Дыхательная недостаточность (ДН) относится к жизнеугрожающим состояниям и является основной причиной заболеваемости и смертности как при хронических, так и при быстро прогрессирующих нервно-мышечных болезнях (НМБ) [1, 2], однако мероприятия по преодолению респираторных проблем у этих пациентов зачастую неадекватны [1]. ДН при прогрессирующих НМБ обусловлена слабостью дыхательной (инспираторной и экспираторной) и бульбарной мускулатуры. Основной вклад в развитие ДН вносит слабость инспираторной мускулатуры как наиболее уязвимой, поскольку обеспечивает вдох, который является активным процессом и, следовательно, более энергозатратным. Нарастающая слабость инспираторной мускулатуры приводит к увеличению дыхательной нагрузки и нарушению вентиляции легких [3]. С целью коррекции гиповентиляции применяется механическая вентиляция легких, основными эффектами которой являются улучшение выведения углекислого газа из артериальной крови, борьба с ателектазами легких, нормализация вентиляцинно-перфузионного соотношения [2]. Среди вариантов механической вентиляции легких выделяют инвазивную и неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ), проведение последней имеет ряд преимуществ: сохраняет качество жизни пациентов, существенно упрощает организацию ухода, более комфортно для пациентов, а также снижает экономические затраты [1]. Среди всех НМБ чаще всего НИВЛ используется при боковом амиотрофическом склерозе (БАС) [1], поскольку является наиболее изученной именно при данной патологии. Существует много исследований, посвященных применению НИВЛ при БАС, использование которой улучшает качество жизни и выживаемость в популяции, особенно при использовании НИВЛ более 4 ч в день и при отсутствии выраженных бульбарных нарушений [3]. Работ, посвященных использованию НИВЛ при других НМБ, значительно меньше. Например, при таком осложнении миастении гравис (МГ), как миастенический криз, широко применяется механическая вентиляция легких (как правило, инвазивная). При этом в межприступный период использование НИВЛ существенно ограничено, несмотря на высокую частоту нарушений дыхания во сне при МГ.
Цель исследования — анализ опыта применения НИВЛ у пациента с МГ с наличием синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).
Материал и методы
С 2018 г. в Республиканском научно-практическом центре неврологии и нейрохирургии (РНПЦ ННХ) НИВЛ проведена 29 пациентам (14 стационарных и 15 амбулаторных), среди которых 21 пациент с БАС и 8 пациентов с МГ с наличием латентных и/или клинических признаков ДН с целью уменьшения нагрузки на дыхательную мускулатуру. Вентиляция легких осуществлялась в сочетании с проводимым основным лечением.
Диагностика проводилась с использованием портативного полисомнографа Polymate YH-1000C (ВМС, Китай) и в Лаборатории сна ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» с использованием SOMNOlab V 2.19 («Weinmann”, Германия). Наличие дыхательных нарушений во сне определялось на основании изучения следующих показателей. Значение респираторного индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ — количество эпизодов апноэ и гипопноэ в течение одного часа во время сна, в норме до 5): легкая степень — 5—15, средней тяжести — 15—30, тяжелая — 30 и более эпизодов в час. Для оценки функции дыхания также изучался индекс десатурации (ИД — количество эпизодов апноэ в течение одного часа сна со снижением сатурации на 4% и более, в норме до 5). Кроме того, проводился анализ уровня средней сатурации — SpO2 средняя (SpO2ср) и минимальной — SpO2 минимальная (SpO2мин, в норме более 90%) — минимальное ее значение за время сна. Респираторная поддержка осуществлялась с использованием аппарата НИВЛ Ventimotion 2 («Weinmann”, Германия).
