Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Молочкова Ю.В.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Молочков А.В.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»;
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы» Минобрнауки России

Куприянова А.Г.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Карзанов О.В.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Молочков В.А.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Гусева А.А.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Случай лекарственно-индуцированной пузырчатки: сложности диагностики

Авторы:

Молочкова Ю.В., Молочков А.В., Куприянова А.Г., Карзанов О.В., Молочков В.А., Гусева А.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 936

Загрузок: 12


Как цитировать:

Молочкова Ю.В., Молочков А.В., Куприянова А.Г., Карзанов О.В., Молочков В.А., Гусева А.А. Случай лекарственно-индуцированной пузырчатки: сложности диагностики. Клиническая дерматология и венерология. 2024;23(3):264‑268.
Molochkova YuV, Molochkov AV, Kupriyanova AG, Karzanov OV, Molochkov VA, Guseva AA. Case of drug-induced pemphigus: difficulties of diagnosis. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2024;23(3):264‑268. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/klinderma202423031264

Рекомендуем статьи по данной теме:
Эк­ссу­да­тив­ный псо­ри­аз у па­ци­ен­тки с нас­ледствен­ной ге­мор­ра­ги­чес­кой те­ле­ан­ги­эк­та­зи­ей. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(4):356-361
Кли­ни­чес­кий слу­чай: се­мей­ная пу­зыр­чат­ка Хей­ли—Хей­ли или бо­лезнь Дарье?. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(5):537-541
Гной­ный гид­ра­де­нит: кли­ни­чес­кий слу­чай. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(5):542-545
Пиг­мен­тная фор­ма бо­лез­ни Боуэна. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(6):667-672
Кли­ни­чес­кое наб­лю­де­ние ан­ти-NMDA-ре­цеп­тор­но­го эн­це­фа­ли­та, про­те­ка­юще­го с пси­хи­чес­ки­ми на­ру­ше­ни­ями. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):142-144
Син­дром Кал­лма­на в прак­ти­ке вра­ча-аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(4):106-111
Осо­бен­нос­ти по­ис­ка он­ко­ло­ги­чес­кой па­то­ло­гии на ам­бу­ла­тор­ном эта­пе. Кли­ни­чес­кий слу­чай. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(10):97-100
Пси­хо­па­то­ло­ги­чес­кие расстройства в де­бю­те юве­ниль­но­го пар­кин­со­низ­ма в дет­ском воз­рас­те. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(11-2):96-102
Ги­гантский пе­рик­ра­ни­аль­ный си­нус с об­ра­зо­ва­ни­ем об­шир­но­го де­фек­та кос­ти сво­да че­ре­па за­ты­лоч­ной об­лас­ти. Кли­ни­чес­кий слу­чай и об­зор ли­те­ра­ту­ры. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(6):77-87

Введение

Пузырчатка — редкая, угрожающая жизни группа аутоиммунных пузырных дерматозов, поражающая кожу и слизистые оболочки.

В настоящее время наряду с вульгарной, листовидной вегетирующей, паранеопластической, эритематозной, герпетиформной, IgA-пузырчаткой различают лекарственно-индуцированную ее разновидность [1]. И хотя пока нет единого мнения в отношении происхождения акантолитической пузырчатки, по мнению многих авторов, процесс инициируется распознаванием анотигенпрезентирующими клетками собственных молекул, входящих в состав десмосом, отменой толерантности T- и B-клеток к собственным аутоантигенам и синтезом аутоантител [2]. Аутоиммунные процессы приводят к разрушению связи между клетками эпидермиса (акантолиз) за счет образования IgG-аутоантител к так называемым пемфигусным антигенам (важнейшими из которых являются десмоглеины 1 и 3) и связывания их с гликопротеинами клеточных мембран. Сформированные иммунные комплексы в дальнейшем вызывают разрушение десмосом и появление внутриэпидермальных пузырей. Важную роль в патогенезе пузырчатки играет генетическая предрасположенность (например, наличие антигена HLA-DRB1), однако ее наличия недостаточно для развития болезни.

Триггерная роль при пузырчатке отводится экзогенным факторам, к которым наряду с производственными вредностями, вирусами, психоэмоциональной травмой относятся лекарственные препараты и вакцины. Наиболее частыми лекарственными триггерами пузырчатки являются тиоловые и феноловые соединения [3]. Лекарственно-индуцированная пузырчатка является особой формой пузырчатки, при которой лекарственные препараты могут играть роль этиологического фактора, приводящего к возникновению акантолиза, в том числе путем непосредственного воздействия на молекулы адгезии и разрушения их без воздействия антител. В частности, при тиол-индуцированной пузырчатке биохимически обусловленный акантолиз происходит за счет содержащейся в их структуре сульфгидрильной группы, осуществляющей химическую модификацию антигенов путем подавления аггрегационных ферментов кератиноцитов, активации акантолитических ферментов, препятствия адгезии клеток путем образования тиол-цистеиновых связей вместо цистеин-цистеиновых [4]. При этом клинические признаки пузырчатки могут полностью исчезнуть после отмены лекарственного препарата.

