиров, высоким содержанием омега-3 и низким содержанием омега-6, кетогенная диета, уменьшают частоту приступов мигрени [1]. Однако длительное соблюдение строгих диет на протяжении определенного периода времени крайне редко встречается в реальной жизни. Можно ожидать, что при доказанной протективной роли каких-либо компонентов питания на течение мигрени, пациент будет более привержен к пересмотру пищевых предпочтений для изменения соотношения компонентов пищи в своем рационе.

Цель исследования — оценить связь продуктов питания, компонентов пищи и их отношений с частотой приступов мигрени.

Материал и методы

Проведено наблюдательное, проспективное, открытое, рандомизированное исследование по оценке взаимосвязи потребления определенных продуктов питания и развития приступа мигрени, а также влияния количества потребляемых белков, жиров и углеводов на количество дней с ГБ у пациентов с частой эпизодической мигренью (ЭМ) и хронической мигренью (ХМ).

В исследование вошло 60 пациентов с частой ЭМ и ХМ, подписавших информированное согласие. В группу исследования пациенты отбирались среди обратившихся с ГБ в научно-консультативное отделение и 3 неврологическое отделение ФГБНУ НЦН с августа 2021 года по январь 2022 года.

Критерии включения: возраст с 18 до 50 лет; расовая принадлежность — европеоиды центральной части России; частая ЭМ (8—14 дней с ГБ в месяц) и ХМ (>15 дней с ГБ в месяц, из которых минимум 8 дней соответствуют критериям мигрени); ведение дневника ГБ.

Критерии невключения: другие виды ГБ; неврологические, соматические и психические заболевания; беременность и лактация; алкогольная и другие виды зависимостей; наличие при МРТ головного мозга признаков других заболеваний, кроме мелкоочаговой гиперинтенсивности белого вещества, ассоциированной с мигренью; сахарный диабет или гипергликемия натощак; отказ пациента от исследования.

Врачом-исследователем проводился неврологический и общеклинический осмотр пациентов, уточнялись антропометрические данные пациентов (рост, вес), количество дней с ГБ за последний месяц, согласно представленному дневнику. Все пациенты заполняли анкету по связи продуктов-провокаторов и приступов мигрени. В последующем участники исследования в течение 7 дней вели дневник питания. Для каждого приема пищи рассчитывалось содержание компонентов пищи (белков, жиров и углеводов) с помощью таблиц и электронного калькулятора ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» [11]. Полученные данные передавались врачу-исследователю, который производил расчет потребления (г) белков, жиров и углеводов; доли (%) основных компонентов пищи (белков, жиров и углеводов) в суточном пищевом рационе и коэффициенты отношений долей основных компонентов пищи между собой (жиры/углеводы, жиры/белки, углеводы/белки). Полученные расчетные данные пищевого рациона сопоставлялись с количеством дней с ГБ в месяц.

Статистический анализ проводился с помощью программного пакета IBM SPSS Statistics 26.0. Основной описательной статистикой для категориальных и порядковых переменных были частота и доля (%), для нормально распределенных количественных переменных — среднее и стандартное отклонение, для количественных переменных, распределение которых не соответствовало нормальному, — медиана и 1-й, 3-й квартили. Во всех случаях использовали двусторонние варианты статистических критериев. Нулевую гипотезу отвергали при p<0,05. Для подтверждения выявленных закономерностей при анализе данных использовался корреляционный анализ.

Результаты

В таблице приведена общая характеристика пациентов с мигренью, принявших участие в исследовании.

Общая характеристика пациентов с мигренью

Пациенты с частой ЭМ и ХМ не отличались между собой по возрасту, преобладанию в выборке женщин (85%) и имели сходную наследственную отягощенность. Анализ данных анкет потребления продуктов-провокаторов мигрени всех обследованных пациентов показал, что красное вино инициировало приступ мигрени у 43,3% пациентов, кофе — у 35,0%, сыры — у 21,7%, специи — у 20,0%, продукты, содержащие нитриты или глутамат натрия — у 20,0%, цитрусовые — у 6,7%, помидоры — у 3,3%. Бобовые и сметана не вызывали приступ ни у одного из обследованных пациентов. Сопоставление частоты встречаемости разных продуктов-провокаторов мигрени между группами пациентов с частой ЭМ и ХМ значимых различий не выявило. Доли (%) в суточном рационе жиров и углеводов значимо различались между пациентами с частой ЭМ и ХМ в виде большего потребления жиров и меньшего потребления углеводов при ХМ.

Эти закономерности были подтверждены корреляционным анализом. Установлена связь большего числа дней мигрени с меньшим потреблением углеводов (p=0,044, r=–0,275) (рис. 1, а) и большим жиров (p=0,011, r=0,336) (рис. 1, б), а также более высоким коэффициентом жиры/углеводы (p=0,032, r=0,295) (рис.2).

Рис. 1. Взаимосвязь числа дней с ГБ в месяц в продуктах питания суточного пищевого рациона, %.

а) доля углеводов; б) доля жиров.

Рис. 2. Взаимосвязь числа дней с ГБ в месяц с коэффициентом жиры/углеводы.

При сопоставлении доли потребляемых белков (%) и среднесуточного потребления основных компонентов пищи (г) с количеством дней с ГБ в месяц значимых различий выявлено не было (p>0,05).