Результаты
В РПНЦ ННХ проводится мониторинг нарушений дыхания во сне у пациентов НМБ, в том числе при МГ. При выявлении значимых нарушений проводится коррекция нарушений дыхания во сне путем подбора режимов аппаратной респираторной поддержки. Клинический эффект проводимой НИВЛ в условиях РНПЦ ННХ проявляется в виде улучшения общего самочувствия, уменьшения количества ночных пробуждений, увеличения продолжительности и качества сна, снижения частоты дыхания, нивелирования работы вспомогательной дыхательной мускулатуры. По данным пульсоксиметрии отмечается нарастание насыщения гемоглобина кислородом, при полисомнографии, кроме улучшения сатурации, отмечается уменьшение количества апноэ и гипопноэ (при сочетании НМБ с СОАС), а также улучшение показателей газового состава крови при изучении кислотно-щелочного состояния.
Клинический случай
Пациент К., 60 лет. При обращении предъявлял жалобы на слабость в конечностях и одышку при нагрузке. Из анамнеза заболевания известно, что болеет с ноября 2018 г., когда отметил опущение правого века, а затем слабость в конечностях, в марте 2019 г. присоединились бульбарные нарушения. Из сопутствующих заболеваний у пациента имеются ишемическая болезнь сердца, экстрасистолия, артериальная гипертензия, диффузно-узловой зоб, сахарный диабет.
На момент осмотра в объективном статусе выявлено следующее. Общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания (индекс массы тела 40 кг/м2). Кожные покровы и видимые слизистые без изменений. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких с обеих сторон. Хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту, при нагрузке — 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, артериальное давление 135/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту.
Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован верно. Черепные нервы: зрачки равновеликие, реакция на свет сохранена, слегка не доводит глазные яблоки влево, симптом ресниц положительный, носогубные складки симметричны, язык по средней линии, ослаблена фонация мягкого неба, глоточный рефлекс вызывается. Сила жевательной мускулатуры — 4 балла. Сила в конечностях проксимально — 4 балла, в остальных мышечных группах — 5 баллов. Мышечный тонус не изменен. Глубокие рефлексы с верхних и нижних конечностей равновеликие, средней живости. Патологических знаков нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Нарушений чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В пробе Ромберга устойчив.
На основании жалоб, анамнеза, данных неврологического статуса, результатов ранее проведенного обследования (прозериновый тест резко положительный, анализ крови на антитела к ацетилхолиновому рецептору 23,1 нмоль/л (в норме до 0,45 нмоль/л)) выставлен диагноз: Миастения зрелого возраста, генерализованная форма, 2б класс тяжести с неполной компенсацией на прием антихолинэстеразных препаратов и глюкокортикостероидов.
Пациент находился под наблюдением в миастеническом центре РНПЦ ННХ. Учитывая наличие жалоб на одышку, увеличение частоты дыхания при нагрузке, избыточную массу тела, было назначено дополнительное амбулаторное обследование. Результат полисомнографии: СОАС среднетяжелой степени с выраженными нарушениями архитектуры сна и умеренным нарушением сатурации во сне (ИАГ 26,1, ИД 23,2, SpO2 ср 93,9%, SpO2 мин 72%).
Пациент за медицинской помощью обратился только через 5 мес после проведения полисомнографии. Учитывая сохранение жалоб и результаты полисомнографии, пациент был госпитализирован для дообследования и коррекции лечения. В условиях стационара выполнена полисомнографии: СОАС тяжелой степени с выраженным нарушением сатурации во сне (ИАГ 61,8, ИД 49, SpO2 ср 91%, SpO2 мин 62%).
Кислотно-основное состояние капиллярной крови от 15.02.20: pH 7,427 (в норме 7,350—7,450), pCO2 44,3 мм рт.ст. (в норме 35,0—45,0 мм рт.ст.), pO2 67,0 мм рт.ст. (в норме 83,0—108 мм рт.ст.), HCO3- std 27,6 ммоль/л (в норме 22—26 ммоль/л), BE (ecf) 4,2 ммоль/л (в норме ±2 ммоль/л).
Пульсоксиметрия: уровень сатурации в положении лежа на спине 94—95%.
На основании жалоб и клинико-инструментальных данных были подобран параметры НИВЛ в режиме ST, IPAP 11 мм вод.ст., EPAP 4 мм вод.ст. Пациент использовал НИВЛ периодически, в ночное время.
