Впервые на влияние вовлечения островковой доли (островка) на эпилептический процесс у больных височной эпилепсией обратили внимание M. Guillaume и G. Mazars в 1949 г. При определении концепции инсулярной эпилепсии они подчеркнули схожесть ее с височной эпилепсией [1]. Выполненные позже исследовательские работы по изучению этого вопроса были малоэффективными для выявления клинико-электрофизиологических особенностей данного феномена [2]. Только после регистрации эпилептической активности, исходящей непосредственно из островка, и демонстрации способности инсулярной коры самостоятельно генерировать эпилептические разряды интерес к этой зоне мозга среди эпилептологов возрос [3]. Дальнейшие работы показали, что изолированная инсулярная эпилепсия является редким явлением, тогда как ее вторичное вовлечение в патологический процесс при височной эпилепсии встречается гораздо чаще. Этот вопрос исследовался P. Ryvlin и P. Kahane [4], сформулировавшими концепцию височной-плюс эпилепсии (ВПЭ). Согласно ей, у части больных с ведущим эпилептогенным очагом, расположенным в височной доле, вторично в процесс вовлекаются соседние мозговые структуры, такие как островок, перисильвиева и орбитофронтальная кора. Однако, несмотря на многочисленные исследования, посвященные этому вопросу, до настоящего времени нет единого мнения, какая роль отводится островку в структурно-функциональной организации эпилептической системы при ВПЭ [1, 3, 4].

Значимость этого феномена особенно повышается при планировании тактики хирургического лечения у фармакорезистентных больных. В этих случаях для достижения контроля за приступами необходимо удаление всей зоны ирритации, и если нейроны, запускающие эпилептическую активность, располагаются в пределах островка, их удаление целесообразно для прекращения приступов. Установление факта отсутствия вовлечения островка в процесс освобождает от необходимости проведения инсулярной резекции.

Цель исследования — определение клинических особенностей течения височной эпилепсии в зависимости от вовлечения в эпилептический процесс островковой доли.

Материал и методы

Проведен анализ результатов исследования и лечения больных (n=101) с симптоматической фокальной эпилепсией, получавших лечение в нейрохирургическом отделении №4 и отделении детской нейрохирургии НМИЦ им. В.А. Алмазова в период с 2012 по 2020 г.

Диагностические мероприятия включали анализ анамнеза жизни и заболевания, неврологический осмотр, электрофизиологические исследования (электроэнцефалографию (ЭЭГ), видео-ЭЭГ), нейровизуализацию (МРТ 1,5 Тл, ПЭТ с метионином и ¹⁸F-ФДГ).

С помощью МРТ выявлены объемное образование у 80 пациентов, фокальная корковая дисплазия у 8, гипокампальный склероз у 9. У 3 больных с помощью МРТ выявлены кистозно-атрофические изменения височно-инсулярной зоны, у 1 — кавернома островка (рис. 1, 2). ПЭТ-исследование выявило метаболические нарушения в островке у 14 больных.

Рис. 1. Больная К., 48 лет. Анапластическая астроцитома левой инсулярной и височной долей.

Эпилептические приступы: жгучие ощущения в правых конечностях, ощущения стягивания мышц правой ноги, слуховые галлюцинации.

Рис. 2. Больная И., 13 лет. МРТ. Глиоз медиобазальных отделов левой височной доли.

Эпилептические приступы: неприятные ощущения в эпигастрии, иногда за грудиной, сопровождающиеся нарушением речи, чувством страха, дезориентацией, déjà vu.

На основании клинико-электрофизиологических исследований и данных нейровизуализации определялась локализация эпилептогенного очага, по которой больные были разделены на 1-ю (инсулярная ВПЭ) и 2-ю (височная эпилепсия) группы. В первую группу вошли 46 больных, из них 28 (61%) женского пола, средний возраст в группе составил 33 года (от 5 лет до 61 года). Вторую группу составили 55 больных, из них 25 (45,5%) женского пола, средний возраст в группе составил 37 лет (от 6 до 79 лет). В 1-й группе средняя длительность заболевания составила 61 мес (от 1 до 576 мес). Во 2-й группе средняя длительность заболевания была 82 мес (от 1 до 396 мес). Демографические показатели больных приведены в табл. 1. Статистической разницы между группами не было выявлено, что указывает на то, что по показателям возраста начала заболевания, возраста поступления, длительности заболевания эти группы сопоставимы.