Обсуждение

Настоящее исследование было направлено на оценку связи продуктов питания, компонентов пищи и их соотношений с частотой приступов мигрени у европеоидов центральной части России. Данное ограничение было обусловлено значительными особенностями питания, зависящими от географии проживания и традиций, связанных с расовой и религиозной принадлежностью, культурой. Правомерность данного ограничения показали различия в установленной частоте встречаемости триггеров мигрени в нашей группе и в представленных другими авторами. Исследованием было установлено в качестве наиболее частых провокаторов мигрени красное вино (43,3%), кофе (35,0%), сыры (21,7%), специи (20,0%), продукты, содержащие нитриты или глутамат натрия (20,0%). Установленная частота встречаемости в качестве триггеров красного вина и кофе была ниже, чем в схожих исследованиях [4, 5], установивших ее у 77% пациентов. Встречаемость сыров (около 20%) оказалась сходной с полученной в других исследованиях [4, 7].

В исследовании установлено, что пациенты с частой ЭМ по сравнению с ХМ имели бо`льшую долю углеводов и меньшую жиров в суточном пищеводном рационе. Такая закономерность была подтверждена корреляционным анализом, показавшим протективность в отношении частоты приступов мигрени большего потребления углеводов и меньшего жиров.

Установленные взаимоотношения согласуются с обсуждаемой на протяжении почти столетия связи приступов мигрени с энергетическим метаболизмом в мозге. Высокие энергетические потребности мозга при ограниченном запасе гликогена в нем эволюционно закрепили устойчивую гликемию в качестве облигатного условия бесперебойного обеспечения мозга глюкозой как основным субстратом в энергообразующих реакциях. Еще в 1935 г. была предложена гипотеза связи мигрени с гипогликемией, что нашло отражение в историческом термине мигрени «гипогликемическая головная боль» [12]. К середине XX века гипогликемическая концепция мигрени уступила место сосудистой [13, 14], а затем тригеминоваскулярной [15]. Однако уже к концу XX века расширившиеся возможности эксперимента, нейровизуализации, генетики в изучении патофизиологии мигрени, позволили получить первые доказательства роли энергетического дисбаланса в запуске приступов. На основании полученных данных было предположено, что избыточная сенсорная нагрузка при сниженном энергетическом резерве способна активировать тригеминоваскулярную систему и запустить приступ [16]. В этих условиях тригеминоваскулярная система является своего рода «сигнальным механизмом», предупреждающим об изменениях в корковом гомеостазе [17].

В последние годы формируется «нейроэнергетическая гипотеза» мигрени, в соответствии с которой приступ мигрени является адаптивной реакцией у генетически предрасположенных лиц на несоответствие энергетических резервов мозга и рабочей нагрузки [18, 19]. Краеугольная роль гомеостаза глюкозы в обеспечении биоэнергетики мозга и при его нарушении в развитии мигрени неразрывно связана с инсулином. Инсулин способствует поступлению глюкозы из крови преимущественно в жировые и мышечные клетки, блокирует транспортеры карнитина и, следовательно, проникновение свободных жирных кислот в клетки, обеспечивает транспорт глюкозы в эндотелиальных клетках нейроваскулярной единицы, астроцитах и олигодендроцитах. Исследования предоставили доказательства связи между мигренью и инсулинорезистентностью [20] и даже корреляции ее степени с хронизацией [21]. Патофизиология таких взаимоотношений окончательно не уточнена. Согласно мнению E.C. Gross и соавт. на первом этапе инсулинорезистентность является временной адаптивной реакцией, обеспечивающей энергетические потребности мозга и такой эффект «сбережения глюкозы» обычно наблюдается, когда доступность глюкозы низкая (например, во время голодания или ограничения углеводов), тогда как хроническая инсулинорезистентность способствует устойчивому нарушению гомеостаза глюкозы и тяжелому течению мигрени [18].

Поскольку в данное исследование включались больные без нарушений углеводного обмена, выявленные обратные корреляции повышенного потребления глюкозы и частоты приступов вполне могут соответствовать компенсаторной стратегии организма на увеличение энергодоступности за счет большего потребления глюкозы. Установленные прямые корреляции количества жиров в суточном пищевом рационе с частотой приступов могут объясняться относительным снижением потребления глюкозы, имеющей определяющую роль в поддержании энергообмена. Полученные в отношении жиров закономерности имеют кажущееся противоречия с эффективностью кетогенной диеты в лечении мигрени [22]. В данном исследовании пациенты придерживались привычной им диеты и не имели ограничений, кроме индивидуальных продуктов-провокаторов, тогда как кетогенная диета предполагает отказ от глюкозы и перевод метаболизма на альтернативный источник энергопродукции — кетоны. При дефиците глюкозы и без стимулирования выработки инсулина создаются условия для липолиза и клетка начинает использовать жир вместо глюкозы, что приводит к повышению содержанию кетонов, окисление которых позволяет обеспечивать энергетические потребности мозга [23].

Проведенное нами наблюдательное, проспективное, открытое, рандомизированное исследование пациентов-европеоидов центральной части России с частой ЭМ и ХМ установило различия в структуре продуктов-провокаторов мигрени от описанной в исследованиях зарубежных ученых для иных рас и этнических групп. Установленные обратные связи повышенного потребления углеводов с частотой приступов мигрени могут соответствовать компенсаторной реакции организма, направленной на энергообеспечение мозга у пациентов с мигренью, предполагающих высокие затраты на поддержание сетей боли и деполяризацию Leao [24]. Полученные данные указывают на необходимость углубленного изучения церебральных метаболических аспектов мигрени. Это улучшит понимание ее патофизиологии, механизмов хронизации, развития коморбидности и позволит сформировать правильную диетическую, метаболическую и фармакологическую профилактическую стратегию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.