На фоне проводимой терапии улучшились показатели кислотно-основного состояния капиллярной крови от 25.02.20: pH 7,405, pCO2 37,0 мм рт.ст., pO2 69,2 мм рт.ст., HCO3- std 23,1 ммоль/л, BE (ecf) — 2,1 ммоль/л. Полисомнография портативная во время НИВЛ (проведена без носовых канюль с целью обеспечения герметичности прилегания маски, вследствие чего учет ИАГ невозможен): ИД 22,2, SpO2 ср 93%, SpO2 мин 71%.
Учитывая частичное улучшение показателей кислотно-основного состояния и полисомнографии было увеличено IPAP до 13 мм вод.ст., остальные параметры остались без изменений. Вследствие проведенной коррекции кислотно-основное состояние капиллярной крови практически нормализовалось: pH 7,415, pCO2 36,5 мм рт.ст., pO2 80,0 мм рт.ст., HCO3- std 23,0 ммоль/л, BE (ecf) — 2,1 ммоль/л. Данные полисомнографии во время НИВЛ: ИД 18,0, SpO2 ср 95%, SpO2 мин 80%.
В результате проводимой терапии улучшилось общее самочувствие, по данным анкетирования (Питтсбургский опросник на определение индекса качества сна) пациент отметил уменьшение количества ночных пробуждений с 3—4 до 1 раза за ночь, а также уменьшился индекс выраженности бессонницы с 14 до 10 баллов (соответствует легким нарушениям сна).
Таким образом, выявленные при динамическом наблюдении нарушения дыхания во сне у пациента МГ были компенсированы с помощью аппаратной респираторной поддержки под контролем лабораторно-инструментальных тестов.
Обсуждение и заключение
Респираторная недостаточность, развивающаяся по мере прогрессирования НМБ, проявляется в виде острой или хронической ДН. Острая ДН чаще развивается у пациентов с острым началом НМБ (синдром Гийена-Барре и миастенический криз, которые являются наиболее распространенными НМБ в отделении реанимации [4]), а также при декомпенсации хронической гиповентиляции у пациентов с НМБ (БАС, миодистрофия Дюшенна) [2]. Популяционное исследование в Северной Ирландии выявило частоту острой ДН при НМБ около 2,81 случаев на миллион населения в год, а смертность — 0,27 случаев на миллион населения в год, полученные эпидемиологические данные предположительно сопоставимы с данными других европейских стран и Северной Америки [2].
Остро наступившая ДН является ургентным состоянием и требует проведения неотложных мероприятий в отделении реанимации. Хроническая ДН, как правило, остается без должного внимания, поскольку развивается исподволь преимущественно во время ночного сна [5], формируя субклинические признаки ДН в виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности, нарушения сна, утренних головных болей и др., что негативно влияет на течение основного заболевания, способствует присоединению сопутствующих заболеваний и осложнений, снижает качество жизни.
ДН при НМБ развивается по рестриктивному типу за счет поражения мышечного аппарата дыхательной системы, основными компонентами которого являются инспираторная, экспираторная и бульбарная мускулатура [1, 2, 6].
Усугубляющим фактором в развитии ДН является нередкая ассоциация НМБ с синдромом центрального апноэ сна или СОАС, что в сочетании со слабостью дыхательной мускулатуры может привести к тяжелой альвеолярной гиповентиляции, ведущей к длительной десатурации и гиперкапнии, особенно на фоне сопутствующих состояний, например, ожирения [1].
В нормально вентилируемых альвеолах происходит диффузия газов через альвеоло-капиллярную мембрану (кровь отдает углекислый газ и насыщается кислородом). При НМБ нарушается вентиляционно-перфузионное соотношение: нормально перфузируемые отделы легких недостаточно вентилируются. В результате возникает венозный сброс, т.н. венозное шунтирование справа налево, когда венозная кровь, насыщенная углекислым газом, минуя альвеолу (невентилируемую), попадает в артериальное русло. Газообмен не происходит (так как в альвеоле нет воздуха), а это, в свою очередь, неминуемо приводит к той или иной степени гипоксемии и гиперкапнии [7].