Таблица 1. Демографические показатели обследованных больных

Изучались характеристики пароксизмального синдрома в обеих группах, исследовались структура пароксизмов, частота, полиморфизм, эволюция, тяжесть заболевания. Анализ семиотики пароксизмов был проведен в соответствии с классификацией Международной противоэпилептической лиги [5].

Статистический анализ данных проведен с помощью пакета статистических программ Statistica 7 и R. Для сравнения частот категориальных признаков применялся точный критерий Фишера, для проверки гипотезы однородности независимых признаков — критерий Краскела—Уоллиса с множественными сравнениями по Тьюки. Значимость различия по дисперсиям проверялась при помощи критерия Бартлетта. Для выявления значимого нелинейного интегрального фактора в виде полинома над конечным полем характеристики применялся симптомно-синдромальный подход [6].

Результаты

Пароксизмальные проявления являлись основными в клинической картине изучаемой группы больных. Далее по частоте следовали интеллектуально-мнестические нарушения и цефалгический синдром. Головные боли были ипсилатеральными эпилептогенному очагу или диффузными и встречались у 38 (38%) больных. Результаты неврологического осмотра представлены в табл. 2.

Таблица 2. Неврологический статус обследованных больных

Примечание. * — p<0,05.

Был проведен сравнительный структурный анализ пароксизмального синдрома в группах, по результатам которого установлен ряд схожих и специфических феноменов. Наиболее часто встречавшиеся приступы представлены в табл. 3. Первым значимым различием является наличие ауры в дебюте приступа. Она встречалась у 27 больных: 7 (26%) из 1-й группы и 20 (74%) из 2-й группы. Выявленная разница статистически значима. Больные из 2-й группы описывали ощущение страха, тревоги, дереализации, déjà vu, тогда как для больных из 1-й группы были характеры висцеросенсорные ауры, ощущение «внутреннего озноба», «восходящей волны».

Таблица 3. Семиотика приступов

Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,005.

Сами проявления пароксизмального синдрома в группах имели различия как по видам приступов, так и по интенсивности их проявления. У 24 больных в структуре приступов были вегетативные пароксизмы по типу эпигастральных и респираторных кризов. Из них 14 были из 1-й группы. У 10 (71%) из 14 больных из этой группы были респираторные кризы, тогда как у исследуемых из 2-й группы подобные кризы зарегистрированы только в 4 (29%) случаях. Вегетативные кардиальные пароксизмы в виде неприятных ощущений в области сердца, тахикардии или брадикардии были выявлены у 10 больных. В 6 (60%) случаях это были пациенты из 2-й группы. Часто подобные кризы сопровождались вегетативными проявлениями в виде бледности или гиперемии кожных покровов, что достоверно чаще встречалось у больных из 1-й группы (82% всех случаев).

Наиболее значимая разница среди обсуждаемых иктальных проявлений в исследуемых группах была выявлена при анализе вегетативных проявлений в виде тошноты и гиперсаливации. Подобные кризы выявлены у 20 больных, 17 (85%) из которых были из 1-й группы. Другим достоверно более часто встречавшимся проявлением у больных из 1-й группы были соматосенсорные пароксизмы. В 1-й группе сенсорные нарушения в виде мурашек, болевых ощущений зарегистрированы у 20 больных, во 2-й группе сенсорный компонент в структуре пароксизмального синдрома был только у 9 больных. При этом обонятельные нарушения чаще (71%) имелись у больных из 2-й группы, вкусовые галлюцинации в большинстве случаев были у больных 1-й группы. Однако статистически значимых различий не выявлено (см. табл. 3).

У 8 больных 1-й группы зарегистрированы своеобразные висцеросенсорные симптомы, которые описывались как «ощущение внутреннего жара, распространяющееся вверх» или «чувство неприятной волны жара в теле, поднимающейся до горла». При височных приступах подобные ощущения были у 7 пациентов и имели менее выраженную интенсивность. В этих случаях они описывались как «ощущение внутренней дрожи», «неприятного ощущения во внутренних органах», не имели распространяющегося характера.

Эмоциональные пароксизмы имелись у 16 больных и у всех ассоциировались с негативными ощущениями в виде тревоги и паники, чувством страха. Эти проявления чаще (69%) были у больных с инсулярными пароксизмами (p=0,05). Пароксизмы по типу déjà vu чаще встречались у больных 2-й группы.

Моторные приступы в зависимости от уровня нарушения сознания были разделены на две группы. Двигательные проявления в структуре пароксизмов в виде простого моторного приступа выявлялись у 18 больных, 72% из которых были из 1-й группы (p=0,017). Моторные приступы с нарушениями сознания и различные автоматизмы (амбулаторные, жестовые и т.д.) несколько чаще встречались во 2-й группе.