Феноловые препараты стимулируют акантолиз путем выработки кератиноцитами провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1), а также играют роль в регуляции и синтезе комплемента и протеаз, таких как активатор плазминогена, который участвует в феномене акантолиза у генетически предрасположенных к пузырчатке пациентов [5]. Лекарства «не тиол- и не фенолсодержащей группы» действуют различными способами, такими как стимуляция формирования аутоантител, повреждения и повышенной экспрессии некоторых таргетных аутоантигенов на кератиноцитах, усиление иммунного ответа и высвобождение активатора плазминогена кератиноцитами [6—8]. Клинические проявления лекарственно-индуцированной пузырчатки во многом зависят от химической структуры лекарственного препарата. Так, тиол-индуцированная пузырчатка (обусловленная Д-пеницилламином, пиритолом) чаще характеризуется признаками листовидной, а нетиол-индуцированная — вульгарной пузырчатки [9]. При Д-пеницилламин-индуцированной пузырчатке пузыри часто возникают на фоне уртикарий [10] или болезненной кольцевидной эритемы [11], а слизистые оболочки поражаются редко [12].

Гистологически при Д-пеницилламин-индуцированной пузырчатке выявляют диффузный акантолиз по всему эпидермису с неодинаковым уровнем расщепления в разных участках кожи, а иногда и в пределах одного и того же очага [11]. Дермальный инфильтрат диффузный или периваскулярный представлен нейтрофилами и лимфоцитами, тогда как при спонтанной пузырчатке — эозинофилами и лимфоцитами [13]. Методом прямой иммунофлуоресценции A. Bialy-Golan и соавт. у 90% пациентов обнаружили тканевые антитела класса IgG в межклеточной склеивающей субстанции эпидермиса, а у 53% — циркулирующие антитела типа IgG в сыворотке крови [14].

Клинический случай

Пациент Н., 32 года, считает себя больным с 2014 г. В апреле 2022 г. отметил появление пузыря с быстро вскрывшейся покрышкой, на слизистой оболочке щеки слева. Оставшиеся после этого болезненные эрозии заживали медленно. Неоднократно обращался к стоматологам, получал лечение по поводу стоматита без эффекта, несмотря на применение эпителизирующих наружных средств. По этому поводу обратился к дерматологу и на основании данных анамнеза, результатов гистологического исследования очага поражения (рис. 1) и обнаружения с поверхности эрозий в мазках-отпечатках клеток Тцанка установлен диагноз истинной пузырчатки, дебютировавшей на фоне приема препарата купренил.

Рис. 1. Фрагмент слизистой оболочки щеки.

Супрабазальный акантолиз с наличием акантолитических клеток (стрелки). Окраска гематоксилином.

Методом ИФА антитела к десмоглеинам 1 и 3 в сыворотке крови не обнаружены и, несмотря на то что отсутствие данных маркеров указывало на диагноз лекарственно-индуцированной пузырчатки, пациенту был установлен диагноз истинной пузырчатки. Назначена терапия преднизолоном 25 мг/сут перорально. Терапия препаратом купренил отменена и по рекомендации гастроэнтеролога заменена препаратом триентин. Получал терапию преднизолоном на протяжении 6 мес. В течении последнего месяца отметил появление жжения во рту при приеме пищи, в связи с чем был госпитализирован в отделение дерматовенерологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

При поступлении доза преднизолона составляла 15 мг. При осмотре кожные покровы без патологических высыпаний. На слизистой оболочке щек, по линии смыкания зубов, а также на дорзальной поверхности языка виден белый налет; эрозии и пузыри отсутствуют. В соскобе с очагов поражения обнаружены почкующиеся дрожжевые клетки.

Методом прямой иммунофлуоресценции (рис. 2—5) в биоптате видимо здоровой кожи обнаружено небольшое количество IgG в дерме в виде диффузных отложений, признаки буллезных дерматозов отсутствовали. Проведено повторное исследование антител к десмоглеинам 1, 3 методом ИФА, по результатам которого они также не были обнаружены. Пациенту на основании клинических, лабораторных данных, а также данных анамнеза установлен диагноз: «кандидоз полости рта», в связи с чем преднизолон был постепенно отменен и назначен дифлюкан внутрь по 150 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней, а также полоскания полости рта содовым раствором, после чего белесоватый налет и неприятные ощущения в полости рта исчезли. При контрольном осмотре через 2 мес высыпаний не отмечено. При этом диагноз истинной пузырчатки был снят, а состояние, возникшее у пациента на фоне приема Д-пенициламина расценено нами как лекарственно-индуцированная пузырчатка, разрешившаяся после отмены купренила, что соответствует данным мировой литературы, свидетельствующим о благоприятном течении Д-пенициламин-ассоциированной пузырчатки с последующем разрешением данного процесса у 25% пациентов [3].