В диагностике ДН при НМБ особое внимание уделяется латентным клиническим симптомам: дневной сонливости, нарушению качества сна, повышенной утомляемости, утренним головным болям и др. Для верификации субклинической ДН применяется полисомнографическое исследование, позволяющее зафиксировать нарушения структуры и качества сна, а также функции дыхания во время ночного сна.
По мере усугубления ДН к субклиническим симптомам присоединяются тахипноэ, тахикардия, повышенная потливость, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, которые относятся к ранним клиническим проявлениям ДН [4]. Также к важным и часто просматриваемым симптомам ДН относят ослабление кашля, прерывистую речь, парадоксальное дыхание, невозможность громкого счета от 1 до 20 на одном дыхании [4], акроцианоз. К лабораторно-инструментальным признакам ДН относят снижение жизненной емкости легких по данным спирометрии до 70% и ниже от должной, повышение парциального давления углекислого газа (РаСО2) в артериальной крови свыше 45 мм рт.ст., снижение парциального давления кислорода (РаО2) в артериальной крови ниже 80 мм рт.ст. Несмотря на неоспоримую диагностическую значимость, выявление гиперкапнии при изучении газового состава крови относится к поздним симптомам ДН, поскольку благодаря компенсаторным механизмам РаСО2 может оставаться в пределах нормы при наличии тахипноэ, что в свою очередь может указывать на приближающуюся утомляемость дыхательной мускулатуры и развитие ДН [4].
Скорректировать данные ДН нельзя никаким другим способом, кроме как ликвидацией венозного шунтирования, что осуществимо у данной группы пациентов с помощью НИВЛ (респираторная поддержка, которая не требует интубации трахеи или наложения трахеостомы и проводится с помощью лицевых или носовых масок, которые плотно прилегают к лицу и обеспечивают связь пациента с респиратором). В настоящее время НИВЛ является преобладающей технологией респираторной поддержки для проведения долговременной вентиляции в домашних условиях у пациентов с НМБ [8].
Начало использования НИВЛ относится к 1950-м годам во время эпидемии полиомиелита, и за последние 25 лет технологические возможности значительно выросли, что привело к неуклонному росту количества пациентов, получающих это лечение [3]. Проведенное в Европе исследование [8] показало, что частота использования механической вентиляции легких в домашних условиях составила от 0,1 в Польше до 10 в Швеции и в среднем составила 6,6 на 100 000 населения. Среди обследованных инвазивная механическая вентиляция легких через трахеостому осуществлялась только у 13% пациентов, при этом пациенты с СОАС были исключены. В Канаде данный показатель составил 12,9 на 100 000 населения (в 72% случаев пациенты проходили НИВЛ). Аналогичные результаты были получены в Австралии и Новой Зеландии, при этом только 3% была организована инвазивная вентиляция [8].
В основе работы аппарата механической вентиляции легких лежит способность улавливать быстрое снижение давления в дыхательных путях, которое фиксируется на ранней стадии вдоха, а затем подавать газовую смесь в верхние дыхательные пути и легкие. Доставка газовой смеси аппаратом механической вентиляции легких регулируется либо по объему (задается фиксированный объем газа, который подается в дыхательные пути), либо по давлению (устанавливается уровень давления, который должен быть достигнут в дыхательных путях в пределах определенного времени). При инвазивной вентиляции чаще применяется контроль по объему, при НИВЛ — по давлению [2].
Частота использования НИВЛ возросла в последние десятилетия и была признана инструментом продления жизни при хронических НМБ, поскольку позволяет избежать интубации, облегчает экстубацию, сокращает сроки пребывания в отделении реанимации и улучшает выживаемость [9].