Вторично-генерализованные приступы были у 48 больных: у 19 (40%) из 1-й группы и 29 (60%) из 2-й группы. Статистически значимой разницы не выявлено, однако если у больных с височными пароксизмами это были основные проявления пароксизмального синдрома, то у больных из 1-й группы только в 7 случаях они встречались регулярно.

По сочетанию видов (полиморфизму) приступы различались на мономорфные (однообразные приступы) и полиморфные (от 2 до 4 видов). Примерно в ¹/₂ случаев имелись 2 вида приступов. У 44% больных из 1-й группы имелись мономорфные приступы, у 42% — 2 вида приступов, у 10% — 3 вида, у 4% — >3 видов. Необходимо отметить, что в 1-й группе приступы отличались относительно большой длительностью и многокомпонентностью по сравнению с пароксизмами 2-й группы.

Частота приступов колебалась от нескольких в год до ежедневных. Анализ показал, что у 26 (56%) больных из 1-й группы были ежедневные приступы, у 16 (35%) — ежемесячные, у 4 (9%) — редкие, несколько раз в год. Во 2-й группе ежедневные приступы беспокоили в 29% случаев, ежемесячные — в 11%, еженедельные — в 31%, редкие — в 29%.

На ЭЭГ эпилептиформные паттерны в височных отведениях регистрировались с одинаковой частотой в обеих группах. Эпилептическая активность в лобно-височных отведениях в 1-й группе регистрировалась значительно чаще и была стабильной. У 16 (35%) больных эпилептическая активность была в височных отведениях, у 11 (24%) — в лобно-височных, у 7 (15%) — диффузной, в 13% случаев патологических паттернов не выявлено. Во 2-й группе ЭЭГ-исследование было неинформативным у 11 (20%) больных, у 21 (38%) — активность регистрировалась в височных отведениях, у 9 (16%) —выявлена диффузная активность, у 8 (15%) — в лобно-височных отведениях (рис. 3).

Рис. 3. ЭЭГ эпилептического приступа пациента с кавернозной ангиомой правого островка.

Регистрируются комплексы «острая—медленная волна» в теменно-центральных отведениях справа.

Таким образом, для ЭЭГ-феноменов при височной эпилепсии характерны стойкость и локальность пароксизмальных форм активности, а при ВПЭ — распространенные пароксизмальные изменения, которые менее специфичны.

Обсуждение

Несмотря на активное обсуждение роли островковой доли в эпилептогенезе, четкого определения этот феномен до сих пор не имеет. Является ли инсулярная эпилепсия самостоятельным клиническим феноменом или вовлечение островка в эпилептический процесс следует рассматривать только в контексте ВПЭ, еще не определено [1, 4]. Имеется ряд работ, касающихся трудностей диагностики инсулярной эпилепсии, и большинство авторов сходятся во мнении, что ни семиотика приступов, ни неинвазивные электрофизиологические методы не позволяют решить эту задачу [1, 3, 7—10].

Учитывая когорту наших больных, у 55 из которых структурное поражение было расположено изолированно в височной доле и у 46 — в височной и островковой долях, проведенный анализ позволил определить, какие именно изменения вносит в клинику заболевания эпилептизированный островок.

Так, например, в ходе нашего анализа было выявлено, что при изолированном височном поражении аура встречалась достоверно чаще (p=0,02), что согласуется с данными C. Barba и соавт. [11]. Для инсулярных приступов были характерны сенсорные и эмоциональные пароксизмы, вегетативные проявления по типу тошноты и гиперсаливации, гиперемия или бледность кожных покровов и простые моторные приступы. Сенсорные пароксизмы у больных с ВПЭ не только встречались чаще (p=0,004), что, возможно, объясняется раздражением вторичной сенсорной коры, расположенной в задней инсулярной коре, но и имели некоторые особенности [1, 9]. Если сенсорным пароксизмам у больных с височной эпилепсией были свойственны проявления по типу «выпадения» (ощущение онемения), то в группе ВПЭ наблюдалась картина по типу «раздражения», ощущение «пробега мурашек», «удара тока», жгучие парестезии. Подобные описания инсулярных сенсорных проявлений мы нашли и в работах других исследователей [1, 9, 12, 13]. В ходе обсуждения результатов мы пришли к заключению, что, вероятно, есть основание согласиться с утверждениями C. Stephani и соавт., A. Afif и соавт. [10, 14], которые считают, что центральная островковая борозда является продолжением роландической борозды. В нашей работе в пользу этой гипотезы говорит высокая частота простых моторных приступов в 1-й группе (p=0,0017).