Рис. 2. Обработка антителами класса G (Fab×2 фрагмент) против иммуноглобулина человека.

Ув. 200, фотоувеличение.

Рис. 3. Обработка антителами класса А (Fab×2 фрагмент) против иммуноглобулина человека.

Ув. 630. Слабая фиксация иммуноглобулина в МСС эпидермиса в зоне извитых сосочков дермы (стрелки).

Рис. 4. Обработка антителами против С3-компонента комплемента.

Ув. 400. Крупные тельца Сиватта в зоне дермо-эпидермального сочленения.

Рис. 5. Обработка антителами против фибрин-фибриногена.

Ув. 200, фотоувеличение. Мелкогранулярный преципитат в сосудах сетчатого слоя дермы; линейная фиксация в стенках расширенных капилляров верхних отделов дермы (стрелка).

Обсуждение

Д-пеницилламин — наиболее частый триггер лекарственно-индуцированной пузырчатки, который обычно применяется при болезни Вильсона—Коновалова, ревматоидном артрите, интоксикации солями тяжелых металлов и цистинурии. Пузырчатка развивается почти у 7% получавших Д-пеницилламин пациентов, причем в сроки до 6 мес после начала его приема [15].

До сих пор нет единого мнения о клиническом течении Д-пеницилламин-индуцированной пузырчатки. Приводятся данные как о ее спонтанном регрессе после отмены препарата, так и о персистировании, несмотря на его отмену и последующую трансформацию в вульгарную пузырчатку.

Трудности отличия лекарственно-индуцированной пузырчатки от классической также связаны со сходством между ними как по клиническим проявлениям, так и по реактивности к десмоглеинам 1 и 3, наличию в межклеточном пространстве депозитов IgG и С3-компонента комплемента в биоптате клинически интактной кожи, а также циркулирующих антител типа IgG в сыворотке крови [3]. Лишь в последнее время M. Khashoggi и соавт. предложено для отличия Д-пенициламин-индуцированной листовидной пузырчатки от классической использовать антитело 322В, выявляющее реактивность к десмоглеину 1 и 3 [16].

Подтверждением правильности диагноза Д-лекарственно-индуцированной пузырчатки в представленном нами случае явились: прием препарата Д-пеницилламин в анамнезе по поводу болезни Вильсона — Коновалова, наличие гистологической картины пузырчатки в биоптате очага поражения, отсутствие IgG в межклеточном пространстве эпидермиса и антител к десмоглеинам 1 и 3 в сыворотке крови, а также быстрый регресс высыпаний после отмены триггерного препарата.

Заключение

Особенностью данного случая явилось развитие лекарственно-индуцированной пузырчатки на 7-м году приема Д-пеницилламина, а также отсутствие клинической картины в виде кожных поражений.

Манифестация заболевания на фоне приема Д-пеницилламина, быстрый и полный ответ на проводимую терапию преднизолоном в небольшой дозировке — 25 мг, а также отсутствие антител к десмоглеинам 1, 3 и IgG в межклеточной склеивающей субстанции эпидермиса позволяют, несмотря на наличие гистологических признаков пузырчатки в дебюте заболевания, пересмотреть диагноз.

Кроме того, наше наблюдение свидетельствует, что Д-пеницилламин-индуцированная пузырчатка не всегда (как идиопатическая пузырчатка) является вторичной по отношению к циркулирующим антителам к десмоглеинам 1 и 3.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Молочкова Ю.В., Молочков В.А., Молочков А.В.

Сбор и обработка материала: Молочкова Ю.В., Карзанов О.В., Гусева А.А.

Написание текста: Молочкова Ю.В., Молочков В.А., Молочков А.В., Куприянова А.Г., Карзанов О.В., Гусева А.А.

Редактирование: Молочкова Ю.В., Молочков А.В., Гусева А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Molochkova Yu.V., Molochkov V.A., Molochkov A.V.

Collecting and interpreting the data: Molochkova Yu.V., Karzanov O.V., Guseva A.A.

Drafting the manuscript: Molochkova Yu.V., Molochkov A.V., Kupriyanova A.G., Karzanov O.V., Molochkov V.A., Guseva A.A.

Revising the manuscript: Molochkova Yu.V., Molochkov A.V., Guseva A.A.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.