При НИВЛ достигаются необходимый дыхательный объем и минутная вентиляция, создается положительное давление конца выдоха, что препятствует образованию ателектазов. В основе улучшения дыхания во время НИВЛ при вентиляционной ДН лежит вовлечение (рекрутизация/мобилизация) в процесс вентиляции невентилируемых или плохо вентилируемых альвеолярных единиц, что приводит к снижению вентиляционно-перфузионного дисбаланса и шунта [10]. Улучшаются параметры газообмена, значительно повышаются уровни PaO2 и снижается уровень PaCO2. Способность НИВЛ обеспечивать частичную разгрузку дыхательной мускулатуры продемонстрировали L. Brochard и соавт. [11], НИВЛ обеспечивала значительное увеличение дыхательного объема и снижение частоты дыхания. Отдых вспомогательной дыхательной мускулатуры при НИВЛ резко сокращает расход энергии (минус 7% от ежедневной энергии покоя), а также обеспечивает «корковый отдых» за счет снижения премоторной активности [12]. К другим положительным эффектам НИВЛ относятся нормализация сна, снижение утомляемости и улучшение аппетита.
К одной из наиболее распространенных НМБ относят МГ. Самым частым осложнением МГ, приводящим к госпитализации в отделение реанимации, является миастенический криз [4], к которому относят остро возникшую ДН, требующую проведения ИВЛ, а также задержку экстубации более чем на 24 ч у ранее интубированного пациента МГ [13]. Миастенический криз развивается примерно у каждого 5 пациента МГ в течение первого года от постановки диагноза и чаще обусловлен влиянием таких провоцирующих факторов, как предшествующее респираторное заболевание, хирургическое вмешательство, прием ряда медикаментов [4]. При изучении возможностей НИВЛ при острой ДН A. Rabinstein и соавт. провели анализ 11 случаев миастенического криза у 9 пациентов МГ, в результате которого выявили, что в 7 из 11 случаев проведение НИВЛ позволило избежать интубации и сократило сроки пребывания в отделении интенсивной терапии [14]. M. Suh и соавт. в ходе изучения исходов 5-летнего применения НИВЛ у 180 пациентов НМБ в Южной Корее показали увеличение выживаемости, уменьшение длительности госпитализации и повышение качества жизни при мышечной дистрофии Дюшенна, БАС, спинальной мышечной атрофии и миопатии [15].
На данный момент нет единых критериев перевода пациентов с симптомами хронической ДН на НИВЛ. Существуют клинические и лабораторные признаки ДН. Клинические признаки ДН: жалобы на одышку, ортопноэ, тахипноэ; нарушения сна вследствие появления ночной одышки; утренние головные боли; дневная утомляемость и сонливость; участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры в покое; наличие парадоксального дыхания; чрезмерная дневная сонливость (более 9 баллов по шкале Эпворт) [16]. Лабораторные признаки ДН: жизненная емкость легких<50% (<80% при БАС [16]) от должного объема, либо ее быстрое и значительное снижение; РаО2 <60 мм рт.ст.; уровень базовой SpO2 во время бодрствования <95% [17]; выраженная ночная десатурация, выявленная при ночной оксиметрии, в том числе продолжительная минимальная десатурация <88% в течение 5 мин; более 5 ночных эпизодов десатурации в течение часа по данным ночной пульсоксиметрии (ODI >5/ч) [18]; хроническая дневная гиперкапния с PaCO2 ≥45 мм рт.ст; ночная гиперкапния с PaCO2 ≥50 мм рт.ст.; дневная нормокапния с ростом PaCO2 ночью на 10 мм рт.ст. и более [19]. Сочетание хотя бы одного клинического и одного лабораторного признака является основанием для перевода на НИВЛ.
Противопоказаниями к проведению НИВЛ являются: отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ); невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации; избыточная бронхиальная секреция; признаки нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания); неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом; лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие установке маски; неспособность пациента убрать маску с лица в случае рвоты; обструкция верхних дыхательных путей; дискомфорт от маски; операции на верхних дыхательных путях.