Определенную вегетативную окраску развитых приступов при вовлечении в процесс инсулярной доли указывает на ведущую роль островка в регуляции функций вегетативной нервной системы [2, 8, 12, 14—18]. Подтверждением этого является высокая значимость таких иктальных признаков, как тошнота и гиперсаливация (p=0,00009) [9, 12, 15]. Несмотря на тот факт, что часть исследователей такие иктальные проявления связывают с раздражением субдоминантной височной доли, в нашей группе исследуемых они чаще встречались при поражении височной и инсулярной долей [16, 17]. Подобным неинвариантно расцениваемым признаком являлись и абдоминальные, и респираторные кризы. В большинстве работ, посвященных инсулярной эпилепсии, описываются такие пароксизмы как наиболее характерные для инсулярной ирритации [1, 3, 9, 11, 12]. Среди наших больных подобные кризы встречались примерно одинаково часто в обеих группах и не являлись надежным дифференциально-диагностическим признаком.

В ходе работы нами также были получены данные, не совпадающие с данными литературы. Это касается в первую очередь характера встречаемых эмоциональных пароксизмов. Во-первых, согласно утверждениям других авторов, неприятные эмоции характерны для раздражения структур височной доли. Во-вторых, описанные другими исследователями эмоциональные кризы при инсулярных приступах в основном описываются как ощущения «просветления» и не имеют негативной окраски [19]. Единственным значимым иктальным признаком, указывающим на расположение зоны ирритации в пределах височной доли, были когнитивные пароксизмы по типу déjà vu (p=0,068) и наличие ауры в структуре приступа (p=0,02).

Группа проявлений, которые одинаково часто встречались в обеих группах (вкусовые, вестибулярные и слуховые галлюцинации, висцеросенсорные приступы, кардиальные кризы и т.д.), не имели топико-диагностического значения. В доступной нам литературе мы также не нашли единого локализационного определения этих приступов [11, 16, 20].

Помимо семиотических особенностей пароксизмального синдрома, выявлены различия в течении заболевания. При вовлечении инсулярной доли в патологический процесс в большинстве случаев приступы характеризуются полиморфизмом. При этом вторичная генерализация в этой группе — редкое явление, тогда как при височной эпилепсии она составляет 53% пароксизмов. Редкость генерализации приступов при участии инсулярной доли в патологическом процессе, вероятно, свидетельствует о распространении эпилептической активности в пределах одного полушария и говорит об унилатеральном характере распространения процесса. У больных с височной эпилепсией, наоборот, имеет место цетрэнцефалический механизм распространения эпилептической активности через подкорковые ядра и ретикулярную формацию [12, 18]. Однако основным признаком, указывающим на относительно тяжелое течение заболевания, является значимо высокая частота пароксизмов (ежедневные) у больных с вовлечением в процесс островка (p=0,0005).

Таким образом, при вовлечении островка в патологический процесс имеет место утяжеление пароксизмального синдрома, одним из механизмов которого может быть вовлечение соседних отделов мозга в эпилептический процесс, это косвенно подтверждает, что островок является одним из звеньев распространения эпилептической активности. С другой стороны, взаимосвязь развития ряда простых, мономорфных приступов у больных с инсулярной эпилепсией говорит от возможности генерации эпилептической активности непосредственно в коре инсулярной доли. Определение патогномоничного для расположения эпилептогенного очага в инсуле пароксизма, несомненно, упростит диагностическую задачу клинициста.

Заключение

Проведенный сравнительный анализ клинических проявлений при вовлечении инсулярной доли в патологический процесс определил, что пароксизмальный инсулярный синдром характеризуется полиморфизмом проявлений, высокой частотой приступов, специфическими проявлениями в виде иктальной тошноты, гиперсаливации и рвотных позывов, сенсорных и эмоциональных пароксизмов, моторных приступов. Наличие подобных сенсомоторных пароксизмов, начало которых не связанно с ирритацией сенсомоторной коры, а обусловлено раздражением структур островковой доли, вносит существенные коррекции при выборе алгоритма хирургического лечения височной эпилепсии. Когнитивные приступы по типу déjà vu и наличие ауры в структуре приступа характерны для изолированного поражения височной доли. Вкусовые, обонятельные, вестибулярные и слуховые нарушения, вегетосенсорные проявления свойственны как височным, так и инсулярным приступам и не имеют топико-диагностической ценности. Тем не менее определение роли инсулярной доли в эпилептическом процессе неинвазивными методами диагностики является трудноосуществимой задачей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.