Использование НИВЛ внесло существенный вклад в организацию помощи пациентам НМБ, позволив увеличить выживаемость, сократить сроки пребывания в стационаре, а также повысив качество жизни пациентов. Компенсируя недостатки инвазивной вентиляции, применение НИВЛ позволяет существенно отсрочить трахеостомию (на месяцы и годы), а также облегчает проведение экстубации путем перевода на непрерывный режим НИВЛ [15]. Например, в исследовании E. Servera и соавт. было показано улучшение клинического состояния, газового состава крови и в конечном итоге увеличение выживаемости без интубации в 19 (79,2%) из 24 случаев острой респираторной недостаточности в группе из 17 пациентов НМБ [20]. А, по данным N. Ambrosino и соавт., при изучении эффектов ночной НИВЛ на выживаемость 23 пациентов с миодистрофией Дюшенна с установленной ночной и суточной гиперкапнией уровень 1-летней и 5-летней выживаемости составил 85 и 73% соответственно [21].
Целью проведения НИВЛ при НМБ является снижение нагрузки на дыхательную мускулатуру, увеличение минутной вентиляции легких, уменьшение физиологического мертвого пространства и должно быть инициировано в качестве терапии первой линии как при острой, так и хронической ДН [3]. Имея ряд неоспоримых преимуществ (отсутствие риска развития баротравмы, стеноза гортани и трахеи, снижение частоты госпитальной пневмонии, низкая зависимость от механической вентиляции легких [2]), к проведению НИВЛ существуют противопоказания и ограничения, в связи с чем данный метод терапии не признан в качестве альтернативного инвазивной вентиляции [1] и требует строго дифференцированного подхода к назначению и подбору режимов терапии. Так, возможности НИВЛ существенно ограничены при наличии выраженных бульбарных нарушений вследствие повышенного риска аспирации [1], а также при наличии выраженной гиперкапнии (PaCO2 более 50 мм рт.ст. [14]). В таких состояниях проводится интубация [4], что предупреждает развитие аспирационной пневмонии, упрощает процесс очищения дыхательных путей от бронхиального секрета, обеспечивает лучший контроль минутной вентиляции легких и герметичность верхних дыхательных путей [2].
Обычно НИВЛ назначают на время ночного сна, однако предполагается, что проведение НИВЛ дополнительно в дневные часы может разгружать дыхательную мускулатуру более эффективно, чем НИВЛ только в ночное время [1]. Данное обстоятельство необходимо учитывать при подборе режима вентиляции, поскольку НМБ относятся к прогрессирующим заболеваниям и рано или поздно наступает время, когда ночной респираторной поддержки становится недостаточно и пациентам требуется вентиляция в дневное время [3]. При подборе режима вентиляции особое внимание уделяется исследованию «терапевтического окна», поскольку ожидание начала дневной гиперкапнии для инициации НИВЛ может быть рискованным вследствие нарастания выраженности ДН, с другой стороны, начало НИВЛ до появления ночной гиперкапнии может быть безрезультативно [1].
В приведенном нами клиническом случае использование НИВЛ был начато в условиях стационара после проведенного комплекса клинико-диагностических мероприятий с целью подбора оптимального режима терапии. Аппаратная респираторная поддержка проводилась каждую ночь начиная с 22 ч вечера до 6 ч утра в непрерывном режиме, положительный клинический эффект был получен уже после первой ночи НИВЛ.
У нашего пациента генез нарушений дыхания во сне был смешанный (как за счет повышенного веса, так и за счет слабости бульбарной мускулатуры). Поэтому дальнейшие рекомендации включали, кроме продолжения патогенетической специфической терапии, использование НИВЛ в домашних условиях, а также советы по снижению и контролю массы тела для снижения влияния на нарушения дыхания во сне внешнего фактора.
Вследствие нарушения функции передвижения при НМБ такой симптом ДН, как одышка, присоединяется у данных пациентов существенно позже [1] и создает впечатление мнимого благополучия, в связи с чем при НМБ особенно важен ранний мониторинг состояния функции легких и дыхательной мускулатуры [1] с целью выявления латентных признаков ДН и своевременной организации адекватной респираторной поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.